老年高血压患者的合理用药老年高血压患者的合理用药首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 只要是只要是 血管血管 就受就受高血压的威胁！高血压的威胁！高血压危害高血压危害血压升高血压升高1.1.心肌肥厚与心衰心肌肥厚与心衰2.2.肾脏受损肾脏受损3.3.脑血管受损脑血管受损 冠心病冠心病4.4.主动脉夹层主动脉夹层心脏与血管受损心脏与血管受损1.1.心脏受损心脏受损2.2.小微动脉小微动脉3.3.中动脉中动脉4.4.大动脉受损大动脉受损临床疾病临床疾病脑血管受损脑血管受损 血管狭窄血管狭窄阻塞阻塞脑梗塞脑梗塞血管硬化血管硬化变脆出血变脆出血脑出血脑出血高高血血压压脑卒中小脑出血脑卒中小脑出血冠心病冠心病 u高血压损伤血管，导致血液中的胆高血压损伤血管，导致血液中的胆固醇等成分沉积在冠状动脉上，造固醇等成分沉积在冠状动脉上，造成动脉粥样硬化成动脉粥样硬化u高血压造成的血管壁变厚也可以使高血压造成的血管壁变厚也可以使血管血管狭窄狭窄心绞痛、心肌梗塞心绞痛、心肌梗塞心肌肥厚与心衰心肌肥厚与心衰 心脏心脏 负担负担 加重加重心肌细胞增生心肌细胞增生排列紊乱排列紊乱纤维增加纤维增加心肌肥厚心肌肥厚心衰心衰肾脏损伤肾脏损伤 高高 血血 压压肾内肾内压力压力血管硬血管硬化受损化受损功能失去功能失去肾功能衰竭肾功能衰竭异常异常重构！重构！高血压肾脏，表面呈现高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状特征性的颗粒状正常肾脏正常肾脏主动脉夹层主动脉夹层外膜外膜中膜中膜增厚的内膜增厚的内膜主动脉夹层主动脉夹层高血压的分类高血压的分类高血压高血压原因尚不完全清楚原因尚不完全清楚的血压升高的血压升高原发性高血压原发性高血压(95%)(95%)继发性高血压继发性高血压(5%)(5%)由某些疾病引起由某些疾病引起的血压升高的血压升高内分泌疾病内分泌疾病肾脏疾病肾脏疾病原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症皮质醇增多症皮质醇增多症嗜络细胞瘤嗜络细胞瘤各种肾炎各种肾炎肾动脉狭窄肾动脉狭窄糖尿病肾病糖尿病肾病高血压病高血压病提提 纲纲u 老年高血压的定义老年高血压的定义u 老年高血压的流行病学与治疗现状老年高血压的流行病学与治疗现状u 老年高血压的特点老年高血压的特点u 老年高血压的治疗目标老年高血压的治疗目标u 老年高血压的非药物治疗老年高血压的非药物治疗u 老年高血压的药物治疗及合理用药老年高血压的药物治疗及合理用药 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类注：注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类中国高血压防治指南(2010年修订版)分类分类收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120-139120-139和和/ /或或80-8980-89高血压高血压140140和和/ /或或9090 1 1级高血压级高血压( (轻度轻度) )140-159140-159和和/ /或或90-9990-99 2 2级高血压级高血压( (中度中度) ) 160-179160-179和和/ /或或100-109100-109 3 3级高血压级高血压( (重度重度) )180180和和/ /或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9040mmHg40mmHg视为脉压增大视为脉压增大u老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的危险因素老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的危险因素u脉压越大，脑卒中再发危险越高脉压越大，脑卒中再发危险越高 （三）（三）血压波动大血压波动大u老年人压力感受器敏感性降低老年人压力感受器敏感性降低u动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低老年高血压患者的血压更易随老年高血压患者的血压更易随情绪情绪、季节季节和和体位体位的变化而出现明显波动的变化而出现明显波动（三）（三）血压波动大血压波动大u晨峰高血压晨峰高血压： 起床后起床后2 2小时内的小时内的SBPSBP平均值平均值- -夜间睡眠时夜间睡眠时SBPSBP最低值最低值，35 mm Hg35 mm Hgu清晨时交感活性增加，儿茶酚胺类收缩血管物质水清晨时交感活性增加，儿茶酚胺类收缩血管物质水平升高平升高u肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，且糖皮质激肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，且糖皮质激素分泌增加，这些因素共同导致了清晨高血压风险素分泌增加，这些因素共同导致了清晨高血压风险的增加的增加晨峰高血压的病因晨峰高血压的病因（四）容易发生（四）容易发生体位性低血压体位性低血压u定义：从卧位改变为直立体位的定义：从卧位改变为直立体位的3 3分钟内，收缩压下分钟内，收缩压下降降20mmHg 20mmHg 或舒张压下降或舒张压下降10mmHg10mmHg，同时伴有低灌，同时伴有低灌注的症状注的症状体位性低血压的病因体位性低血压的病因u衰老导致心血管系统退行性改变：压力感受器敏感衰老导致心血管系统退行性改变：压力感受器敏感性减退、血管顺应性因动脉硬化而降低、心率反应性减退、血管顺应性因动脉硬化而降低、心率反应减弱减弱u药物因素：利尿药、扩血管药物及精神类用药药物因素：利尿药、扩血管药物及精神类用药u疾病因素：致使血容量不足的系统性疾病、自主神疾病因素：致使血容量不足的系统性疾病、自主神经功能障碍疾病经功能障碍疾病血压血压mmHgmmHg血压昼夜波动：血压昼夜波动：白天高于夜间约白天高于夜间约10%20（五）（五）常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常（五）（五）常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常u夜间血压下降百分率：（白天平均值夜间血压下降百分率：（白天平均值- -夜间平均值）夜间平均值）/ /白天平均值白天平均值p勺型：勺型：10%-20%10%-20%p非勺型：非勺型：10%20%20%p反勺型：反勺型：00u病因：这与老年人动脉硬化、血病因：这与老年人动脉硬化、血管壁僵硬度增加和管壁僵硬度增加和血压调节中枢功能减退有关血压调节中枢功能减退有关高血压的危害高血压的危害中风中风冠心病冠心病心衰心衰周围血管周围血管病变病变终末期终末期肾病肾病BPBPBPBP糖尿病糖尿病房颤房颤室上性快速心律失常室上性快速心律失常（六）常与多种疾病并存，并发症多（六）常与多种疾病并存，并发症多（七）白大衣高血压（七）白大衣高血压u白大衣高血压指患者仅在诊室内测得血压升高而诊白大衣高血压指患者仅在诊室内测得血压升高而诊室外血压正常的现象室外血压正常的现象u诊断标准与方法：未经治疗的老年患者经过多次随诊断标准与方法：未经治疗的老年患者经过多次随访诊室血压访诊室血压140/90mmHg140/90mmHg，动态血压监测所测，动态血压监测所测24h24h平平均血压均血压130/80mmHg130/80mmHg、白天平均血压、白天平均血压135/85mmHg135/85mmHg；或多次家庭血压监测血压均值或多次家庭血压监测血压均值135/85mmHg135/85mmHg（七）白大衣高血压（七）白大衣高血压u鼓励患者家庭自测血压鼓励患者家庭自测血压u必要时行动态血压监测必要时行动态血压监测老年高血压定义老年高血压定义初诊老年高血压的处理初诊老年高血压的处理老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议.中华老年医学杂志，2014,33（7）：689-701.老年高血压定义老年高血压定义u目标值：目标值：150/90mmHg150/90mmHg；若患者能够耐受可将；若患者能够耐受可将血压进一步降低至血压进一步降低至140/90 mmHg140/90 mmHg以下。以下。u主要目标：保护靶器官，最大限度的降低心脑主要目标：保护靶器官，最大限度的降低心脑血管事件的发生和死亡的风险。血管事件的发生和死亡的风险。 四、老年高血压的治疗目标四、老年高血压的治疗目标老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议.中华老年医学杂志，2014,33（7）：689-701.高血压治疗的高血压治疗的“两架马车两架马车”改善生活方式的治疗改善生活方式的治疗 药物治疗药物治疗高血压发病的重要易患因素高血压发病的重要易患因素u高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食u超重和肥胖超重和肥胖u饮酒饮酒u精神紧张精神紧张u其他，缺乏体力活动其他，缺乏体力活动五、五、老年高血压的非药物治疗老年高血压的非药物治疗u合理膳食合理膳食u适量运动适量运动u控制体重控制体重u戒烟限酒戒烟限酒u心理平衡心理平衡合理膳食合理膳食限制盐的摄入：限制盐的摄入：WHOWHO建议食盐摄入量每人每天建议食盐摄入量每人每天小于小于6g6g。高血压患者：小于。高血压患者：小于5g5g。减少膳食脂肪减少膳食脂肪多吃蔬菜水果多吃蔬菜水果注意补充钾和钙注意补充钾和钙适量运动适量运动运动的运动的“三有三有”原则：原则： “有恒有恒” “有序有序” “有度有度”运动强度运动强度= =脉搏数维持在每分钟脉搏数维持在每分钟170170次减去年龄次减去年龄例如例如6060岁的人脉搏数维持在岁的人脉搏数维持在110110次左右次左右运动频度运动频度= =一般要求每周一般要求每周3-53-5次，每次持次，每次持续续20-6020-60分钟分钟散步、慢跑、太极拳等散步、慢跑、太极拳等 控制体重控制体重 建议体重指数应控制在建议体重指数应控制在2525以下以下 体重指数（体重指数（BMI)=BMI)=体重（体重（kgkg）/ /身高（身高（m m）2 2戒烟限酒戒烟限酒不吸烟：每吸一支烟，收缩压在短期内可上升不吸烟：每吸一支烟，收缩压在短期内可上升10-10-20mmHg20mmHg。限制酒精的摄入，男性每日饮用酒精量小于限制酒精的摄入，男性每日饮用酒精量小于25g25g， 女性每日饮用酒精量小于女性每日饮用酒精量小于15g15g。心理平衡心理平衡u心理压力过高易得高血压：长期精神压力和心情心理压力过高易得高血压：长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其他一些慢性病的重要原因抑郁是引起高血压和其他一些慢性病的重要原因之一。之一。u管理压力，缓解压力。管理压力，缓解压力。老年高血压定义老年高血压定义药物治物治疗的要求的要求u有效、平有效、平稳u安全，不良反安全，不良反应少少u服服药简单，依从性好，依从性好六、老年高血压的药物治疗六、老年高血压的药物治疗老年高血压定义老年高血压定义u从低剂量开始治疗从低剂量开始治疗u最好使用长效降压药，每日给药一次最好使用长效降压药，每日给药一次u采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案六、老年高血压的药物治疗及合理用药六、老年高血压的药物治疗及合理用药血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)ACEI)钙离子阻滞剂钙离子阻滞剂（CCB)CCB) 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞受体阻滞剂利尿剂利尿剂血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（ARB)ARB)利尿剂和长效钙离子阻滞剂推荐用于无明显并发利尿剂和长效钙离子阻滞剂推荐用于无明显并发症的老年高血压患者症的老年高血压患者六、老年高血压的药物治疗及合理用药六、老年高血压的药物治疗及合理用药钙离子阻滞剂（钙离子阻滞剂（CCB)CCB)作用机制：作用机制：阻滞钙离子阻滞钙离子L L型通道，抑制血管平滑肌及心肌型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙钙离子内流离子内流，从而使血管平滑肌松驰、心肌收缩力降，从而使血管平滑肌松驰、心肌收缩力降低，低，使血压使血压下降。下降。常用药物：常用药物： 地尔硫卓缓释胶囊地尔硫卓缓释胶囊 90mg90mg, , 1 1次次/ /日日 二氢吡啶类二氢吡啶类 硝苯地平控释片硝苯地平控释片 30-60mg, 130-60mg, 1次次/ /日日 非洛地平非洛地平 2.5-10mg, 12.5-10mg, 1次次/ /日日 氨氯地平氨氯地平 5-10mg, 15-10mg, 1次次/ /日日 拉西地平拉西地平 4-6mg, 14-6mg, 1次次/ /日日 尼群地平尼群地平 10mg, 210mg, 2次次/ /日日 定义定义u对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者u降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐敏感性高血压降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐敏感性高血压u对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好钙离子阻滞剂（钙离子阻滞剂（CCBCCB）的药物特点）的药物特点常见不良反应常见不良反应心跳加快、踝部水肿、面色潮红、牙龈增生等心跳加快、踝部水肿、面色潮红、牙龈增生等定义定义u作用机制：作用机制：主要通过利钠排尿、降低高血容量负荷发挥降压作用主要通过利钠排尿、降低高血容量负荷发挥降压作用u种种类：用于降：用于降压的主要是的主要是噻嗪类利尿利尿药（氢氯噻嗪和和吲达帕胺）达帕胺）u适适应征：老年高血征：老年高血压患者的初始及患者的初始及联合治合治疗，可用于治疗老年单纯收可用于治疗老年单纯收 缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、 水肿的老年高血水肿的老年高血 压患者，也是难治性高血压的基础药物之一压患者，也是难治性高血压的基础药物之一利尿剂利尿剂常见不良反应常见不良反应电解质紊乱、糖脂代谢异常的风险并可能影响肾脏血流灌注电解质紊乱、糖脂代谢异常的风险并可能影响肾脏血流灌注利尿剂利尿剂常用药物：常用药物： 噻嗪类噻嗪类 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5-25mg, 1-212.5-25mg, 1-2次次/ /日日 袢利尿剂袢利尿剂 速尿速尿 20-40mg, 1-220-40mg, 1-2次次/ /日日 保钾类保钾类 氨体舒通氨体舒通 20mg, 220mg, 2次次/ /日日 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 50mg, 1-250mg, 1-2次次/ /日日 吲达帕胺吲达帕胺 2.5-5mg, 12.5-5mg, 1次次/ /日日定义定义u适适应征：征：伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、心房纤伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、心房纤 颤、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者颤、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）作用机制：作用机制：ACEACE抑制剂通过抑制抑制剂通过抑制AngAng的生成使血管扩张，的生成使血管扩张，外周阻力减低，血压下降；抑制醛固酮分泌，减少水钠潴外周阻力减低，血压下降；抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留使血压下降；也通过间接的肾上腺素能抑制，使缓激留使血压下降；也通过间接的肾上腺素能抑制，使缓激 肽和前列腺素的增加使血管扩张。肽和前列腺素的增加使血管扩张。常用药物：常用药物： 卡托普利卡托普利 12.5-50mg 2-312.5-50mg 2-3次次/ /日日 依那普利依那普利 5-10mg 25-10mg 2次次/ /日日 培哚普利培哚普利 4-8mg 14-8mg 1次次/ /日日 福辛普利福辛普利 10-40mg 110-40mg 1次次/ /日日 雷米普利雷米普利 1.25-10mg 11.25-10mg 1次次/ /日日 赖诺普利赖诺普利 10-20mg 110-20mg 1次次/ /日日血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）定义定义u高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及具有明确高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及具有明确 肾脏保护作用肾脏保护作用u对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、不影响心排血量对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、不影响心排血量血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）常见不良反应常见不良反应咳嗽咳嗽定义定义u适适应征：征：伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、心房纤伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、心房纤 颤、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者颤、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）常见不良反应常见不良反应不良反应少见，偶有腹泻不良反应少见，偶有腹泻作用机制：作用机制：通过对血管紧张素通过对血管紧张素IIII受体的阻滞，受体的阻滞，可较可较ACEIACEI更更充分有效地阻断血管紧张素对充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水血管收缩、水钠钠潴留及细胞增生等不利作用。潴留及细胞增生等不利作用。常用药物：常用药物：氯沙坦氯沙坦 50-100mg 50-100mg 1 1次次/ /日日 缬沙坦缬沙坦 80mg 80mg 1 1次次/ /日日 奥美沙坦奥美沙坦 20mg 20mg 1 1次次/ /日日 替米沙坦替米沙坦 80mg 180mg 1次次/ /日日 厄贝沙坦厄贝沙坦 150mg 1150mg 1次次/ /日日 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）定义定义u作用机制：主要通作用机制：主要通过抑制抑制过度激活的交感神度激活的交感神经活性、抑制心肌收活性、抑制心肌收缩力、减力、减慢心率慢心率发挥降降压作用作用u种种类：倍他：倍他乐克、倍他克、倍他乐克克缓释片、比索洛片、比索洛尔等等u适适应征：征：受体阻滞受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神衰竭、交感神经活性增高以及高活性增高以及高动力状力状态的高血的高血压患者患者 常见不良反应常见不良反应受体阻滞剂受体阻滞剂疲乏、肢体冷感、激疲乏、肢体冷感、激动不安、胃不安、胃肠不适等，大不适等，大剂量会影响糖、脂代量会影响糖、脂代谢定义定义u作用机制：主要通作用机制：主要通过抑制血管平滑肌上的抑制血管平滑肌上的受体，受体，引起血管舒引起血管舒张，血，血压降低降低u种种类：多沙：多沙唑嗪、特拉、特拉唑嗪等等u适适应征：有症状的前列腺增生的老年高血征：有症状的前列腺增生的老年高血压病患者病患者 常见不良反应常见不良反应受体阻滞剂受体阻滞剂体位性低血体位性低血压中国高血压防治指南(2010年修订版)中国高血压防治指南(2010年修订版)老年高血压定义老年高血压定义老年高血压的药物选择流程老年高血压的药物选择流程老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议.中华老年医学杂志，2014,33（7）：689-701.老年高血压定义老年高血压定义从老年高血压的病理生理机制看联合治疗从老年高血压的病理生理机制看联合治疗 血管僵硬度增加、容量负荷升高是老年高血压发生发展的血管僵硬度增加、容量负荷升高是老年高血压发生发展的两个重要病生理机制，治疗亦应从此两点着手。两个重要病生理机制，治疗亦应从此两点着手。动脉硬化血管僵硬度增加肾脏排钠障碍外周阻力增加脉压增加水钠潴留容量负荷增加老年高血压Hypertension.2005;46:66 J Hum Hypertension.1998;12:621张亚杰.老年单纯收缩期高血压.中国实用医药.2012;7(7):51-53高血压联合治疗的益处高血压联合治疗的益处 干预干预多种机制多种机制 个体个体遗传差异遗传差异 增加增加疗效疗效 改善改善依从性依从性 降低降低剂量剂量 联合治疗联合治疗减少副作用减少副作用老年高血压患者药物治疗开始后流程图老年高血压患者药物治疗开始后流程图老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议.中华老年医学杂志，2014,33（7）：689-701.老年高血压合并心脑血管疾病的降压策略老年高血压合并心脑血管疾病的降压策略老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议.中华老年医学杂志，2014,33（7）：689-701.老年高血压定义老年高血压定义u需要仔需要仔细询问病史、体病史、体检及做必需的及做必需的辅助助检查，评估估 心血管的危心血管的危险因素和因素和发生生时间的的风险，并确，并确诊其有无其有无 并存疾病并存疾病u首先首先应针对并存的多种疾病并存的多种疾病进行行综合防治合防治u其次其次应充分考充分考虑到患者的特殊情况并确定个体化的到患者的特殊情况并确定个体化的降降 压治治疗方案方案u再次治再次治疗过程中需密切程中需密切观察有无察有无脑循循环低灌注、心低灌注、心肌肌 缺血相关症状、缺血相关症状、药物不良反物不良反应，以相，以相应调整治整治疗方案方案老年高血压的合理用药老年高血压的合理用药老年高血压定义老年高血压定义小小 安安 稳让我们为健康共同努力！让我们为健康共同努力！2121世纪最大的财富世纪最大的财富健康健康2121世纪最珍贵的礼物世纪最珍贵的礼物健康知识健康知识