成人中心成人中心成人中心成人中心ICUICU - -李旭李旭李旭李旭概概 念念 室壁瘤是急性透壁心肌梗死后坏死心肌被瘢痕组织代替，室壁瘤是急性透壁心肌梗死后坏死心肌被瘢痕组织代替，形成的壁薄，向外膨出，完全丧失肌小梁结构，与周围正形成的壁薄，向外膨出，完全丧失肌小梁结构，与周围正常心肌组织分界明显的瘤样病变常心肌组织分界明显的瘤样病变 心前区疼痛是冠心病的典型症状，当可引起患者的重视。但少数患者不典型的冠心病症状，使到患者掉以轻心，也常使医生误诊，从而延误了冠心病的诊治。所以，我们有必要了解不典型的冠心病症状，提高警惕，做到早防早治： 有些冠心病者，无胸痛发作，仅表现为房颤、室早、房室传导阻滞等各种心律失常，或以气促、夜间阵发性呼吸困难等心衰表现为首发症状，临床称之为“心律失常和心力衰竭型冠心病”，是冠心病较少见的一种类型。 心绞痛部位发生在胸部以外，表现为头痛、牙痛、咽痛、肩痛、腿痛，常需要与相应器官所引起的不适相鉴别。 少数冠心病人，尤其是急性心肌梗塞时，仅出现脑血管病的表现，如头晕、肢体瘫痪、突然意识丧失和抽搐等脑循环障碍，原因在于心肌梗塞时，心排血量下降以致脑供血减少，严重心律失亦常致脑供血减少。故老年人有脑血管表现时，应作心电图检查并短期内随访，以排除发生急性心肌梗塞的可能。 表现为上腹胀痛不适等胃肠道症状，特别是疼痛剧烈时常伴有恶心呕吐、临床上易误诊为急性胃肠炎、急性胆囊炎、胰腺炎等。 若冠心病同时合并其它急性疾病，如糖尿病酮症酸中毒、急性感染、外科急症，即使发生急性心肌梗塞，症状亦常被掩盖。故病人及家属应及时向医生反映所患冠心病的病情，给医生提供参考。 由于老年人常记忆减退，感觉迟钝，对症状又不善表达，易被家人及医生所忽视，所以，在给老年人做有关检查时，别忘记了做个常规心电图。一旦发现有心肌缺血的证据，即应用硝酸酯类等药物治疗。心肌梗塞心肌梗塞是指在冠状动脉病变的基础上， 冠状动脉的血流中断， 使相应的心肌出现严重而持久地 急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。 发生急性心肌梗塞心肌梗塞的病人 临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、 发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高 以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏 死的一系列特征性演变，并可出现心律失常 休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。 左室功能减退左室功能减退慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭左室容左室容积积增大增大室壁室壁张张力增加力增加心肌耗氧增加心肌耗氧增加临床表现临床表现严重心功能不全症状严重心功能不全症状 心绞痛心绞痛 室性心律失常室性心律失常 心尖抬举性波动心尖抬举性波动辅助检查辅助检查心电图：病理性心电图：病理性心电图：病理性心电图：病理性Q Q Q Q波和持续的波和持续的波和持续的波和持续的S-TS-TS-TS-T段抬高段抬高段抬高段抬高 X X X X线胸片：心影大，心尖膨出线胸片：心影大，心尖膨出线胸片：心影大，心尖膨出线胸片：心影大，心尖膨出 左室造影：是诊断室壁瘤的金标准左室造影：是诊断室壁瘤的金标准左室造影：是诊断室壁瘤的金标准左室造影：是诊断室壁瘤的金标准 超声心动图：可鉴别真假室壁瘤超声心动图：可鉴别真假室壁瘤超声心动图：可鉴别真假室壁瘤超声心动图：可鉴别真假室壁瘤 （1 1 1 1）心脏破裂：）心脏破裂：）心脏破裂：）心脏破裂：约占致死病例约占致死病例3%3%13%13%。常发生在。常发生在MIMI后后1 12 2周内，好发于左周内，好发于左心室前壁下心室前壁下1/31/3处。原因是梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细处。原因是梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心壁破裂，心室内血液进人心包，胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心壁破裂，心室内血液进人心包，造成心包填塞而引起急死。另外室间隔破裂，左心室血液流入右心室，引起造成心包填塞而引起急死。另外室间隔破裂，左心室血液流入右心室，引起右心功能不全。左心室乳头肌断裂，可以引起急性二尖瓣关闭不全，导致急右心功能不全。左心室乳头肌断裂，可以引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。性左心衰竭。 （2 2 2 2）室壁瘤：）室壁瘤：）室壁瘤：）室壁瘤：约占梗死病例约占梗死病例101038%38%。可发生在梗死早期或梗死灶已纤维化。可发生在梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期。由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆的愈合期。由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。 （3 3 3 3）附壁血栓形成：）附壁血栓形成：）附壁血栓形成：）附壁血栓形成：多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处及心室多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处及心室纤维性颤动时出现涡流等原因而诱发血栓形成。较小的血栓可发生机化，但纤维性颤动时出现涡流等原因而诱发血栓形成。较小的血栓可发生机化，但多数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。多数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。MIMI后左心室后壁变薄并向外后左心室后壁变薄并向外膨出室壁瘤形成膨出室壁瘤形成（4 4 4 4）急性心包炎：）急性心包炎：）急性心包炎：）急性心包炎：透壁性梗死，常在透壁性梗死，常在MIMI后发生浆液性或浆液纤维素性心包炎。后发生浆液性或浆液纤维素性心包炎。约占约占MIMI的的15%15%，常发生在，常发生在MIMI后后2 24 4天。天。 （5 5 5 5）心律失常：）心律失常：）心律失常：）心律失常：约占约占MIMI的的75%75%95%95%。MIMI累及传导系统，引起传导紊乱，有些累及传导系统，引起传导紊乱，有些可导致心脏急停、猝死。可导致心脏急停、猝死。 （6 6 6 6）心功能不全）心功能不全）心功能不全）心功能不全：梗死区心肌收缩力丧失，引起左心、右心或全心衰竭，是：梗死区心肌收缩力丧失，引起左心、右心或全心衰竭，是患者死亡的最常见原因，约占患者死亡的最常见原因，约占MIMI的的60%60%。（7 7 7 7）心源性休克：）心源性休克：）心源性休克：）心源性休克：约占约占MIMI的的10%10%20%20%。MIMI面积面积40%40%时，心肌收缩力极度减时，心肌收缩力极度减弱，心输出量显著减少，可引起心源性休克，导致患者死亡。弱，心输出量显著减少，可引起心源性休克，导致患者死亡。 手术方法手术方法 室壁瘤切除直接缝合术 室壁瘤切除补片成形术 同期行冠状动脉旁路移植术术后护理术后护理 维护提高左心功能 维持合理的血压水平，保证心脏血氧供需平衡 保持心率100次/分左右，慎用负性肌力药物 维持电解质平衡，防止恶性心律失常的发生