儿科病史采集儿科病史采集 History-taking for History-taking for ChildrenChildren临床医师的任务临床医师的任务 Primary Aims are to Primary Aims are to establishestablishq患儿到底存在什么问题？(诊断）q （What is wrong with the child?).q 存在的问题对患者有什么影响？ (诊断）q (How these problems impact on the patients life, medically, psychologically and socially, ect.)q 如何解决存在的问题？（治疗）q ( How to solve the problems?)为此目的，下一步该作什么？为此目的，下一步该作什么？首先，必须收集资料或信息首先，必须收集资料或信息 (Firstly, Information Gathering) (Firstly, Information Gathering)然后，完成然后，完成“最初的医学记录最初的医学记录”（Formulating an Initial Medical Formulating an Initial Medical RecordRecord因此收集的资料是否充分和准确对于诊断和因此收集的资料是否充分和准确对于诊断和因此收集的资料是否充分和准确对于诊断和因此收集的资料是否充分和准确对于诊断和治疗极为重要。治疗极为重要。治疗极为重要。治疗极为重要。 重要基础治疗治疗诊断诊断体格检查体格检查病史采集病史采集病史采集的重要性病史采集的重要性u很多情况下，可仅通过病史采集明确诊断。u病史采集不准确和完整是误诊和延误诊断的重要原因。u如何进行病史采集决定了所收集信息的质和量。初学者面临的挑战初学者面临的挑战不知如何接触患儿及其家长不知从何开始病史采集不知问些什么问题不能抓住主要问题采集病史有遗漏不知如何结束病史采集病史采集后不能形成一个完整的印象成为一个合格的病史采集者成为一个合格的病史采集者lLoverlObserverlListenerlThinker and judgerlSpecial aspects of history taking for childrenlIntensive training and practice和陌生人交流前应注意什么和陌生人交流前应注意什么言语言语l尽量不用专业术语，通俗易懂尽量不用专业术语，通俗易懂言语言语l不能使用暗示性的语言l不能逼问l不能多个提问暗示暗示l错误：上腹痛进食后能减轻吗？l正确：上腹痛什么情况下能减轻？逼问逼问l错误：是这样吗？你再好好想一想？l错误：这样真的不能减轻吗？多个提问多个提问l错误：孩子发热吗？咳嗽吗？头痛吗？呕吐吗？l正确：应该一个问题家长回答后再进行下一个提问。成人病史采集和儿童病史采集成人病史采集和儿童病史采集成人成人病史采集病史采集一般介绍一般介绍一般资料一般资料主述主述现病史现病史 既往史既往史 系统回顾系统回顾 个人史个人史 婚姻史婚姻史家族史家族史儿童儿童病史采集病史采集一般介绍一般介绍 一般资料一般资料 主述主述现病史现病史 个人史个人史 既往史既往史 家族史家族史 传染病接触史传染病接触史病史采集内容病史采集内容一般内容：姓名 性别年龄 民族出生地 籍贯病史供述者 可靠程度现住址父母姓名、年龄、职业、文化程度、联系方式 年龄年龄l儿童与成人，以及不同年龄段儿童疾病谱儿童与成人，以及不同年龄段儿童疾病谱(Disease (Disease spectrum)spectrum)有所不同，年龄对儿童疾病的诊断极为重要。有所不同，年龄对儿童疾病的诊断极为重要。l婴幼儿多见先天畸形和遗传代谢性疾病婴幼儿多见先天畸形和遗传代谢性疾病l幼儿和学龄前儿童容易发生意外幼儿和学龄前儿童容易发生意外accidentsaccidents）l婴幼儿易发生佝偻病和婴幼儿易发生佝偻病和IDA;IDA;l生后生后2424小时内发生的黄疸：小时内发生的黄疸：l出生出生3 3天后发生的黄疸：天后发生的黄疸：l出疹年龄出疹年龄年龄的记录年龄的记录新生儿：不满1天精确到小时；其余记录天数写法：1天： 10天 其他婴儿：记录月 写法：7月 幼儿及以上：精确到月写法：97/12岁性别l是儿童病史采集中的重要内容之一。是儿童病史采集中的重要内容之一。l某些疾病具有显著的性别分布差异。某些疾病具有显著的性别分布差异。l 性连锁遗传性疾病性连锁遗传性疾病sex-linked genetic disorderssex-linked genetic disorders）l进行性肌营养不良进行性肌营养不良muscular dystrophymuscular dystrophy）：男性）：男性l蚕豆病蚕豆病FavismFavism）：）： 男性男性l血友病血友病Hemophilia A/BHemophilia A/B） ： 男性男性l其他疾病其他疾病l甲状腺疾病：女性多见甲状腺疾病：女性多见lSLESLE： 女性多见女性多见居住地居住地v疟疾 (Malaria): 分布在热带和亚热带 v地中海贫血 (Thalassemia): 中国主要分布在长江以南的省分; 世界分布同疟疾。v地方性伯基特淋巴瘤(endemic Burkitts lymphoma): 非洲儿童最常见的恶性肿瘤。v镰形细胞性贫血 (sickle cell anemia)v黑热病：四川仅分布在阿坝州某些县 (汶川等)。病史采集内容病史采集内容-主诉主诉主诉主诉= =症状或和体征症状或和体征+ +持续时间持续时间 最主要的症状和体征最痛苦的症状）最主要的症状和体征最痛苦的症状） 主诉要能导致第一诊断主诉要能导致第一诊断 20 20个字个字哪里不舒服？哪里不舒服？病史采集内容病史采集内容-主诉主诉l尽量不要用诊断用语尽量不要用诊断用语l 错误：错误：“发现肾病综合征发现肾病综合征2年年” （无（无症状）症状）l 正确：正确：“反复浮肿、少尿反复浮肿、少尿2年年”（有症（有症状）状）l 病史采集内容病史采集内容-主诉主诉l练习写主诉练习写主诉l例：例：2 2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地诊断为诊断为“溃疡溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确，经抑酸治疗可好转，为明确诊治来我院。诊治来我院。反复上腹痛、呕血反复上腹痛、呕血2 2年年病史采集内容病史采集内容-主诉主诉l如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别记录。时间记录前、后应统一。记录。时间记录前、后应统一。l例：例：5 5天来反复发热，咳嗽天来反复发热，咳嗽4 4天，发现口周青紫天，发现口周青紫1 1天天反复发热反复发热5 5天，咳嗽天，咳嗽4 4天，口周青紫天，口周青紫1 1天天病史采集内容病史采集内容-主诉主诉l畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、乏力、纳 l 差、肌酸2天。 （）l 发热、咽痛、咳嗽2天。 （）l皮肤瘀斑瘀点1周，间断鼻衄1年，加重3天（）l 间断鼻衄1年，皮肤瘀点1周，加重3天 。 （）病史采集内容病史采集内容-主诉主诉l患糖尿病3月。 （）l 反复多饮、多尿、多食、消瘦3月。 （）病史采集内容病史采集内容-主诉主诉l当前无症状，诊断资料及入院目的明确的，可以用如下描述：l “诊断白血病2月，入院接受第二次化疗”病史采集内容病史采集内容-现病史现病史l1. 起病情况时间、缓急、诱因）起病情况时间、缓急、诱因）l2. 主要症状或体征的特点主要症状或体征的特点l3. 疾病的发展、演变及诊疗经过疾病的发展、演变及诊疗经过l4. 伴随症状必要的阴性症状）伴随症状必要的阴性症状）l5. 患病以来的一般情况精神、饮食、患病以来的一般情况精神、饮食、睡眠、大小便、体重）睡眠、大小便、体重）病史采集内容病史采集内容个人史个人史n出生史出生史/分娩史分娩史history of labor and delivery)n 喂养史喂养史feeding history）n 生长发育史生长发育史growth and development）病史采集内容病史采集内容个人史个人史l例如：例如：3 3岁先天性心脏病岁先天性心脏病VSDVSD患儿，个人史患儿，个人史应仔细询问：应仔细询问：l母亲妊娠早期有无感染母亲妊娠早期有无感染? ?l有无喂养困难、体重不增和喂养时呼吸困难？有无喂养困难、体重不增和喂养时呼吸困难？l有无生长发育落后、营养状况差等。有无生长发育落后、营养状况差等。l有无有无 易疲乏和活动耐量降低易疲乏和活动耐量降低病史采集内容病史采集内容既往史既往史l1. 既往患病史，手术史、输血史、外伤既往患病史，手术史、输血史、外伤史及过敏史，年长儿应有系统回顾史及过敏史，年长儿应有系统回顾l2. 预防接种史预防接种史病史采集内容病史采集内容既往史既往史l详尽的过去史有助于确定或排除诊断及药物指导。详尽的过去史有助于确定或排除诊断及药物指导。 l患儿存在发热和麻疹样皮疹：患儿存在发热和麻疹样皮疹：l如既往史明确表明既往曾累患麻疹，麻疹的诊断几乎如既往史明确表明既往曾累患麻疹，麻疹的诊断几乎不可能。不可能。l过去史表明存在蚕豆病，进食蚕豆或解热镇痛药物后过去史表明存在蚕豆病，进食蚕豆或解热镇痛药物后发生急性血管内溶血葡萄酒尿），几乎可以肯定诊发生急性血管内溶血葡萄酒尿），几乎可以肯定诊断。断。病史采集内容病史采集内容家族史家族史l家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要的意义家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要的意义l遗传性疾病遗传性疾病 l进行性肌营养不良进行性肌营养不良(DMD):(DMD):某一家庭中某一家庭中3 3个男孩均累患本个男孩均累患本病病-family tragedy-family tragedyl蚕豆病蚕豆病(Favism): mostly in boys(Favism): mostly in boysl血友病血友病Hemophilia A/B):Hemophilia A/B):英国皇室最为出名英国皇室最为出名病史采集内容病史采集内容传染病接触史传染病接触史l详细询问传染性疾病史，有无接触史。接触的时间。病史采集内容病史采集内容l每问完一个段落，应该总结下，给家长叙述总结下家长提供的信息，表示我们在认真倾听。l在诊治过程中，补充询问病史。病史采集病史采集病例病例1 1l简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时 l要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者病史一、问诊内容一、问诊内容（一现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 体温多少，是否持续发热，有无寒战 惊厥表现全身抽搐），发作时间常在体温骤升的24小时内），发作持续时间，发作过后意识状况很快恢复），共发作次数 发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状 患病来的精神、饮食、睡眠及二便情况。 生长发育、喂养状况 2. 诊疗经过 是否到过医院就诊，作过那些检查 治疗情况如何一、问诊内容一、问诊内容（二相关病史 1. 有无药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、传染病接触史，接种史，出生情况。病史采集病史采集病例病例2 2l患儿女，3天，皮肤黄2天。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容一、问诊内容一、问诊内容（一现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 发现皮肤黄染的时间，黄疸最高多少，黄疸的部位，有无进行性加重 有无发热、吃奶减少、呕吐、激惹、尖叫、抽搐等 患儿血型 喂养状况：开奶的时间、吃奶的情况，是否纯母乳喂养 2. 诊疗经过 是否到过医院就诊，作过那些检查，有无患儿其母血型，有无检测血清胆红素水平 治疗情况如何（二相关病史 1. 有无药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史：母孕期情况，产检是否规律，几胎几产，出生时有无窒息抢救史，有无产伤，有无头颅血肿，患儿是否有兄姐小时类似黄疸情况。有无输血史。预防接种史。病史采集病史采集病例病例3l患儿女，12岁，颜面浮肿，尿少3天。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容一、问诊内容一、问诊内容（一现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 有无明显诱因，颜面浮肿前是否有呼吸道感染、皮肤感染等感染疾病史； 颜面浮肿的时间有无晨起加重，下午减轻），是否伴有其他地方浮肿； 伴随症状：是否有尿量、尿色的改变；是否有头痛、头晕及视物模糊；有无腰痛、心悸等； 患病来精神、饮食、体重及二便的改变。 2. 诊疗经过 是否到过医院就诊，作过那些检查 治疗情况如何（二相关病史3分） 1. 有无药物过敏史1分） 2. 与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。有无手术史、输血史及外伤史。有无传染病接触史。预防接种史。病史采集病史采集病例病例3 3l患儿4岁，男，发热伴咳嗽5天，口周青紫1天l要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容一、问诊内容一、问诊内容（一现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 体温最高多少，是否持续发热，有无寒战、抽搐 咳嗽是否剧烈，是单声咳还是连声咳，是持续性还是间断性，有无喘鸣及鸡鸣，声嘶，有无咳痰，痰液的颜色，有无缓解及加重因素； 口周青紫出现的时间，有无鼻翼煽动、口唇发绀、气促、呼吸困难等。 发病诱因，有无其他伴随症状。 患病来的精神、饮食、睡眠及二便情况 生长发育、喂养状况 2. 诊疗经过 是否到过医院就诊，作过那些检查， 治疗情况如何（二相关病史 1. 有无药物及食物过敏史 2. 与该病有关的其他病史：有无结核等传染病史。有无输血、外伤及手术史。预防接种史。