脊柱肿瘤及肿瘤样病变的影像学分析脊柱肿瘤及肿瘤样病变的影像学分析病理类型病理类型病理类型病理类型 WHOWHO分类（分类（分类（分类（20132013）软骨源性肿瘤 (Chondrogenictumor)l良性：骨软骨瘤l恶性：软骨肉瘤l骨源性肿瘤(Osteogenictumor)l良性：骨样骨瘤l中间型：骨母细胞瘤l恶性：骨肉瘤血管源性肿瘤(Vasculartumor)良性：血管瘤中间型：上皮样血管瘤恶性：上皮样血管内皮瘤、血管肉瘤脊索样肿瘤(Notochordaltumor)恶性：脊索瘤病理类型病理类型病理类型病理类型 WHOWHO分类（分类（分类（分类（20132013）造血系统肿瘤 ( Haematopoietic neoplasm )l恶性 ：浆细胞骨髓瘤、孤立性浆细胞瘤 、原发性非霍奇金淋巴瘤l巨细胞的破骨细胞肿瘤l(Osteoclasticgiantcell-richtumor)l中间型：骨巨细胞瘤未明确肿瘤性质的肿瘤(Tumorofundefinedneoplasticature)良性：纤维结构不良中间型：动脉瘤样骨囊肿(ABC）、朗格汉斯细胞组织细胞增多症杂类肿瘤(Miscellaneoustumor)尤文肉瘤脊柱肿瘤综合评价脊柱肿瘤综合评价l临床评价：患者的年龄以及肿瘤的生长速度l影像学评价l外科术前评价一、临床评价一、临床评价1.年龄年龄 30岁，恶性多见，转移瘤最多见儿童常见脊柱肿瘤儿童常见脊柱肿瘤l良性：骨样骨瘤（5-20岁）l中间型：动脉瘤样骨囊肿（75%在20岁以下） 组织细胞增生症（年龄1.5-73岁，平均16岁左右） 骨母细胞瘤（10-35岁）l恶性：尤文肉瘤 骨肉瘤一、临床评价一、临床评价2.肿瘤生长速度肿瘤生长速度 良性肿瘤：良性肿瘤：S1，生长缓慢：，生长缓慢：血管瘤、骨软骨瘤 S2，生长缓慢但活跃：，生长缓慢但活跃：骨样骨瘤、ABCS3，活，活跃跃且局部侵且局部侵袭袭：骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤一、临床评价一、临床评价2.肿瘤生长速度肿瘤生长速度 恶性肿瘤：恶性肿瘤： a、低度恶性、低度恶性 Stage1A：肿瘤在椎骨内：肿瘤在椎骨内 Stage1B：肿瘤侵犯椎旁：肿瘤侵犯椎旁 肿瘤均无真正包膜肿瘤均无真正包膜 b、高度、高度恶恶性性 生长迅速生长迅速 对硬膜外间隙侵犯迅速：尤文肉瘤、淋巴瘤对硬膜外间隙侵犯迅速：尤文肉瘤、淋巴瘤图图1X1X线平片示右侧骶椎溶骨线平片示右侧骶椎溶骨性骨质破坏性骨质破坏 图图2CT2CT平扫骨窗示椎体溶骨性平扫骨窗示椎体溶骨性骨质破坏，内可见高密度骨质破坏，内可见高密度 图图3CT3CT增强可见肿块突入椎管，增强可见肿块突入椎管，椎间孔扩大椎间孔扩大; ;病灶明显不均匀强病灶明显不均匀强化化尤文肉瘤尤文肉瘤二、影像学评价二、影像学评价检查方法：检查方法：X，CT，MRI，核素，核素，PET-CTCT：1.明确肿瘤部位 2.骨破坏形式 3.肿瘤基质类型（成骨性/成软骨性） MRI： 1.根据肿瘤信号特点，推测其病理基础 2.评估硬膜内外间隙及神经结构 3.评价骨髓病变 男，男，1717岁，岁，S1S1左侧椎板骨样骨瘤。图左侧椎板骨样骨瘤。图11：骨盆正位：骨盆正位XX线平片示局限性骨质增生硬化（箭头）；线平片示局限性骨质增生硬化（箭头）；图图22、33：CTCT示瘤巢边界清楚，其内见斑点状钙化（箭头），瘤周骨质反应性增生硬化改变；示瘤巢边界清楚，其内见斑点状钙化（箭头），瘤周骨质反应性增生硬化改变；图图11矢状位矢状位T1WIT1WI，腰，腰2 2椎体及附件骨质破坏表现为低信号；图椎体及附件骨质破坏表现为低信号；图22矢状位矢状位T2WIT2WI，腰，腰2 2椎体及附件骨质表现为椎体及附件骨质表现为高信号；图高信号；图33轴位轴位T2WIT2WI，显示软组织肿块，显示软组织肿块T2WIT2WI呈高信号，边界不清，压迫脊髓。呈高信号，边界不清，压迫脊髓。淋巴瘤淋巴瘤CTCT与与与与MRIMRI对比对比对比对比淋巴瘤淋巴瘤核素骨扫描：核素骨扫描： 1.利于检查多发病变及发现小病变 2.病变性质PET-CTPET-CT 1.对肿瘤进行分期分级2.指导活检3.肿瘤的治疗反应4.可对预后判定三、三、三、三、外科术前评价外科术前评价外科术前评价外科术前评价脊柱肿瘤分期：脊柱肿瘤分期：lWBB系统：应用广泛lTomita系统分期系统包括三部分内容：（）在脊椎横断面上依顺时针方向呈幅射状分为12个区，其中区为前部结构，区和1012区为后部结构；（）由浅表向深部分为层，即（骨外软组织）、（骨性结构的浅层）、（骨性结构的深层）、（椎管内硬膜外部分）和（硬膜内部分）；（）肿瘤涉及的纵向范围（即侵犯的节段）。每例记录其肿瘤的扇形区位置、侵犯层数及受累脊椎。TomitaTomita系统系统系统系统l解剖学分类为五区：椎体区（1区），椎弓根区（2区），椎板、横突和棘突区（3区），椎管内硬膜外区（4区），椎旁区（5区）；l按照病灶受累的顺序及范围进行外科分类为三类七型(根据Enneking外科分期系统改进)：型属间室内，型属间室外，型为多发或跳跃性病灶。l型：单纯前部或后部的原位病灶（1或2或3）l型：前部或后部病灶累及椎弓根（1+2或3+2）l型：前部、后部及椎弓根均受累（1+2+3）l型：累及蛛网膜下腔（任何部位+4）l型：累及椎旁（任何部位+5）l型：累及相邻脊椎l型：多发或跳跃性病灶。脊柱肿瘤脊柱肿瘤CT/MRI评价评价l肿瘤部位、数目l骨破坏类型及边界l肿瘤基质类型lCT/MRI特征脊柱肿瘤分布特点脊柱肿瘤分布特点脊柱肿瘤分布特点脊柱肿瘤分布特点l颅颈交界区：颅颈交界区：郎格罕斯细胞增生症（24%） 脊索瘤（21%） 骨髓瘤（14%）l骶尾椎：骶尾椎：脊索瘤（50%） 淋巴瘤（9%） 多发性骨髓瘤（9%）1 1、脊柱肿瘤部位脊柱肿瘤部位脊柱肿瘤部位脊柱肿瘤部位l椎体内肿瘤：约75%以上位于椎体肿瘤均恶性l附件肿瘤：位于脊柱后部肿瘤约1/3为恶性椎体常见肿瘤：良性血管瘤 中间型嗜酸性肉芽肿、骨巨细胞瘤 恶性转移瘤、骨髓瘤、浆细胞瘤、脊索瘤图图1414示示T11T11椎椎体变扁，椎体及体变扁，椎体及附件内见长附件内见长T1T1、长短混杂长短混杂T2T2异异常信号，压脂序常信号，压脂序列为高低混杂信列为高低混杂信号，增强扫描示号，增强扫描示病变显著不均匀病变显著不均匀强化。强化。 图图5858示示T11T11椎体及附件多发斑片状骨质破坏区，部分皮质中断，周围软组织影增厚。椎体及附件多发斑片状骨质破坏区，部分皮质中断，周围软组织影增厚。 图图99病理示病理示T11T11侵袭性血管瘤。侵袭性血管瘤。T10T10侵袭性血管瘤侵袭性血管瘤侵袭性血管瘤侵袭性血管瘤腰椎骨巨细胞瘤并下腔静脉受侵脊索瘤脊索瘤脊索瘤脊索瘤 1c1c矢状位矢状位T1WIT1WI显示病灶呈低信号显示病灶呈低信号（箭头所示）（箭头所示）1d1d横断面增强横断面增强T2WIT2WI FLAIRFLAIR成像显示成像显示病变呈不均匀强化箭头所示）病变呈不均匀强化箭头所示）1a1a横断面横断面CTCT显示显示C2C2水平左侧软组水平左侧软组织肿物（箭头所示）织肿物（箭头所示）1b1b横断面横断面CTCT骨窗显示骨窗显示C2C2水平溶水平溶骨性破坏骨性破坏椎体、附件均易累及：椎体、附件均易累及：良性纤维结构不良、侵袭性血管瘤中间型嗜酸性肉芽肿、骨巨细胞瘤恶性浆细胞瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤腰 3 椎体孤立性浆细胞瘤。 腰 3 椎体及 右侧附件虫蚀状骨质破坏 ，可见残留骨嵴及硬化边（箭），破坏区及周围见软组织肿块形成（箭）胸 12 椎体浆细胞瘤。 示胸 12 椎体溶骨性虫蚀状骨质破坏，边缘硬化，残存骨嵴上下径大于左右径（箭） 图 3 胸 12 椎体孤立性浆细胞累及胸 11 椎体后下缘，并胸 12 椎体病理性压缩骨折，继发椎管狭窄。 a）MRI T1WI；b）T2WISTIR， 病灶呈长 T1、 等 T2信号，压脂序列呈高信号，残存骨嵴呈更低信号 ；c）MRT1WI 增强矢状位病灶明显较均匀强化 横断位示病灶包绕椎管生长 ，与等信号的脊髓形成 “袖套 ”，椎体残存骨嵴与明显强化的软组织肿块形成“微脑征”（短箭）；图 4 病理图片 HE 400。 肿瘤组织镜下由相对成熟的浆细胞组成，细胞核偏位，胞浆嗜酸性，核周透亮附件常见肿瘤：附件常见肿瘤：良性骨样骨瘤、骨软骨瘤中间型骨母细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿(ABC）恶性软骨肉瘤S1S1骨软骨瘤骨软骨瘤骨软骨瘤骨软骨瘤患者女，26岁病理病理:(:(腰骶部腰骶部) )肿肿瘤呈分叶状，部分区瘤呈分叶状，部分区域为软骨成分，局部域为软骨成分，局部呈变性坏死样改变，呈变性坏死样改变，其余为骨组织其余为骨组织男，男，6969岁岁C5C5椎板椎管侧骨软骨瘤椎板椎管侧骨软骨瘤MM，19y19y，T1T1骨母细胞瘤，骨母细胞瘤，T1T1锥体右侧及附件见斑片骨质破坏区，周边骨质可见硬化，椎旁可见软组织肿块，其内见多锥体右侧及附件见斑片骨质破坏区，周边骨质可见硬化，椎旁可见软组织肿块，其内见多发沙粒状，线条状高密度影；椎管内脊髓受压，向后移位，脊髓信号无显著异常，蛛网膜下腔无增宽，椎间孔无扩大。发沙粒状，线条状高密度影；椎管内脊髓受压，向后移位，脊髓信号无显著异常，蛛网膜下腔无增宽，椎间孔无扩大。男性，16岁，T10骨母细胞瘤骨样骨瘤骨样骨瘤 l疼痛：明显夜间痛，水杨酸可缓解l直径多1cm l反应骨：明显l钙化：约50%l软组织肿块：无l ABC：少见 l骨母细胞瘤骨母细胞瘤 l疼痛相对轻，水杨酸不缓解l直径多2cml反应骨：有或无l钙化：约30%l软组织肿块：可以出现lABC：可以出现女，女，女，女，1414岁，岁，岁，岁，ABCABC2 2、病变数目、病变数目、病变数目、病变数目l单发l多发：转移瘤 骨髓瘤 淋巴瘤 血管瘤 嗜酸性肉芽肿 骨纤维异常增殖症脊柱多发血管瘤，部分具有侵袭性，椎体附件均受累，软组织肿块形成男性，男性，男性，男性，4646岁，腰痛岁，腰痛岁，腰痛岁，腰痛2 2月，多发性骨髓瘤月，多发性骨髓瘤月，多发性骨髓瘤月，多发性骨髓瘤男性，22岁CT：多个椎体骨质密度不均匀增高MRI：骨质改变，软组织肿块不明显淋巴瘤2323岁女性，腰痛岁女性，腰痛2 2周，夜间明显，左侧为著，无明显发热。骨扫描显示多发放射性浓聚：环枢椎、周，夜间明显，左侧为著，无明显发热。骨扫描显示多发放射性浓聚：环枢椎、L3L3、左侧骶髂关节、左侧骶髂关节、左侧肩胛骨和肱骨（图左侧肩胛骨和肱骨（图E E）。）。X X线片、线片、CTCT和和MRIMRI显示显示S1S1骨质破坏（图骨质破坏（图A A、C C、D D），），MRIMRI显示显示S1S1与与L3L3椎管内外软组织病椎管内外软组织病灶（图灶（图F F、G G）。）。CTCT引导下穿刺活检，诊断朗格汉斯细胞组织细胞增生症（引导下穿刺活检，诊断朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCHLCH）。行全身化疗和局部放疗。治疗后）。行全身化疗和局部放疗。治疗后1 1个月，疼痛消失。个月，疼痛消失。4 4年随访，年随访，CTCT显示骨破坏修复（图显示骨破坏修复（图H H、I I）、骨扫描无放射性浓聚。）、骨扫描无放射性浓聚。骨纤维异常增殖症骨纤维异常增殖症骨纤维异常增殖症骨纤维异常增殖症3、骨破坏类型、骨破坏类型及边界及边界P P0.050.05认为差异有统认为差异有统计学意义，计学意义，P P0.010.01认认为差为差异有高度统计学意义。异有高度统计学意义。l地图样：倾向非侵袭性病变lIA：伴硬化边lIB：不伴硬化边lIC：边界不清l栅栏样：血管瘤最常见l浆细胞瘤l骨巨细胞瘤l良恶性肿瘤均可见男性，38骨囊肿女性，65岁，侵袭性血管瘤，CT可见栅栏样改变4、肿瘤基质类型、肿瘤基质类型l成骨性肿瘤：良性骨样骨瘤、骨母细胞瘤 恶性骨肉瘤 鉴别：骨髓瘤、淋巴瘤、尤文肉瘤、转移l成软骨性：软骨小叶钙化 点状或环状钙化 T2及反转恢复序列呈高信号 增强可见增强环及弓样结构l图 5 8 右侧椎弓内侧皮质下类椭圆形结节，大小 3mm 21mm，内见斑点状钙化和骨化影; 邻近骨质片状硬化，骨皮质缺损。l病理: 不规则骨样基质小梁，部分呈编织状交织成网，可见骨化，小梁周可见骨母细胞细胞附着，另见散在破骨细胞。小梁间为富于血管的结缔组织软骨肉瘤软骨肉瘤软骨肉瘤软骨肉瘤 术后复发术后复发术后复发术后复发l成纤维性：呈磨玻璃密度改变，如骨纤维异常增殖症骨纤骨纤脊索瘤脊索瘤脊索瘤脊索瘤l其他相关高密度改变：钙化 如脊索瘤：骶尾椎钙化几率可高达95%5、椎旁软组织肿块、椎旁软组织肿块l中间型及恶性肿瘤容易形成l中间型主要是：骨母细胞瘤 骨巨细胞瘤 朗格汉斯细胞组织细胞增多症 6、MRI信号信号lT2等/偏低信号：骨巨细胞瘤 淋巴造血系统肿瘤-淋巴瘤、浆细胞瘤、血液病 朗格汉斯细胞组织细胞增多症女性，女性，2222岁，颈痛岁，颈痛2 2年，加重年，加重4 4月月骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤侵袭性血管瘤lT2高信号：血管瘤l脊索瘤l软骨肉瘤l可出现液-液平：动脉瘤样骨囊肿 骨巨细胞瘤7、相邻椎体受累、相邻椎体受累l骨肉瘤l软骨肉瘤l淋巴瘤l尤文肉瘤l脊索瘤l骨髓瘤、浆细胞瘤l动脉瘤样骨囊肿l骨巨细胞瘤 后三种可通过椎间盘累及相邻椎体 病例病例病例病例 女性，女性，女性，女性，4646岁岁岁岁浆细胞瘤浆细胞瘤