冠脉造影基础知识李岩1冠脉造影的历史1929年，Forssmann开始尝试心导管检查1945年，Warren用导管法诊断了第一例房间隔缺损1950年，Larson用动脉切开行左心导管检查术1953年，Seldinger创立了经皮血管穿刺术1959年，Sones偶然进行右冠状动脉造影1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠 状动脉造影1973年，国内开展选择性冠状动脉造影术2 Werner Forssmann， Eberswald Germany,1929 3 Dr. Mason Sones 1958 年儿科心脏病专家4冠脉造影的历史1967 Andreas Gruentzig (1939-1985) Melvin Judkins(1922-1985) 5冠脉造影适应症诊断目的1不典型心绞痛，如胸痛综合征、上腹部症状（食管、胃症状），需与心绞痛鉴别2有典型的缺血性心绞痛症状。心电图、运动试验、心肌断层显像或多巴酚丁胺负荷试验等无创性检查有心肌缺血征象者3不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者4原发性心脏骤停经心肺复苏者5心电图示束枝传导阻滞、T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者6冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨、PTCA等)或CABG术后反复发作的不能控制的心绞痛7无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者6冠脉造影适应症治疗目的1临床上已明确冠心病，欲行冠脉内血管成形术或外科搭桥术者2急性心肌梗死出现下列情况是，应考虑急诊冠脉造影 a发病6小时内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛者 b急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性 泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。 c梗死后心绞痛3年轻患者无创性检查（包括Holter监测、运动试验或运动放射核素心肌灌注扫描）显示有心肌缺血证据者4陈旧性心肌梗死 a新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳 b并发室壁瘤7冠脉造影适应症5冠状动脉旁路移植术后心绞痛复发，药物治疗不能控制6瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在人工瓣膜置换术前应进行冠造，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变7先天性心脏病，有临床心肌缺血表现者8梗阻性肥厚型心肌病9其他非心血管疾病（如胸腔镜大手术前需排除冠心病者等）8冠脉造影禁忌症1不能控制的严重充血性心力衰竭2严重肝、肾功能障碍3发热及感染性疾病4碘制剂过敏者5急性心肌炎6凝血功能障碍者7低钾血症8预后不好的心理或躯体疾病 （严重的痴呆或病情呈进行性加重的精神障碍，晚期播散性癌肿）9冠状动脉解剖学10常用缩写左冠状动脉左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）；左主干左主干（Left Main, LM）；左前降支左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 对角支对角支（Diagonal, D） 间隔支间隔支（Septal, S）左回旋支左回旋支（Left Circumflex, LCX） 钝缘支钝缘支（Obtuse Marginal, OM） 右冠状动脉右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支后降支（Posterior Descending Artery, PDA） 左室后支左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PLA ）11冠状动脉解剖和分段12冠状动脉血管树解剖示意图13冠状动脉示意图冠状动脉示意图15冠脉优势分型l主要看左心室下壁、后壁由右冠还是回旋支供血。l由右冠发出后降支与后侧壁支者为右冠优势型；由回旋支发出者为左冠优势型；回旋支与右冠均发出者为均衡型。l国人右冠优势型占绝大多数，86%左右，左冠优势型4%左右，均衡型10%左右；16左冠脉解剖左冠脉解剖17左主干左主干(LM) 起源于升主动脉根部左冠窦上部的中央，向起源于升主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，左或后伸展，0.24cm，多在，多在0.6-1.0cm。行至。行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。中间支。18左前降支（左前降支（LAD） 左主干的直接延续，沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。1.室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。2.对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。19左回旋支(LCX)几成直角起自几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。，向后下至左房室沟，止于膈面。1.钝缘支（钝缘支（OM）：）： 1-4支。第一支。第一OM较粗大，其后较粗大，其后的的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。上壁的血液。2.后降支：约后降支：约10%的的LCX达后室间沟，下行至心尖。达后室间沟，下行至心尖。3.房室结支：房室结支：50%的窦房结动脉分支源于的窦房结动脉分支源于LCX。4.左心房支：提供大多数心房血供。左心房支：提供大多数心房血供。20右冠脉解剖右冠脉解剖21右冠状动脉(RCA) 起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。1.圆锥支：为第一分支，约半数发自圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。达肺动脉瓣。2.窦房结动脉：约窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源的窦房结动脉起源于于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。近端右上方，与圆锥支径路相反。22右冠状动脉1.锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。2.远端分为远端分为2支：支： a. 后降支后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；于室间沟内下行至心尖； b. 左室后支左室后支(PL)：进入心肌呈进入心肌呈U型，然后型，然后下行至心尖时发出下行至心尖时发出12分支供应左心室后部分支供应左心室后部。23冠状动脉造影常用投照体位2425冠脉造影常用术语RAO (右前斜位): 影像增强器在患者的右前位LAO (左前斜位): 影像增强器在患者的左前位CRA(头位): 影像增强器邻近患者的头部CAU(足位):影像增强器邻近患者的足部 L.L(侧位): 影像增强器在患者的侧面26冠状动脉造影的常用投照体位正位正位(AP)(AP)：图象增强器直接对着胸骨；：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其侧，其X X线与正位垂直；线与正位垂直；左、右前斜位左、右前斜位(LAO,RAO)(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；者左侧或右侧且斜向观测心脏；27冠状动脉造影的常用投照体位冠状动脉造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜右前斜+ +头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜左前斜+ +头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜右前斜+ +足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜左前斜+ +足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；脏；28LCA LAO6029LCA RAO3030左冠状动脉常用投照体位 右前斜（RAO）30+足位（CAU）20（肝位）： 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM） 开口和体部；31右前斜（RAO）30+足位（CAU）20（肝位）3233左冠状动脉常用投照体位LAO 45+ CAU 20LAO 45+ CAU 20（脾位、蜘蛛位）（脾位、蜘蛛位）： 观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口病变，开口病变，LCXLCX体部、钝体部、钝缘支（缘支（OMOM）开口和体部）开口和体部34左前斜（LAO） 45+ 足位（CAU） 20（脾位、蜘蛛位）3536左冠状动脉常用投照体位正位（正位（APAP）+ +头位（头位（CRACRA） 观察观察LADLAD近、中段，近、中段，LADLAD与对角支分叉处；与对角支分叉处；37正位（正位（APAP）+ +头位（头位（CRACRA）3839左冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO） 45+ 45+ 头位（头位（CRACRA） 20 20 观察观察LADLAD中、远段和对角支开口；中、远段和对角支开口；40左前斜（左前斜（LAOLAO） 45+ 45+ 头位（头位（CRACRA） 20204142左冠状动脉常用投照体位右前斜（右前斜（RAORAO）30+30+头位（头位（CRACRA）2020（右（右肩位）肩位） 观察观察LADLAD中、远段；中、远段；43右前斜（右前斜（RAORAO）30+30+头位头位（CRACRA）2020（右肩位）（右肩位）4445左冠状动脉常用投照体位后前位（后前位（APAP）+ + 足位（足位（CAUCAU） 20 20 观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口、近端，开口、近端，LCXLCX体体部和部和OMOM开口；开口；46后前位（后前位（APAP）+ + 足位（足位（CAUCAU） 20 204748左冠状动脉常用投照体位 左侧位：左侧位： LADLAD近、中段；近、中段；49左侧位左侧位50RCA LAO4552右冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 45 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“C”“C”型，观察型，观察RCARCA开口、开口、起始部至后降支；起始部至后降支；53左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 455455右冠状动脉常用投照体位后前位（后前位（APAP）+ + 头位（头位（CRACRA） 20 20 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“L”“L”型，观察型，观察RCARCA远端分远端分支及其开口情况；支及其开口情况；56后前位（后前位（APAP）+ + 头位（头位（CRACRA） 20 205758右冠状动脉常用投照体位右前位（右前位（RAORAO） 观察观察RCARCA中段；中段；59RCA RAO306061冠脉造影结果分析冠脉造影结果分析62冠状动脉造影结果的分析冠状动脉造影结果的分析 血管及病变部位的确定；血管及病变部位的确定； 狭窄程度的测定；狭窄程度的测定； 冠脉病变形态学分类；冠脉病变形态学分类； 冠状动脉血流分级；冠状动脉血流分级；63左前降支病变64对角支病变65狭窄程度的测定计算机辅助的定量分析法（计算机辅助的定量分析法（QCAQCA）：）： 以造影导管为参考（通常选用以造影导管为参考（通常选用5F5F造影导管，造影导管，1F=0.33cm1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；长度，推算面积狭窄百分数；目测法：目测法： 以造影导管为参考（通常选用以造影导管为参考（通常选用5F5F造影导管，造影导管，1F=0.33cm1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；狭窄程度；66计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法67冠脉病变形态学分类冠脉病变形态学分类68冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI 0TIMI 0级级：无灌注，即阻塞远端无血流；：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI 1TIMI 1级级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能 使远端冠状动脉充分显影；使远端冠状动脉充分显影；TIMI 2TIMI 2级级：经过：经过3-43-4个心动周期后，前向造影剂才使个心动周期后，前向造影剂才使 冠状动脉完全显影；冠状动脉完全显影；TIMI 3TIMI 3级级：完全灌注，前向造影剂在：完全灌注，前向造影剂在3 3个心动周期内个心动周期内 使冠状动脉完全显影；使冠状动脉完全显影；69穿刺技术1桡动脉穿刺术2股动脉穿刺术3肱动脉穿刺术86造影导管及其选择 Judkins造影导管（最常用）； Amplatz造影导管 ； 多功能导管 ( Multipurpose )； 猪尾巴导管 ( Pig tail )； 内乳动脉导管 ( InternalMammary ) ；87左冠造影导管的正确选择左冠造影导管的正确选择88右冠造影导管的选择右冠造影导管的选择89JudkinsJudkins造影导管造影导管90与其他检测手段的比较核素心肌显象 血管内窥镜 血管内超声 IVUS光学相干断层扫描显像 OCT 多层螺旋CT冠脉造影（MSCT）92造影剂第一代 高渗 离子型单体 碘酞酸盐第二代 低渗 非离子型单体 碘普罗胺（优维显）碘海醇（欧乃派克）碘帕醇 第三代 等渗 非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）93造影剂对机体的影响1局部反应2血管扩张反应3红细胞损害4内皮细胞损伤5心脏毒性6肾毒性7特异质反应（抗体抗原反应、细胞释放介质、激活系统、胆碱能作用）94对比剂肾病CIN定义：应用碘对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2mmol/L)或比基础值升高25%核心机制：对比剂引起的肾髓质损伤，是肾血流下降，渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同作用结果高危因素 预防与治疗：水化9596