简要病史简要病史!39床曹满意，男，床曹满意，男，18岁，初中文化岁，初中文化,患者因患者因“外伤致左大外伤致左大腿肿痛畸形，活动受限腿肿痛畸形，活动受限2小时小时”。!于于2015-04-05急诊平车推入病房，测急诊平车推入病房，测T 37.8，P 88次次/分，分，R 19次次/分，分，BP 130/80mmHg,神清，痛苦貌，查体神清，痛苦貌，查体合作示：左下肢外旋畸形，中段肿胀，触痛明显，较右合作示：左下肢外旋畸形，中段肿胀，触痛明显，较右下肢缩短下肢缩短1.5cm，可触及明显骨擦感及骨折端，左足活，可触及明显骨擦感及骨折端，左足活动感觉血运好。积极完善各项辅助检查，动感觉血运好。积极完善各项辅助检查，DR片示：左股片示：左股骨上端粉碎性骨折，余无明显异常。患者既往体健，无骨上端粉碎性骨折，余无明显异常。患者既往体健，无药物、食物过敏史，无不良嗜好。患者未婚，父母健在，药物、食物过敏史，无不良嗜好。患者未婚，父母健在，关系和睦，因患父双下肢瘫痪多年，致家属经济状况差。关系和睦，因患父双下肢瘫痪多年，致家属经济状况差。入院后予以患肢胫骨结节牵引，二级护理，普食，自由入院后予以患肢胫骨结节牵引，二级护理，普食，自由位，并遵医嘱予以消肿、活血化瘀等药物对症治疗，择位，并遵医嘱予以消肿、活血化瘀等药物对症治疗，择期手术。期手术。简要病史简要病史v2015-04-07 14:30 T 38.1 对症治疗对症治疗v2015-04-10 07:30在腰麻下行左股骨干骨折切开在腰麻下行左股骨干骨折切开复位内固定术，于复位内固定术，于11:15回室，并遵医嘱予以二级回室，并遵医嘱予以二级护理，禁食护理，禁食6h改普食，平卧改普食，平卧6h改自由位，予以吸改自由位，予以吸氧氧6h,3L/分分,接伤口引流、保留导尿管，并予以补接伤口引流、保留导尿管，并予以补液，抗感染等对症治疗。液，抗感染等对症治疗。v04-11 08:55 停停E5 14:25 T 38.9 安乃近安乃近v04-12 09:10 停停E6 14:20 T 38.4 观察观察 护理护理问题问题u疼痛疼痛u体温升高体温升高37.8 u牵引有效性能降低的可能牵引有效性能降低的可能u自理能力缺陷自理能力缺陷u焦虑焦虑u潜在并发症潜在并发症u有引流管效果降低的可能有引流管效果降低的可能u饮食模式改变饮食模式改变u有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险u排便形态的改变排便形态的改变u舒适的改变舒适的改变u知识缺乏知识缺乏P1:2015.04.05护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价疼痛疼痛 与骨折有关与骨折有关 I:1.告诉患者疼痛是因为骨折引起的。告诉患者疼痛是因为骨折引起的。2.评估患者疼痛的程度，根据文字描述评定法患者疼痛度为评估患者疼痛的程度，根据文字描述评定法患者疼痛度为3度。中度疼痛，度。中度疼痛，根据患者疼痛的程度做出以下护理。根据患者疼痛的程度做出以下护理。（1）指导其与同室病友交流，听音乐等方法分散注意力，而减轻疼痛。）指导其与同室病友交流，听音乐等方法分散注意力，而减轻疼痛。（2）保持环境安静，在不影响牵引效能的条件下取舒适体位。）保持环境安静，在不影响牵引效能的条件下取舒适体位。3.术后评估患者疼痛的程度为术后评估患者疼痛的程度为4分，必要时遵医嘱给予镇痛药应用。分，必要时遵医嘱给予镇痛药应用。O:预期目标：住院期间病人疼痛得到及时的监测和护理预期目标：住院期间病人疼痛得到及时的监测和护理评价：疼痛较前减轻评价：疼痛较前减轻护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P2:2015.04.05体温升高体温升高 37.8 37.8I:1、配合医生积极查明发热的原因，观察热型的变化，有针对性地给予治、配合医生积极查明发热的原因，观察热型的变化，有针对性地给予治 疗及护理。疗及护理。2、。、。3、协助饮温开水、协助饮温开水1000ml2000ml/天。开窗通风。天。开窗通风。4、及时更换衣服及床单，避免着凉。、及时更换衣服及床单，避免着凉。5、给予清淡、易消化的高热量丰富维生素的饮食，保证营养的摄入。、给予清淡、易消化的高热量丰富维生素的饮食，保证营养的摄入。6、必要时遵医嘱及时合理使用抗菌药物及退热药物。、必要时遵医嘱及时合理使用抗菌药物及退热药物。O:预期目标：住院期间患者发热的相关因素及时被查明或消除预期目标：住院期间患者发热的相关因素及时被查明或消除评价：评价：4月月6日日19:30 36.8护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P3:04.05牵引有效能降低的可能牵引有效能降低的可能 与与对牵引保持持续重量认识不足、体位不当对牵引保持持续重量认识不足、体位不当有关有关 I:1、详细讲述牵引的重要性和必要性、详细讲述牵引的重要性和必要性2、反复介绍牵引的注意事项：、反复介绍牵引的注意事项：（1）牵引的方向要与身体后轴一致）牵引的方向要与身体后轴一致（2）牵引的重量不可随意增减）牵引的重量不可随意增减（3）牵引绳上不能挂衣物）牵引绳上不能挂衣物（4）抬高床尾）抬高床尾20-30cm，以防下滑，以防下滑 (5) 保持牵引锤悬空，滑轮灵活，防止滑车抵住床尾，砝码着地保持牵引锤悬空，滑轮灵活，防止滑车抵住床尾，砝码着地。O:评价评价：04.05牵引在位牵引在位预期目标：预期目标：1天内患者能讲述保持有效牵引的重要事项天内患者能讲述保持有效牵引的重要事项O:评价评价: 4月月07日日 18:00 37.3 4月月11日日 18:25 37.1 4月月12日日 22:50 37.1护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P1:2015.04.05生活自理能力下降生活自理能力下降 与骨折活动障碍有关与骨折活动障碍有关 I:1、告知呼叫器的使用方法，将常用物品置病人患侧易取到的地方。、告知呼叫器的使用方法，将常用物品置病人患侧易取到的地方。2、保持病人床单元清洁干燥、保持病人床单元清洁干燥3、及时提供便器，做好便后清洁卫生。、及时提供便器，做好便后清洁卫生。4、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。 5 、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。O:预期目标：住院期间满足病人的基本需要预期目标：住院期间满足病人的基本需要评价：患者住院期间生活自理能力能得到基本满足评价：患者住院期间生活自理能力能得到基本满足护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P1:2015.04.05缺乏功能锻炼的知识缺乏功能锻炼的知识I:1、向患者说明功能锻炼的重要意义。、向患者说明功能锻炼的重要意义。2、术前指导患者行股四头肌等长收缩运动及踝关节踝关节全范围活、术前指导患者行股四头肌等长收缩运动及踝关节踝关节全范围活动，每小时一次，每次动，每小时一次，每次10下，预防肌肉萎缩和足下垂术毕回室后下，预防肌肉萎缩和足下垂术毕回室后指导患者家属协助患者做好双下肢被动运动一小时一次，每次指导患者家属协助患者做好双下肢被动运动一小时一次，每次10下。下。O:预期目标：预期目标：住院期间逐步掌握康复锻炼的要领并能很好的配合住院期间逐步掌握康复锻炼的要领并能很好的配合评价：评价：4月月8日患者几乎掌握，日患者几乎掌握，4月月14患者基本掌握患者基本掌握护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P1:2015.04.05有皮肤完整性受损的可能有皮肤完整性受损的可能 与绝对卧床有关与绝对卧床有关 I:1、向病人讲解皮肤破损后的严重后果。教会病人及家属掌握皮肤自、向病人讲解皮肤破损后的严重后果。教会病人及家属掌握皮肤自 护方法。护方法。2、保持床单元清洁、干燥、平整无褶皱。、保持床单元清洁、干燥、平整无褶皱。3、骨突部位垫软枕，每、骨突部位垫软枕，每2小时按受压部位一次，翻身时避免拖拉、推小时按受压部位一次，翻身时避免拖拉、推 等动作。等动作。4、做好皮肤护理，保持清洁、干燥。、做好皮肤护理，保持清洁、干燥。5、嘱患者加强营养，增加机体抵抗力。、嘱患者加强营养，增加机体抵抗力。O:预期目标：预期目标：患者住院期间皮肤完好，无压疮的发生患者住院期间皮肤完好，无压疮的发生评价：评价：4月月9日皮肤完好，日皮肤完好，4月月14患者皮肤完好。患者皮肤完好。护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P1:2015.04.05有下肢深静脉血栓形成的危险有下肢深静脉血栓形成的危险 与绝对卧床、持续牵引有关与绝对卧床、持续牵引有关 I:1、与患者交流，向其讲解下肢深静脉血栓形成的严重后果，使其从内心重视下肢深与患者交流，向其讲解下肢深静脉血栓形成的严重后果，使其从内心重视下肢深 静脉血栓的预防。静脉血栓的预防。2、指导患者每小时主动或被动活动可活动的关节及肌肉收舒缩一次，每次、指导患者每小时主动或被动活动可活动的关节及肌肉收舒缩一次，每次10下。下。3、协助其抬高患肢有利于静脉回流。、协助其抬高患肢有利于静脉回流。4、遵医嘱使用抗凝药物。、遵医嘱使用抗凝药物。5、注意观察患者的肿胀情况，足背动脉搏动情况及末梢循环。、注意观察患者的肿胀情况，足背动脉搏动情况及末梢循环。6、注意听取患者的主诉，如患者出现痰多、咳嗽、呼吸困难、咯血样泡沫痰等症状时，、注意听取患者的主诉，如患者出现痰多、咳嗽、呼吸困难、咯血样泡沫痰等症状时， 及时汇报医生。及时汇报医生。O:预期目标：预期目标：患者住院期间能够得到及时监测和护理预防下肢深静脉血栓的形成患者住院期间能够得到及时监测和护理预防下肢深静脉血栓的形成评价：评价：4月月14日暂未发生日暂未发生护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P1:2015.04.05焦虑焦虑 与担心预后、害怕手术、经济状态有关与担心预后、害怕手术、经济状态有关 I:1.向其介绍手术的重要性、和必要性提供患者所需要的信息。向其介绍手术的重要性、和必要性提供患者所需要的信息。2.向其介绍病区环境及床位医生、护士，协助病人尽快进入角色。向其介绍病区环境及床位医生、护士，协助病人尽快进入角色。3.介绍同种疾病的治愈情况。介绍同种疾病的治愈情况。4.请康复期患者现身说教，讲解其亲身经历手术及康复过程的体验和感受。请康复期患者现身说教，讲解其亲身经历手术及康复过程的体验和感受。5.向患者讲解疾病的治疗和护理过程，消除其紧张感。向患者讲解疾病的治疗和护理过程，消除其紧张感。6.介绍我院合理收费情况，介绍我院合理收费情况，严格严格按照物价局标准合理收费，每天发患者费按照物价局标准合理收费，每天发患者费用清单，可随时查看患者费用明细。用清单，可随时查看患者费用明细。O:目标目标：患者有表达内心焦虑想法的机会，：患者有表达内心焦虑想法的机会，12天内患者自觉焦虑感减轻天内患者自觉焦虑感减轻评价：评价：4月月7日焦虑感减轻，日焦虑感减轻，4月月12日焦虑感日焦虑感护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P1:2015.04.09缺乏手术前的配合知识缺乏手术前的配合知识 与医学知识缺乏有关与医学知识缺乏有关 I:O:预期目标预期目标:术前患者能够逐步掌握有关手术前后的配合知识术前患者能够逐步掌握有关手术前后的配合知识评价评价:4月月10日患者基本掌握日患者基本掌握1、入院后协助完善各项术前辅助检查，并向其讲解相关检查重要、入院后协助完善各项术前辅助检查，并向其讲解相关检查重要性及检查时配合要领性及检查时配合要领2、术前指导患者注意保暖，防止感冒。、术前指导患者注意保暖，防止感冒。3、术前、术前1天指导患者术后如何协助配合正确的翻身。天指导患者术后如何协助配合正确的翻身。4、术前、术前1天向其解释麻醉方式，术前禁食天向其解释麻醉方式，术前禁食12小时，禁饮水小时，禁饮水4小时的小时的目的，讲解术后可能留置引流管的目的及配合要领。目的，讲解术后可能留置引流管的目的及配合要领。护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P1:2015.04.05生命体征改变生命体征改变 与手术有关与手术有关 I:1、密切观察患者生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生。、密切观察患者生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生。2、注意伤口引流管的量、颜色、性状及伤口的渗血情况。、注意伤口引流管的量、颜色、性状及伤口的渗血情况。3、观察患者的尿量变化。、观察患者的尿量变化。4、按医嘱完成输液计划。、按医嘱完成输液计划。O:预期目标：住院期间得到及时的监测和护理预期目标：住院期间得到及时的监测和护理评价：评价：4月月护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P1:2015.04.05有引流管效能降低的可能有引流管效能降低的可能 I:1、嘱患者翻身时注意保护引流管忽牵拉以防滑脱，避免折叠，脱、嘱患者翻身时注意保护引流管忽牵拉以防滑脱，避免折叠，脱 落影响引流的效果。落影响引流的效果。2、妥善放置固定引流管。、妥善放置固定引流管。3、每小时挤压引流管一次，保持引流通畅。、每小时挤压引流管一次，保持引流通畅。4、每天更换引流管一次，观察引流管的颜色及量，如发现异常及时、每天更换引流管一次，观察引流管的颜色及量，如发现异常及时 汇报医生。汇报医生。O:预期目标预期目标：保持引流管在位通畅：保持引流管在位通畅评价：在位、通畅评价：在位、通畅护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P1:2015.04.05疼痛疼痛 与骨折有关与骨折有关 I:u注意观察头痛情况及意识瞳孔生命体征变化注意观察头痛情况及意识瞳孔生命体征变化u根据医嘱使用脱水剂并观察尿量，根据医嘱使用脱水剂并观察尿量，u酌情抬高床头酌情抬高床头, ,给予平卧给予平卧, ,翻身时平托，动作轻柔翻身时平托，动作轻柔u妥善固定胸引管，观察引流液性质、量、色并记录妥善固定胸引管，观察引流液性质、量、色并记录u心理护理心理护理: :指导家属了解疾病过程及预后，消除紧张指导家属了解疾病过程及预后，消除紧张 、恐惧心理。、恐惧心理。O:预期目标：病人疼痛减轻或缓解预期目标：病人疼痛减轻或缓解评价：评价：12.20头痛缓解，头痛缓解，12.31诉胸部、肩部疼痛缓解诉胸部、肩部疼痛缓解护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P1:2015.04.05疼痛疼痛 与骨折有关与骨折有关 I:u注意观察头痛情况及意识瞳孔生命体征变化注意观察头痛情况及意识瞳孔生命体征变化u根据医嘱使用脱水剂并观察尿量，根据医嘱使用脱水剂并观察尿量，u酌情抬高床头酌情抬高床头, ,给予平卧给予平卧, ,翻身时平托，动作轻柔翻身时平托，动作轻柔u妥善固定胸引管，观察引流液性质、量、色并记录妥善固定胸引管，观察引流液性质、量、色并记录u心理护理心理护理: :指导家属了解疾病过程及预后，消除紧张指导家属了解疾病过程及预后，消除紧张、恐惧心理。、恐惧心理。O:预期目标：病人疼痛减轻或缓解预期目标：病人疼痛减轻或缓解评价：评价：12.20头痛缓解，头痛缓解，12.31诉胸部、肩部疼痛缓解诉胸部、肩部疼痛缓解护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P1:2015.04.05疼痛疼痛 与骨折有关与骨折有关 I:u注意观察头痛情况及意识瞳孔生命体征变化注意观察头痛情况及意识瞳孔生命体征变化u根据医嘱使用脱水剂并观察尿量，根据医嘱使用脱水剂并观察尿量，u酌情抬高床头酌情抬高床头, ,给予平卧给予平卧, ,翻身时平托，动作轻柔翻身时平托，动作轻柔u妥善固定胸引管，观察引流液性质、量、色并记录妥善固定胸引管，观察引流液性质、量、色并记录u心理护理心理护理: :指导家属了解疾病过程及预后，消除紧张指导家属了解疾病过程及预后，消除紧张、恐惧心理。、恐惧心理。O:预期目标：病人疼痛减轻或缓解预期目标：病人疼痛减轻或缓解评价：评价：12.20头痛缓解，头痛缓解，12.31诉胸部、肩部疼痛缓解诉胸部、肩部疼痛缓解