医务人员职业暴露风险评估学生：徐娜学生：徐娜指导老师：李香玉主任指导老师：李香玉主任发表日期：发表日期：2015-04-072015-04-07职业暴露现状： 全世界已确认有57例HIV职业暴露后感染病例。护士占24 例，居职业第一位。几乎100%的护士在职业生涯中有针 刺伤的经历 。美国52例医务人员职业感染情况美国国52例医务工作者职业暴露感染HIV情况职业暴露现状国内几家医院调查资料显示，大约有78.4-81.9%的医务人员工作中有被锐器刺伤的历史, 针刺伤5次以上者达17.9% 。 国内已有多起HIV职业暴露的情况，但至今还没有暴露 后感染病例的报道。职业暴露 是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称之谓职业暴露。 医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。 而医务人员职业暴露，又分感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，及其他职业暴露。职业暴露的可能性世界卫生组织报道，被HIV阳性病人针刺伤后获得HIV的可能性是0.2%-0.4% ；受针刺伤感染HBV的可能性是1940%；受针刺伤感染HCV的可能性是0.26.0%。职业暴露的传染源就医务人员而言，工作中常见的HIV暴露源包括HIV感染者或艾滋病人的血液、含血体液、精液、阴道分泌物，含HIV的实验室样本、生物制品、器官等。由于艾滋病的潜伏期很长，HIV感染者从外表无法辨别，却具有传染性；另外，因艾滋病没有特异的临床表现，病人常到各科（内科、皮肤科、神经科、口腔科等）就医，就诊时不易及时做出正确诊断，所以，医务人员在临床工作中面对更多的是潜在的传染源。职业暴露常见人群护理人员在给HIV感染者或艾滋病人抽血、注射时，被针头刺伤；或其伤口接触到感染者或病人的血液、含血体液等。如国外曾报道2名护士在护理艾滋病人过程中，不小心将沾有病人血液的针头刺伤脚背皮肤，分别在27天和45天出现HIV抗体阳性；外科或妇产科医生在给HIV感染者或艾滋病人做手术时，被手术刀割伤或被缝合针刺伤；口腔医生在给HIV感染者或艾滋病人拔牙或镶牙时，被病人的牙齿刮伤或被医疗器具损伤；职业暴露常见人群血库或化验室的工作人员被带有HIV的针头或玻璃损伤；或有伤口的部位接触到被HIV污染的血液、含血体液；尸检人员在给HIV感染者或艾滋病人做尸检时，被手术刀割伤；血液透析人员的伤口接触到HIV感染者或艾滋病人的血液、含血体液；HIV感染者和艾滋病人的血液或含血体液溅到医务人员的眼睛里。不会发生职业暴露的情况在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检；接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；关怀HIV感染者或艾滋病人，和他们谈话，握手。职业暴露的常见原因：利器损伤WHO报导，在发展中国家和转型期国家每年大约要进行160亿次射注射，增加了利器刺伤的机会。美国每年发生锐器伤6080万例，其中70%未报告。护士利器伤害率明显高于医生，大约占80%以上。医生平均每人每年被利器刺伤1.07次，护士平均每人每年损伤2.88 次 。引起伤害的利器种类：利器损伤的主要环节：血液体液意外迸溅手术抢救危重病人护理大小便失禁患者处理各种引流采集各种血液、体液标本工作中未能很好的采取防护措施，血液体液喷溅污 染 医务人员的眼结膜或口鼻粘膜 。损伤皮肤接触污染物：手存在皲裂或微小破损未戴手套手套渗漏防护意识欠缺： 部分医务人员缺乏职业防护意识不知道什么是标准预防，不清楚各项防护应采取哪些基本措施，以至在临床执 行防护措施上漏洞百出，如接触污染物不戴手套，摘手套 后不洗手；助产和牙科医生操作不戴护目镜；护理大小便失禁患者或者洗器械不穿防水隔离衣；意外发生职业暴露不知如何进行处理。缺少合格的防护用品 部分医疗机构的领导对医务人员健康重视不够，防护设施或防护用品投入经费有限。未能及时提供合格的防护 用品：如处理污染物没有合格的手套，手术室没有防刺穿的工作鞋甚至个别基层医疗机构连最基本的洗手肥皂 都不能充分满足。工作节奏紧张 中国人口众多，三级甲等医院每天要接诊患者几千人，病人多、工作量大。加之目前医务人员短缺，临床医患比例失调，致使诊疗工作忙碌、节奏紧张。长年超负荷运转易导致身心疲惫，注意力不集中，是发生职业暴露和医疗差错的重要因素。 危急忽略防护 急诊科每天接诊的大多是危重病人，为及时抢救生命医护人员需要争分夺秒，危急情况下仔细防护往往不现实。 违规操作 一些医疗机构安全防护制度不健全，没有科学的操作 技术指南；新上岗人员培训不到位或操作不熟练，或由 于工作繁忙，或个别人违规操作，给使用过的针头复帽 或人为的把针头折断和弄弯；操作时不戴手套、口罩，处理污染物品，不注意必要的防护。上述行为，均可导 致职业暴露的发生。影响职业暴露感染的危险因素影响职业暴露感染的危险因素影响因素暴露源血液病毒的滴度暴露方式暴露量大小暴露时间暴露后有无采取急救措施接触皮肤黏膜的状态等。暴露源的病毒载量水平常用RT-PCR方法进行病毒载量测定。是对HIV感染或AIDS病人体内游离病毒核酸RNA含量的定量测。可以 定量检测出每毫升血浆中HIV-RNA的含量。暴露源的病毒载量水平 一般分为轻度、重度和暴露源不明型。轻度 经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低，暴露源为潜伏期感染者，无临床症状，CD4计数正常，正接受抗病 毒治疗且未产生耐药性，血液、体液离体时间较长（24 小时）为轻度类型。重度 经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高，暴露源为艾滋病病毒感染者或晚期艾滋病病人，有临床症状、CD4 计数低者，为重度类型。暴露源不明不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不 明型。暴露级别艾滋病职业暴露级别共分三级。一一级级：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或黏膜，暴露量 小且暴露时间短。二级暴露暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量大且暴露时间较 长；或者暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦 伤或者针刺伤。时间短。 三级暴露暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤(含有HIV血液和体液的空心针具深度刺伤皮肤或造成动静脉穿透伤，或HIV 阳性血液、体液直接注入医务人员体内)，损伤程度较 重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。暴露方式是皮肤擦伤还是深部肌肉损伤损伤器械上有无肉眼可见的血液使用的损伤器械是否进入血管是否有血液直接注入身体暴露时间医务人员感染HIV病毒的危险最好以累计危险来表达。一 次或累计暴露于患者的血液/体液时间长，如普通外科、 妇产科、神经外科和整形外科有很高的暴露危险。国外 研究估计，一个外科医师30年内，累计感染HIV病毒的危险为0.54%。风险的评估：由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物危险评估的步骤：暴露的程度；暴露源的情况；预防方案的确定。EC:exposure codeHIVSC:HIV status code暴露源的情况暴露源的情况HIV(-)HIV(+)病人情况不明暴露源来源不明不需要预防无症状；高CD4细胞数AIDS;急 性 期 ;高 VL或低CD4HIVSC1(暴露源一级)HIVSC2HIVSC不清楚暴露的程度分级：暴露的情况粘膜的暴露，不完整的皮肤的暴露皮肤完整的暴露经皮的损伤的暴露量与时间不需要预防损伤的程度几滴或接触时间短量大或接触时间长实心针刺或表皮的擦伤空心针刺；深；出血；针源于动静脉EC1EC2EC2EC3暴露后的预防用药推荐方案三联药1 or 23三联药22二联药12二联药21不需要预防11方案HIVSCEC暴露后处理暴露后处理包括：局部紧急处理咨询评估服用抗病毒药物进行预防性治疗。美国CDC调查显示，及时有效的暴露后处理可以使HIV感染率降低81%。但PEP不能取代基本预防，它只作为危险活动后的被动补救措施 。(1) 紧急局部处理 用肥皂和水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜，如有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗； 伤口应用消毒液（如75%的酒精，0.2%0.5%的过氧乙酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应用生理盐水或清水冲洗干净。(2) 对暴露者的处理暴露者应暂时脱离工作岗位。职业暴露由专家对暴露级别进行评估，确定是否进行药物预防，如有必要，应于24小时内开始服药并坚持完成整个过程。原则上，用药越早越好，并采用联合疗法（二种或三种药物）。暴露者应于暴露后0、6周、12周、6月、12月进行血液检测暴露状态皮肤完好无损，没有暴露后感染发生的报道。皮肤有破损直接接触患者的血液、体液，发生感染的几 率就高。暴露后的监测HIV职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染；如检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第第6 6周周、3 3个个月月、6 6个个月月和和1212个个月月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染。有条件情况下，可以采用核酸分析和病毒培养等进行早期诊断 暴露后的随访除监测HIV外，为了及时了解职业暴露者的健康状况，尽早采取相应的治疗措施，降低HIV职业暴露的危害，还应对暴露者的身体情况进行观察和记录。如通过观察暴露者是否有HIV感染的急性期临床症状，可以更正确地估计感染的可能性，及时调整处理措施或用药方案；另外，通过随访还可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危险，如外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗。随访对于选择了HIV暴露后预防用药的人员还可以了解药物的副作用发生情况及身体对药物的耐受情况，给予及时处理。 随访在尚未证实该职业暴露没有导致被暴露者感染HIV的情况下，也就是从暴露发生起1年的时间内，应将被暴露者视为可能的HIV传染源加以预防。具体措施主要包括：生活中，被暴露者应在每次性交时使用安全套；育龄妇女暂缓怀孕；孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠；哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养。在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交换等。暴露后的药物预防机理时间方案疗程效果失败的原因特殊情况的处理药物的毒副作用机理急性HIV感染的一些资料已经显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。在一个用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中发现，在黏膜暴露于游离的病毒后24小时内，SIV只感染注射局部的树突状细胞，而在2448小时后，这些感染的细胞转移到局部的淋巴结，在5天内可以在周围的血中查到病毒。基于上面的原理，HIV暴露后应尽可能早使用抗逆转录病毒的治疗，通过限制靶细胞或淋巴结中病毒的复制而阻止HIV全身的感染。时间暴露后预防开始的时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好。很多专家推荐最好在暴露后12小时，最长不超过24小时内用药；动物实验研究显示在暴露后2436小时开始服药将无预防作用。不过，美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后12周仍应该预防用药。方案更积极的药物预防措施二联药物（AZT+3TC； 3TC+d4T；ddI+d4T三种药物(AZT+3TC+PI) 逆转录酶抑制剂联合蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性， 并且可以防止因污染源中的病毒对3TC或/和AZT耐药而发生的治疗失败 至于选择何种蛋白酶抑制剂，在美国经常是选择Indinavir、Nelfinavir疗程职业暴露后预防的疗程一般为28天。在动物实验中发现一个4周的疗程可以阻止所有治疗动物的感染。如果服药过程中减少310天药物，其保护作用将会减低和不完全。效果虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。目前国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。报告和记录(3) 事故的报告和记录立即向单位负责人和当地疾病控制中心报告。查找事故原因并对事故过程和处理情况进行详细记录。包括事故的发生时间、地点及经过、暴露方式、损伤的具体部位、损伤的程度、接触物的种类和含有HIV的情况、处理方法和处理经过（包括现场专家和领导的活动）、详细记录用药情况及首次用药时间、药物的毒副作用情况及用药的依从性。各事故处理单位在每年的7月5日和次年的1月5日前将上、下半年填写的艾滋病职业暴露人员个案登记表报至本省疾病预防控制中心。每年的7月10日和次年的1月10日省疾病预防控制中心填写本省的艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表，报至本省（市、区）卫生厅（局）。抄报中国疾病预防控制中心。保密（4）保密无论重大事故还是小型事故，对事故涉及的职业暴露者在整个处理过程中均应做好保密工作，每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密。职业暴露防护措施1、医务人员有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操 作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要 时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液飞溅到 医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性 能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅 或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、 医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保 证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。5、使用后的锐器应当直接进入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使 用后的一次性针头重新套上针头帽，禁止用手直接接触使 用后的针头、刀片等锐器 。手卫生是最便捷有效的预防感染的措施，在接触病人前后、接触污染物后都要洗手，脱手套后也要洗手。