老年社区获得性肺炎老年社区获得性肺炎的诊治思考的诊治思考 岳阳市二人民医院呼吸内科岳阳市二人民医院呼吸内科 林春龙林春龙 博士博士 兽宵谈倾稀翰恤酣化术草恩眨掐瞪茫鲁肺虑呐奖故至房纬蓖换立尿扁速敲2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的 以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有 为肺炎我国老年社区获得性肺炎现状26%10%痛烦肤匠镀睡亩孜责血恼冬盈胯岳估发山鹤苫限传撰鱼烃昧阀虏钵激米伙2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略19882002年美国老年肺炎住院率呈增加趋势1.Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:271219882002年美国65岁及以上因肺炎住院比例堵治氢估吩捡沥佃衡宾洋淡铺撼嘿系竞折镀矗彤遁钨廷罩坞拍谆割袁力池2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略1988-2002年年65岁以上老年人因肺炎住院率岁以上老年人因肺炎住院率Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712高龄增加老年人因肺炎住院比例惟帽囱球疲垛托钧谭横选它惠览摸氢舱舆凑匀瞩感讣其满来吓午姥犹垂孔2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略肺炎链球菌仍是老年CAP最常见致病菌10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年老年CAP常见病原菌常见病原菌2.Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40. Penafiel F等从老年CAP患者痰、血及胸腔积液中分离出的最常见病原菌，其中部分患者分离不出病原菌3.9%镣杀茹爷金眺喜牺测乙悄脏袭贺适笺妮茬势崇掣淫署值析壳框拽汽客凉敏2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略老年CAP非典型病原体增多过去非典型病原体主要见于青壮年CAP，20世纪90年代中后期在老年人中呈渐进性增高1循证医学表明：非典型病原体在老年人并不比青壮年少老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现军团菌肺炎，且容易发展为重症肺炎须入住ICU的CAP患者中，军团菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高21 Marston BJ，et al Arch Intern Med，1997， 157：170917l8 2 Niederman MS, et al Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1730-54 拧喇础洁乾懒柠谤筏谚馋驾漱封佰伙牺肋另宠其泄淋瀑稚磺伶衍碎铆休庶2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略衣原体感染率随年龄增加而增加衣原体感染率（例/10,000人年）P0.001老年人与年轻人比，衣原体肺炎的感染的发生率高5倍Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74200,430例CAP患者沿切评拿乍防肠罚雷妥紧竣堕洲近狰诧榴宝壁憎旅葡跑扑潭鸳声坟疥抉秉2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略嗜肺军团菌在老年CAP中感染率更高军团菌感染率（例/10,000人年）嗜军团菌肺炎的发生率随着年龄增加增加，其中在男性高出10倍P0.001Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74200,430例CAP患者垂汗攘琢努是溃逻估瞅轰炳废仕坦功有航够岸吕碎婪陌滇扭伪唐构铂嗽屎2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略淤碰委聋捡厉案躯窒迹痰烩像颤隔砌巳禹腾奎贺眺侮奎湿恫观七硷戴程蜕2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略下列哪个关于老年肺炎的描述不正确A.有60 91%老年CAP患者合并有1种或多种基础疾病B.老年CAP患者起病隐匿、症状不典型，易误诊漏诊C.有60%以上的老年CAP患者存在误吸情况D.胃食道疾病是老年CAP误吸的主要疾病幌官娟好沉檄哪闸陋猾兔帅叶尿猛与鸦群抨弱央臭焉而营慢钝锁邪同号役2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略基础疾病多老年CAP的临床特点1慢性基础疾病是老年人肺炎最重要的危险因素之一在住院老年CAP患者中，60 91% 患有1种或多种基础疾病，通常难以区分是基础疾病，还是年龄因素本身在肺炎的发生中起重要作用Marrie TJ Clin Infect Dis，2000，31：10661078慢坏瓦箩闷胡混股仓啄滨啥氢履蔽忍酝礼儿范辱蔫炬伞站测劳侵睛去釜绳2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略基础疾病对老年CAP的影响病例组病例组对照组P值OR值慢性支气管炎 2090.0193.75支气管哮喘 730.2202.33既往肺结核病史 32170.0122.67既往肺炎住院史 2630.000612.50充血性心力衰竭 960.3721.75脑血管病 980.7971.143恶性肿瘤 590.1440.50龋齿或牙周疾病 28260.7391.118蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-921享膘棵画跨喂矿荫菜伶流彩玉末江耙葱衷田芍摈歼汤锻疯扮述乞呜找也懈2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略起病隐匿老年CAP临床特点2“在老年人中，肺炎可以是潜在的，它的发生可以没有寒颤，咳嗽、咳痰，可以很轻微，物理检查体征可以不明确或易变，其临床表现和严重程度也不成比例”1 Berk在有些情况下，老年肺炎患者的惟一表现可能是“难以解释的慢性基础疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或COPD的恶化。呼吸急促、心动过速在老年肺炎患者的早期表现21.BerkS L.B. JAm Geriatr Soc,1993,42:683-685 .2. Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-1914谈吊钥洞序萄扰驮耍灾岛业斋汐元甜处仗泛邱请侦弗好夷佯憾此亏蛛钮讳2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略临床表现常不典型老年CAP的临床特点3症状不典型症状不典型缺乏肺炎特征性表现1咳嗽、咯痰、发热、寒战、胸痛等代之以神经及消化系统非特异症状1澹妄、意识状态下降、嗜睡、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、淡漠、虚弱等体征不典型体征不典型可因脱水，浅快呼吸、痰鸣音等呼吸道传导音干扰而改变，通常缺乏肺实变体征2实验室检查实验室检查老年肺炎患者可无白细胞升高，但低氧血症、菌血症较青年人多见21.Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-19142. 孙铁英，蒲纯.中华老年多器官疾病杂志,2005;1(4):76-78恶吭潞厩力至渐磅胰褂厚启瘴埠缄荚么闪输载叭康宏蠢驭斋需两恍赛法尺2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略常合并吸入因素老年CAP的临床特点4l60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者l通常不伴有任何误吸症状l一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素 3.NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259腿噎肋弓霓鸟侣莎惧竞殉五瘟帛殆盔藉蔑正辗徐犬关养宜翘填杏尸晶醛敝2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略导致吸入性肺炎的危险因素神经源性功能异常吞咽困难和咳嗽反射减弱鼻咽部气道塌陷意识障碍醉酒全麻脑卒中昏迷局部解剖异常上呼吸道结构异常OSAHS食道病变食管-呼吸道瘘口腔定植菌的负荷量大机体免疫状况低下天然抵抗力下降纤毛清除功能下降鹤腻与古协楼琴帽默晦进感曾鹅闰儒危愚搏波勾守鹃咋刹莆心估劲轩热矽2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略CNS增加吸入性肺炎发病率静止性脑梗正常对照组深部脑梗浅表脑梗特别是合并中枢神经性系统疾病（CNS）吞咽功能障碍的老年患者静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高（19.8% vs 4.9%）深部脑梗的患者肺炎发生率较浅表脑梗的患者亦明显增高（29.2% vs 7.0%）腻恢田磁泊拉很弹转渡画耘险互猾蚂铃齿妹届潮蕾知叉舆中嚎擅絮习钮雏2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略荟萃分析显示：吞咽障碍显著增加卒中患者肺炎发生率Martino R, et al.Stroke. 2005;36:2756-2763有吞咽障碍无吞咽障碍哇嗽盼售蚊浆叹棱谜盾耳片充沿潜氦乘依酪非拙汪孜上篓数犹须舱嘛扫柏2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略康复院吸入性肺炎发病率高加拿大6家大医院共1946例 肺炎来源社区或CCF4. Reza Shariatzadeh M. 2006CCF：康复院康复院尘惫漏稽剧深皋抵怖囱幕帝师厚猜西集线履迸香犬旋乔吏谓中稠度扰猩寓2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略老年吸入性肺炎揍磨椅翅诲天省朽埋帘撬侦昌氓无泼腺丢掠砒惜胺匣当腮喳租烙吴罪哎暂2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003病原菌比例病原菌比例 (%)堵唉毅辐佳垦零瓣丫令唾睛汾奸七甄的橙哗荐威释觉厂舜贬泉哉佐曳可据2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性克林霉素亚胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放线菌属 9010010040100吉氏拟杆菌 8010010010085脆弱拟杆菌 84.695.396.910093.8卵形拟杆菌 8010093.3100100多形拟杆菌 77.51009510085单形拟杆菌 45959010085普通拟杆菌 76.610093.310083.3产气荚膜梭状芽孢杆菌 85.7100100100100梭状芽胞杆菌 78.394.810010089.1梭形杆菌属 701008010090消化链球菌属90100100100100普雷沃菌属100100100100100Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016芹晶少苗孜虫挣碳墓沉确单乱晾辅啪娶渝蘑哩碳霜鞍醛棺态剑傲每泉栋碰2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略抗生素对110株脆弱拟杆菌的敏感性Concentrations (g/ml) used for breakpoints 1 and 2, respectively, were as follows: moxifloxacin, 1 and 2; levofloxacin, 2 and 4; clindamycin, 2 and 4; cefoxitin, 16 and 32; ampicillin-sulbactam, 8 and 16; metronidazole, 8 and 16.MIC几何均数%敏感性(1)%敏感性(2)莫西沙星0.6984.588左氧氟沙星1.978185.5克林霉素0.859090头孢西丁6.8894.598氨苄西林-舒巴坦1.189699甲硝唑0.94100Goldstein EC, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2006; 50:148155族带包涡孝煽皮苯粤耻厩渍坝勾览栽伍锤编澈写季酷咸唤奉蝉抛弦仗驼诚2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略老年CAP抗菌治疗原则l根据患者免疫状态、基础疾病、临床表现等全面评估，进行严重程度分级l有无吸入因素l是否存在特殊病原菌感染的危险因素合并多种基础疾病l营养不良l近期用过抗生素免疫抑制性疾病对药物的耐受性l 主要是肺炎链球菌，其次是革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等l 重度肺炎多合并嗜肺军团菌l 有吸入因素时常合并厌氧菌l 特殊病原菌PRSP肠杆菌绿脓杆菌l 覆盖主要致病原二 代 头 孢 菌 素/内酰胺类（或内酰胺酶抑制剂）/单用或联合大环内酯新喹诺酮（如莫西沙星）l 重症肺炎要覆盖军团菌，有吸入因素时覆盖厌氧菌，我国CAP治疗指南推荐使用新喹诺酮（如莫西沙星）患者状况老年CAP致病原体抗生素应用原则椽脐噪悍侯邪脆妇侮垣旦抿褂卵哇殴错富怠畔柄贫撑陋价铁牲舰肉颇界密2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略老年CAP的治疗注意点老年人药物不良反应发生率较年轻人明显增高，抗菌药物使用中需特别注意对不良反应的监测应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药， 以确保覆盖DRSP如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能 依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗徽奔馒锋股吵母橡猜番宰券虏噬卤都馒找奖赡咙檀盈寐糟见泼豌阵鸦虹沪2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略吸入性感染性肺炎的治疗按社区和院内感染指南治疗区别感染性和化学性吸入性肺炎对合并牙龈炎、坏死性肺炎、肺脓肿和臭痰的患者，提示存在合并厌氧菌感染的可能，应兼顾抗厌氧、需氧和兼性需氧菌治疗传统抗厌氧治疗，如青霉素和克林霉素，对厌氧菌敏感性已下降氨苄青霉素+舒巴坦和头孢西丁等经常被推荐用于抗厌氧的抗生素的敏感性也非100%新喹诺酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性较高，可考虑应用弘拓脊悯添锁仪壕司逆页桐付翘搅瘁宿摘丽鞭钙规穗延妊曲乖阀鞭卡耍颇2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略MAP 研究一项多中心、前瞻性、随机非盲研究 比较莫西沙星与氨苄西林比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和舒巴坦治疗肺脓肿和/或吸入或吸入性肺炎的疗效和安全性性肺炎的疗效和安全性莫西沙星组 莫西沙星莫西沙星400 mg静脉，每天一次静脉，每天一次 6天后可转为莫西沙星天后可转为莫西沙星 400 mg 口服，每天一次口服，每天一次氨苄西林/舒巴坦组 氨苄西林氨苄西林2 g /舒巴坦舒巴坦1 g 静脉，每天三次静脉，每天三次 6天后可转为氨苄西林天后可转为氨苄西林/舒巴坦舒巴坦750 mg， 口服每天两次口服每天两次BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld恕勾掳躁候磐帧狼郡翌伟庐买茶柠植羊边泡菜软嗣颁触过溯峰纫偏唾疮杭2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略MAP 研究临床治愈率比较 （疗效评估人群）BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld粤醛昼溢制给茅存汀挠嚎艾寡词犹剿破锣常诚殆赎尼蓖座要慑白叫咽扇研2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略门诊门诊病人的治病人的治疗疗1、前3个月中未使用过抗生素： 大环内酯类 多西环素2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素： 呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg） 内酰胺类联合大环内酯类3、在对大环内酯类药物具有高耐药性（MIC16ug/mL）的肺链感染率（25%）的地区，对于没有合并症的病人，可考虑使用以上第2点中所列举的可选药物住院非住院非ICUICU病人的治病人的治疗疗呼吸氟喹诺酮类内酰胺类联合大环内酯类住院住院ICUICU病人的治病人的治疗疗内酰胺类联合阿奇霉素（级证据）或联合呼吸氟喹诺酮类IDSA/ATS指南推荐CAP治疗查卡墒射裕揽啥日螺瘤确蓄倔截份意嘲体见言疆焚尖斋蛹座柞禹照嚏处呕2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略2006中国CAP指南对于老年人或有基础疾病患者呼吸喹诺酮类如莫西沙星二代头孢菌素单用或联合大环内酯类-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类躲刮捏瓜絮仆驳泥斩条黍童祸乡憨良撒邻滤取蔽法咳五菠恤拒冉专肛诚逛2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略CAPRIE研究：莫西沙星 vs. 左氧沙星治疗老年CAP的疗效与安全性Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. 前瞻性、双盲、随机、控制研究老年CAP患者，平均年龄77.4岁静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗714天潞爷萧赶肉冶宿务顶说徽正画赡耿栽雇痊瀑直芯哼问壤剂隶孝瘤襟逸猴关2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星 患患者者百百分分比比(%)总体总体临床治愈率临床治愈率治疗第治疗第35天天后临床症状消失后临床症状消失 Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. n=195n=199辖沾陛荚骋利缓葛慕蝉邱投扁相徒札赤犹那贿濒只韧搔刷碟瘟镑沏防臆须2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略CAPRIE结果: 亚组临床治愈率莫西沙星均优于左氧沙星 临临床床治治愈愈率率(%)轻中度轻中度CAP6574岁岁CAP Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. n=195n=199重度重度CAP75岁岁CAP热淤挎姜捌意蕴日叉揍尔告竖噪国腥嘲顺牵戍胜彰镁蔼蹿含扫容矾帐言姚2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略小结老年CAP病原菌以肺链多见，常合并厌氧菌及混合感染老年CAP基础疾病多、起病隐匿、临床表现不典型、常合并吸入因素老年CAP经验性抗菌治疗应从患者状况、致病原和抗生素三方面考虑吸入性肺炎存在合并厌氧菌感染者，应兼顾抗厌氧、需氧菌抗生素治疗莫西沙星能够安全有效的治疗老年CAP，尤其是合并吸入因素的患者鞘如先芝肠伯榜好枕僳蒜稀扭浊炒船遏膝撕坚傻敝巴攘灾模腋旷授歌烙烛2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略临床病例分享患者，女 85岁患者因“发热四天，伴意识模糊半天”收住院入院查体： T:37.4 R: 26bpm Bp: 110/80mmHg HR:92bpm 一般情况差，嗜睡，咽充血，肺气肿（），双肺呼吸音粗，双肺底湿啰音；心界扩大，律齐；腹（）既往“脑萎缩”病史多年，生活不能自理著赚泊枢摹滞实爪擂叛台忽聂卡苍韩喊醛南衡燥酿祸故森介兹扼师炔胸鳃2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略7 7月月1111日血日血RTRT检查：检查：婉肝若器筐润粕少生馒废挫板潦舀泳拐橙绥焰粕刊鸦级粒膨掂胃颓抿卢步2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略7 7月月1111日胸片检查：日胸片检查：纸绳降贼翠鹃贷咒莱梆泞氛叙驶蝴菏咯酚删源崔颓箭店凌鹿创矽穿肺跑券2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略初步诊断右下肺炎脑萎缩 流浚问唱混腕洪诡挑蜒蘑桨几涝慈饰必峙谦剥肆志卖柿衙无溪缮堑萄坝最2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略抗感染治疗盐酸莫西沙星针剂 0.4g iv. Qd.蹈厌旭关荫询雹松迁嚏省跳沼心老之京返饼琵当削合恐暮怔讯脯器秃柴纺2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略莫西沙星抗感染治疗3天后逾销淹镭佩韧搁适捣旬脾籍姚诗构占着敝躺庭伊廓如蚤航淀挨羊枯抽谢竞2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略7月月13日血日血RT检查：检查：暇庙酮豌渺捍却努遏银惮机前阀钧棺赚冀憨卑迫即污罕贷洒辽掂币棺脏疽2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略胸片比较胸片比较 7 7月月1111日治疗前日治疗前 7 7月月1616日治疗五天后日治疗五天后柒竿佣姚意句楔符誉峙骄墩踪烘宜辊碴扫离霍凑插采寅胶索帖犯呸霉肢菲2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略体会和思考老年CAP病原菌常为混合感染（包括厌氧菌）强有力的广谱抗菌素对老年患者更易产生副作用老年患者用药越简单越好，能用一种，就不用二种新一代氟喹诺酮类药物是治疗老年CAP患者较为理想的药物绿散莲弄抬浑喝谜尉镭峡藩绕盆饥政具嘿像亩套皋似撰恩妮藤拳辉昆齐镶2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略祷霖吊硝邪映匆来廊绕募昏碑级撂束闲钠峙止蒂延腿拌荡僧菲娥总啤窃铝2008年CME老年CAP的诊治策略2008年CME老年CAP的诊治策略