内容提要内容提要n临床药师的双向思维临床药师的双向思维n呼吸科常见疾病案例分享呼吸科常见疾病案例分享n支气管哮喘支气管哮喘n慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病n临床药学工作体会临床药学工作体会1呼吸科双向思维呼吸科双向思维-目的目的 临床思维药学思维 要点一：要点一： 要点二要点二：药学专业理论知识药学临床实践能力 临床理论知识 临床实践知识 临床实践能力 为诊断、治疗患者 打好基础 为保证药品安全、有效、合理、经济地使用（一）临床思维（一）临床思维-临床理论知识学习临床理论知识学习n呼吸内科学呼吸内科学n诊断学诊断学n临床微生物学临床微生物学n了解了解呼吸内科常见疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治呼吸内科常见疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则。疗原则。n掌握掌握呼吸内科常见疾病的最新诊疗指南。呼吸内科常见疾病的最新诊疗指南。n培养培养临床思维能力，临床思维能力，熟悉熟悉呼吸内科常见疾病的临床诊疗过程。呼吸内科常见疾病的临床诊疗过程。（一）临床思维一）临床思维-临床实践知识学习临床实践知识学习n如何把专业理论知识运用到临床实践当中去如何把专业理论知识运用到临床实践当中去n基础药理学、临床药理学基础药理学、临床药理学n药效学、药动学药效学、药动学n药物不良反应与药物流行病学药物不良反应与药物流行病学n药学文献检索药学文献检索（二）药学思维（二）药学思维（二）药学思维（二）药学思维-药学实践能力的培养药学实践能力的培养n掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗原则，掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗原则，具备评价药物治具备评价药物治疗方案的能力疗方案的能力n慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病n支气管哮喘支气管哮喘n社区获得性肺炎社区获得性肺炎n医院获得性肺炎医院获得性肺炎n支气管扩张及合并感染支气管扩张及合并感染n呼吸衰竭呼吸衰竭（二）药学思维（二）药学思维-药学实践能力的培养药学实践能力的培养n掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗指南，掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗指南，具备制定药物治疗方案的能力。具备制定药物治疗方案的能力。n具备具备发现发现临床用药问题、临床用药问题、解决解决临床用药问题、临床用药问题、预防预防临床用药问题的能力。临床用药问题的能力。n具备今后可持续开展临床药学工作的能力具备今后可持续开展临床药学工作的能力。呼吸科疾病谱呼吸科疾病谱n 呼吸道感染n 肺脓肿n 肺结核n 肺部真菌感染n 肺间质性疾病n 支气管哮喘n 支气管扩张n 慢性阻塞性肺病n 呼吸衰竭n 肺部肿瘤支气管哮喘支气管哮喘 36.7/1036.7/10万万万万( 10.0/10( 10.0/10万，万，处于高水平处于高水平) )在中国，每在中国，每100,000位哮喘患者中有位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。位哮喘患者会因哮喘死亡。 GINA2004中国是哮喘病死率最高的国家之一中国是哮喘病死率最高的国家之一n临床思维临床思维n GINA2006有关哮喘的基 本概念和新增内容n与COPD与哮喘的异同点n哮喘的分期分级n哮喘的治疗原则支气管哮喘的临床思维与药学思维n药学思维药学思维n 对药物治疗方案的评价n 药物相互作用的问题n药学监护问题n ADR问题n 出院宣教哮喘的分期哮喘的分期哮喘的分级哮喘的分级哮喘的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式连续成句单词单词单字单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加增加常常3030次次/min/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有可有常有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100100120120120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，可有，101025 mmHg25 mmHg常有，常有，25 mmHg25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%60%80%80%60%60%或或100 L/min100 L/min或作用时间或作用时间2 h2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 60 60 PaCO2(mmHg)45454545 45 SaO2（吸空气,%）95919195959090pH降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘治疗药物哮喘治疗药物吸入性糖皮质激素（ICS）长效2受体激动剂（LABA）ICS+LABA联合治疗联合治疗白三烯调节剂缓释茶碱、色甘酸钠、口服长效2受体激动剂、抗IgE药物、全身性糖皮质激素速效吸入速效吸入2受体激动剂受体激动剂全身性糖皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂控制药物控制药物需要长期每天使用，以维需要长期每天使用，以维持哮喘临床控制的药物持哮喘临床控制的药物 缓解药物缓解药物按需使用以迅速缓解哮按需使用以迅速缓解哮喘症状发作的药物喘症状发作的药物 支气管舒张剂分类用药方法用药方法支气管扩张剂-哮喘治疗核心药物哮喘教育和环境因素控制哮喘教育和环境因素控制按需使用速效按需使用速效2 激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效2激动剂激动剂 控制控制治疗方案治疗方案选择选择1种种选择选择1种种增加增加1种种 或或1种以上种以上增加增加1种种 或或1种以上种以上低剂量低剂量ICS低剂量低剂量ICS长效长效2激动剂激动剂中高剂量中高剂量ICS长效长效2激动剂激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素（最低剂量）（最低剂量）白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗低剂量低剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS缓释茶碱缓释茶碱1 12 23 34 45 5哮喘控制的治疗方案哮喘控制的治疗方案治疗级别治疗级别慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病n临床思维：临床思维：n20201111版版GOLDGOLD有关有关COPDCOPD 的最的最新概念新概念nCOPDCOPD与哮喘的异同点与哮喘的异同点nAECOPDAECOPD治疗原则治疗原则n COPDCOPD分期分级分期分级COPD临床思维与药学思维临床思维与药学思维n药学思维药学思维n药物治疗方案的评价药物治疗方案的评价n 糖皮质激素问题糖皮质激素问题n药学监护问题药学监护问题n ADR问题问题n 出院宣教出院宣教2 2011011年年GOLDGOLD指南：指南：COPDCOPD的定义的定义n一种常见的以一种常见的以持续气流受限持续气流受限为特征的为特征的可以预防和治疗可以预防和治疗的疾病；的疾病；n气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增慢性炎症反应增强强有关；有关；n急性加重急性加重和和合并症合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响。对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响。COPDCOPD和哮喘的鉴别诊断和哮喘的鉴别诊断nCOPDCOPDn中年后起病n症状缓慢进展、活动后呼吸困难n长期吸烟史n气流受限，大部分不可逆n哮喘哮喘n青少年发病，常在儿童期n每日症状变化大，常在夜间或者清晨出现症状，可同时并发过敏性鼻炎或荨麻疹n哮喘家族史n气流受限，大部分可逆COPDCOPD和哮喘的鉴别诊断和哮喘的鉴别诊断 COPDn嗜中性细胞嗜中性细胞n部分气道高反应部分气道高反应n支气管扩张剂反应差支气管扩张剂反应差n糖皮质激素疗效差糖皮质激素疗效差 哮喘哮喘n嗜酸性细胞嗜酸性细胞n气道高反应气道高反应n支气管扩张剂反应好支气管扩张剂反应好n糖皮质激素疗效好糖皮质激素疗效好n既往：喘息性支气管炎既往：喘息性支气管炎n现在：支气管哮喘合并现在：支气管哮喘合并COPDn支气管哮喘和支气管哮喘和COPD重叠综合症重叠综合症10%大约有10%的COPD患者同时患者哮喘，所以有共同的病理特征哮喘与哮喘与COPDCOPD诊断区别诊断区别 症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难 肺功能测定肺功能测定 使用支气管扩张剂后，支气管舒张试验阳性，可诊断哮喘使用支气管扩张剂后，支气管舒张试验阳性，可诊断哮喘使用支气管扩张剂后，使用支气管扩张剂后，FEV1/FVCFEV1/FVC仍仍 0.7 0.7，可以诊断，可以诊断COPDCOPD危险因子危险因子过敏因素过敏因素烟草烟草环境污染环境污染GOLDGOLD 20112011的新意的新意强调对病情的全面评估强调对病情的全面评估 GOLD2011 GOLD2011强调强调全面全面评估评估COPDCOPDn判定疾病的严重程度，对目前健康状态和未来发生急性加重、住院和死亡的影响，做出治疗指导。nCOPD的评估必须考虑疾病的不同方面： 患者目前的症状水平 肺功能下降程度 急性加重的发生风险 合并症的出现COPD严重程度的肺功能分级分级特征 I:轻度度FEV1 /FVC70%，FEV1 80%预计值 II:中度中度FEV1 /FVC70%，50%FEV1 80%预计值 III:重度重度FEV1 /FVC70%，30%FEV1 50%预计值 IV:极重度极重度FEV1 /FVC70%，FEV1 30%预计值,或或FEV1 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状症状(mMRC or CAT评分分)(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状如果如果mMRC 0-1 或或 CAT 2 或或CAT 10: 症状较多症状较多(B or D) 首先评估症状（根据首先评估症状（根据mMRC或或CAT评分评分）COPD全面评估COPDCOPD的全面评估：患者症状的全面评估：患者症状GOLD推荐推荐mMRC(改良英国医学研究理事会改良英国医学研究理事会)问卷，卷，评估呼吸困估呼吸困难程度程度COPDCOPD的全面评估：患者症状的全面评估：患者症状COPDCOPD评估测试（评估测试（CATCAT）：针对）：针对COPDCOPD健康状态损害、包含健康状态损害、包含8 8个小项、一维的个小项、一维的可靠检测方法，全球总分可靠检测方法，全球总分0-400-40分，与分，与SGRQSGRQ关联度很高关联度很高COPDCOPD全面评估全面评估风险(气流受限气流受限GOLD 分分级)风险(急性加重病史急性加重病史) 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状症状(mMRC or CAT评分分)n 如果如果 GOLD 1 GOLD 1 或或 2 2 和每年和每年 仅仅0 0 或或1 1次急性加重次急性加重: : 低危低危 (A (A 或或 B) B)n 如果如果GOLD 3 GOLD 3 或或 4 4 或 每年每年 2 2次或以上急性加重次或以上急性加重: :高危高危 (C (C 或或 D) D)其次其次评估估风险（气流受限（气流受限GOLD分分级和急性加重病史）和急性加重病史）分组分组 特征特征 肺功能分级肺功能分级每年急性加重次数每年急性加重次数CATCATA A 低风险，症状少低风险，症状少 GOLD 1-2GOLD 1-21 1 1010B B 低风险，症状多低风险，症状多 GOLD 1-2GOLD 1-21 11010C C 高风险，症状少高风险，症状少 GOLD 3-4GOLD 3-42+2+1010D D 高风险，症状多高风险，症状多 GOLD 3-4GOLD 3-42+2+1010GOLD2011的病情分组GOLD2011:COPD稳定期的管理目标减少症状COPD稳定期治疗目标降低风险降低风险缓解症状改善运动耐量改善健康状况预防疾病进展防治急性加重降低死亡率n总则：稳定期COPD患者的治疗应该是个体化，以减轻症状和改善生活质量n支气管舒张剂：控制COPD症状的最主要治疗措施。n糖皮质激素n其他药物n疗效：现有COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势(这是COPD的关键点),目前COPD的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症药物治疗药物治疗COPD药物治疗的总体观点1药物治疗可以减轻药物治疗可以减轻症状，减少急性加症状，减少急性加重频率和严重程度，重频率和严重程度，改善健康状况，增改善健康状况，增加运动耐量加运动耐量3每例COPD患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降Management of stable COPD治疗药物治疗药物吸入性糖皮质激素（吸入性糖皮质激素（ICSICS）长效长效2 2受体激动剂（受体激动剂（LABALABA）ICS+LABAICS+LABA（LAMALAMA）联合治疗）联合治疗缓释茶碱、全身性糖皮质激素缓释茶碱、全身性糖皮质激素抗胆碱能药物抗胆碱能药物速效吸入速效吸入2 2受体激动剂受体激动剂全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素短效茶碱短效茶碱短效口服短效口服2 2受体激动剂受体激动剂控制药物控制药物需要长期每天使用，以维需要长期每天使用，以维持哮喘临床控制的药物持哮喘临床控制的药物 缓解药物缓解药物按需使用以迅速缓解哮按需使用以迅速缓解哮喘症状发作的药物喘症状发作的药物 Lower RiskHigher RiskGOLD 2011GOLD 2011first choice therapyfirst choice therapyLow SymptomsHigher SymptomsLABA + ICSor LAMALABA + ICSor LAMASAMA or SABALAMA or LABAGOLD2011GOLD2011推荐推荐COPDCOPD稳定期药物治疗策略稳定期药物治疗策略患者 首 选 次 选 备 选 A A组组SAMA(短效抗胆碱能药物)或SABA（短效受体激动剂）（必要时）LAMALAMA（长效抗胆碱能噻托溴铵）（长效抗胆碱能噻托溴铵） 或或 LABALABA（长效（长效 受体激动剂）受体激动剂）或或SAMA+SABASAMA+SABA茶碱茶碱 B B组组LAMA或LABALAMA+LABALAMA+LABASABASABA和和/ /或或SAMA SAMA 茶碱茶碱 C C组组LAMA或ICS/LABALAMA+LABALAMA+LABA磷酸二酯酶磷酸二酯酶4 4抑制剂抑制剂SABASABA和和/ /或或SAMA SAMA 茶碱茶碱 D D组组LAMA或ICS/LABAICS+LAMAICS+LAMA或或ICS/LABA+LAMA, ICS/LABA+LAMA, 或或ICS/LABA+ICS/LABA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4 4抑制剂；或抑制剂；或LAMA+LABALAMA+LABA，或，或LAMA+LAMA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4 4抑制剂抑制剂糖皮质激素糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想COPD治疗中的疗效不如在哮喘治疗中明显在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者抗炎药物总体评价n对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A类证据）n疗效尚无定论n副作用多（尤其是激素性肌病 ）n对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期(2周)口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果口服糖皮质激素 吸入糖皮质激素2受体激动剂ICS+LABAv联合吸入激素联合吸入激素+2 2激动剂比各自单用效果更好激动剂比各自单用效果更好v目前有沙美特罗目前有沙美特罗/ /氟替卡松氟替卡松(50/500)(50/500)，布地奈德，布地奈德/ /福莫特罗福莫特罗(320/9)(320/9)两种剂型两种剂型2-受体激素受体激素抗炎作用2-受体激动剂支气管扩张作用吸入糖皮质激素（ICS）重度和极重度重度和极重度COPDCOPD以及频发急性加重，用长效支气管扩张剂以及频发急性加重，用长效支气管扩张剂仍不能控制的患者仍不能控制的患者u有适应症患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，降低各种原因有适应症患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，降低各种原因死亡率，但不能改变死亡率，但不能改变FEVFEV1 1的进行性下降的进行性下降u对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期COPDCOPD的治疗中的作用局的治疗中的作用局限限u长期应用的剂量长期应用的剂量- -效应关系和安全性尚不清楚，停药可能导致一些患效应关系和安全性尚不清楚，停药可能导致一些患者急性加重者急性加重u适应症之外不应长期处方吸入适应症之外不应长期处方吸入ICSICS，因会增加肺炎风险和长期使用有，因会增加肺炎风险和长期使用有增加骨折风险的可能性增加骨折风险的可能性适应症评价GOLD 2013吸入性糖皮质激素的副作用口腔口腔念珠菌病念珠菌病对骨密度的影响尚无定论肺炎风险增加皮肤挫伤增加声音嘶哑支气管舒张剂的吸入装置COPD急性加重的危害急性加重死亡率升高2013GOLDAECOPD到医院就诊或入院治疗的潜在指征Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011) 急性加重期的门诊治疗急性加重期的门诊治疗适用于轻中度适用于轻中度AECOPDAECOPD控制性氧气治疗短效支气管扩张剂 甲基黄嘌呤 机械通气: 无创、 有创AECOPD糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入抗生素治疗GOLD Revision 2011GOLD Revision 2011AECOPD：住院治疗措施糖皮质激素Lancet 1999;354:456-60. Eur Respir J 2007;29:660-7.20132013版版COPDCOPD指南，指南，AECOPDAECOPD，对于全身激素，对于全身激素的使用，需注意二个问题：的使用，需注意二个问题：1 1、首选射流雾化、首选射流雾化: :支气管舒张剂支气管舒张剂2 2、激素的剂量要权衡疗效及安全性：一般、激素的剂量要权衡疗效及安全性：一般30-40mg/d30-40mg/d，疗程，疗程7-107-10天。天。1、气促加重 2、咳嗽痰量增加 3、脓性痰n 病情危重需要机械通气时病情危重需要机械通气时: : 使用抗生素。使用抗生素。n 抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。n 推荐治疗疗程推荐治疗疗程: 5: 51010天。天。抗生素应用- Anthonisen标准 临床药学工作体会临床药学工作体会呼吸科临床诊疗中主要存在的问题呼吸科临床诊疗中主要存在的问题 呼吸科主要用药问呼吸科主要用药问 题题药物选择药物选择药物选择药物选择问题问题问题问题给药剂量给药剂量疗程疗程联合用药联合用药重复用药重复用药肝肾功能肝肾功能不良反应不良反应整体药学监护整体药学监护药物不良反应的监护患者临床症状、体征的监护治疗药物的药学监护基础疾病的药学监护整体药学监护临床药师的主要工作内容临床药师的主要工作内容 查房会诊查看患者查看患者了解临床了解临床信息服务信息服务方案优化方案优化患者宣教患者宣教用药监护用药监护ADEADE处置处置TDMTDM服务服务教学科研教学科研v学“知识”和提高“能力”v学“药”和学“用药”v课堂教学和床旁教学v被动教学和互动教学v看书和看病人v医师带教和药师带教v临床工作中记什么v如何体现自己的价值临床药师培养过程中应注意的几点v 爱心、同情心 v 尊重同事v 责任性 v 自学习惯v 安排时间 v 人际交流v 团队精神 v 乐于助人美国实习医生素质能力评分美国实习医生素质能力评分v 善于助人 v 资料记录和整理v 自我反省自我完善 v 健康教育v 承认他人劳动 v 肯领头并做好v 好奇心和创新性v 发现问题解决问题 60谢谢 谢！谢！