病毒性脑炎病毒性脑炎 (viral encephalitis)(viral encephalitis) 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 (viral meningitis)(viral meningitis)刘宏伟刘宏伟病毒性脑炎病毒性脑炎(viral encephalitis)(viral encephalitis)和和病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎(viral meningitis)(viral meningitis) 指各种病毒引起的脑实质的炎症。指各种病毒引起的脑实质的炎症。 如仅脑膜受累称病毒性脑膜炎；如仅脑膜受累称病毒性脑膜炎； 脑实质与脑膜同时受累称病毒性脑膜脑炎。脑实质与脑膜同时受累称病毒性脑膜脑炎。 大多患儿具有病程自限性。大多患儿具有病程自限性。 是小儿最常见的神经系统感染性疾病之一。是小儿最常见的神经系统感染性疾病之一。 2岁内发病率最高。岁内发病率最高。好发于夏秋季，好发于夏秋季，70%发生于发生于611月。月。轻者预后良好，重者可留后遗症甚至死亡。轻者预后良好，重者可留后遗症甚至死亡。o目前仅能在目前仅能在1 13 31 14 4 的中枢神经病毒感染的中枢神经病毒感染病例中确定其致病病毒，其中，病例中确定其致病病毒，其中，8080为肠道病为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。腮腺炎病毒和其他病毒等。o虽然当前在多数患者尚难确定其病原体，但从虽然当前在多数患者尚难确定其病原体，但从其临床和实验室资料，均能支持急性颅内病毒其临床和实验室资料，均能支持急性颅内病毒感染的可能性。感染的可能性。一、病一、病 因因o 脑膜和脑膜和( (或或) )脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。可见炎症细胞在小血管周围呈袖套样分浆细胞浸润。可见炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。o病理改变大多弥漫分布，但也可在某些脑叶突出，呈病理改变大多弥漫分布，但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。相对局限倾向。o单纯疱疹病毒常引起颞叶为主的脑部病变。在有的脑单纯疱疹病毒常引起颞叶为主的脑部病变。在有的脑炎患者，见到明显脱髓鞘病理表现，但相关神经元和炎患者，见到明显脱髓鞘病理表现，但相关神经元和轴突却相对完好。轴突却相对完好。此种病理特征此种病理特征，代表病毒感染激发，代表病毒感染激发的机体免疫应答，提示的机体免疫应答，提示“感染后感染后”或或“过敏性过敏性”脑炎脑炎的病理学特点。的病理学特点。二、病二、病 理理o病毒病毒各自经各自经肠道肠道( (如肠道病毒如肠道病毒) )或呼吸道或呼吸道( (如腺病毒和如腺病毒和出疹性疾病出疹性疾病) )进入淋巴系统繁殖进入淋巴系统繁殖，然后，然后经血流经血流( (虫媒虫媒病毒直接进入血流病毒直接进入血流) )感染颅外某些脏器感染颅外某些脏器，此时患者可，此时患者可有发热等全身症状。有发热等全身症状。若病毒在定居脏器内进一步繁若病毒在定居脏器内进一步繁殖，殖，即可能即可能人侵脑或脑膜组织人侵脑或脑膜组织，出现中枢神经症状。，出现中枢神经症状。o因此，颅内急性病毒感染的病理改变主要是大量病毒因此，颅内急性病毒感染的病理改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏，然而，若宿主对病毒对脑组织的直接入侵和破坏，然而，若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血抗原发生强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。管与血管周围脑组织损害。三、发病机理三、发病机理 病情轻重差异很大，取决于病变主要是在病情轻重差异很大，取决于病变主要是在 脑膜或脑实质。一般说来，病毒性脑炎的脑膜或脑实质。一般说来，病毒性脑炎的 临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发 生急性期死亡或后遗症。生急性期死亡或后遗症。四、临床表现四、临床表现o急性起病，或先有上感或前驱传染性疾病。急性起病，或先有上感或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。o年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。一般很少有严重意识障碍和惊厥。o可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。经系统体征。o病程大多在病程大多在1 12 2周内。周内。( (一一) )病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 起病急，但其临床表现因主要病理起病急，但其临床表现因主要病理 改变在脑实质的部位范围和严重程改变在脑实质的部位范围和严重程 度而有不同。度而有不同。( (二二) )病毒性脑炎病毒性脑炎1.大多数患儿在弥漫性大脑病变基础上主要表现为大多数患儿在弥漫性大脑病变基础上主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。增高症状。o惊厥大多呈全部性，但也可有局灶性发作，严重惊厥大多呈全部性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。者呈惊厥持续状态。o患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度意识改变。皮质状态等不同程度意识改变。o若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。内高压并发脑疝可能性。o部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。2.有的患儿病变主要累及额叶皮层运动区，有的患儿病变主要累及额叶皮层运动区， 临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴 或不伴发热。或不伴发热。F多数为全部性或局灶性强直多数为全部性或局灶性强直- -阵挛或阵挛性阵挛或阵挛性 发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。F皆可出现痫性发作持续状态。皆可出现痫性发作持续状态。Z3.3.若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语、以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴失语、以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。发热或无热。Z多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，有时被称为急性包涵体脑毒抗原颗粒的包涵体，有时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。 4.其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。运动为主要表现者。o不少患者可能同时兼有上述多种类型表现。当病不少患者可能同时兼有上述多种类型表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。变累及锥体束时出现阳性病理征。o病毒性脑炎病程大多病毒性脑炎病程大多2 23 3周。周。o多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。能发育迟缓等后遗症。1.1.脑电图脑电图 o以弥漫性或局限性异常慢波背景以弥漫性或局限性异常慢波背景 活动为特征，少数伴有棘波、棘活动为特征，少数伴有棘波、棘 慢综合波。慢综合波。五、辅助检查五、辅助检查2.脑脊液检查脑脊液检查 o外观清亮，压力正常或增加；外观清亮，压力正常或增加；o白细胞数正常或轻度增多，分类计数以白细胞数正常或轻度增多，分类计数以 淋巴细胞为主；淋巴细胞为主；o蛋白质大多正常或轻度增高；蛋白质大多正常或轻度增高；o糖含量正常；糖含量正常；o涂片和培养无细菌发现。涂片和培养无细菌发现。辅助检查辅助检查3.病毒学检查病毒学检查 部分患儿脑脊液病毒培养及特异性部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断倍以上有诊断价值。价值。辅助检查辅助检查o本病缺乏特异性治疗。本病缺乏特异性治疗。o由于病程自限性，急性期正确的支持由于病程自限性，急性期正确的支持 与对症治疗，是保证病情顺利恢复、与对症治疗，是保证病情顺利恢复、 降低病死率和致残率的关键。降低病死率和致残率的关键。六、治六、治 疗疗1.1.维持水、电解质平衡与合理营养供给维持水、电解质平衡与合理营养供给。对营养状况不良者给予静脉营养剂或白蛋白。对营养状况不良者给予静脉营养剂或白蛋白。观察病情变化。观察病情变化。主要治疗原则包括：主要治疗原则包括：2.控制脑水肿和颅内高压控制脑水肿和颅内高压 严格限制液体入量；严格限制液体入量； 静脉注射脱水剂静脉注射脱水剂(甘露醇甘露醇.速尿速尿.激素激素)，迅速稳妥，迅速稳妥 降颅压非常重要；降颅压非常重要； 人工机械过度换气人工机械过度换气(将将PaCO2控制于控制于2025KPa)3.控制惊厥发作及严重精神行为异常控制惊厥发作及严重精神行为异常给予止惊剂如地西泮、苯妥英钠，如无效，给予止惊剂如地西泮、苯妥英钠，如无效，可在控制机械通气下给予肌松剂。可在控制机械通气下给予肌松剂。4 4抗病毒药物抗病毒药物 单纯疱疹病毒脑炎给予阿昔洛韦，每次单纯疱疹病毒脑炎给予阿昔洛韦，每次lOmglOmgkgkg，于于1 1小时内静脉注射，每小时内静脉注射，每8 8小时一次，疗程小时一次，疗程1 12 2周。周。甲流感病毒试用奥司他韦；甲流感病毒试用奥司他韦；其他病毒酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、其他病毒酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、 静注丙球、中药等。作用。静注丙球、中药等。作用。健康史健康史 身体状况身体状况 心理社会状况心理社会状况七、护理评估七、护理评估八、护理诊断八、护理诊断体温过高体温过高 急性意识障碍急性意识障碍 躯体移动障碍躯体移动障碍 营养失调营养失调潜在并发症潜在并发症九、护理措施九、护理措施1.维持正常体温维持正常体温2.促进脑功能的恢复促进脑功能的恢复3.促进肢体功能恢复促进肢体功能恢复4.注意病情观察：瞳孔、意识注意病情观察：瞳孔、意识5.保证营养供应保证营养供应6.健康教育健康教育