心血管急危重症的心血管急危重症的 观察与护理观察与护理 心血管危急重症的观察与护理章锡林定义定义心血管病：心血管病： 是由于不同原因引起心脏、血管是由于不同原因引起心脏、血管系统病理生理变化的心脏和血管病，系统病理生理变化的心脏和血管病，合称心血管病。合称心血管病。心血管急危重症心血管急危重症: : 是是严重而危急的心血管疾病严重而危急的心血管疾病.心血管危急重症的观察与护理章锡林常见心血管急危重症常见心血管急危重症心血管心血管 急危重症急危重症急性心肌梗死急性心肌梗死高血压危象高血压危象危急心律失常危急心律失常心跳骤停心跳骤停急性左心衰急性左心衰夹层夹层动脉瘤动脉瘤肺栓塞肺栓塞心血管危急重症的观察与护理章锡林常见危急的体征：常见危急的体征： 面色苍白、出汗面色苍白、出汗 呼吸困难、发绀呼吸困难、发绀 血压过高或过低血压过高或过低 胸痛、胸闷、心悸、放射痛。胸痛、胸闷、心悸、放射痛。心血管急症常以一种或多种心脏危象为心血管急症常以一种或多种心脏危象为首发临床表现，或互为因果、或进行首发临床表现，或互为因果、或进行性加重，死亡危险性极高。性加重，死亡危险性极高。心血管危急重症的观察与护理章锡林如何去判断危急情况？如何去判断危急情况？以以最最简单简单及最迅速及最迅速的的评评估估，去去确定确定及及筛选筛选病人是否需要立即施行病人是否需要立即施行抢抢救救！约用约用5-105-10秒秒钟钟的的时间时间看：看：病人整体情况、神志、意识病人整体情况、神志、意识问：问：病史、既往史病史、既往史查：查：血压、脉搏、心率、心律血压、脉搏、心率、心律心血管危急重症的观察与护理章锡林院前急救院前急救（最基本处理最基本处理）心脏骤停心脏骤停畅通气道畅通气道人工呼吸人工呼吸心外按压心外按压其他其他心血心血管急重症管急重症吸氧吸氧静脉通道静脉通道监监 护护心血管危急重症的观察与护理章锡林院内处理院内处理措施措施吸氧吸氧：鼻道管、面罩、储氧袋、呼吸机等：鼻道管、面罩、储氧袋、呼吸机等静脉通道静脉通道:两条通道两条通道心电图心电图:判断心肌梗死和心律失常判断心肌梗死和心律失常综合监护：心电、血压、脉氧等等综合监护：心电、血压、脉氧等等抽血检查抽血检查：肌钙蛋白、心功酶、常规、：肌钙蛋白、心功酶、常规、PT记录：痕迹管理记录：痕迹管理。特殊情况：特殊情况：除颤、气管插管、食道调博、临时起博。除颤、气管插管、食道调博、临时起博。心血管危急重症的观察与护理章锡林急救护理急救护理流程流程评估评估检查检查治疗治疗观察观察在分诊时，评估进急救室在分诊时，评估进急救室心电图检查、抽血、监护、肌钙心电图检查、抽血、监护、肌钙监护、复查心电图、记录监护、复查心电图、记录吸氧、静脉通道，用药吸氧、静脉通道，用药心血管危急重症的观察与护理章锡林几种相关技术几种相关技术心电图心电图: :1212导联、导联、1818导联导联肌钙蛋白：肌钙蛋白：操作方法及观察操作方法及观察除颤机：除颤机：同步与非同步、单向与双向同步与非同步、单向与双向临时起博器：临时起博器：使用配合使用配合食道调博：食道调博：使用配合使用配合综合监护综合监护简易气囊简易气囊呼吸机呼吸机心血管危急重症的观察与护理章锡林心电图操作及注意心电图操作及注意心血管疾病常规检查，必要时心血管疾病常规检查，必要时复查复查要求：要求：5050岁，胸、腹痛病人。岁，胸、腹痛病人。定位：肢导联（左：定位：肢导联（左：黄黄兰兰，右：，右：红红黑）黑）1212导联定位导联定位1818导联定位：导联定位： V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R与左侧对称与左侧对称 V7V7：腋后线平：腋后线平V6V6 V8 V8：肩胛下角平：肩胛下角平V6V6 V9 V9：脊柱旁左侧平：脊柱旁左侧平V6V6心血管危急重症的观察与护理章锡林快速算心率快速算心率快速算心率快速算心率心心心心 率率率率 100 100 次次次次/min/min心血管危急重症的观察与护理章锡林心室扑动心室扑动 心电图特征心电图特征心电图特征心电图特征1. 1. 无正常的无正常的无正常的无正常的QRSQRST T波群，代之以连续快速而相对规则的大振波群，代之以连续快速而相对规则的大振波群，代之以连续快速而相对规则的大振波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；幅波动；幅波动；幅波动；2. 2. 扑动波频率达扑动波频率达扑动波频率达扑动波频率达200200250250次次次次/min/min3. 3. 将无可避免地变成心室纤颤，是极危险的。将无可避免地变成心室纤颤，是极危险的。常见常见致死致死心电图心电图心血管危急重症的观察与护理章锡林心室颤动心室颤动心室颤动常常是心脏停跳前的短暂心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。最严重的心律失常。心电图特征心电图特征心电图特征心电图特征1. QRS1. QRST T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；小波；小波；小波；2. 2. 频率达频率达频率达频率达200200500500次次次次/min/min心血管危急重症的观察与护理章锡林室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速心血管危急重症的观察与护理章锡林高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 血钾血钾血钾血钾7.57.58.0mmol/L8.0mmol/L时，时，时，时，P P波消失，波消失，波消失，波消失，QRSQRS波变波变波变波变形；血钾达形；血钾达形；血钾达形；血钾达10mmol/L10mmol/L时，时，时，时，QRSQRS波增宽。波增宽。波增宽。波增宽。室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速心血管危急重症的观察与护理章锡林除颤机使用及注意除颤机使用及注意定位：定位：心底部及心尖部（右锁骨中线第心底部及心尖部（右锁骨中线第2 2肋）肋） （左第（左第5 5、6 6肋间）肋间）非同步：非同步：适用心室颤动（适用心室颤动（250-300J250-300J）可反复用）可反复用同步同步: :心房颤动、扑动，室上速及室性心动过速心房颤动、扑动，室上速及室性心动过速心房颤动（心房颤动（150-250J150-250J）心房扑动及室性心动过速（心房扑动及室性心动过速（100-150J100-150J）室上性心动过速（室上性心动过速（50-100J50-100J）注意事项注意事项: :安全、解释、机器性能。安全、解释、机器性能。心血管危急重症的观察与护理章锡林心脏骤停心脏骤停l黄金时间：黄金时间：生命之生命之链链呼叫呼叫心肺心肺心肺心肺复苏术复苏术复苏术复苏术体外体外体外体外除顫器除顫器除顫器除顫器高級高級高級高級支持支持支持支持心血管危急重症的观察与护理章锡林 心脏心脏停頓停頓 : :心跳停止心跳停止4 4分分钟钟內內抢抢救救 8 8分分钟钟內得到進一步的內得到進一步的医医治，其救治，其救愈率可愈率可达达45%45%或更高或更高每晚一分每晚一分钟钟急救病患存活的急救病患存活的机机率就率就下降了下降了10 10 05黃金時間黃金時間心血管危急重症的观察与护理章锡林常见心律失常常见心律失常室上速室上速频发室早频发室早心房颤动心房颤动房性早博房性早博室速室速房室传导阻滞房室传导阻滞心血管危急重症的观察与护理章锡林急性心肌梗死急性心肌梗死表现：胸骨后持续性压榨性疼痛，恶心、表现：胸骨后持续性压榨性疼痛，恶心、呕吐、大汗及濒死感。呕吐、大汗及濒死感。 老年可为老年可为“无痛无痛性性”或或“上腹痛上腹痛”，胸闷。，胸闷。治疗原则：治疗原则： 绝对卧床，监测，止痛，吸氧，绝对卧床，监测，止痛，吸氧，药物。药物。进入紧急处理流程进入紧急处理流程典型心肌梗死图典型心肌梗死图心血管危急重症的观察与护理章锡林床边心电图床边心电图吸吸 氧氧监监 护护静脉通道静脉通道遵医嘱遵医嘱观察记录观察记录复查心电图复查心电图密切观察病情并作好记录密切观察病情并作好记录止痛、扩张血管、抗失常、溶栓或止痛、扩张血管、抗失常、溶栓或PCI一般建立两条静脉通道一般建立两条静脉通道连续检测心电、血压、血氧连续检测心电、血压、血氧根据病人需要选择给氧方式根据病人需要选择给氧方式心血管危急重症的观察与护理章锡林检查检查 迅速进行常规心电图检查，必要时加做迅速进行常规心电图检查，必要时加做V7、V8、V9及及V3R、V4R、 V5R导联。导联。要注意超急性期的波改变（高耸波）以及要注意超急性期的波改变（高耸波）以及ST段、段、T波的演变过程。波的演变过程。 检验包括白细胞计数、出凝血时间、血清酶检验包括白细胞计数、出凝血时间、血清酶 （GOT、CPK、LSH、XPKMV、LDH）学检查学检查心血管危急重症的观察与护理章锡林抢救措施抢救措施！体位：体位：半坐卧位、端坐位，双下肢下垂；半坐卧位、端坐位，双下肢下垂；！吸氧：吸氧：面罩、面罩、25-35%酒精吸氧；酒精吸氧；！综合监护：综合监护：BP、P、血氧饱和度；、血氧饱和度；！建立静脉通道：建立静脉通道：抽血、用药（强心、利尿、平抽血、用药（强心、利尿、平喘、镇静、扩张血管及激素药）；记喘、镇静、扩张血管及激素药）；记24H尿量：尿量：详细记录抢救过程。详细记录抢救过程。心血管危急重症的观察与护理章锡林注意事项注意事项：酒精吸氧时间不超过酒精吸氧时间不超过30min；呼吸衰竭病人禁用吗啡，用吗啡后注意观察；呼吸衰竭病人禁用吗啡，用吗啡后注意观察；用氨茶硷、硝酸甘油、硝普钠、利尿药等注意；用氨茶硷、硝酸甘油、硝普钠、利尿药等注意；做好心理护理及家属解释工作。做好心理护理及家属解释工作。心血管危急重症的观察与护理章锡林高血压危象高血压危象以收缩压升高为主，以收缩压升高为主，200mmHg，甚至可高达，甚至可高达230mmHg；舒张压；舒张压120mmHg。出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等。过性偏瘫、失语、感觉障碍等。心血管危急重症的观察与护理章锡林高血压危象治疗护理原则高血压危象治疗护理原则 迅速降压：迅速降压： 药物：药物：硝普钠硝普钠20200ug/min 静脉滴注，用硝酸甘静脉滴注，用硝酸甘油、酚妥拉明油、酚妥拉明(由嗜铬细胞瘤所致者首选由嗜铬细胞瘤所致者首选)、佩尔地平；、佩尔地平；降压要求降压要求指标指标：收缩压降至：收缩压降至160170mmHg，舒张，舒张压降至压降至100110mmHg或稍低即可。或稍低即可。降低颅内压、控制抽搐；降低颅内压、控制抽搐；护理：监护、观察、记录。护理：监护、观察、记录。心血管危急重症的观察与护理章锡林肺栓塞肺栓塞CT表现：表现：女，女，64岁，因发热岁，因发热1天入院。天入院。18天前因宫颈癌在外院手术，其后化疗。有天前因宫颈癌在外院手术，其后化疗。有卧床数天。卧床数天。心电监护：心电监护：HR134次次/分分; BP76/46mmHg; R 32次次/分分; SpO2 93%。D-二聚体明显升高。二聚体明显升高。下肢深静脉彩超：深静脉血栓形成下肢深静脉彩超：深静脉血栓形成。2012-5-15心血管危急重症的观察与护理章锡林Daniel心电图心电图评分评分标准标准 ：最高分为最高分为21分，分，10分提示存在重分提示存在重度肺栓塞，度肺栓塞，7分分提示病情危重提示病情危重。 心血管危急重症的观察与护理章锡林心血管疾病患者的特点心血管疾病患者的特点心血管疾病风险高费用高病情复杂起病急心血管危急重症的观察与护理章锡林对病情变化对病情变化心血管病房护士心血管病房护士责任重大责任重大早发现早发现早处理早处理改善改善预后预后早分析早分析心血管危急重症的观察与护理章锡林CCU和心内科护士和心内科护士技术能力要求技术能力要求心肺复苏的能力心肺复苏的能力有呼吸支持的能力（气管插管、机械通气等）有呼吸支持的能力（气管插管、机械通气等）能持续的心电监测，有识别处理心律失常及有创血流动力学监测能持续的心电监测，有识别处理心律失常及有创血流动力学监测能力能力有能力对各种化验结果作出快速反应并立即给予反馈有能力对各种化验结果作出快速反应并立即给予反馈有多个脏器功能支持的能力有多个脏器功能支持的能力有微量输液的能力有微量输液的能力能掌握各种监测技术，以及多种操作技术能掌握各种监测技术，以及多种操作技术有对病人输液过程中生命支持的能力（有吸氧、呼吸机、心电监有对病人输液过程中生命支持的能力（有吸氧、呼吸机、心电监测的能力）测的能力）有对医学各个专业疾病进行紧急处理的能力有对医学各个专业疾病进行紧急处理的能力心血管危急重症的观察与护理章锡林高危心血管患者主要观察内容高危心血管患者主要观察内容生命体征生命体征心电监护心电监护血压监护血压监护血氧饱和度血氧饱和度血气分析血气分析呼吸监测呼吸监测血流动力监测血流动力监测心血管危急重症的观察与护理章锡林心电监护心电监护具备心律失常的分析功能具备心律失常的分析功能ST段抬高、下降的分析功能段抬高、下降的分析功能冠心病、心肌梗塞和心肌缺血冠心病、心肌梗塞和心肌缺血血压监护血压监护 病情有变化时，监护之前先用病情有变化时，监护之前先用手动血压计测量确认手动血压计测量确认 心血管危急重症的观察与护理章锡林高危心血管患者病情观察高危心血管患者病情观察异常症状、体征与心电监护异常症状、体征与心电监护 1、突发心前区不适与急性心肌梗死、突发心前区不适与急性心肌梗死 2、急性循环功能障碍、心肺功能不全或心原、急性循环功能障碍、心肺功能不全或心原性休克常性休克常表现为：表现为：烦躁不安、头昏、呼吸急促烦躁不安、头昏、呼吸急促或呼吸困难、面色苍白、口唇发绀、心悸、胸或呼吸困难、面色苍白、口唇发绀、心悸、胸闷、大汗淋漓、四肢湿冷、甚至晕厥、抽搐、闷、大汗淋漓、四肢湿冷、甚至晕厥、抽搐、昏迷等等昏迷等等心血管危急重症的观察与护理章锡林高危心血管患者病情观察高危心血管患者病情观察预见性的观察内容预见性的观察内容 心律失常心律失常 心搏骤停心搏骤停心血管危急重症的观察与护理章锡林高危心血管患者高危心血管患者 药物治疗的监护药物治疗的监护观察药物疗效观察药物疗效1、熟练掌握抗心律失常药的浓度、剂量、熟练掌握抗心律失常药的浓度、剂量、用法及药物的作用和副作用用法及药物的作用和副作用2、胺碘酮胺碘酮引起血管扩张，血压下降，应注引起血管扩张，血压下降，应注意血压的流动及意血压的流动及肝功能、肾功肝功能、肾功心血管危急重症的观察与护理章锡林高危心血管患者高危心血管患者 药物治疗的监护药物治疗的监护做好给药记录1、如为输液器点滴则应严密观察、如为输液器点滴则应严密观察输入速度输入速度，并在微量泵及输液瓶上并在微量泵及输液瓶上标明药名和浓度标明药名和浓度；记记录录单要记录并单要记录并交班清楚交班清楚；同时应用过程中需；同时应用过程中需严密监测血压；严密监测血压；2、使用、使用硝普钠、多巴胺、阿拉明，硝普钠、多巴胺、阿拉明，当血压发当血压发生变化时应立即查看输入的管子是否脱出或生变化时应立即查看输入的管子是否脱出或扭曲等；药物即将用完时应配制好备用，以扭曲等；药物即将用完时应配制好备用，以免中断引起血压波动；免中断引起血压波动；心血管危急重症的观察与护理章锡林高危心血管患者高危心血管患者 药物治疗的监护药物治疗的监护严密心电监护严密心电监护1、使用、使用药物转律药物转律时必须心电严密监护，边时必须心电严密监护，边推注药物边观察；推注药物边观察；2、如转律成功立即停止推注，以免引起心、如转律成功立即停止推注，以免引起心率突然停止或房室传导阻滞；率突然停止或房室传导阻滞；心血管危急重症的观察与护理章锡林观察患者心理变化观察患者心理变化重症患者往往感到恐惧焦虑心理重症患者往往感到恐惧焦虑心理 护理人员要热情、耐心、细致地给病人讲解，使患护理人员要热情、耐心、细致地给病人讲解，使患者有一种安全感，从而树立战胜疾病的信心和勇气；者有一种安全感，从而树立战胜疾病的信心和勇气； 要以沉着的态度娴熟的技术赢得患者信赖，消除患要以沉着的态度娴熟的技术赢得患者信赖，消除患者的思想顾虑和恐惧心理，使患者能够正确地对待疾病者的思想顾虑和恐惧心理，使患者能够正确地对待疾病配合治疗，安静休息；配合治疗，安静休息； 同时做好患者家属的工作，减少探视人员与缩短探同时做好患者家属的工作，减少探视人员与缩短探视时间，以减少外界家庭或工作上带来的情绪；视时间，以减少外界家庭或工作上带来的情绪；心血管危急重症的观察与护理章锡林观察患者心理变化观察患者心理变化有时候患者和家属，没认识到疾病的危险性，不配合有时候患者和家属，没认识到疾病的危险性，不配合护理工作：护理工作： 拒绝心电监护，随意下床大小便，饮食不节制，自拒绝心电监护，随意下床大小便，饮食不节制，自行调输液滴速等等；行调输液滴速等等； 对于这类患者要以柔和方式告诉他们配合护理工作对于这类患者要以柔和方式告诉他们配合护理工作的重要性以及不配合护理工作可能引起的不良后果；的重要性以及不配合护理工作可能引起的不良后果； 但是一定不能使患者从一个极端走入另一个极端，但是一定不能使患者从一个极端走入另一个极端，以达到配合护理工作目的为准；以达到配合护理工作目的为准；心血管危急重症的观察与护理章锡林高危心血管患者高危心血管患者 观察生理需求观察生理需求饮食护理饮食护理排便的护理排便的护理生活照料生活照料心血管危急重症的观察与护理章锡林护理要：变被动服务到主动服务！心血管危急重症的观察与护理章锡林高危心血管患者高危心血管患者 实施安全管理实施安全管理急救药品、物品完好，安全使用急救药品、物品完好，安全使用要注意药物副作用要注意药物副作用抢救仪器随时处于备用状态抢救仪器随时处于备用状态防止意外拔管防止意外拔管防止坠床防止坠床 压疮压疮外出检查全程陪同外出检查全程陪同认真做好记录与交接班认真做好记录与交接班心血管危急重症的观察与护理章锡林高危心血管患者人文关怀高危心血管患者人文关怀认真履行告知义务，充分尊重家属的知情权认真履行告知义务，充分尊重家属的知情权提供人性化的探视环境提供人性化的探视环境广泛征求意见，充分了解家属的需求广泛征求意见，充分了解家属的需求亲情式的交流，当好病人与家属之间的桥梁作用亲情式的交流，当好病人与家属之间的桥梁作用心血管危急重症的观察与护理章锡林