化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎宁波大学附属医院儿科 邹英杰病例患儿，男，2个月，发热3天，抽搐4次体检:T38.5，P160次/分，R40次/分，神志清，精神萎靡，皮肤粘膜无破溃，头围40cm，皮肤无出血点，前囟膨隆，张力增高，颅缝分离，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺无异常，颈抵抗，克氏征、布氏征阴性。诊断？治疗？定义v它是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。v临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。v病死率仍在515，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症。化脓性脑膜炎病因化脓性脑膜炎病因v（一）致病菌（一）致病菌v新生儿及出生新生儿及出生23月以内的婴儿月以内的婴儿 大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、李氏 单胞菌等v出生出生23月至儿童时期月至儿童时期 流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌v12岁小儿岁小儿 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌v原发性或继发性免疫缺陷病的小儿原发性或继发性免疫缺陷病的小儿 除上述致病菌外，还可为平时少见或条件致病 菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等（二）入侵途径（二）入侵途径 血行播散 直接播散直接播散 1 1 邻近组织器官感染（中耳炎、乳突炎）邻近组织器官感染（中耳炎、乳突炎）波及脑膜波及脑膜 2 2 直接感染直接感染 颅骨骨折、颅骨骨折、皮肤窦道皮肤窦道、脑脊髓膜膨出脑脊髓膜膨出最常见最常见邻近组织器官感染中耳炎、乳突炎直接途径颅脑外伤及手术、脑脊膜膨出、皮肤窦道入侵途径及发病机制(pathogenesy)呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液（菌血症）血脑屏障脑膜脑膜炎脑实质炎颅神经炎脑室膜炎脑脑脊脊髓髓膜膜膨膨出出皮皮肤肤窦窦道道致病相关因素致病相关因素v年龄年龄v季节：肺炎链球菌（冬春），脑膜炎球菌（春） 流感杆菌（秋）v地区v机体免疫功能v头颅外伤v先天性神经或皮肤缺陷临床表现临床表现vv年龄越小，发病率越高 -5-5岁以下占岁以下占90%90%，1 1岁以下占岁以下占1/21/22/32/3； 3 3个月幼婴及新生儿表现不典型个月幼婴及新生儿表现不典型vv可呈爆发性、急性、亚急性起病vv病前数日有上呼吸道或胃肠道感染病史vv典型表现为：颅脑急性感染中毒症状、急性颅压增高表现、脑膜刺激症状化脓性脑膜炎颅脑急性感染中毒症状颅脑急性感染中毒症状vv典型表现典型表现 - - 发热发热 - - 烦躁不安和进行性加重意识障碍烦躁不安和进行性加重意识障碍 - 30% - 30%可有反复全身或局灶性惊厥发作可有反复全身或局灶性惊厥发作 - - 脑膜炎双球菌感染可有瘀点、瘀斑和休克脑膜炎双球菌感染可有瘀点、瘀斑和休克vv幼婴及新生儿幼婴及新生儿 - - 体温正常或降低体温正常或降低 - - 不吃、不哭、不动不吃、不哭、不动 - - 微小惊厥微小惊厥化脓性脑膜炎临床表现流行性脑脊髓膜炎的瘀斑急性颅压增高急性颅压增高vv典型表现典型表现典型表现典型表现 - - 头痛头痛 - - 呕吐呕吐 - - 脑疝：呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等脑疝：呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等vv幼婴及新生儿幼婴及新生儿幼婴及新生儿幼婴及新生儿 - - 尖叫与皱眉、频繁吐奶尖叫与皱眉、频繁吐奶 - - 前囟饱满紧张，张力增高前囟饱满紧张，张力增高 - - 颅缝分离、头围增大颅缝分离、头围增大化脓性脑膜炎-临床表现脑膜刺激征脑膜刺激征vv典型表现典型表现 - - - - 颈阻颈阻颈阻颈阻 - Kernigs - Kernigs - Kernigs - Kernigs征征征征 - Brudzinski - Brudzinski - Brudzinski - Brudzinski 征征征征vv幼婴及新生儿幼婴及新生儿 - - - - 不明显不明显不明显不明显化脓性脑膜炎-临床表现新生儿及小婴儿化脑表现v1、体温可高可低，或不发热，甚至体温不升v2、颅压增高表现可不明显。易激惹，仅有吐奶、尖叫、或颅缝开裂。v3、惊厥不典型。仅见面部或肢体小抽动，呼吸不规则、屏气、阵发性青紫等。v4、脑膜刺激征不明显。与婴儿肌肉不发达， 肌力弱和反应低下有关。实验室检查实验室检查vv脑脊液检查脑脊液检查vv常规检查常规检查 - - 压力：升高压力：升高 - - 外观：浑浊至脓样外观：浑浊至脓样 - - 白细胞数：显著升高，多核细胞为主白细胞数：显著升高，多核细胞为主vv生化检查生化检查 - - 糖糖 - - 蛋白蛋白 - - 氯化物氯化物vv寻找病原菌寻找病原菌 - - 涂片涂片GramsGrams或美兰染色：或美兰染色：70-90%70-90%阳性阳性 - - 细菌培养细菌培养+ +药敏试验：药敏试验：80%80%阳性阳性 - - 抗原快速检测抗原快速检测化脓性脑膜炎诊 断化脑的确诊主要通过脑脊液的检查禁忌症禁忌症颅高压时不可测压力颅高压时不可测压力 局部有化脓感染局部有化脓感染 颅内占位颅内占位 进行性未经治疗的脑积水进行性未经治疗的脑积水 病情危重如休克病情危重如休克 视神经水肿伴蛛网膜下腔出血视神经水肿伴蛛网膜下腔出血 化脓性脑膜炎的脑脊液改变化脓性脑膜炎的脑脊液改变化脓性脑膜炎 实验室检查实验室检查 2. 2. 其他检查其他检查 (1) (1) 外外周周血血象象：WBCWBC，N N为为主主，但但在在严严重重感感染染或或不不规规则则治治疗疗时可出现时可出现WBCWBC (2) (2) 血培养：所有疑似化脑病例血培养：所有疑似化脑病例 (3)(3)皮皮肤肤瘀瘀点点、瘀瘀斑斑涂涂片片：是是发发现现脑脑膜膜炎炎球球菌菌重重要要而而简简便便的的方方法法 影像学检查：头颅影像学检查：头颅CTCT、头颅、头颅MRIMRI 诊诊 断断vv早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗v任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病vv注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑的不典型表注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑的不典型表现现vv脑脊液检查是脑脊液检查是确诊确诊的主要依据的主要依据化脓性脑膜炎鉴别诊断鉴别诊断vv病毒性脑膜、脑炎病毒性脑膜、脑炎病毒性脑膜、脑炎病毒性脑膜、脑炎 - - 中毒症状：相对较轻中毒症状：相对较轻 - - 病程：常呈自限性病程：常呈自限性 - CSF - CSF检查：糖正常检查：糖正常vv结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎 - - 亚急性起病及缓慢进展亚急性起病及缓慢进展 - - 脑外结核灶脑外结核灶 - - 结核接触史结核接触史 - OT - OT、PPDPPD - CSF - CSF检查检查化脓性脑膜炎神经系统常见疾病的脑脊液改变神经系统常见疾病的脑脊液改变抗生素用药原则抗生素用药原则v尽早静脉用药（力求尽早静脉用药（力求24小时内杀灭细菌）小时内杀灭细菌）v选用对血脑屏障有良好通透性药物选用对血脑屏障有良好通透性药物v用药量要足用药量要足v疗程要够：疗程要够： 流感嗜血杆菌和肺炎链球菌感染疗程1014天，脑膜炎球菌者7天 大肠杆菌和金葡菌感染疗程不少于21天 有并发症或耐药时疗程要延长 2 2、病菌未明：、病菌未明： 三代头孢霉素三代头孢霉素/+/+万古霉素万古霉素/ /氯霉素氯霉素 3 3、病菌明确：、病菌明确： 参照药敏结果参照药敏结果脑膜炎球菌：脑膜炎球菌：PGPG三代头孢霉素三代头孢霉素肺炎链球菌：肺炎链球菌：PG(50%PG(50%耐药耐药)/)/按病菌未明方案按病菌未明方案流感杆菌：流感杆菌：三代头孢霉素联合美平或氯霉素三代头孢霉素联合美平或氯霉素v疗程：疗程：:7d, /:CFS:7d, /:CFS正常后正常后5-7d,5-7d, 金葡和大肠杆菌金葡和大肠杆菌:3-4w:3-4w治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择化脓性脑膜炎的种类 推荐的抗生素v流感嗜血杆菌性脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、头孢呋辛钠、 头孢曲松钠v肺炎链球菌性脑膜炎 青霉素G、头孢噻圬钠v脑膜炎球菌脑膜炎 青霉素Gv革兰氏阴性菌脑膜炎 头孢噻圬钠、丁氨卡那霉素v金黄色葡萄球菌性脑膜炎 乙氧萘青霉素、氨基糖甙类、头孢 噻圬钠、头孢呋辛钠、万古霉素、 利福平v新生儿脑膜炎 氨苄西林、氨基糖甙类、头孢呋辛钠 丁氨卡那霉素、头孢曲松钠v （二）皮质激素应用二）皮质激素应用v作用：抑制炎症因子产生，作用：抑制炎症因子产生， 减轻脑水肿和颅高压减轻脑水肿和颅高压v用法：用法： 地塞米松地塞米松0.6mg/kg.d, 0.6mg/kg.d, 分分4 4次用次用, , 用用2-3d2-3dv首剂抗生素应用同时使用首剂抗生素应用同时使用 （三）对症和支持治疗三）对症和支持治疗 1 1、降颅压、降颅压 2 2、退热、止惊、退热、止惊 3 3、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡化脑的并发症、后遗症化脑的并发症、后遗症v硬膜下积液：硬膜下积液：多见于流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起的1岁以内的 婴儿脑膜炎 诊断方法：诊断方法：颅骨透照、颅脑B超、头颅CT或MRI、前囟硬膜下穿刺v脑室管膜炎：脑室管膜炎：多见于诊治不及时的革兰氏阴性杆菌引起的新生儿或小 婴儿脑膜炎 诊断方法：诊断方法：头颅CT或MRI、侧脑室穿刺v脑性低钠血症（抗利尿激素异常分泌综合症）脑性低钠血症（抗利尿激素异常分泌综合症）v脑积水脑积水v其它：其它：颅神经受累（可致耳聋、失明等）、脑实质受损（可致癫 痫、瘫痪、智力低下） 硬脑膜下积液v临床：临床：化脑有效治疗4872小时后脑脊液有好转，但体温不退或下降后再升高；一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅高压等症状时首先考虑本症。v诊断：诊断：头颅透光检查和CT；确诊需硬膜下穿刺v治疗：治疗：少量无需处理，量较多时，应做穿刺放液。 放液量每次每侧不超过15ml。必要时外科处理。 机制推测：机制推测：炎症时血管通透性增加，血浆成分渗出； 脑膜及脑的表层小静脉发生炎性栓塞，导致渗出和出血，局部渗透压增高，水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液。硬膜下积液硬膜下积液脑室管膜炎v临床：临床：主要发生在治疗被延误的患儿。主要发生在治疗被延误的患儿。在强力抗生素治疗下发热不退，惊厥，意识障碍不改善，进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化。CT见脑室扩大。v诊断：诊断：依赖侧脑室穿刺， 取脑室内脑脊液显示异常。v治疗：治疗：侧脑室穿刺且局部注入，但效果差，病死率和致残率高。脑室管膜炎脑室管膜炎抗利尿激素异常分泌综合征v临床：临床：低钠血症（惊厥和意识障碍加重）v机制：机制：炎症刺激垂体后叶致抗利尿激素分泌过量分泌。加剧脑水肿。v治疗：治疗：对症治疗。脑脑n你脑脑你脑脑 积水积水积水积水 脑积水脑积水 v临床：临床：出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作、头颅进行性增大、骨缝分离、前囟饱满扩大、头颅破壶声和头皮静脉扩张。v机制：机制：炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液的流出通道，引起非交通性脑积水；炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍，造成交通性脑积水。v诊断：诊断：头颅CT。v治疗：治疗：依赖手术。落日眼落日眼提问v化脑的临床表现，新生儿有何区别？v化脑的脑脊液特点。v化脑的并发症。v化脑的抗生素治疗原则谢谢 谢谢