呼吸机的应用呼吸机的应用呼吸机的应用呼吸机的应用概概 述述呼吸机呼吸机(mechanical ventilation)又称为机械又称为机械通气或人工通气机。通气或人工通气机。是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸作功和改善氧合状态。通气，减少病人呼吸作功和改善氧合状态。正压送气正压送气气体被压入肺泡气体被压入肺泡吸气过程吸气过程停止送气停止送气胸廓和肺脏被动回缩胸廓和肺脏被动回缩气体排出气体排出体外体外呼气过程呼气过程呼吸机的使用目的呼吸机的使用目的1. 维持适当的通气量，使肺泡通气量满足维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要机体需要2. 改善通气，提高氧合作用改善通气，提高氧合作用3. 减少呼吸作功减少呼吸作功4. 使通气方式正常化使通气方式正常化5. 预防性机械通气预防性机械通气呼吸机使用适应症呼吸机使用适应症 1、各种原因各种类型的呼吸衰竭（特别是、各种原因各种类型的呼吸衰竭（特别是型型呼衰呼衰) 2、急度急性肺心病，如、急度急性肺心病，如ARDS、SARS 3、重度哮喘持续状态、重度哮喘持续状态 4、神神经经肌肌肉肉病病变变，引引起起呼呼吸吸麻麻痹痹，如如重重症症肌肌无无力、格林巴利力、格林巴利 5、大手术中和手术后呼吸支持、大手术中和手术后呼吸支持 6、心肺复苏病人、心肺复苏病人呼吸机使用禁忌症呼吸机使用禁忌症1、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用前禁用2、伴有肺大泡的呼吸衰竭、伴有肺大泡的呼吸衰竭3、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心脏负担，使心排出血量减少和血加重心脏负担，使心排出血量减少和血压下降）压下降）4、休克（低血容量性休克纠正后再用）、休克（低血容量性休克纠正后再用）5、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭衰竭呼吸机的结构1）气源：氧气和气源：氧气和压缩空气空气2）主机和控制面板：）主机和控制面板： 包括各包括各项参数参数调节及及 呼吸呼吸监测和各种和各种报 警系警系统。3）主机支架：）主机支架：4）湿化器及）湿化器及雾化装置：化装置：5）通气螺）通气螺纹管道及支架管道及支架操作键名称操作键名称1、模式选择键、模式选择键2、参数设置键、参数设置键3、中心确认键、中心确认键操作键名称操作键名称 吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度 FiO2呼气末正压呼气末正压呼气末正压呼气末正压 PEEP 吸呼比吸呼比吸呼比吸呼比 I:E压力支持压力支持压力支持压力支持ASB/PSV潮气量潮气量潮气量潮气量 VT吸气时间吸气时间吸气时间吸气时间 Ti 吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度 FiO2呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 f二、呼吸机的通气模式二、呼吸机的通气模式间歇正压通气间歇正压通气（IPPV）（定容）定容）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）（定容）定容）双相正压通气（双相正压通气（BIPAP）（定压）（定压）持续气道正压（持续气道正压（CPAP）（自主呼吸模式）自主呼吸模式）ASB / PSV ( 压力支持通气压力支持通气 （自主呼吸模（自主呼吸模式）式）呼气末正压（呼气末正压（PEEP）（和其他模式合用）和其他模式合用）间歇正压通气间歇正压通气（IPPV） 完全靠呼吸机维持呼吸完全靠呼吸机维持呼吸,用于无自主呼吸或全麻状态。用于无自主呼吸或全麻状态。优点：可使呼吸肌完全休息优点：可使呼吸肌完全休息,对于呼吸肌极度疲劳时有好处。对于呼吸肌极度疲劳时有好处。缺缺点：点： 1、机械故障后的危险；、机械故障后的危险； 2、如有自主呼吸，则对抗；、如有自主呼吸，则对抗； 3、长期使用致呼吸肌萎缩、依赖；、长期使用致呼吸肌萎缩、依赖； 、为了使用、为了使用IPPV而用药抑制自主呼吸后也抑制了排而用药抑制自主呼吸后也抑制了排痰痰, 易易致感染；致感染； 5、出现呼酸或呼碱、出现呼酸或呼碱的机会大的机会大持续气道正压持续气道正压持持 续续 气气 道道 正正 压压 （ Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）是是指指病病人人在在自自主主呼呼吸吸状状态态下下，由由呼呼吸吸机机向向气气道道内内输输送送恒恒定定的的正正压压气气流流，使使患患者者气气道道内内呼呼、吸吸气气相相均均保保持持正正压压。一一般般可可以以把把CPAP理理解解为为自自主主呼呼吸吸状状态态下下的的PEEP。主要用于有自主呼吸的病人。主要用于有自主呼吸的病人。同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）通气机以预定的频率向病人传送常规正压通气，在两次机通气机以预定的频率向病人传送常规正压通气，在两次机械周期之间允许病人自由的、无辅助的自主呼吸，病人械周期之间允许病人自由的、无辅助的自主呼吸，病人可自行控制呼吸频率和潮气量。可自行控制呼吸频率和潮气量。优优点：点： 1.降低平均气道压；降低平均气道压； 2.避免呼吸肌萎缩；避免呼吸肌萎缩； 3.减少对镇静剂的要求（自主呼吸过强时改用减少对镇静剂的要求（自主呼吸过强时改用SIMV避免避免过度通气）；过度通气）； 4.减少人机对抗，增加舒适感；减少人机对抗，增加舒适感； 5.较好地血气平衡。较好地血气平衡。SIMV主要用于撤机过程中或病人自主呼吸恢复时。主要用于撤机过程中或病人自主呼吸恢复时。呼气未正压呼气未正压呼呼气气未未正正压压( Positive End Expiratory Pressure, PEEP) ：指指呼呼吸吸机机在在呼呼气气末末，给给予予一一定定的的正正压压，使使气气道内的压力不降为零水平，而保持在一定的正压水平。道内的压力不降为零水平，而保持在一定的正压水平。 PEEP的主要作用的主要作用: 呼呼气气末末正正压压的的顶顶托托作作用用呼呼气气末末小小气气道道开开放放利利于于 CO2排出。排出。 呼呼气气末末肺肺泡泡膨膨胀胀功功能能残残气气量量(FRC)减减少少肺肺内内分流分流 改善氧合。改善氧合。 主要适合于主要适合于ARDS的病人。的病人。压力支持通气压力支持通气（ Pressure Support Ventilation，PSV）病病人人开开始始吸吸气气时时,呼呼吸吸机机提提供供预预定定的的压压力力支支持持,帮帮助助克克服服呼呼吸吸道道阻阻力力和和扩扩张张肺肺脏脏，减减少少病病人人呼呼吸吸肌肌用用力力。吸吸气气的的启启动动、时时间间、流流速速和和容容量量以以及及终终止止均由患者控制。均由患者控制。特点：特点： 1.必必须须要要由由病病人人自自主主呼呼吸吸触触发发、无无自自主主呼呼吸吸时时不不能能使使 用用； 2. 病病人人的的实实际际潮潮气气量量由由病病人人及及呼呼吸吸机机两两方方面面共共同同决定；决定； 3. 吸吸呼比由病人决定。呼比由病人决定。适用于自主呼吸不足的病人。适用于自主呼吸不足的病人。双相正压通气（双相正压通气（BIPAP）BIPAP在吸、呼相末各自的在吸、呼相末各自的25%的时间内具的时间内具备同步触发（备同步触发（trigger），促进人机和谐，并），促进人机和谐，并能使病人能在整个能使病人能在整个BIPAP机械通气过程中自机械通气过程中自由自主呼吸由自主呼吸完全无自主呼吸时，表现为完全无自主呼吸时，表现为Pinsp水平的压力水平的压力控制通气控制通气仅在呼气相有自主呼吸时，表现为压力控制仅在呼气相有自主呼吸时，表现为压力控制的间隙指令通气的间隙指令通气在吸气相、呼气期相均存在自主呼吸时，表在吸气相、呼气期相均存在自主呼吸时，表现为双水平的现为双水平的CPAP（真正的（真正的BIPAP）呼吸机使用步骤呼吸机使用步骤呼吸机使用步骤呼吸机使用步骤通气前准备 参数选择与设置 膜肺试机 病人试戴 动态监测血气分析调整 呼呼吸吸机机使使用用步步骤骤潮气量（潮气量（VT）：）：812mLkg，压力（压力（P） : 15-20cmH2O呼吸（呼吸（R ）：）：1216次次/min吸吸/呼比呼比(IE): 1:1.52.5呼气末正压（呼气末正压（PEEP） :510cmH20吸氧浓度（吸氧浓度（FiO2 ）：以不超过）：以不超过50为宜，为宜，在能维持病人血氧分压在能维持病人血氧分压60mmHg以上的情况以上的情况下，尽量采用较低吸氧浓度，但紧急情况下下，尽量采用较低吸氧浓度，但紧急情况下可短时给予纯氧。可短时给予纯氧。触发灵敏度触发灵敏度 流流量触发：量触发：13L/minPEEP： 510 cmH2O湿化：设置湿化：设置在在34360C 相对湿度相对湿度90% 湿化液湿化液300500mL/d 第第一一次次用用呼呼吸吸机机半半小小时时后后测测血血气气，根据情况及时调整根据情况及时调整监测参数显示监测参数显示监测值显示监测值显示监测值显示监测值显示 1 1监测参数显示监测参数显示监测值显示监测值显示监测值显示监测值显示 2 2监测参数显示监测参数显示监测值显示监测值显示监测值显示监测值显示 3 3注意事项注意事项湿化水不可过多；湿化水不可过多；冷凝水小杯处于最低位，防止倒冷凝水小杯处于最低位，防止倒流；流；注意吸入温度；注意吸入温度；每周更换呼吸机管道每周更换呼吸机管道;防止呼吸机机臂调整时拔出气管防止呼吸机机臂调整时拔出气管插管。插管。呼吸机治疗期间的护理呼吸机治疗期间的护理病情观察病情观察 开开始始通通气气后后注注意意观观察察病病人人的的生生命命体体征征、胸胸廓廓动动度度、双双侧侧呼呼吸吸音音以以及及缺缺氧氧征征象象的的变变化化（鼻鼻翼翼扇扇动动、紫紫绀绀、张张口口呼呼吸吸、心心率率快快、血血压压高高），及及时时监监测测经经皮皮血血氧氧饱饱和和度度以以明明确确：通通气气是是否否有有效效、通通气气量量、供供氧氧浓浓度度是是否否合合适适以及人机是否同步。以及人机是否同步。呼吸机治疗期间的护理呼吸机治疗期间的护理气道管理气道管理清清除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物及及湿湿化化。气气管管内内滴滴入入水水份份约约200ml/日日左左右右，平平均均每每小小时时约约24ml，可可在在每每次次吸痰前后给予；吸痰前后给予；翻翻身身、拍拍背背排排痰痰,帮帮助助肢肢体体活活动动,预预防防静静脉脉血血栓栓形形成及关节成及关节僵硬僵硬,特特别别是短是短期不能撤机患者；期不能撤机患者；撒撒机后或使用机后或使用BiPAP通气的通气的患者患者,鼓鼓励励咳嗽咳嗽,排排痰；痰；呼吸机治疗期间的护理呼吸机治疗期间的护理进进行行卫卫生生教教育育、心心理理治治疗疗，取取得得患患者者的的理理解解与与合合作作。加加强强营营养养注注意意蛋蛋白白、脂脂肪肪及及糖糖类类的的搭搭配配，避避免免二二氧氧化化碳碳产产生生过过多多，尽尽可可能能提提高高体体能能，改改善心肺功能。善心肺功能。及时处理人机对抗：发生原因主要为病人不适及时处理人机对抗：发生原因主要为病人不适应、咳嗽、缺氧未能纠正、疼痛等致胸壁顺应应、咳嗽、缺氧未能纠正、疼痛等致胸壁顺应性变化、呼吸机调节方面因素。性变化、呼吸机调节方面因素。人机对抗的排除：人机对抗的排除： 1)患患者者方方面面：使使用用前前未未采采取取过过渡渡措措施施; 缺缺氧氧未未得得纠纠正正；急急性性左左心心衰衰；中中枢枢性性呼呼吸吸频频率率（律律）改改变变；精精神神或或心心理理因因素素；代代谢谢性酸中毒；性酸中毒； 发热、抽搐、肌肉痉挛。发热、抽搐、肌肉痉挛。 2)机机器器方方面面：如如机机械械通通气气机机同同步步性性能能、触触发发灵灵敏敏度水平设置、管道漏气所致的通气不足等。度水平设置、管道漏气所致的通气不足等。 当当两两方方面面因因素素无无法法分分清清时时，应应首首先先排排除除患患者者方面的因素。方面的因素。人机对抗处理：机械通气与自主呼吸不协调的原人机对抗处理：机械通气与自主呼吸不协调的原因去除后仍不协调或短时间内无法去除时，可采因去除后仍不协调或短时间内无法去除时，可采用药物处理，以减少呼吸机对抗所致的危害。用药物处理，以减少呼吸机对抗所致的危害。 (1) 安定安定(Valium)1020mg，静注。，静注。 (2) 吗啡：吗啡：(Morphine)510mg，静注。，静注。 (3) 肌松剂肌松剂Norcuron 0.l mgkg，静注，静注 呼吸机常见报警原因及处呼吸机常见报警原因及处理理通气量不足通气量不足通气过量通气过量呼吸机工作压降低呼吸机工作压降低气道压降低气道压降低气道压过高气道压过高氧浓度报警氧浓度报警窒息报警窒息报警呼吸机不工作呼吸机不工作电源和气源故障电源和气源故障电源报警：检查电源及蓄电池电源报警：检查电源及蓄电池氧气报警：检查氧气压力氧气报警：检查氧气压力压压力力上上限限报报警警：气气道道阻阻力力大大,气气道道痉痉挛挛 , 痰痰,气气胸胸,潮潮气气量量太太大大。办办法法：吸吸痰痰,解痉解痉, VT, 气胸引流。气胸引流。压力下限报警：管道脱落或漏气。压力下限报警：管道脱落或漏气。通通气气量量上上限限报报警警：呼呼吸吸太太快快,触触发发敏敏感感性性 太太 高高 。 办办 法法 ： 抑抑 制制 自自 主主 呼呼 吸吸.SIMV.降低触发值。降低触发值。 通通气气下下限限报报警警：漏漏气气,PSV时时自自主主呼呼吸吸太太弱弱 ,潮潮 气气 量量 太太 低低 。 办办 法法 ： 解解 决决 漏漏 气气,PSVPCV或或A/C,VT。湿化器报警：湿化器报警：机械通气常见并发症及处理机械通气常见并发症及处理 1气压伤气压伤 2过度通气过度通气 3通气不足通气不足 4呼吸及相关性肺炎呼吸及相关性肺炎 5氧中毒、呼吸机肺氧中毒、呼吸机肺 6低血压低血压 7胃胀气胃胀气 8气管损伤气管损伤呼吸机的撤除呼吸机的撤除 急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭病病因因解解除除、感感染染控控制制、机机械械通通气气时时间间不不长长者者撤撤机机不不难难。但但肺肺心心病病呼呼吸吸衰衰竭竭机机械械通通气气时时间间较较长长者者撤撤机机常常较较困困难难。应应掌掌握握好好A/C、PSV、MMV(指指令令分分钟钟通通气气)、SIMV等等的的运运用用时时机机，使使患患者者呼呼吸吸肌肌有有休休息息，有有锻锻练练，使使其其尽尽快快由由机机械械通通气气过过渡到自主呼吸。渡到自主呼吸。 脱离呼吸机的方法脱离呼吸机的方法 由由 IPPV SIMV CPAP方式方式 逐渐减少逐渐减少 PS 脱机脱机FiO2 减少到减少到30%脱离呼吸机条件脱离呼吸机条件 1. 循环稳定循环稳定2. 潮气量潮气量 5ml/Kg 3. 呼吸频率呼吸频率 7.35, PCO2 60 mmHg。呼吸机的撤离呼吸机的撤离撤离呼吸机的指征撤离呼吸机的指征氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)300 mmHgFiO270 mmHgFiO21时时PaO2300 mmHg脱机方法脱机方法SIMV+PSV（“万能模式万能模式”）对对难难以以脱脱机机的的病病人人，尽尽量量白白天天撤撤机机以以保保证证病病人人安全，白天停机或间歇使用，夜间带机保证安全，白天停机或间歇使用，夜间带机保证病人充分休息，有利于撤机病人充分休息，有利于撤机脱机时做好心理护理脱机时做好心理护理脱机后及时吸氧，备用呼吸机脱机后及时吸氧，备用呼吸机六、呼吸机的保养与消毒六、呼吸机的保养与消毒呼吸机的清洁与消毒呼吸机的清洁与消毒空空气过滤网每日清洗一次；传感器定期更换；气过滤网每日清洗一次；传感器定期更换；呼吸机管道在没有体液污染时，每周更换一呼吸机管道在没有体液污染时，每周更换一次，污染随时更换；加温器每位病人使用后次，污染随时更换；加温器每位病人使用后消毒，仪表每日清洁。消毒，仪表每日清洁。病病人使用过的管道一用一消毒，可用浸泡法、人使用过的管道一用一消毒，可用浸泡法、高压灭菌法、环氧乙烷气体消毒法。高压灭菌法、环氧乙烷气体消毒法。呼吸机保养呼吸机保养专人保管呼吸机；专人保管呼吸机；及时校正呼吸及各项参数；及时校正呼吸及各项参数；防潮防热、防腐蚀，放置在清洁通风处；防潮防热、防腐蚀，放置在清洁通风处；定期检查呼吸机功能。定期检查呼吸机功能。谢谢 谢谢