临终病人的护理江西医学院抚州分院 谷丰1 1主要内容临终关怀及发展简史临终病人各阶段的生理、心理反应及护理濒死病人的临床表现死亡的诊断依据病人死亡后的护理2 2学习目标临终关怀的定义描述临终病人各阶段的生理变化及心理反应叙述临终病人的护理原则列出濒死病人的临床表现及死亡的诊断依据按操作规程进行尸体护理3 3临终关怀（hospice care）概念：向临终病人及其家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。4 4临终关怀的发展Hospice的原意是指一群具有共同目标的人希望能够对路过的旅行者提供新的活力和照顾，现引申到生命旅途。5 5临终关怀的发展现代临终关怀创始于现代临终关怀创始于2020世纪世纪6060年代，年代，创始人为桑得斯博士（创始人为桑得斯博士（D.C.SaundersD.C.Saunders) )。l1967年，在英国创办了世界上第一所临年，在英国创办了世界上第一所临终关怀机构终关怀机构St Christopher Hospice，此后临终关怀服务遍布世界此后临终关怀服务遍布世界60多个国家多个国家6 6临终关怀的发展19881988年年7 7月，我国天津医学院成立了中国第一个临月，我国天津医学院成立了中国第一个临终关怀研究机构，同年终关怀研究机构，同年1010月，在上海成立了我国月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院第一所临终关怀医院南汇护理院，台湾在南汇护理院，台湾在19901990年年2 2月在马偕医院成立安宁病房月在马偕医院成立安宁病房19921992年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务7 7松堂医院的李伟院长和临终老人8 8临终关怀的组织形式临终关怀专门机构综合医院内附设临终关怀病房居家照顾9 9临终关怀的理念以治愈为主的治疗（cure）转为以对症为主的照顾（care）以延长病人的生存时间转为提高病人的生命质量尊重临终病人的尊严和权利注重临终病人家属的心理支持1010临终病人和家属的护理1111临终病人生理反应肌张力丧失肌张力丧失胃肠道蠕动逐渐减弱胃肠道蠕动逐渐减弱循环功能减退循环功能减退呼吸功能减退呼吸功能减退感知觉、意识改变感知觉、意识改变疼痛疼痛1212临近死亡的体征各种反射逐渐消失肌张力减退、丧失血压下降，脉搏快而弱，皮肤湿冷呼吸急促、困难、出现潮式呼吸 通常是呼吸先停止，然后心跳停止1313护理措施尽量减轻病人的不适：皮肤、口腔护理，卧位舒适尽量减轻病人的不适：皮肤、口腔护理，卧位舒适等等增进食欲，营养支持增进食欲，营养支持促进血液循环促进血液循环改善呼吸功能改善呼吸功能减轻感知觉改变的影响减轻感知觉改变的影响减轻疼痛减轻疼痛1414临终病人的心理变化美国心理学罗斯博士（Dr.Elisabeth Kubler-Ross)Dr.Elisabeth Kubler-Ross)提出临终病人的五个心理反应阶段 否认期（否认期（denialdenial） 愤怒期（愤怒期（angeranger） 协议期（协议期（bargainingbargaining） 忧郁期（忧郁期（depressiondepression） 接受期（接受期（acceptanceacceptance）1515健康健康健康健康疾病稳定疾病稳定疾病稳定疾病稳定震惊与否认震惊与否认震惊与否认震惊与否认更加自立成长更加自立成长更加自立成长更加自立成长愤愤愤愤 怒怒怒怒为什么是为什么是为什么是为什么是我？！我？！我？！我？！讨价还价讨价还价讨价还价讨价还价不错，是不错，是不错，是不错，是我，但是我，但是我，但是我，但是忧忧忧忧 郁郁郁郁是的，就是是的，就是是的，就是是的，就是我。我。我。我。接接接接 受受受受我已经准我已经准我已经准我已经准备好了。备好了。备好了。备好了。1 14 42 23 35 5诊断出诊断出诊断出诊断出绝症绝症绝症绝症寂寞，内寂寞，内寂寞，内寂寞，内在罪恶感在罪恶感在罪恶感在罪恶感逐渐逐渐逐渐逐渐了解了解了解了解真实真实真实真实后果后果后果后果临临临临终终终终病病病病人人人人的的的的心心心心理理理理历历历历程程程程不可能是我不可能是我不可能是我不可能是我！你们弄错！你们弄错！你们弄错！你们弄错了！了！了！了！1616病人感到震惊，否认自己患不治之症1717病人仍报有希望，配合治疗与护理1818病人产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应1919病人接受即将面临死亡的事实，情感平静2020护理措施否认期：否认期：真诚地对待病人，但不要揭穿病人的防卫机制，真诚地对待病人，但不要揭穿病人的防卫机制，经常陪伴病人，愿意与病人讨论死亡的话题经常陪伴病人，愿意与病人讨论死亡的话题愤怒期：愤怒期：倾听病人的心理感受，允许病人发怒、抱怨、倾听病人的心理感受，允许病人发怒、抱怨、不合作等发泄行为，做好家属的工作，给予病人宽容、关不合作等发泄行为，做好家属的工作，给予病人宽容、关爱和理解爱和理解2121护理措施协议期：协议期：予以指导和帮助，使病人更好地配合治疗，控予以指导和帮助，使病人更好地配合治疗，控制症状制症状忧郁期：忧郁期：给予病人精神支持，陪伴病人，预防自杀，尽给予病人精神支持，陪伴病人，预防自杀，尽量满足病人的合理要求量满足病人的合理要求接受期：接受期：尊重病人，减少外界干扰，不强迫与病人交谈，尊重病人，减少外界干扰，不强迫与病人交谈，加强生活护理加强生活护理2222临终病人家属的护理临终病人家属的压力临终病人家属的压力 个人需求的推迟或放弃个人需求的推迟或放弃 家庭中角色的调整和再适应家庭中角色的调整和再适应 压力增加，社会性互动减少压力增加，社会性互动减少2323临终病人家属的护理满足家属照顾病人的需要满足家属照顾病人的需要鼓励家属表达感情鼓励家属表达感情指导家属对病人生活照料指导家属对病人生活照料协助维持家庭的完整性协助维持家庭的完整性满足家属本身的身心需求满足家属本身的身心需求2424濒死与死亡濒死：是生命活动的最后阶段，各种迹象显示生是生命活动的最后阶段，各种迹象显示生命即将终结命即将终结死亡：个体生命功能的永久终止。 传统地死亡的标准是：心跳、呼吸停止2525脑死亡脑死亡（brain deathbrain death）即大脑、中脑、小脑和即大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡，是生命活动结束的象征脑干的不可逆死亡，是生命活动结束的象征脑死亡是现代医学界提出的新的比较客观的死亡标准2626脑死亡脑死亡的标准脑死亡的标准（美国哈佛大学，（美国哈佛大学，19681968） 无感受性及反应性无感受性及反应性 无运动、无呼吸无运动、无呼吸 无反射无反射 脑电波平坦脑电波平坦 上述标准上述标准24h24h内反复复查无改变，并排除体温过低内反复复查无改变，并排除体温过低及中枢神经抑制剂的影响，即可做出脑死亡的诊断。及中枢神经抑制剂的影响，即可做出脑死亡的诊断。2727死亡过程的分期濒死期：临终状态，是死亡过程的开始阶段，临终状态，是死亡过程的开始阶段，各系统功能严重障碍，脑干以上的中枢神经深各系统功能严重障碍，脑干以上的中枢神经深度抑制。度抑制。 此期持续时间因人而异，病人生命尚处于可逆阶段此期持续时间因人而异，病人生命尚处于可逆阶段2828死亡过程的分期临床死亡期：中枢神经系统的抑制已由大脑皮层扩散至皮层下，延髓处于极度抑制状态 此期一般持续此期一般持续56min56min，但在低温下，可延长达但在低温下，可延长达但在低温下，可延长达但在低温下，可延长达1h1h或更长或更长或更长或更长2929死亡过程的分期生物学死亡期：是死亡过程的最后阶段，机体是死亡过程的最后阶段，机体新陈代谢停止，机体不可能复活新陈代谢停止，机体不可能复活 随时间进展，相继出现尸体现象随时间进展，相继出现尸体现象3030死亡过程的分期尸冷：尸体温度逐渐减低，死后尸体温度逐渐减低，死后10h10h内每小时下内每小时下降降1 1CC，10h10h为为0.5 0.5 CC，24h24h后后后后与环境温度相同与环境温度相同尸斑：死亡后血液循环停止，由于重力作用，死亡后血液循环停止，由于重力作用，血液向身体最低部位坠积，该处皮肤呈现暗红血液向身体最低部位坠积，该处皮肤呈现暗红色斑块或条纹。出现时间为死后色斑块或条纹。出现时间为死后24h24h3131死亡过程的分期尸僵：尸体肌肉僵硬，并使关节固定。先从小尸体肌肉僵硬，并使关节固定。先从小肌肉开始，发展至全身。死后肌肉开始，发展至全身。死后13h13h开始出现，开始出现，1216h1216h发展至高峰，发展至高峰，24h24h后尸僵缓解后尸僵缓解尸体腐败：死亡后机体组织的蛋白质、脂肪和死亡后机体组织的蛋白质、脂肪和碳水化合物因腐败细菌的作用而分解的过程。一碳水化合物因腐败细菌的作用而分解的过程。一般在死后般在死后24h24h出现出现3232死亡后护理尸体护理意义：对死者人格的尊重，对家属心灵上的意义：对死者人格的尊重，对家属心灵上的抚慰抚慰在确认病人死亡，医生开具死亡诊断书后尽在确认病人死亡，医生开具死亡诊断书后尽快进行快进行3333尸体护理目的：目的： 维持良好的尸体外观，易于辨认；维持良好的尸体外观，易于辨认； 安慰家属，减轻哀痛安慰家属，减轻哀痛评估：评估： 病人诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间病人诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间 尸体清洁程度、有无伤口、引流管等尸体清洁程度、有无伤口、引流管等 死者家属对死亡的态度死者家属对死亡的态度3434尸体护理准备：用物、环境准备：用物、环境步骤：步骤： 备齐用物，填写尸体识别卡一式三份备齐用物，填写尸体识别卡一式三份 劝慰家属，请家属暂离病房劝慰家属，请家属暂离病房 撤去一切治疗用物撤去一切治疗用物3535尸体识别卡尸体识别卡姓名_ 住院号_ 年龄_ 性别_病室_ 床 号_ 籍贯_ 诊断_住址_死亡时间_年_月_日_时_分 护士签名_ _医院3636尸体护理步骤步骤 尸体仰卧，垫枕，大单遮盖尸体仰卧，垫枕，大单遮盖 洗脸，维持自然面容洗脸，维持自然面容 以不脱脂棉花塞住身体孔道，清洁躯体，伤口包扎封闭以不脱脂棉花塞住身体孔道，清洁躯体，伤口包扎封闭 穿衣裤，右手腕部系一张尸体识别卡，尸单包裹尸体（足、左右、头部），穿衣裤，右手腕部系一张尸体识别卡，尸单包裹尸体（足、左右、头部），在胸、腰、踝部用绷带固定，在腰部系第二张尸体识别卡在胸、腰、踝部用绷带固定，在腰部系第二张尸体识别卡 移送太平间后，在第三张尸体识别卡放于尸屉外移送太平间后，在第三张尸体识别卡放于尸屉外 整理消毒床单位，遗物交家属整理消毒床单位，遗物交家属3737丧亲者的护理丧亲者的心理反应丧亲者的心理反应震惊与不相信震惊与不相信觉察觉察恢复期恢复期释怀释怀影响丧亲者调适的因素 对死者的依赖程度对死者的依赖程度 病程的长短病程的长短 死者的年龄与家人的年龄死者的年龄与家人的年龄 其它支持系统其它支持系统 失去亲人后的生活改变程失去亲人后的生活改变程度度38383939丧亲者的护理做好尸体护理鼓励家属宣泄感情心理疏导，精神支持尽力提供生活指导、建议丧亲者随访4040结束语作为一名专业护理人作为一名专业护理人员，你是否认真思考员，你是否认真思考过过“ “临终与死亡临终与死亡” ”这个问这个问题？题？现在试着分析一下自现在试着分析一下自己的态度。己的态度。4141