第十五章第十五章 神经系统免疫性疾病神经系统免疫性疾病 第一节第一节 多发性硬化症多发性硬化症 （multiple solerosis，MS） 概念概念nMS是一种病因未明的、以中枢神经系统白质脱是一种病因未明的、以中枢神经系统白质脱髓鞘性病变为主要特征的髓鞘性病变为主要特征的自身免疫性疾病自身免疫性疾病。n部位：脑室周围白质、视神经、脊髓和脑干传导部位：脑室周围白质、视神经、脊髓和脑干传导束及小脑白质等。因大脑白质和脊髓内有散在的束及小脑白质等。因大脑白质和脊髓内有散在的多灶性脱髓鞘硬化斑而得名。多灶性脱髓鞘硬化斑而得名。流行病学流行病学n全世界广泛分布全世界广泛分布n发病率：发病率： 远离赤道地区更多见远离赤道地区更多见 高发区：高发区： 300/10万万/年，英国北边的年，英国北边的Orkney岛岛 中等发病区：中等发病区： 515/10万万/年，欧洲南部、美国南年，欧洲南部、美国南 部、澳大利亚北部、中东等部、澳大利亚北部、中东等 低发病区：低发病区： 510万万/年以下，亚洲、非洲等年以下，亚洲、非洲等 病因及发病机制病因及发病机制 n病因复杂，目前认为和病因复杂，目前认为和遗传遗传、病毒感染病毒感染及及环境环境均有关系，但其确切机制仍尚未均有关系，但其确切机制仍尚未完全确定。完全确定。nMS的发病可能是某些具有易感基因的个的发病可能是某些具有易感基因的个体，在儿童时期受环境因素影响而诱发，体，在儿童时期受环境因素影响而诱发，经过经过1030年的潜伏期后发生年的潜伏期后发生MS。病理病理 n大体所见：脑、脊髓和大体所见：脑、脊髓和视神经常有萎缩。脑室视神经常有萎缩。脑室系统常扩大。白质内散系统常扩大。白质内散在大小不一，边缘清楚在大小不一，边缘清楚的灰色斑块，以脑室系的灰色斑块，以脑室系统周围为著。统周围为著。 显微镜检查：皮质下白质不同程度脱髓鞘病灶显微镜检查：皮质下白质不同程度脱髓鞘病灶 晚期脱髓鞘斑块常为半透明呈灰色，质较正常晚期脱髓鞘斑块常为半透明呈灰色，质较正常为硬，为硬，硬化的名称因此而来。硬化的名称因此而来。 临床表现临床表现 n多发于青壮年、发病高峰在多在多发于青壮年、发病高峰在多在3035岁。岁。n性别差异：男女比例约性别差异：男女比例约1:2n临床表现多种多样，临床表现多种多样，n每种神经病学症状都可出现每种神经病学症状都可出现!n锥体束损害占锥体束损害占45%n感觉障碍占感觉障碍占35n脑干功能障碍占脑干功能障碍占30 核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹n小脑性症状占小脑性症状占25n自主神经功能障碍自主神经功能障碍n疲劳及发作性病状疲劳及发作性病状n不常见症状不常见症状 辅助检查辅助检查 （一）脑脊液（一）脑脊液（CSF）CSF异常率可达异常率可达90 球蛋白增高球蛋白增高 寡克隆寡克隆IgG带带 髓磷脂碱性蛋白（髓磷脂碱性蛋白（MBP）升高）升高 （二）视觉、听觉及体感诱发电位检查（二）视觉、听觉及体感诱发电位检查1视觉诱发反应异常视觉诱发反应异常2听觉诱发反应异常听觉诱发反应异常3体感诱发反应异常体感诱发反应异常 （三）（三）CT扫描扫描 中枢神经系统中枢神经系统白质内多发的、大小不一白质内多发的、大小不一的低密度灶的低密度灶，最常分布在，最常分布在侧脑室周围侧脑室周围 （四）（四）MRI检查检查 比比CT扫描更敏感扫描更敏感 MRI小脑小脑 MRI视神经视神经 MRI大脑半球大脑半球 MRI脊髓脊髓 诊断诊断 n 习惯采用的习惯采用的诊断标准诊断标准：n两处以上的病灶两处以上的病灶n1050岁岁n排除其他病因排除其他病因n缓解与复发交替缓解与复发交替 符合四项，符合四项， “临床确诊的临床确诊的MS”； 、中缺少一项，中缺少一项， “临床可能的临床可能的MS” 仅一个发病部位，首次发作仅一个发病部位，首次发作 “临床可疑的临床可疑的MS”治疗治疗 n治疗原则：阻止病情进行性发展治疗原则：阻止病情进行性发展 控制急性发作控制急性发作 对症支持治疗对症支持治疗n（一）以（一）以阻止病情发展阻止病情发展为目的的治疗为目的的治疗 干扰素干扰素治疗复发缓解型有一些效果。目前认为治疗复发缓解型有一些效果。目前认为其有效疗程为其有效疗程为8年。年。（二）（二）急性加重的治疗急性加重的治疗n 甲基强的松龙静脉冲击疗法甲基强的松龙静脉冲击疗法 作为作为MS急性发作的首选药物急性发作的首选药物n（三）（三）并发症的治疗并发症的治疗 1. 肌无力肌无力 2. 痉挛痉挛 3. 震颤和共济失调震颤和共济失调 4. 疼痛疼痛 5. 自主神经功能障碍自主神经功能障碍 6. 疲劳疲劳 预后预后1. 20MS病人表现为良性过程病人表现为良性过程2. 以感觉症状为主要表现的以感觉症状为主要表现的预后最好预后最好 病程为病程为进行性者预后最差进行性者预后最差3. 50病例只遗留轻或中度功能障碍，病病例只遗留轻或中度功能障碍，病后存活期可长达后存活期可长达30年年4. 少数少数于数年内死亡。于数年内死亡。第二节第二节 格林格林-巴利综合征巴利综合征（Guillian-Barre Syndrome, GBS）概述n急性感染性多发性神经根神经炎n主要临床特征：进行性对称性弛缓性瘫痪n发病率：万人口n当前我国和多数国家最常见的急性周围神经病n病程自限，严重者死于呼吸肌麻痹病因与发病机理1、个体易感性2、诱发因素(感染、免疫遗传） （1）感染：2/3患儿病前6周内有明确感染史 巨细胞病毒，EB病毒，尤其是空肠曲杆菌感染后，GBS病残率高，总体预后差。 （2）免疫遗传：不同HLA类型可能有重要作用？3、其他疾病伴发 白血病、AIDS等可能引发GBS病理改变n周围神经的组成： 神经原纤维神经束周围神经n神经原纤维：髓鞘+轴索（轴突）n病变部位：神经根、周围神经近、远端n病理改变：水肿、神经内膜淋巴细胞及巨嗜细 胞浸润、节段性脱髓鞘临床表现n起病（1）急性或亚急性（2）病前1-6周有非特异性感染（3）各年龄均可发病，3-6岁最多，夏秋季较多（4）农村多于城市(农村88.2%)临床表现n肢体运动障碍 （1 1）从下至上（少数呈下行性）从下至上（少数呈下行性） （2 2）从远端到近端）从远端到近端 （3 3）进行性：从不完全麻痹到完全麻痹（肌力检查分级）进行性：从不完全麻痹到完全麻痹（肌力检查分级） （3 3）对称性：两侧基本对称）对称性：两侧基本对称 （4 4）弛缓性：肌张力降低、腱反射降低或消失）弛缓性：肌张力降低、腱反射降低或消失 （5 5）绝大多数进展不超过）绝大多数进展不超过4 4周周临床表现n颅神经瘫痪 （1 1）对称或不对称的颅神经麻痹）对称或不对称的颅神经麻痹 （2 2）以后组颅神经麻痹多见（约）以后组颅神经麻痹多见（约50%50%） 语音低、进食呛咳、吞咽困难语音低、进食呛咳、吞咽困难 （3 3）面神经常受累（）面神经常受累（20%20%） 周围性面瘫周围性面瘫临床表现n呼吸肌麻痹： （1 1）发生率约）发生率约20%20% （2 2）可出现周围性呼吸困难（吸气及呼气性）可出现周围性呼吸困难（吸气及呼气性） 呼吸浅表、咳嗽无力、声音微弱呼吸浅表、咳嗽无力、声音微弱 （3 3）肋间肌或）肋间肌或/ /和膈肌麻痹和膈肌麻痹 肋间肌麻痹：胸式呼吸消失肋间肌麻痹：胸式呼吸消失 膈肌麻痹：腹式呼吸消失膈肌麻痹：腹式呼吸消失 临床表现n感觉障碍（1 1）早期、短暂（一过性）、程度较轻）早期、短暂（一过性）、程度较轻（2 2）主要表现：神经根痛、皮肤感觉过敏（肢体远端感）主要表现：神经根痛、皮肤感觉过敏（肢体远端感 觉异常觉异常-手套、袜套样感觉障碍）手套、袜套样感觉障碍）（3 3）可出现颈强直等）可出现颈强直等临床表现n植物神经功能障碍（1 1）早期、一过性、大多轻微）早期、一过性、大多轻微（2 2）主要表现：多汗、面潮红、心律紊乱（心动过速、）主要表现：多汗、面潮红、心律紊乱（心动过速、 过缓、心律不齐）、血压轻度增高等过缓、心律不齐）、血压轻度增高等实验室检查n脑脊液：脑脊液：“蛋白蛋白- -细胞分离细胞分离”（1 1）蛋白含量增高，细胞数计数和其它均正常）蛋白含量增高，细胞数计数和其它均正常（2 2）见于）见于80-90%80-90%的病例的病例（3 3）1-21-2周出现，周出现，2-32-3周达高峰（周达高峰（2 2倍以上）倍以上）n神经电生理检查：神经传导速度延长，波幅降低神经电生理检查：神经传导速度延长，波幅降低 诊断n诊断依据（1 1）进行性、对称性、弛缓性瘫痪，）进行性、对称性、弛缓性瘫痪， 进展不超过进展不超过4 4周，感觉障碍轻周，感觉障碍轻（2 2）脑脊液蛋白细胞分离现象）脑脊液蛋白细胞分离现象（3 3）神经电生理检查：神经传导速度延长，波幅降）神经电生理检查：神经传导速度延长，波幅降 低低 治疗n加强护理与一般治疗（1）营养、水电解质平衡（2）定时拍背吸痰，保持气道通畅（3）勤翻身、防治褥疮（3）观察呼吸、吞咽情况，防止意外（4）维持肢体功能位（5）注意防治交叉感染治疗n血浆置换疗法（1 1）清除病人血中的抗髓鞘毒性抗体、）清除病人血中的抗髓鞘毒性抗体、 致病的炎性因子、抗原抗体复合物致病的炎性因子、抗原抗体复合物（2 2）每次置换）每次置换40-50ml/Kg,5-840-50ml/Kg,5-8次次（3 3）要求高、难度大）要求高、难度大 治疗n静脉注射丙种球蛋白（1 1）免疫调节作用，使抑制性）免疫调节作用，使抑制性T T细胞的免疫调节细胞的免疫调节 功能增强，功能增强，Th1/Th2Th1/Th2比例趋于平衡比例趋于平衡（2 2）每天）每天400mg/Kg400mg/Kg，连续，连续5 5天天（3 3）用于病情进展期，尤其有颅神经和呼吸肌麻痹者）用于病情进展期，尤其有颅神经和呼吸肌麻痹者（4 4）有效者用药后）有效者用药后24-4824-48小时内，麻痹不再进展小时内，麻痹不再进展治疗n激素疗法n免疫抑制疗法及其他疗法 高压氧、理疗、针灸、按摩预后n85%病例于病程3周开始恢复，少数数周或数月后n65%最终完全恢复，10-15%致残（足下垂），死亡率5%n死亡原因：呼吸肌麻痹、肺部感染、心力衰竭等合并症