腹 外 疝张宗明 清华大学附属第一医院 一、概论概 念体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝hernia。病 因腹壁强度降低：腹壁强度降低： 某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、久病等。 腹内压力增高：腹内压力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。病理解剖腹外疝组成：腹外疝组成：疝囊、疝内容物和疝外被盖。 腹外疝类型：腹外疝类型：易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。 临床类型易复性疝reducible hernia：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。临床类型难复性疝难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不能回纳或不能完全疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重回纳入腹腔内，但并不引起严重病症者，称难复性疝。其中，腹病症者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一局部者，内脏器成为疝囊壁的一局部者，称滑动性疝。称滑动性疝。 临床类型嵌顿性疝嵌顿性疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。 临床类型绞窄性疝绞窄性疝strangulated hernia：嵌顿疝未能及：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。动能力，变黑坏死。 绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。血管博动消失，肠管已发生血供障碍。二、腹股沟疝概念概念腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环内环突出，斜行经过腹股沟管，内环突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环皮下环，并可穿出腹股沟管浅环皮下环，并可进入阴囊。进入阴囊。腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。入阴囊。 分类分类双侧腹股沟直疝双侧腹股沟直疝内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环内环一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环内环或腹环。或腹环。外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环外的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环外环或皮下环。环或皮下环。 前壁：腹外斜肌腱膜。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹横筋膜。后壁：腹横筋膜。上壁上壁: : 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：精索或子宫圆韧带。内容物：精索或子宫圆韧带。 腹股沟管解剖腹股沟管解剖直疝三角直疝三角直疝三角Hesselbach 三角，海氏三角是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。由该处发生的疝称为腹股沟直疝。发病机制发病机制 发病机制发病机制 典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。绞窄性疝的临床病症多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。 临床表现临床表现 斜斜 疝疝 直直 疝疝发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年突出途径 经腹股沟管突出, 可进阴囊 由直疝三角突出,不进阴囊疝块外形 椭圆或梨形, 上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多 极少斜疝与直疝的鉴别分分 型型I 型：疝环缺损直径型：疝环缺损直径1.5cm约一指尖，疝环周围腹横约一指尖，疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。II 型：疝环缺损直径型：疝环缺损直径1.53.0cm约两指尖，疝环周围约两指尖，疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。III 型：疝环缺损直径型：疝环缺损直径3.0cm大于两指，疝环周围腹大于两指，疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV 型：复发疝。型：复发疝。鉴别诊断鉴别诊断 睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻 治疗治疗一非手术治疗一非手术治疗1 1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。腹股沟管深环，防止疝块突出。 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。阻止疝块突出。 手术治疗手术治疗 二传统的疝修补术二传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。扎，切去疝囊。 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法法)：在精索前方：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。3. 3. 加强或修补腹股沟管后壁的方法：加强或修补腹股沟管后壁的方法：BassiniBassini法：提起精索，在其前方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧法：提起精索，在其前方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。 HalstedHalsted法：提起精索，在其前方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧法：提起精索，在其前方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索前方缝合。上，并将腹外斜肌腱膜也在精索前方缝合。McVayMcVay法：在精索前方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。法：在精索前方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 ShouldiceShouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造适宜的内环，发挥其括约肌作用，的边缘缝于髂耻束上，以再造适宜的内环，发挥其括约肌作用，然后按然后按Bassini Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。 手术治疗手术治疗三无张力疝修补术三无张力疝修补术1. 平片无张力疝修补术平片无张力疝修补术Lichtenstein手术手术2. 疝环充填式无张力疝修补术疝环充填式无张力疝修补术Rutkow手术手术3. 巨大补片加强内脏囊手术巨大补片加强内脏囊手术Stoppa手术手术 手术治疗手术治疗四经腹腔镜疝修补术四经腹腔镜疝修补术1. 经腹膜前法经腹膜前法TAPP)2. 完全经腹膜外法完全经腹膜外法TEA3. 经腹腔内法经腹腔内法IPOM4. 单纯疝环缝合法单纯疝环缝合法 嵌顿性和绞窄性疝的处理原那嵌顿性和绞窄性疝的处理原那么么 1. 手法复位：手法复位：(1) 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。 嵌顿性和绞窄性疝的处理原那么嵌顿性和绞窄性疝的处理原那么 2. 手术治疗：手术治疗：(1) 不具有手法复位指征者。不具有手法复位指征者。(2) 嵌顿性疝原那么上需要紧急手术治疗，以防嵌顿性疝原那么上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。(3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。然后根据病情确定处理方法。嵌顿性和绞窄性疝的处理原那么 3. 手术本卷须知：手术本卷须知：(1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。肠袢于腹腔内。(4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般位结扎疝囊后，一般 不宜作疝修补术，以免因感染而致修不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。补失败。 真性复发疝真性复发疝 遗留疝遗留疝 新发疝新发疝在疝手术的部位再次发生的疝初次疝手术时，除手术处理的疝外，还有另外的疝。 手术后再发生的疝，疝的类型与初次手术时相同或不同，但解剖部位不同。 复发疝复发疝三、股 疝概概 念念疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝 (femoral hernia)。股管解剖股管解剖 股管有两口： 上口上口为股环， 下口下口为卵圆窝 。股管有四缘： 前缘前缘为腹股沟韧带， 后缘后缘为耻骨梳韧带， 内缘内缘为腔隙韧带， 外缘外缘为股静脉。 临床表现临床表现常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速开展为绞窄性。 鉴别诊断鉴别诊断 腹股沟斜疝 脂肪瘤 肿大的淋巴结 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿 手术治疗手术治疗最常用的手术是McVay修补法 四、切口疝概念概念切口疝 incisional hernia是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。临床表现临床表现腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。 多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝 。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。治疗治疗治疗原那么是手术修补，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。四、脐 疝概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝umbilical hernia。病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。天性疝，较为少见。临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。较多。治疗：非手术治疗：适于治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原那么是在岁之前的小儿，原那么是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术治疗：原那片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术治疗：原那么是切除疝囊，缝合疝环。么是切除疝囊，缝合疝环。五、白线疝概念：白线疝hernia of linea alba是指发生于腹壁正中线白线处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝。 治疗：疝块较小而无明显病症者，可不必治疗。病症明显者可行手术修补。 ENDEND结结结结 束束束束