幽门螺杆菌胃炎京都全球共识报告Kyoto global consensus report on H. pylori gastritisGut Online First, published on July 17, 2015Gut. 2015;64:1353-67时间时间: 2014年年1月月31日至日至2月月1日日 地点：日本京都地点：日本京都参会人员参会人员: 全球全球40余位相关领域专家余位相关领域专家 David Y Graham: 美国，“ Helicobacter” 杂志主编Emad M El-Omar: 英国，“Gut”杂志主编Peter Malfertheiner: 德国，“马斯特里赫共识”第一作者Robert Maximilian Genta: 美国，国际著名胃炎病理学家Minhu Chen: 中国，中山大学第一附属医院Francis Ka-Leung:香港中文大学Ming-Shiang Wu: 台湾共识会议概况共识会议概况共识形成: 采用Delphi方法、无记名投票电子系统，对预先准备的24个临床问题和相关陈述表决，其中22个问题和相关陈述达成共识。共识报告主要内容共识报告主要内容第一部分第一部分: 与与ICD-11相关的胃炎分类相关的胃炎分类第二部分第二部分:幽门螺杆菌感染相关消化不良幽门螺杆菌感染相关消化不良 第三部分第三部分: 胃炎的诊断胃炎的诊断 第四部分第四部分: 胃炎的处理胃炎的处理 注: ICD = International Classification of Diseases, 国际疾病分类国际疾病分类第一部分第一部分: 与与ICD-11相关的胃炎分类相关的胃炎分类 幽门螺杆菌感染是一种感染性疾病幽门螺杆菌感染是一种感染性疾病核心问题是幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 6 不不论论症症状状和和并并发发症症，幽幽门门螺螺杆杆菌菌胃胃炎炎是是否否是是一一种感染性疾病？种感染性疾病？ 推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:100 幽幽门门螺螺杆杆菌菌胃胃炎炎无无论论有有无无症症状状、伴伴或或不不伴伴有有消消化化性溃疡和胃癌，均应该定义为一种感染性疾病。性溃疡和胃癌，均应该定义为一种感染性疾病。临床问题临床问题-6-6陈述陈述-6-6感染性疾病的定义感染性疾病的定义病原体感染病原体感染发生疾病发生疾病胃胃恶恶性性肿肿瘤瘤1%消化不良消化不良 10%消化性溃疡消化性溃疡 1520%无症状慢性活动性胃炎无症状慢性活动性胃炎约约70%慢慢 性性 活活 动动 性性 胃胃 炎炎幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病l慢性胃炎慢性胃炎: :胃黏膜淋巴细胞、浆细胞浸润胃黏膜淋巴细胞、浆细胞浸润l活动性活动性: :中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润 Warren. ChemMedChem 2006;1:672-685Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-311979年起研究胃黏膜活检标本中的细菌，注意到细年起研究胃黏膜活检标本中的细菌，注意到细菌的存在与慢性胃炎菌的存在与慢性胃炎活动性活动性相关。相关。Warren. ChemMedChem 2006;1:672-685Normal 0-14l几乎所有几乎所有HpHp感染者均存在组织学胃炎感染者均存在组织学胃炎l根除根除HpHp可消除活动性炎症可消除活动性炎症Dr. WarrenNobel Lecture幽门螺杆菌感染与胃黏膜炎症幽门螺杆菌感染与胃黏膜炎症Dooley CP, et al. N Engl J Med 1989;321:15621566无症状Hp感染个体中均存在组织学胃炎幽门螺杆菌感染与胃黏膜炎症幽门螺杆菌感染与胃黏膜炎症l该病原体存在于所有患该病原体存在于所有患该病的患者中；该病的患者中；l该病原体的分布与体内该病原体的分布与体内病变分布一致；病变分布一致；l清除病原体后疾病可以清除病原体后疾病可以好转。好转。l在动物模型中可诱发与在动物模型中可诱发与人相似的疾病。人相似的疾病。l慢性活动性胃炎慢性活动性胃炎HpHp感染感染率达率达9090或以上；或以上；lHpHp在胃内发布与活动性在胃内发布与活动性炎症一致；炎症一致；l根除根除HpHp可消除慢性胃炎可消除慢性胃炎活动性活动性; ;l在志愿者中可诱发出胃在志愿者中可诱发出胃炎。炎。柯赫氏法则柯赫氏法则HpHp与慢性胃炎与慢性胃炎定义为感染性疾病须满足柯氏法则幽门螺杆菌感染与胃黏膜炎症幽门螺杆菌感染与胃黏膜炎症幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病Veldhuyzen van Zanten SJ.CMAJ. 1994;150:177-85.Marshall BJ. Med J Aus 1985; 142: 436-9.幽门螺杆菌胃炎是一种传染病幽门螺杆菌胃炎是一种传染病经带细菌唾液口-口传播Delport W.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21:215-36. Eusebi LH. Helicobacter. 2014;19 Suppl 1:1-5. 第二部分第二部分: 幽门螺杆菌感染相关消化不良幽门螺杆菌感染相关消化不良幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 9 根根除除幽幽门门螺螺杆杆菌菌感感染染是是改改善善消消化化不不良良症症状状的一线治疗吗？的一线治疗吗？推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:94.7 根根除除幽幽门门螺螺杆杆菌菌是是幽幽门门螺螺杆杆菌菌感感染染消消化化不不良良患者的一线治疗。患者的一线治疗。消化不良的定义中国消化不良的诊治指南中国消化不良的诊治指南(2007,(2007,大连），大连）， 中华消化杂志中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834, 2007, 27(12): 832-834消化不良消化不良(dyspepsia)(dyspepsia)功能性消化不良功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)(functional dyspepsia, FD)器质性消化不良器质性消化不良(organic dyspepsia, OD)(organic dyspepsia, OD)症状起源于胃上腹部，血生化及症状起源于胃上腹部，血生化及内镜等检查无异常发现，临床表内镜等检查无异常发现，临床表现难以用器质性疾病解释现难以用器质性疾病解释病病 因因一组表现为一组表现为上腹部上腹部疼痛或烧灼感、餐疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱后上腹饱胀和早饱感的症候群感的症候群、可伴、可伴食欲不振、嗳气、食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等恶心或呕吐等定定 义义(中国消化不良的诊治指南中国消化不良的诊治指南 2007)消化系统的良恶性疾病消化性溃疡和胃食管反流病（最多见），消化系统恶性病变（我国多见）(包括HP引起的消化性溃疡，但不包括HP胃炎，我个人认为应包括HP胃炎)消化系统以外疾病糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、甲状腺功能亢进症以及硬皮病等某些药物NSAID、选择性环氧合酶(COX)-2抑制剂、茶碱、口服抗生素和补钾剂等OD的病因的病因FDFD的病因及发病机制的病因及发病机制 运动功能障碍胃肠动力障碍（8版内科学）内脏高敏感性内脏感觉过敏胃酸分泌胃底对食物的容受性舒张功能下降幽门螺杆菌感染精神和社会因素精神心理因素幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-10 根根除除幽幽门门螺螺杆杆菌菌对对消消化化不不良良症症状状疗疗效效如如何何:短短期期和长期疗效，与其他治疗和长期疗效，与其他治疗(如质子泵抑制剂如质子泵抑制剂) 对比对比? 推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:97.4 对对幽幽门门螺螺杆杆菌菌感感染染的的消消化化不不良良患患者者，根根除除治治疗疗对消化不良症状疗效优于安慰剂，是优选选择。对消化不良症状疗效优于安慰剂，是优选选择。World J Gastroenterol. 2014 21;20:8957-63J Clin Gastroenterol 2014; 48: 241-247Cochrane Database Syst Rev 2011; CD002096 与安慰剂相比，根除幽门螺杆菌有10% 治疗获益(95% CI: 6 -14)。有约40%的患者可获得症状改善。胃胃恶恶性性肿肿瘤瘤1%消化性溃疡消化性溃疡 1520%慢性活动性胃炎慢性活动性胃炎根除根除Hp治疗治疗FD - Met分析和系统综述分析和系统综述根除幽门螺杆菌预防根除幽门螺杆菌预防根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌PPIPPI治疗治疗有效率比安慰剂高约10%比安慰剂高约10%短期疗效有 效有 效长期疗效部分长期缓解停药后复发亚型间疗效差异疗效EPS PDS EPS有效; PDS无效预防消化性溃疡有 效无效，除非长期服用预防胃癌有 效无效根除幽门螺杆菌与根除幽门螺杆菌与PPIPPI治疗消化不良对比治疗消化不良对比EPS:上腹痛综合征; PDS:餐后不适综合征Vanheel H. Dig Dis 2014;32:230234Talley. Gastroenterology 2005;129:17561780J Clin Gastroenterol 2014; 48: 241-247World J Gastroenterol. 2014 21;20:8957-63根除幽门螺杆菌后结局根除幽门螺杆菌后结局诊断诊断1消化不良症状得到长期缓消化不良症状得到长期缓解解HpHp相关消化不良（相关消化不良（应归于器应归于器质性消化不良范畴质性消化不良范畴）2症状无改善症状无改善功能性消化不良功能性消化不良3 3症状短时间改善后又复发症状短时间改善后又复发功能性消化不良功能性消化不良2和和3 3HpHp胃炎合并胃炎合并功能性消化不良功能性消化不良（我个人观点）（我个人观点）HpHp胃炎伴消化不良症状患者根除胃炎伴消化不良症状患者根除HpHp后后3 3种结局种结局Vanheel H. Dig Dis 2014;32:230234Talley. Gastroenterology 2005;129:17561780J Clin Gastroenterol 2014; 48: 241-247World J Gastroenterol. 2014 21;20:8957-63第三部分第三部分: 胃炎的诊断评估胃炎的诊断评估中国慢性胃炎共识意见(1)199119942006201220052010 采纳了悉尼系统和新悉尼系统分类精华 OLGA是否适合, 有待研究。国内外慢性胃炎的分类、分期国内外慢性胃炎的分类、分期悉尼系统Sydney system新悉尼系统Updated Sydney systemOLGA分期中国慢性胃炎共识意见(2)OLGIM分期J Gastroenterol Hepatol. 1991;6:20734Am J Surg Pathol. 1996;20:1161-81.Rugge M. Gastroenterology. 2005;129:1807-8. Capelle LG.Gastrointest Endosc. 2010;71:1150-8病因病因病因病因1Hp 感染是慢性活动性胃炎感染是慢性活动性胃炎的主要病因（的主要病因（80 -95）5. 5. 年龄因素及胃粘膜营养年龄因素及胃粘膜营养因子缺乏因子缺乏2海尔海尔 曼曼 螺螺 杆菌杆菌 感感 染染（0.15 -0.2）6. 酗酒、吸烟、非甾体抗炎酗酒、吸烟、非甾体抗炎药等药等3 3胆汁反流胆汁反流4自身免疫慢性胃炎的病因慢性胃炎的病因Vanheel H. Dig Dis 2014;32:230234Talley. Gastroenterology 2005;129:17561780J Clin Gastroenterol 2014; 48: 241-247World J Gastroenterol. 2014 21;20:8957-63第四部分第四部分: 幽门螺杆菌胃炎的处理幽门螺杆菌胃炎的处理幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-17幽门螺杆菌阳性者都应该接受根除治疗吗？幽门螺杆菌阳性者都应该接受根除治疗吗？推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:100 幽幽门门螺螺杆杆菌菌感感染染者者应应给给予予根根除除治治疗疗，除除非非有有抗衡方面考虑。抗衡方面考虑。胃胃恶恶性性肿肿瘤瘤1%消化不良消化不良 10%消化性溃疡消化性溃疡 1520%无症状的慢性胃炎无症状的慢性胃炎约约70%慢性活动性胃炎慢性活动性胃炎疾病是否发展难预测疾病是否发展难预测为什么要根除幽门螺杆菌？类似于无症状梅毒或结核类似于无症状梅毒或结核-是一种感染性疾病，根除可预防消化性溃疡等并发症是一种感染性疾病，根除可预防消化性溃疡等并发症Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31胃胃恶恶性性肿肿瘤瘤1%消化不良消化不良 10%消化性溃疡消化性溃疡 1520%无症状的慢性胃炎无症状的慢性胃炎约约70%慢性活动性胃炎慢性活动性胃炎为什么要根除幽门螺杆菌？胃癌发生症状隐匿，早期诊断不易，晚期预后差胃癌发生症状隐匿，早期诊断不易，晚期预后差减少传染源减少传染源Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31治疗获益治疗获益负面影响负面影响lGERDl肥胖肥胖l哮喘哮喘l菌群紊乱菌群紊乱l. 为什么要根除幽门螺杆菌？3030余年来全球大量人群研究显示：余年来全球大量人群研究显示：治疗获益治疗获益 负面影响负面影响Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31日本为预防胃癌修订根除幽门螺杆菌指征Asaka M. J Gastroenterol 2014; 49:18Int J Cancer 2013;132: 1272 日本国家医疗保险机构批准了“幽门螺杆菌相关胃炎”（H.pylori-related gastritis）作为根除指征。 意味着有幽门意味着有幽门螺杆菌感染者均螺杆菌感染者均有指征根除！有指征根除！29l伴存疾病伴存疾病l社区高再感染率社区高再感染率l卫生资源优先度卫生资源优先度l高龄高龄l抗衡因素抗衡因素 根除幽门螺杆菌需考虑的抗衡因素强调个体化强调个体化Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67治疗获益治疗获益幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-20根除幽门螺杆菌能预防胃癌吗？根除幽门螺杆菌能预防胃癌吗？推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:100 根根除除幽幽门门螺螺杆杆菌菌降降低低胃胃癌癌发发生生风风险险。降降低低风风险险的的程程度度取取决决于于根根除除治治疗疗时时胃胃黏黏膜膜萎萎缩缩的的严严重重程度和范围。程度和范围。 幽门螺杆菌感染与胃癌: 证据小结Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31Herrero R. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014;28:1107-14Shiotani A. Semin Cancer Biol. 2013;23:492-501.Ford AC. BMJ. 2014;348:g3174 根除幽门螺杆预防胃癌: 荟萃分析 根除幽门螺杆预防胃癌: 荟萃分析Ford AC. BMJ. 2014;348:g3174？ 根除幽门螺杆根除幽门螺杆菌后萎缩可部分菌后萎缩可部分逆转，但肠化生逆转，但肠化生不能逆转。不能逆转。 几乎可完全预几乎可完全预防肠型胃癌发生。防肠型胃癌发生。降低胃癌风险的效果逐渐下降降低胃癌风险的效果逐渐下降不可逆转点the point of no return 为什么要在萎缩发生前根除幽门螺杆菌？Venerito M. Dig Dis. 2015;33:5-10Yoon H. Gut Liver. 2015;9:5-17Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31何时是无症状者根除幽门螺杆菌的最佳时机？何时是无症状者根除幽门螺杆菌的最佳时机？ 在胃黏膜仍处于非萎缩阶段，根除幽门螺杆在胃黏膜仍处于非萎缩阶段，根除幽门螺杆菌可最大获益。菌可最大获益。推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:100幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-18胃胃恶恶性性肿肿瘤瘤1%消化不良消化不良 10%消化性溃疡消化性溃疡 1520%无症状的慢性胃炎无症状的慢性胃炎约约70%慢性活动性胃炎慢性活动性胃炎无症状者根除幽门螺杆菌最佳时机 在胃黏膜仍处于非萎缩阶段根除幽门螺杆菌获益最大。 此阶段根除可有效预防幽门螺杆菌相关消化不良、消化性溃疡和胃癌。Ford AC. BMJ. 2014;348:g3174Ford AC.Cochrane Database Syst Rev. 2015;7:CD005583.幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-22哪些患者根除幽门螺杆菌后需要长期随访？哪些患者根除幽门螺杆菌后需要长期随访？推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:97.3 根根除除幽幽门门螺螺杆杆菌菌可可能能不不会会完完全全消消除除胃胃癌癌风风险险。基基于于萎萎缩缩范范围围和和严严重重程程度度定定义义仍仍有有风风险险的的患者，应进行内镜和组织学监控。患者，应进行内镜和组织学监控。一级预防一级预防: :根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌二级预防二级预防: :随访、监控随访、监控谁需要在根除幽门螺杆菌后随访、监控？谁需要在根除幽门螺杆菌后随访、监控？Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31Herrero R. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014;28:1107-14Shiotani A. Semin Cancer Biol. 2013;23:492-501.幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-19 根除方案最好应基于当地有效方案，理想的是采用根除方案最好应基于当地有效方案，理想的是采用个体药敏试验或基于社区抗生素敏感性，或抗生素消个体药敏试验或基于社区抗生素敏感性，或抗生素消费数据和临床结果数据。可获得药物在不同地区有差费数据和临床结果数据。可获得药物在不同地区有差异，这部分地决定了可能采用什么方案。异，这部分地决定了可能采用什么方案。推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:100我们是否需要根据地区采取我们是否需要根据地区采取( (不同不同) )根除治疗方案根除治疗方案？ 基于个体 药敏试验 基 于经验治疗l抗生素消耗l抗生素耐药率l临床试验结果参考当地l药物获得性l 费 用l潜在副反应l试验获得性l试验可靠性l耐药率根除幽门螺杆菌方案选择根除幽门螺杆菌方案选择根除率Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Malfertheiner P. Gut 2012;61:646-664根除治疗结果根除治疗结果( (是否根除是否根除) ) 始终需要评估吗？始终需要评估吗？幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-21推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:100 根根除除治治疗疗的的结结果果始始终终需需要要评评估估，首首选选非非侵侵入方法。入方法。13C 或14C-尿素呼气试验l幽门螺杆菌根除率下降，失败者增加。l未根除者仍存在发生严重疾病风险。l复查资料可用于根除方案疗效评估。非侵入方法评 估粪便幽门螺杆菌抗原试验根除幽门螺杆菌治疗后需要评估根除幽门螺杆菌治疗后需要评估Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎何时合适搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎何时合适？推荐等级:强; 证据级别:中等; 共识水平:97.3幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-16 应根据流行病学资料，合适的搜寻和筛查幽门应根据流行病学资料，合适的搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎年龄为萎缩性胃炎和肠化生的发生前。螺杆菌胃炎年龄为萎缩性胃炎和肠化生的发生前。l搜寻搜寻 (search):发现幽门螺杆菌胃炎患者发现幽门螺杆菌胃炎患者l筛查筛查 (screen):发现胃癌高风险患者发现胃癌高风险患者 合适的搜寻和筛查年龄为萎缩和肠化生发生前，即“不可逆转点”发生前。搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎的时机搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎的时机Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31Shiotani A. Semin Cancer Biol. 2013;23:492-501.幽门螺杆菌胃炎幽门螺杆菌胃炎l萎缩/肠化生发生年龄需根据流行病学调查确定，而不是单纯根据年龄确定。l一般，胃癌发病率高地区，发生年龄低。11020304050607080年龄年龄( (岁岁) )岁岁搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎的时机搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎的时机Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31Shiotani A. Semin Cancer Biol. 2013;23:492-501.幽门螺杆菌胃炎幽门螺杆菌胃炎11020304050607080年龄年龄( (岁岁) )岁岁筛查搜寻搜寻1212岁岁12岁后较少发生幽门螺杆菌感染日本搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎推荐年龄日本搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎推荐年龄Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染l青少年中感染率很低青少年中感染率很低l1212岁以上儿童搜查岁以上儿童搜查l2020岁前筛查岁前筛查l内镜检查时常规检测内镜检查时常规检测l婚前检查项目婚前检查项目日日 本本日本采取的幽门螺杆菌感染处理策略熊熊大火，扑灭在望熊熊大火，扑灭在望Kamada T. Helicobacter. 2015;20:192-8.l感染率显著下降（下降感染率显著下降（下降40% - 60%）l目前年轻人中感染率很低（目前年轻人中感染率很低（10%） 日本年龄分段幽门螺杆菌感染率幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染我们应该怎么办？我们应该怎么办？降低儿童感染率内镜检查常规检测胃癌高发区 筛 查 扩 大根除指征幽门螺杆菌疫 苗熊熊大火，束手无策吗？熊熊大火，束手无策吗？感感 谢谢 聆聆 听！听！