急性冠脉综合征的治疗 常宏 2021.10.13急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ( acute coronary syndrome ACS) 因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质脂质、组织因子等，经过内源性和外源性凝血途径，导致血栓构成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。急性冠脉综合征不稳定型心绞痛急性心肌梗死无ST段抬高NSTE-ACSST段抬高STEMI非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS诊断1.病症 典型 不典型2.心电图 动态变化更有意义3.心肌损伤标志物 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS治疗1.抗缺血药物2.抗血小板治疗3.抗凝治疗4.调脂治疗5.血运重建介入治疗非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS1.抗缺血药物硝酸酯制剂 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 监测血压受体阻滞剂 阿替洛尔 倍他乐克 美托洛尔缓释片 监测心率钙离子拮抗剂 地尔硫卓 监测心率、血压2021年指南指出短效CCB易引起血压动摇和交感神经激活禁用于NSTE-ACS非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS2.抗血小板治疗阿司匹林 75-100mg/d 不可逆抑制血小板环氧化酶，阻断TXA2的合成。氯吡格雷 ADP受体拮抗剂 泰嘉25mg/#波利维75mg/#？3奥扎格雷纳 80mg bid or qd？非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS3.抗凝治疗 低分子肝素 根据患者情况 bid qd 2021年指南查出凝血时间 血常规 及时发现肝素诱导的血小板减少症非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS4.调脂治疗他汀类调脂药物辛伐他汀 阿托伐他汀急性期运用可促进内皮细胞释放NO远期有抗炎症反响、稳定斑块的作用效果：LDL-C低于2.6mmol/L 最正确1.82mmol/L非ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTE-ACS5. 血运重建介入治疗目前主张72小时内 冠状动脉造影检查及冠状动脉内支架植入术或CABG，但？时间是最正确时间尚无定论急性心肌梗死vST抬高型心肌梗死 v非ST抬高型心肌梗死AMI治疗v挽救挽救濒死心肌死心肌 再灌注治再灌注治疗v防止再梗死防止再梗死 抗栓治抗栓治疗v降低心降低心脏负荷荷 硝酸硝酸酯类、 -受体阻滞受体阻滞剂v减少心肌氧耗减少心肌氧耗 -受体阻滞受体阻滞剂v预防心肌重构防心肌重构 ACEI & ARB & 醛固固酮抑抑制制剂v调脂、脂、稳定粥定粥样斑斑块 他汀他汀类药物物AMI紧急处置v继续心电、血压监测继续心电、血压监测v绝对卧床绝对卧床v建立静脉通道建立静脉通道v充分镇痛、镇静安定充分镇痛、镇静安定 罂粟碱罂粟碱 杜冷丁杜冷丁 吗啡吗啡v吸氧吸氧v阿司匹林阿司匹林 和和 氯吡格雷氯吡格雷 均均300mg嚼服嚼服v他汀类调脂药物阿托伐他汀他汀类调脂药物阿托伐他汀 60mg 口服口服 STEMI治疗 再灌注治疗1.溶栓治疗药物6小时2.介入治疗机械6小时最正确 12小时 如何选择治疗方法中心问题STEMI治疗 再灌注治疗 心血管疾病防治指南和共识2021 溶栓的获益取决于溶栓的时间，对于发病3小时以内的患者，溶栓与直接PCI获益相近。实施溶栓应做到进门-进针时间D2N小于30min。 对于发病大于3小时的患者，溶栓的获益与直接PCI比较获益明显下降。STEMI治疗 再灌注治疗 心血管疾病防治指南和共识2021 假设STEMI患者可以在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗，并且能尽快，即与溶栓相比的相对延误时间D2B-D2N时间能在1小时以内，直接PCI是最正确选择。溶栓治疗顺应证溶栓治疗顺应证I类顺应证 两个或以上相两个或以上相邻导联ST段抬高胸段抬高胸导联0.2mV，肢体，肢体导联 0.1mV，或，或提示提示AMI病史伴左束支病史伴左束支传导阻滞，起病阻滞，起病时间12h，年，年龄75岁。IIb类顺应证 a. ST段抬高，段抬高，发病病时间1224h，有，有进展性胸痛和广泛展性胸痛和广泛ST段抬高段抬高 b. 高危心肌梗死，就高危心肌梗死，就诊时收收缩压180mmHg和或舒和或舒张压110mmHgIII类顺应证 ST段抬高，起病段抬高，起病时间24h，缺血性胸痛已消逝或，缺血性胸痛已消逝或仅有有ST断断压低者不主低者不主张溶溶栓栓 溶栓治疗忌讳症溶栓治疗忌讳症v忌讳症忌讳症v1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；事件；v2.颅内肿瘤；颅内肿瘤；v3.近期近期24周活动性内脏出血月经除外；周活动性内脏出血月经除外；v4.可疑自动脉夹层；可疑自动脉夹层；v5.入院时严重且未控制的高血压入院时严重且未控制的高血压180/110mmHg;v6.目前正在运用治疗剂量的抗凝药目前正在运用治疗剂量的抗凝药INR23,知的出血倾向；知的出血倾向；v7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间10min的心肺复苏的心肺复苏v7.近期外科大手术；近期外科大手术；v8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；近期在不能压迫部位的大血管穿刺；v9.曾经运用链激酶或对其过敏的患者，不能反复运用链激酶；曾经运用链激酶或对其过敏的患者，不能反复运用链激酶；v10.妊娠；妊娠；v11.活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡v12.慢性严重高血压慢性严重高血压尿尿 激激 酶酶(urokinase)1.常规给药方法：常规给药方法：50万单位静推万单位静推20分钟分钟 100万单位万单位 30分钟内静滴。分钟内静滴。 2.加速给药治疗：加速给药治疗：UK300万万U,即即150万万U静推静推,继以继以2万万U/kg30min内滴入后再给内滴入后再给50万万U。3.欧洲运用：用欧洲运用：用2次，每次次，每次100万单位静脉滴入，万单位静脉滴入，间隔间隔1小时。小时。不良反响v出血v 1.交待病情患者家属签字v 2.出凝血时间常规药物治疗1.阿司匹林 首剂300mg 以后100mg 终身2.氯吡格雷 首剂300mg 以后75mg ？年3.他汀类调脂药物4.其他与不稳定型心绞痛治疗类似PCI治疗1.假设STEMI患者可以在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗，并且能尽快，即与溶栓相比的相对延误时间D2B-D2N时间能在1小时以内，直接PCI是最正确选择，不要就地溶栓。2.特别对于发病大于3小时，年龄大于75岁，血流动力学不稳定的患者，PCI获益明显。3.发病大于12小时，择期PCI1周至10天左右DSA冠状动脉穿刺点选择球囊扩张及支架球囊扩张及支架支架术前术后对比支架术前术后对比费用造影器械1万5左右1个支架1万2术后长期服用抗血小板药物冠状动脉旁路移植术非常严重病变介入治疗无法处理的问题三支病变 全程弥漫性病变3个以上支架的复杂病变 谢谢