糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症青医附院内分泌科青医附院内分泌科 杨乃龙杨乃龙从一个病例说开来从一个病例说开来男，男，29岁，岁，T1DM10年年每天注射一次胰岛素每天注射一次胰岛素40u，一年查一次血，一年查一次血糖，波动糖，波动1016mmol/L近近3年视力下降至年视力下降至0.20.3,近半年下肢浮肿近半年下肢浮肿眼底病变眼底病变期期,糖尿病肾病糖尿病肾病期期母亲的要求母亲的要求医生的困惑医生的困惑1996年世界糖尿病日口号年世界糖尿病日口号无知的代价无知的代价糖尿病慢性并发症糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病大血管并发症糖尿病足胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝糖生成肝糖生成内源性胰岛素内源性胰岛素餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖内源性胰岛素内源性胰岛素IGT 4 7 年年 “诊断糖尿病诊断糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000显性糖尿显性糖尿病病微血管微血管大血管大血管糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程糖糖 尿尿 病病 肾肾 病病Diabetic Nephropathy糖尿病肾病（糖尿病肾病（DNDN）概述概述DNDNDNDN是糖尿病是糖尿病是糖尿病是糖尿病(DM)(DM)(DM)(DM)慢性微血管病变的一种，致残、慢性微血管病变的一种，致残、慢性微血管病变的一种，致残、慢性微血管病变的一种，致残、致死的重要原因；致死的重要原因；致死的重要原因；致死的重要原因；1 1 1 1型型型型DMDMDMDM约有约有约有约有40404040死于死于死于死于DNDNDNDN尿毒症；尿毒症；尿毒症；尿毒症；2 2 2 2型型型型DMDMDMDM中中中中约约约约20202020伴发，其严重性仅次于心脑血管病；伴发，其严重性仅次于心脑血管病；伴发，其严重性仅次于心脑血管病；伴发，其严重性仅次于心脑血管病；在欧美国家，因在欧美国家，因在欧美国家，因在欧美国家，因DNDNDNDN已导致慢性肾功能不全占透已导致慢性肾功能不全占透已导致慢性肾功能不全占透已导致慢性肾功能不全占透析及肾移植的析及肾移植的析及肾移植的析及肾移植的1/31/31/31/3；在我国也占相当大的比例。；在我国也占相当大的比例。；在我国也占相当大的比例。；在我国也占相当大的比例。DNDN的发病机理的发病机理( (一一) )尚未完全阐明，尚未完全阐明，尚未完全阐明，尚未完全阐明，DNDNDNDN的发生发展是遗传与环境的发生发展是遗传与环境的发生发展是遗传与环境的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果因素相互作用的结果因素相互作用的结果因素相互作用的结果遗传因素：遗传因素：遗传因素：遗传因素：有有有有DNDNDNDN的家族聚集性，有报告的家族聚集性，有报告的家族聚集性，有报告的家族聚集性，有报告DNDNDNDN患者的同胞中有患者的同胞中有患者的同胞中有患者的同胞中有33333333- - - -83838383发生发生发生发生DNDNDNDN而无而无而无而无DNDNDNDN者的者的者的者的DMDMDMDM患者，其同胞发生患者，其同胞发生患者，其同胞发生患者，其同胞发生DNDNDNDN的仅有的仅有的仅有的仅有10-1710-1710-1710-17发现发现发现发现DNDNDNDN与血管紧张素转换酶与血管紧张素转换酶与血管紧张素转换酶与血管紧张素转换酶(ACE)(ACE)(ACE)(ACE)基因多态性可能基因多态性可能基因多态性可能基因多态性可能有关联有关联有关联有关联DNDN的发病机理的发病机理( (二二) )代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱 高血糖高血糖高血糖高血糖 脂代谢紊乱脂代谢紊乱脂代谢紊乱脂代谢紊乱 高血压高血压高血压高血压肾脏血液动力学改变肾脏血液动力学改变肾脏血液动力学改变肾脏血液动力学改变DNDN分期分期( (一一) )第一期第一期 肾小球肥大期肾小球肥大期 已诊断已诊断DM GFR DM GFR 肾体积增大肾体积增大(B(B超超) ) GFR130ml/minGFR130ml/min第二期第二期 正常尿白蛋白期正常尿白蛋白期 DM2 DM25 5年年 GFR20 GFR204040 肾增大，基底膜增肾增大，基底膜增 肾组织有改变肾组织有改变 厚，系膜区扩大厚，系膜区扩大 临床无症状临床无症状第三期第三期 微量白蛋白尿期微量白蛋白尿期 DM5 DM51010年年 微量白蛋白微量白蛋白 1/5 1/5患高血压患高血压 (20-200ug/(20-200ug/分分 视网膜病变视网膜病变 或或3030300mg/24h)300mg/24h) 尿蛋白尿蛋白g/24hg/24h GFR or =GFR or =正常正常 DNDN分期分期( (二二) )第四期第四期第四期第四期 临床蛋白尿期临床蛋白尿期临床蛋白尿期临床蛋白尿期 DM10 DM10 DM10 DM1025252525年年年年 尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白300mg/300mg/300mg/300mg/日日日日 60 60 60 6070707070人有人有人有人有 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白0.5g/0.5g/0.5g/0.5g/日日日日 高血压，水肿高血压，水肿高血压，水肿高血压，水肿 GFR(GFR(GFR(GFR(当当当当UAER=100 UAER=100 UAER=100 UAER=100 视网膜病变视网膜病变视网膜病变视网膜病变 mg/24hmg/24hmg/24hmg/24h时开始下降时开始下降时开始下降时开始下降 下降速率下降速率下降速率下降速率1ml/1ml/1ml/1ml/分分分分/ / / /月月月月) ) ) ) 第五期第五期第五期第五期 终末期终末期终末期终末期DN DM15DN DM15DN DM15DN DM1530303030年年年年 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症 GFR GFR GFR GFR正常值正常值正常值正常值1/31/31/31/3微量白蛋白尿的诊断价值微量白蛋白尿的诊断价值测测测测24h24h24h24h尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(UAER)(UAER)(UAER)(UAER)排出量有变异，应在排出量有变异，应在排出量有变异，应在排出量有变异，应在1 1 1 16 6 6 6月内收集月内收集月内收集月内收集3 3 3 3次次次次24h24h24h24h尿，尿，尿，尿，3 3 3 3次平均值为次平均值为次平均值为次平均值为20-200ug/min20-200ug/min20-200ug/min20-200ug/min（30303030300mg/300mg/300mg/300mg/日）日）日）日）可诊断可诊断可诊断可诊断诊断诊断诊断诊断DNDNDNDN的金指标的金指标的金指标的金指标影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰、泌尿系统感染、其他肾病心衰、泌尿系统感染、其他肾病心衰、泌尿系统感染、其他肾病心衰、泌尿系统感染、其他肾病治治 疗疗( (一一) )早期治疗早期治疗, , 期以前具有可逆性期以前具有可逆性控制血糖水平：使空腹血糖达控制血糖水平：使空腹血糖达mmol/L,mmol/L,餐后血糖餐后血糖 8.0mmol/L8.0mmol/L，HbAHbA1c1c7.0%140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg时就应开始降压治疗时就应开始降压治疗时就应开始降压治疗时就应开始降压治疗 控制在控制在控制在控制在120/80mmHg120/80mmHg120/80mmHg420umol/L,及时进行血液透析及时进行血液透析肾脏和胰腺联合移植肾脏和胰腺联合移植预预后后 蛋白尿是蛋白尿是蛋白尿是蛋白尿是DMDMDMDM患者致残致死的一个常见和重要的危险因患者致残致死的一个常见和重要的危险因患者致残致死的一个常见和重要的危险因患者致残致死的一个常见和重要的危险因素；素；素；素； 1 1 1 1型型型型DMDMDMDM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切， 1 1 1 1型型型型DMDMDMDM出现蛋白尿，出现蛋白尿，出现蛋白尿，出现蛋白尿，45454545在在在在55555555岁以前死于尿毒症，其次是岁以前死于尿毒症，其次是岁以前死于尿毒症，其次是岁以前死于尿毒症，其次是冠心病；冠心病；冠心病；冠心病； 2 2 2 2型型型型DMDMDMDM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切，蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切，蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切，蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切，2 2 2 2型型型型DMDMDMDM出出出出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿毒症等；毒症等；毒症等；毒症等； 因此在因此在因此在因此在DMDMDMDM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施。生发展的重要措施。生发展的重要措施。生发展的重要措施。病例讨论病例讨论(一一)男男,64岁岁,糖尿病史糖尿病史27年年,视力下降及浮肿半视力下降及浮肿半年年,有高血压史有高血压史BP180/90mmHg,下肢浮肿下肢浮肿,白蛋白白蛋白24g/L ,Cr241umol/L,FBG8mmol/L,PBG1316mmol/L,尿蛋白尿蛋白3+,TG、CH升高升高诊断与治疗？诊断与治疗？病例讨论病例讨论(一一)DN（期）期）诺和灵诺和灵R13，11，11u分别于三餐前注射，分别于三餐前注射，N6u睡前注射睡前注射主食主食4两，一个蛋清，一袋牛奶，鱼两，一个蛋清，一袋牛奶，鱼2两两速尿速尿20mg静推，静推，qdNS250ml+血塞通血塞通0.4静滴静滴代文代文80mg,波依定波依定5mg,倍他乐克倍他乐克50mg5天后浮肿依旧天后浮肿依旧病例讨论病例讨论(一一)停用停用NS白蛋白白蛋白10g静滴，静滴，35天一次天一次第八天浮肿消失第八天浮肿消失出院时血糖血压控制良好，出院时血糖血压控制良好，Cr依旧依旧病例讨论病例讨论(二二)女，女，56岁，糖尿病岁，糖尿病8年，口服降糖药，血糖居年，口服降糖药，血糖居高高BP130/90mmHg，HbA1c9.3%,尿蛋白尿蛋白(-), 24h尿尿Alb97ug/min,肾功正常肾功正常诊断与治疗诊断与治疗?病例讨论病例讨论(二二)T2DM, DN期期,高血压高血压建议胰岛素治疗建议胰岛素治疗, 洛丁新洛丁新20mg,qd病例讨论病例讨论(三三)男男,57岁岁,糖尿病糖尿病4年年,高血压高血压2年年近近3月下肢浮肿月下肢浮肿,尿蛋白尿蛋白+口服格华止口服格华止,瑞易宁瑞易宁;金络金络,可立平可立平甲功正常甲功正常,肝肾功肝肾功(-),24h尿尿Alb17ug/min,尿尿白细胞白细胞+诊断诊断DN?病例讨论病例讨论(三三)尿培养：大肠埃希氏菌；尿培养：大肠埃希氏菌；B超：膀胱炎，前列超：膀胱炎，前列腺炎腺炎T2DM，泌尿系感染，药物性浮肿，泌尿系感染，药物性浮肿抗感染治疗尿蛋白转阴，停用相关药物浮肿抗感染治疗尿蛋白转阴，停用相关药物浮肿消失消失病例讨论病例讨论(四四)男，男，43岁，高血压岁，高血压8年，高尿酸血症年，高尿酸血症7年，糖年，糖尿病尿病3年年肥胖体型，尿蛋白肥胖体型，尿蛋白+，尿潜血，尿潜血2+，血尿酸，血尿酸504umol/L，Cr 170umol/L，24h尿尿Alb49ug/minT2DM，高血压，肾动脉硬化，高尿酸血症，高血压，肾动脉硬化，高尿酸血症，痛风肾？痛风肾？问问 题题DN分几期分几期?各自的特点各自的特点?24h尿尿Alb的临床价值的临床价值?DN的治疗原则的治疗原则糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变Diabetic Retinopathy 糖网病糖网病(DR)(DR)新失明病人主要原因新失明病人主要原因 致病因素：病情、病程、发病年龄致病因素：病情、病程、发病年龄 病程病程5 5年内：眼底病变不常见年内：眼底病变不常见 病程病程1010年：年：5050眼底病变眼底病变 病程病程2020年：年：80809090眼底病变眼底病变 糖尿病性视网膜病变眼底表现糖尿病性视网膜病变眼底表现l 微血管瘤l 出血（点状、斑状、火焰状）l 渗出（硬性、软性）l 视网膜血管病变l 黄斑病变l 玻璃体病变l 视神经病变l 非增殖期（NPDR） (背景期 BDR）l l 增殖前期（PPDR）l l 增殖期（PDR）糖尿病视网膜病变分型糖尿病视网膜病变分型 ( (国际国际) )非增殖期非增殖期NPDR(NPDR(背景期背景期BDRBDR)定义：视网膜病理变化局限在视网膜 表现：微血管瘤、出血、硬性渗出、 黄斑水肿定义：定义：非增殖期和增殖期糖网病 之间的中间期表现：表现：棉絮样渗出点(软性渗出) 毛细血管闭塞 视网膜微血管异常 静脉串珠状和动脉异常意义：意义：发展成PDR的前奏 增殖前期糖网增殖前期糖网(PPDR)(PPDR)增殖期糖网病增殖期糖网病(PDR)(PDR) 定义：定义：病理变化已经穿过视网膜 内界膜进入到玻璃体腔 表现：表现：视盘新生血管(NVD) 视网膜新生血管(NVE) 视网膜前和玻璃体出血 纤维增殖性改变 牵引性视网膜脱离期：微血管瘤期：微血管瘤期：微血管瘤期：微血管瘤期：硬性渗出期：硬性渗出期：硬性渗出期：硬性渗出期：软性渗出期：软性渗出期：软性渗出期：软性渗出期：新生血管期：新生血管期：新生血管期：新生血管期：玻璃体出血期：玻璃体出血期：玻璃体出血期：玻璃体出血期：视网膜剥脱期：视网膜剥脱期：视网膜剥脱期：视网膜剥脱糖尿病视网膜病变分期糖尿病视网膜病变分期 ( (国内国内) )糖网病致盲三大因素糖网病致盲三大因素l玻璃体出血玻璃体出血l视网膜脱离视网膜脱离l虹膜新生血管及新生血管性青光眼虹膜新生血管及新生血管性青光眼糖尿病患者眼部就诊时间建议糖尿病患者眼部就诊时间建议DMDMDMDM发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄 首次眼部就诊时间首次眼部就诊时间首次眼部就诊时间首次眼部就诊时间 最短复诊时间最短复诊时间最短复诊时间最短复诊时间10-3010-3010-3010-30岁岁岁岁 确诊后确诊后确诊后确诊后5 5 5 5年内年内年内年内 每年一次每年一次每年一次每年一次 31 31 31 31岁岁岁岁 确诊时确诊时确诊时确诊时 每年一次每年一次每年一次每年一次妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前 早孕三个月内早孕三个月内早孕三个月内早孕三个月内 每三个月每三个月每三个月每三个月糖尿病视网膜病变眼科随诊糖尿病视网膜病变眼科随诊视网膜状况视网膜状况视网膜状况视网膜状况 随诊时间随诊时间随诊时间随诊时间眼底正常或几个血管瘤眼底正常或几个血管瘤眼底正常或几个血管瘤眼底正常或几个血管瘤 每年一次每年一次每年一次每年一次轻度轻度轻度轻度NPDRNPDRNPDRNPDR 每每每每9 9 9 9个月个月个月个月中度中度中度中度NPDRNPDRNPDRNPDR 每每每每6 6 6 6个月个月个月个月重度重度重度重度NPDRNPDRNPDRNPDR 每每每每4 4 4 4个月个月个月个月* * * *视网膜病变合并有意义的黄斑水肿视网膜病变合并有意义的黄斑水肿视网膜病变合并有意义的黄斑水肿视网膜病变合并有意义的黄斑水肿 每每每每2 2 2 24 4 4 4个月个月个月个月* * * *PDRPDRPDRPDR 每每每每2 2 2 23 3 3 3个月个月个月个月* * * * * * *考虑激光治疗考虑激光治疗考虑激光治疗考虑激光治疗糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病视网膜病变的治疗药物治疗药物治疗- - 血糖强化控制，选用胰岛素血糖强化控制，选用胰岛素 降压降脂治疗降压降脂治疗 抗凝扩血管治疗抗凝扩血管治疗 NPDR NPDR 羟基钙羟基钙导生明、多贝斯导生明、多贝斯糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病视网膜病变的治疗视网膜光凝视网膜光凝 使用于新生血管阶段使用于新生血管阶段 防止视网膜剥脱防止视网膜剥脱 亚太地区仅亚太地区仅30%30%患者及时采用患者及时采用 1998 1998，悉尼，悉尼，IDFIDF玻璃体切割术玻璃体切割术新手术方式新手术方式病例讨论病例讨论女，女，53岁，糖尿病岁，糖尿病2年，口服格列比嗪年，口服格列比嗪4片，片，FPG1316mmol/L近一月视力下降，以右眼为著近一月视力下降，以右眼为著高血压高血压11年年眼底检查：右眼视网膜剥脱，左眼玻璃体眼底检查：右眼视网膜剥脱，左眼玻璃体出血出血诊断与治疗？诊断与治疗？病例讨论病例讨论T2DM，DR（右（右，左左期期），高血压），高血压胰岛素泵治疗，基础量胰岛素泵治疗，基础量1u/h，餐前追加，餐前追加9u严格控制血压严格控制血压右眼玻璃体切割右眼玻璃体切割+激光治疗，左眼激光术激光治疗，左眼激光术问问 题题 DR分几期分几期?各自的特点各自的特点?目前目前DR治疗的手段有哪些？治疗的手段有哪些？糖尿病神经病变糖尿病神经病变Diabetic Neuropathy 糖尿病神经病变糖尿病神经病变患病率患病率l l通过症状体征诊断率通过症状体征诊断率6%6% 60%60%，电生，电生理异常理异常80%80%l l年龄年龄4040岁：岁：50%50% 85%85%l l病程病程2020年：年：72%72%l l男女患病率相近男女患病率相近糖尿病神经病变发病机理糖尿病神经病变发病机理代谢异常代谢异常血管性缺氧血管性缺氧遗传遗传自身免疫自身免疫糖尿病神经病变分类糖尿病神经病变分类 l l 周围神经病变周围神经病变周围神经病变周围神经病变 对称性多发性周围神经病变，常见对称性多发性周围神经病变，常见对称性多发性周围神经病变，常见对称性多发性周围神经病变，常见 非对称性单神经病变非对称性单神经病变非对称性单神经病变非对称性单神经病变 颅神经病变颅神经病变颅神经病变颅神经病变 植物神经病变，常见植物神经病变，常见植物神经病变，常见植物神经病变，常见l l 中枢神经系统病变中枢神经系统病变中枢神经系统病变中枢神经系统病变 脊髓病变脊髓病变脊髓病变脊髓病变( ( ( (假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬化综合征化综合征化综合征化综合征) ) ) ) 脑病与脑血管病脑病与脑血管病脑病与脑血管病脑病与脑血管病( ( ( (急性并发症的脑水肿、急性并发症的脑水肿、急性并发症的脑水肿、急性并发症的脑水肿、缺血性、出血性缺血性、出血性缺血性、出血性缺血性、出血性) ) ) )糖尿病神经病变诊断糖尿病神经病变诊断l l临床症状：手足麻木临床症状：手足麻木l l体征：腱反射减弱或消失体征：腱反射减弱或消失l l电生理诊断电生理诊断 感觉及运动神经传导速测定感觉及运动神经传导速测定 体表和针电极刺激诱发电位（波幅体表和针电极刺激诱发电位（波幅降低、传度速度减慢）降低、传度速度减慢） 肌电图肌电图 糖尿病自主神经病变诊断糖尿病自主神经病变诊断l l静息心率静息心率9090次次/ /分分l l站立血压比卧位血压下降站立血压比卧位血压下降20mmHg20mmHgl l便泌腹泻交替便泌腹泻交替l l尿不畅，张力性尿失禁，残余尿量尿不畅，张力性尿失禁，残余尿量50ml50mll l阳痿阳痿 糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗pp强化控制血糖强化控制血糖 DCCT: DCCT: DCCT: DCCT: 强化治疗降低神经病变强化治疗降低神经病变强化治疗降低神经病变强化治疗降低神经病变60%60%60%60% UKPDS: UKPDS: UKPDS: UKPDS: 降低微血管病变危险降低微血管病变危险降低微血管病变危险降低微血管病变危险25%25%25%25%pp积极控制血压积极控制血压 UKPDS: UKPDS: UKPDS: UKPDS: 强化组强化组强化组强化组(144/82mmHg)(144/82mmHg)(144/82mmHg)(144/82mmHg)降低微血降低微血降低微血降低微血管并发症终点危险管并发症终点危险管并发症终点危险管并发症终点危险 37%37%37%37%pp纠正脂代谢异常纠正脂代谢异常药药 物物pp营养神经药物：活化维生素营养神经药物：活化维生素营养神经药物：活化维生素营养神经药物：活化维生素B12B12B12B12甲钴胺，甲钴胺，甲钴胺，甲钴胺，1000ug/d1000ug/d1000ug/d1000ug/d，4-84-84-84-8周周周周 pp肌醇，肌醇，肌醇，肌醇，6g/d6g/d6g/d6g/d，8-128-128-128-12周周周周pp醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂(ARI) (ARI) (ARI) (ARI) SorbinilSorbinilSorbinilSorbinil, , , , StatilStatilStatilStatil, , , , TolrestatTolrestatTolrestatTolrestat, , , , SalindarSalindarSalindarSalindarpp神经节苷脂神经节苷脂神经节苷脂神经节苷脂( ( ( (GangliosideGangliosideGangliosideGanglioside) 20-40mg/d 16) 20-40mg/d 16) 20-40mg/d 16) 20-40mg/d 16周周周周ppPGIPGIPGIPGI2 2 2 2类似物，类似物，类似物，类似物，PGEPGEPGEPGE1 1 1 1, , , , 凯时凯时凯时凯时10ug/d10ug/d10ug/d10ug/d，4 4 4 4周周周周pp疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎药药药药, , , ,辣椒辣素，慢心律辣椒辣素，慢心律辣椒辣素，慢心律辣椒辣素，慢心律药药 物物 自主神经病变治疗自主神经病变治疗 体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压 - - - -增加钠盐增加钠盐增加钠盐增加钠盐 心律失常心律失常心律失常心律失常倍他乐克，吡索洛尔倍他乐克，吡索洛尔倍他乐克，吡索洛尔倍他乐克，吡索洛尔 胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱-西沙比利，易蒙亭西沙比利，易蒙亭西沙比利，易蒙亭西沙比利，易蒙亭 阳萎阳萎阳萎阳萎十一酸睾酮十一酸睾酮十一酸睾酮十一酸睾酮( ( ( (安雄安雄安雄安雄) ) ) )，40mg40mg40mg40mg，bidbidbidbid；万艾可万艾可万艾可万艾可125mg125mg125mg125mg，qdqdqdqd 药药 物物 自主神经病变治疗自主神经病变治疗 神经原性膀胱神经原性膀胱 哈乐，哈乐，2.5mg2.5mg，qdqd；可多华，；可多华，4mg4mg，qdqd 间断清洁导尿间断清洁导尿 膀胱造瘘术膀胱造瘘术 病例讨论（一）病例讨论（一） pp 男，男，男，男，4646岁，糖尿病岁，糖尿病岁，糖尿病岁，糖尿病8 8年，口服降糖药治疗年，口服降糖药治疗年，口服降糖药治疗年，口服降糖药治疗pp 双下肢麻木双下肢麻木双下肢麻木双下肢麻木4 4月，呈进行性加重，近半月行走困月，呈进行性加重，近半月行走困月，呈进行性加重，近半月行走困月，呈进行性加重，近半月行走困难，大小便正常难，大小便正常难，大小便正常难，大小便正常pp 双膝反射消失，病理征阴性，不能抬拇趾，不能双膝反射消失，病理征阴性，不能抬拇趾，不能双膝反射消失，病理征阴性，不能抬拇趾，不能双膝反射消失，病理征阴性，不能抬拇趾，不能屈踝屈踝屈踝屈踝pp CTCT腰腰腰腰4 4有融骨征象，双下肢诱发电位无反应有融骨征象，双下肢诱发电位无反应有融骨征象，双下肢诱发电位无反应有融骨征象，双下肢诱发电位无反应pp 诊断？诊断？诊断？诊断？ 病例讨论（一）病例讨论（一） pp 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变pp 腰椎骨肿瘤？但排除脊髓性损伤腰椎骨肿瘤？但排除脊髓性损伤腰椎骨肿瘤？但排除脊髓性损伤腰椎骨肿瘤？但排除脊髓性损伤pp 考虑脱髓鞘病变，准备激素治疗考虑脱髓鞘病变，准备激素治疗考虑脱髓鞘病变，准备激素治疗考虑脱髓鞘病变，准备激素治疗 病例讨论（二）病例讨论（二） pp 女，女，女，女，3030岁，岁，岁，岁，T1DM12T1DM12年，注射胰岛素年，注射胰岛素年，注射胰岛素年，注射胰岛素2 2次，次，次，次，4040u/du/d，近半年停用，血糖居高近半年停用，血糖居高近半年停用，血糖居高近半年停用，血糖居高pp 闭经、尿不畅闭经、尿不畅闭经、尿不畅闭经、尿不畅3 3年，近年，近年，近年，近4 4月小腹渐膨隆月小腹渐膨隆月小腹渐膨隆月小腹渐膨隆pp 糖尿病合并妊娠？糖尿病合并妊娠？糖尿病合并妊娠？糖尿病合并妊娠？ 病例讨论（二）病例讨论（二） pp B B超：尿潴留，双肾盂积水；尿酮体超：尿潴留，双肾盂积水；尿酮体超：尿潴留，双肾盂积水；尿酮体超：尿潴留，双肾盂积水；尿酮体2+2+，Cr170umol/LCr170umol/L，COCO2 2-CP15mmol/L-CP15mmol/Lpp 糖尿病酮症酸中毒，神经原性膀胱，梗阻性肾病糖尿病酮症酸中毒，神经原性膀胱，梗阻性肾病糖尿病酮症酸中毒，神经原性膀胱，梗阻性肾病糖尿病酮症酸中毒，神经原性膀胱，梗阻性肾病pp 持续小剂量胰岛素泵入，持续导尿持续小剂量胰岛素泵入，持续导尿持续小剂量胰岛素泵入，持续导尿持续小剂量胰岛素泵入，持续导尿pp间歇性清洁导尿间歇性清洁导尿间歇性清洁导尿间歇性清洁导尿问问 题题糖尿病周围神经病变常见的类型？糖尿病周围神经病变常见的类型？神经原性膀胱的诊断治疗原则？神经原性膀胱的诊断治疗原则？糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变Diabetic Mcrovascular Disease流行病学流行病学糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化; ; ; ;冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加性大大增加性大大增加性大大增加; ; ; ;发生早、发展快、范围广发生早、发展快、范围广发生早、发展快、范围广发生早、发展快、范围广; ; ; ;是糖尿病人致死和致残的主要原因是糖尿病人致死和致残的主要原因是糖尿病人致死和致残的主要原因是糖尿病人致死和致残的主要原因。冠心病冠心病 冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人 2 2 2 23 3 3 3倍；倍；倍；倍； 患者发生左心衰、心源性休克、患者发生左心衰、心源性休克、患者发生左心衰、心源性休克、患者发生左心衰、心源性休克、 传导阻滞、心律失传导阻滞、心律失传导阻滞、心律失传导阻滞、心律失常的频率和程度都高；常的频率和程度都高；常的频率和程度都高；常的频率和程度都高； 动脉狭窄比非糖尿病患者更为严重、广泛，预后更差；动脉狭窄比非糖尿病患者更为严重、广泛，预后更差；动脉狭窄比非糖尿病患者更为严重、广泛，预后更差；动脉狭窄比非糖尿病患者更为严重、广泛，预后更差； 男性增加男性增加男性增加男性增加3 3 3 34 4 4 4倍，女性增加倍，女性增加倍，女性增加倍，女性增加8 8 8 811111111倍；倍；倍；倍； 男性冠心病死亡率高出男性冠心病死亡率高出男性冠心病死亡率高出男性冠心病死亡率高出9 9 9 9倍，女性高出倍，女性高出倍，女性高出倍，女性高出11111111倍。倍。倍。倍。脑血管病变脑血管病变发生率增高在女性尤为明显；发生率增高在女性尤为明显； 非出血性卒中发生危险性上升非出血性卒中发生危险性上升3.83.8倍；倍；在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的为非糖尿病病人的2 23 3倍，女性则高达倍，女性则高达5 5倍。倍。周围血管病变周围血管病变糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的病病人的10101515倍；倍；有动脉中层钙化的占有动脉中层钙化的占41.541.5；有内膜钙化的占有内膜钙化的占29.329.3。动脉粥样硬化的危险因素动脉粥样硬化的危险因素血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常血压上升血压上升血压上升血压上升肥胖肥胖肥胖肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖 腰围腰围腰围腰围 男男男男90cm90cm90cm90cm，女，女，女，女80cM80cM80cM80cM体力活动减少体力活动减少体力活动减少体力活动减少微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿高血糖高血糖高血糖高血糖血液流变学的改变血液流变学的改变血液流变学的改变血液流变学的改变糖尿病大血管病变的发病机理糖尿病大血管病变的发病机理胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素抵抗与高胰岛素血症高血糖高血糖-非酶糖基化终末产物的形成非酶糖基化终末产物的形成脂质代谢异常脂质代谢异常氧化应激损伤氧化应激损伤营养过度诱发氧化应激反应增加营养过度诱发氧化应激反应增加糖尿病血管并发症的治疗糖尿病血管并发症的治疗( (一一) )积极预防改变生活方式：积极预防改变生活方式： 进行饮食治疗进行饮食治疗 增加体力运动增加体力运动 避免饮酒、吸烟避免饮酒、吸烟积极降低患者血糖：积极降低患者血糖： 使用各种方法将血糖控制在理想水平使用各种方法将血糖控制在理想水平糖尿病血管并发症的治疗糖尿病血管并发症的治疗( (二二) )降脂药物的使用：单独或联合用药降脂药物的使用：单独或联合用药HMGCoAHMGCoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂胆酸鳌合剂胆酸鳌合剂苯氧芳酸苯氧芳酸( (纤维酸衍生物纤维酸衍生物) )烟酸烟酸雌激素雌激素联合治疗联合治疗糖尿病高血压的药物治疗糖尿病高血压的药物治疗 ACEIACEI类类为首选药物 对血脂代谢无影响对血脂代谢无影响 增加胰岛素敏感性，改善糖代谢增加胰岛素敏感性，改善糖代谢 保护肾脏保护肾脏 使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点 利尿剂利尿剂 噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱 受体阻滞剂受体阻滞剂 抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应 糖尿病高脂血症治疗目标糖尿病高脂血症治疗目标病例病例男性，男性，56 56 岁岁 多汗、打鼾和高血压多汗、打鼾和高血压1010年来体重增加年来体重增加12 kg 12 kg 办公室工作人员办公室工作人员高脂、高酒精摄入高脂、高酒精摄入高血压治疗：高血压治疗： - -受体阻滞剂、受体阻滞剂、 ACE ACE抑制剂、抑制剂、 噻嗪类利尿剂；睡眠呼吸暂停治疗：茶碱噻嗪类利尿剂；睡眠呼吸暂停治疗：茶碱临床指标临床指标体重体重 118 kg 118 kgBMI 34.4 kg/mBMI 34.4 kg/m2 2腰围腰围 120 cm120 cm血压血压 142/93 mmHg142/93 mmHg心率心率84 bpm 84 bpm 空腹血糖空腹血糖 6.1 mmol/L6.1 mmol/L餐后餐后2 2小时血糖小时血糖8.5 mmol/L8.5 mmol/L总胆固醇总胆固醇 5.8 mmol/L5.8 mmol/LLDL-LDL-胆固醇胆固醇 4.5 mmol/L4.5 mmol/L此病人治疗的初步目标此病人治疗的初步目标v改善糖代谢改善糖代谢v降压降压v血脂谱的改善血脂谱的改善v体重降低体重降低 5 - 5 - 10%10%饮食和生活方式的改变饮食和生活方式的改变适度的进餐量适度的进餐量, , 脂肪摄入脂肪摄入 60 g/day, 60 g/day, 固定碳水化合物摄入固定碳水化合物摄入限盐限盐 2.4 g/ 2.4 g/天天限制酒精摄入限制酒精摄入 鼓励有规律的体育活动鼓励有规律的体育活动 ( (每天快走每天快走20- 20- 3030分钟分钟) )饮食和生活方式改变后饮食和生活方式改变后3 3个月个月体重降低体重降低 4.3%; 118 4.3%; 118 113 kg 113 kg腰围腰围 120 120 118 cm118 cm血压血压 142/93 142/93 135/87 mmHg135/87 mmHg心率心率 84 84 78 78 次次/ /分分糖代谢改善糖代谢改善: : - - 空腹空腹 6.1 6.1 5.8 mmol/L5.8 mmol/L - - 餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 8.58.5 7.8 mmol/L 7.8 mmol/L总胆固醇总胆固醇 5.8 5.8 5.1 mmol/L 5.1 mmol/L LDL-LDL-胆固醇胆固醇 4.54.5 3.9 mmol/L3.9 mmol/L6 6个月后的实际情况个月后的实际情况体重增加体重增加 2.7%; 113 2.7%; 113 116 kg 116 kg腰围腰围 118 118 119 cm119 cm血压血压 135/87 135/87 145/92 145/92 mmHg mmHg心率心率 78 78 82 82 次次/ /分分 糖代谢恶化糖代谢恶化 : : - - 空腹血糖空腹血糖 5.8 5.8 6.1 mmol/L6.1 mmol/L- - 餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 7.8 7.8 8.2 mmol/L 8.2 mmol/L总胆固醇总胆固醇 5.15.1 5.6 mmol/L 5.6 mmol/L LDL-LDL-胆固醇胆固醇 3.9 3.9 4.34.3 mmol/Lmmol/LSelf Management Is Still Important糖尿病足病变糖尿病足病变Diabetic Foot糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料糖尿病是许多国家截肢首位原因：糖尿病是许多国家截肢首位原因：糖尿病是许多国家截肢首位原因：糖尿病是许多国家截肢首位原因：5-10%5-10%5-10%5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%1%1%1%的糖尿病患者截肢。的糖尿病患者截肢。的糖尿病患者截肢。的糖尿病患者截肢。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15151515倍。倍。倍。倍。美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。足病的治疗上。足病的治疗上。足病的治疗上。截肢的医疗费用更高。美国平均费用为截肢的医疗费用更高。美国平均费用为截肢的医疗费用更高。美国平均费用为截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000250002500025000，瑞典，瑞典，瑞典，瑞典43000430004300043000美元。美元。美元。美元。糖尿病足病变的临床表现糖尿病足病变的临床表现常见的糖尿病足病变：常见的糖尿病足病变：溃疡：深浅不一，伴或不伴感染溃疡：深浅不一，伴或不伴感染溃疡：深浅不一，伴或不伴感染溃疡：深浅不一，伴或不伴感染; ; ; ;坏疽：局部或整个足。坏疽：局部或整个足。坏疽：局部或整个足。坏疽：局部或整个足。少见的足病变：少见的足病变：CharcotCharcotCharcotCharcot关节病关节病关节病关节病神经性水肿神经性水肿神经性水肿神经性水肿糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病变、血管病变、感染。变、血管病变、感染。病因分类：病因分类：神经性神经性神经性神经性缺血性缺血性缺血性缺血性混合性混合性混合性混合性病情的严重程度分级：病情的严重程度分级： WagnerWagnerWagnerWagner分级法分级法分级法分级法糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级法分级法0 0级：有发生溃疡危险因素的足，目前无溃疡。级：有发生溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1 1级：表面溃疡，临床上无感染。级：表面溃疡，临床上无感染。2 2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3 3级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎。级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎。4 4级：缺血性溃疡，局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。级：缺血性溃疡，局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5 5级：全足坏疽。级：全足坏疽。WagnerWagnerWagnerWagner分级分级分级分级1 1 1 1级，胼胝级，胼胝级，胼胝级，胼胝WagnerWagnerWagnerWagner分级分级分级分级1 1 1 1级，胼胝级，胼胝级，胼胝级，胼胝下肢缺血引起的溃疡、坏死下肢缺血引起的溃疡、坏死WagnerWagner分级分级1 1级级溃疡和感染溃疡和感染WagnerWagnerWagnerWagner分级分级分级分级2 2 2 2 3 3 3 3级，蜂窝组织炎级，蜂窝组织炎级，蜂窝组织炎级，蜂窝组织炎WagnerWagnerWagnerWagner分级分级分级分级4 4 4 4级级级级坏死和截肢坏死和截肢WagnerWagnerWagnerWagner分级分级分级分级4 4 4 4级级级级足溃疡和坏疽的高危因素足溃疡和坏疽的高危因素 神经病变：感觉、运动、自主神经病变：感觉、运动、自主神经病变：感觉、运动、自主神经病变：感觉、运动、自主 保护性感觉缺失保护性感觉缺失保护性感觉缺失保护性感觉缺失 周围血管病变周围血管病变周围血管病变周围血管病变 以往有足溃疡史以往有足溃疡史以往有足溃疡史以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、足畸形，如鹰爪足、足畸形，如鹰爪足、足畸形，如鹰爪足、CharcotCharcotCharcotCharcot足足足足 胼胝胼胝胼胝胼胝 失明或视力严重减退失明或视力严重减退失明或视力严重减退失明或视力严重减退 合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭 老年人，尤其是独立生活者老年人，尤其是独立生活者老年人，尤其是独立生活者老年人，尤其是独立生活者 不能观察自己足的患者不能观察自己足的患者不能观察自己足的患者不能观察自己足的患者 糖尿病知识缺乏糖尿病知识缺乏糖尿病知识缺乏糖尿病知识缺乏疼痛！上苍赐给糖尿病患者的礼物疼痛！上苍赐给糖尿病患者的礼物爪型趾和棰状趾糖尿病糖尿病微循环病变微循环病变微循环病变微循环病变吸烟吸烟吸烟吸烟高血脂高血脂高血脂高血脂 高血压高血压高血压高血压糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变关节活动受限关节活动受限关节活动受限关节活动受限大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变运动运动运动运动感觉感觉感觉感觉自主自主自主自主足步态异常足步态异常足步态异常足步态异常感觉和本体觉下降感觉和本体觉下降感觉和本体觉下降感觉和本体觉下降动静脉短路动静脉短路动静脉短路动静脉短路 骨科问题骨科问题骨科问题骨科问题 Charcot Charcot Charcot Charcot 关节病变关节病变关节病变关节病变足压力增加足压力增加足压力增加足压力增加组织供氧下降组织供氧下降组织供氧下降组织供氧下降胼胝形成胼胝形成胼胝形成胼胝形成缺血缺血缺血缺血感染感染感染感染溃疡溃疡溃疡溃疡糖尿病足的发病机理糖尿病足的发病机理糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查临床检查临床检查临床检查 客观检查客观检查客观检查客观检查形态和畸形形态和畸形形态和畸形形态和畸形 足趾的畸形足趾的畸形足趾的畸形足趾的畸形 足的足的足的足的X X X X片片片片 跖骨头的突起跖骨头的突起跖骨头的突起跖骨头的突起 足的压力检查足的压力检查足的压力检查足的压力检查 CharcotCharcotCharcotCharcot畸形畸形畸形畸形 胼胝胼胝胼胝胼胝 感觉功能感觉功能感觉功能感觉功能 音叉振动觉音叉振动觉音叉振动觉音叉振动觉 Biothesiometer Biothesiometer Biothesiometer Biothesiometer温温温温/ / / /触觉触觉触觉触觉 温度阈值测试温度阈值测试温度阈值测试温度阈值测试 尼龙丝触觉尼龙丝触觉尼龙丝触觉尼龙丝触觉运动功能运动功能运动功能运动功能 肌萎缩肌萎缩肌萎缩肌萎缩 肌无力肌无力肌无力肌无力 电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查 踝反射踝反射踝反射踝反射自主功能自主功能自主功能自主功能 出汗减少，出汗减少，出汗减少，出汗减少， 胼胝胼胝胼胝胼胝 定量发汗实验定量发汗实验定量发汗实验定量发汗实验 足暖足暖足暖足暖 ，静脉膨胀，静脉膨胀，静脉膨胀，静脉膨胀 皮温图皮温图皮温图皮温图血管状态血管状态血管状态血管状态 足背动脉搏动足背动脉搏动足背动脉搏动足背动脉搏动 多普勒检查多普勒检查多普勒检查多普勒检查 苍白、足凉、水肿苍白、足凉、水肿苍白、足凉、水肿苍白、足凉、水肿 Tc PO2 Tc PO2 Tc PO2 Tc PO2 使用使用Monofilament Monofilament 检查感觉检查感觉Semmes-WeinsteinSemmes-WeinsteinMonofilamentMonofilament用于检查压力感觉用于检查压力感觉可以作为检查可以作为检查保护性感觉的一种方法保护性感觉的一种方法Monofilament Monofilament 的型号的型号4.08/14.08/1克克4.31/24.31/2克克4.74/54.74/5克克5.07/105.07/10克克5.46/305.46/30克克6.10/1256.10/125克克使用方法使用方法.3. .使尼龙丝与皮使尼龙丝与皮肤垂直，使尼肤垂直，使尼龙丝与检查部龙丝与检查部位接触位接触1-2 1-2 秒秒，加力刚好使尼加力刚好使尼丝弯曲丝弯曲任何一处无感觉都应任何一处无感觉都应看作阳性看作阳性* * *重复检查以进一步确定重复检查以进一步确定重复检查以进一步确定重复检查以进一步确定不要在胼胝和足部不要在胼胝和足部溃疡处做检查溃疡处做检查一般治疗一般治疗控制高血糖控制高血糖减轻水肿减轻水肿利尿剂或利尿剂或ACEIACEI治疗治疗( (只要只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关与溃疡的原因无关) )神经性足溃疡的处理神经性足溃疡的处理典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足跟和跖骨头，常伴有跟和跖骨头，常伴有跟和跖骨头，常伴有跟和跖骨头，常伴有CharcotCharcotCharcotCharcot关节病、足的皮温关节病、足的皮温关节病、足的皮温关节病、足的皮温高等。高等。高等。高等。90%90%90%90%的神经性溃疡可以愈合。处理的关键是要减的神经性溃疡可以愈合。处理的关键是要减的神经性溃疡可以愈合。处理的关键是要减的神经性溃疡可以愈合。处理的关键是要减轻原压力。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋轻原压力。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋轻原压力。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋轻原压力。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。子或足的矫形器来达到改变患者足压力。子或足的矫形器来达到改变患者足压力。子或足的矫形器来达到改变患者足压力。主张湿敷，有利于肉芽形成，可采用一些生物主张湿敷，有利于肉芽形成，可采用一些生物主张湿敷，有利于肉芽形成，可采用一些生物主张湿敷，有利于肉芽形成，可采用一些生物制剂或生长因子类物质。如透明质酸乳胶膏。制剂或生长因子类物质。如透明质酸乳胶膏。制剂或生长因子类物质。如透明质酸乳胶膏。制剂或生长因子类物质。如透明质酸乳胶膏。LAM IPMLAM IPM伤口愈合特效凝胶伤口愈合特效凝胶透明质酸的分子链接成螺旋状透明质酸的分子链接成螺旋状 糖尿病足应用前后糖尿病足应用前后糖尿病性溃疡糖尿病性溃疡未愈时间未愈时间7878周周使用透明质酸凝胶后愈合时间使用透明质酸凝胶后愈合时间1616周周 感染的治疗感染的治疗骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。尽可能使血糖达到或接近正常。尽可能使血糖达到或接近正常。加强抗炎治疗，采用针对性抗菌治疗。加强抗炎治疗，采用针对性抗菌治疗。药物敏感试验药物敏感试验-采用合适的抗菌素。采用合适的抗菌素。与外科医生加强联系与合作。与外科医生加强联系与合作。感染的治疗感染的治疗表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，口表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，口表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，口表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，口服治疗可以持续数周。庆大霉素不主张局服治疗可以持续数周。庆大霉素不主张局服治疗可以持续数周。庆大霉素不主张局服治疗可以持续数周。庆大霉素不主张局部用部用部用部用深部感染，开始时应从静脉给药，以后再深部感染，开始时应从静脉给药，以后再深部感染，开始时应从静脉给药，以后再深部感染，开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周口服维持用药数周口服维持用药数周口服维持用药数周( ( ( (最长达最长达最长达最长达12121212周周周周) ) ) )。结合一系列结合一系列结合一系列结合一系列X X X X片来了解治疗的效果。深部感片来了解治疗的效果。深部感片来了解治疗的效果。深部感片来了解治疗的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨染可能需要外科引流，包括切除感染的骨染可能需要外科引流，包括切除感染的骨染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。组织和截肢。组织和截肢。组织和截肢。多学科的合作多学科的合作-预防糖尿病足病变预防糖尿病足病变 糖尿病专科护士：糖尿病知识的普及教育。糖尿病专科护士：糖尿病知识的普及教育。糖尿病专科护士：糖尿病知识的普及教育。糖尿病专科护士：糖尿病知识的普及教育。 如何来保护自己的足。如何来保护自己的足。如何来保护自己的足。如何来保护自己的足。 什么情况下应及时看医生什么情况下应及时看医生什么情况下应及时看医生什么情况下应及时看医生 专科医生加强糖尿病的控制。专科医生加强糖尿病的控制。专科医生加强糖尿病的控制。专科医生加强糖尿病的控制。 了解糖尿病足的危险因素。了解糖尿病足的危险因素。了解糖尿病足的危险因素。了解糖尿病足的危险因素。 控制或消除这些危险因素。控制或消除这些危险因素。控制或消除这些危险因素。控制或消除这些危险因素。 如何来应付一些特殊的情况。如何来应付一些特殊的情况。如何来应付一些特殊的情况。如何来应付一些特殊的情况。 足病医生随访患者的足，并进行皮肤、指甲和防治溃足病医生随访患者的足，并进行皮肤、指甲和防治溃足病医生随访患者的足，并进行皮肤、指甲和防治溃足病医生随访患者的足，并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套。做特制的鞋或矫形鞋套。做特制的鞋或矫形鞋套。做特制的鞋或矫形鞋套。糖尿病足保护教育的原则糖尿病足保护教育的原则每天检查足、穿合适的鞋每天检查足、穿合适的鞋穿鞋以前要看看鞋内有否异物穿鞋以前要看看鞋内有否异物防止烫伤，洗脚前先用手试水温防止烫伤，洗脚前先用手试水温不要赤足不要赤足定期看医生定期看医生戒除不良的生活方式如吸烟等戒除不良的生活方式如吸烟等