肺动脉高压肺动脉高压(goy)首都医科大学附属(fsh)北京朝阳医院北 京 市 呼 吸 病 研 究 所杨媛华第一页，共四十五页。肺动脉高压1实习名词名词(mng c)与分类与分类肺动脉高压肺动脉压力肺动脉高压肺动脉压力(yl)超过正常范围超过正常范围分类分类继发性肺动脉高压（继发性肺动脉高压（SPH）病因已明）病因已明原发性肺动脉高压（原发性肺动脉高压（PPH）凭现有手段不能）凭现有手段不能找到病因找到病因PPH定义定义1975年，年，WHO“ 不能解释或未知原因的肺动不能解释或未知原因的肺动脉高压脉高压”第二页，共四十五页。肺动脉高压1实习肺循环各部位肺循环各部位(bwi)(bwi)压力正常值压力正常值右心房（右心房（RAPRAP）：）：0 06 mmHg6 mmHg右心室（右心室（RVPRVP）：）：收缩压：收缩压：151525 mmHg25 mmHg舒张压：舒张压：0 06 mmHg6 mmHg肺动脉（肺动脉（PAPPAP）：）：收缩压：收缩压：151525 mmHg25 mmHg舒张压：舒张压：8 815 mmHg15 mmHg平均平均(pngjn)(pngjn)压：压：101015 mmHg15 mmHg肺动脉嵌顿压（肺动脉嵌顿压（PAWPPAWP）：）：4 412 mmHg12 mmHg第三页，共四十五页。肺动脉高压1实习肺血管肺血管(xugun)床的血流动力学特点床的血流动力学特点低阻力循环系统低阻力循环系统PVR1/12 SVRmPAP=122mmHgLAP=62mmHg从肺动脉到左心房压力梯度从肺动脉到左心房压力梯度62mmHg肺动脉高压的血流动力学诊断标准肺动脉高压的血流动力学诊断标准静息静息(jn x)：mPAP20mmHg；sPAP30mmHg运动：运动：mPAP25mmHg第四页，共四十五页。肺动脉高压1实习肺动脉高压肺动脉高压(goy)的分级的分级分级：分级：静息静息(jn x)状态下状态下轻度：轻度：mPAP2635mmHg；中度：中度：mPAP3645mmHg；重度：重度：mPAP45mmHg。PAP=PVRCO+PAWP 毛细血管前性毛细血管前性高动力性高动力性毛细血管后性毛细血管后性第五页，共四十五页。肺动脉高压1实习肺动脉高压肺动脉高压(goy)的病因的病因2003年年9月第三次肺动脉高压会议分类月第三次肺动脉高压会议分类肺动脉性肺动脉高压：肺动脉性肺动脉高压：IPAH（PPH）家族性家族性PAH某些危险因素或疾病相关性某些危险因素或疾病相关性PAH：结缔组织病：结缔组织病 体肺分流体肺分流 门脉门脉高压高压 HIV感染感染 药物和毒素药物和毒素 MDS 脾切除脾切除(qich)静脉或毛细血管受累：肺静脉闭塞病静脉或毛细血管受累：肺静脉闭塞病 肺毛细血管瘤肺毛细血管瘤肺静脉性肺动脉高压：左心病变肺静脉性肺动脉高压：左心病变低氧性低氧性PAH：COPD ILD OSAS 高原性高原性栓塞性栓塞性PAH：血栓、肿瘤、寄生虫、异物：血栓、肿瘤、寄生虫、异物其他原因引起的其他原因引起的PAH：结节病、肺血管受压：结节病、肺血管受压第六页，共四十五页。肺动脉高压1实习肺静脉系统肺静脉系统(xtng)阻力阻力 肺静脉高压？肺静脉高压？否否是是肺血管肺血管(xugun)床阻床阻力力否否是是肺动脉和肺小肺动脉和肺小 动脉动脉(dngmi)阻阻力力COPD限制性肺疾病限制性肺疾病尘肺尘肺胶原胶原-血管病：血管病： 硬皮病硬皮病 狼疮狼疮 类风湿类风湿ARDS血吸虫病血吸虫病是是肺栓塞肺栓塞低氧性低氧性PH：ARDS，高原病，高原病低通气：低通气：COPD，肥胖病，肥胖病先天性心脏病（分流）先天性心脏病（分流）原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压左心衰竭：任何原因左心衰竭：任何原因二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣返流二尖瓣返流粘液瘤粘液瘤缩窄性心包炎缩窄性心包炎肺静脉闭塞性疾病肺静脉闭塞性疾病PAWP肺动脉高压的肺动脉高压的 诊断思路诊断思路第七页，共四十五页。肺动脉高压1实习临床表现临床表现症状症状轻度：无症状轻度：无症状中度：活动时呼吸困难和疲劳中度：活动时呼吸困难和疲劳重度：呼吸急促重度：呼吸急促(jc)、胸痛、晕厥、胸痛、晕厥第八页，共四十五页。肺动脉高压1实习临床表现临床表现体征体征颈静脉搏动；颈静脉搏动；胸骨胸骨(xingg)左缘上抬或膨隆；左缘上抬或膨隆；在胸骨左缘可触及收缩期搏动；在胸骨左缘可触及收缩期搏动；肺动脉瓣区第二心音增强（肺动脉瓣区第二心音增强（P2亢进）；亢进）；由于主肺动脉扩张可闻及喷射性卡嗒音；由于主肺动脉扩张可闻及喷射性卡嗒音；第四心音；吸气时第三心音（第四心音；吸气时第三心音（S3）增强；）增强；肺动脉瓣区舒张早期逐渐减弱的杂音（肺动脉瓣区舒张早期逐渐减弱的杂音（Graham-Steel）；）；三尖瓣返流性杂音；三尖瓣返流性杂音；右心衰竭的体征；右心衰竭的体征；肘静脉压力肘静脉压力12cmH2O第九页，共四十五页。肺动脉高压1实习实验室检查实验室检查(jinch)胸部胸部(xin b)X线线肺门胸廓指数肺门胸廓指数344%第十页，共四十五页。肺动脉高压1实习实验室检查实验室检查(jinch)心电图心电图肺型肺型P波、电轴右偏、波、电轴右偏、RV10.5mv 超声心动图超声心动图定性判断定性判断PAH右心室肥大右心室肥大动脉内径动脉内径(ni jn)瓣膜返流瓣膜返流定量测定定量测定PAP明确引起明确引起PAH的原因的原因第十一页，共四十五页。肺动脉高压1实习实验室检查实验室检查(jinch)肺扫描肺扫描无无COPD，可帮助进行可帮助进行(jnxng)PTE和和PPH鉴别鉴别弥漫性斑点样缺损，无肺段性灌注缺损弥漫性斑点样缺损，无肺段性灌注缺损PPH一个或多个肺段性灌注缺损或大的灌注缺损一个或多个肺段性灌注缺损或大的灌注缺损PTE肺动脉造影除外慢性肺栓塞肺动脉造影除外慢性肺栓塞肺活检为禁忌症肺活检为禁忌症第十二页，共四十五页。肺动脉高压1实习实验室检查实验室检查(jinch)肺功能测定多导睡眠(shumin)监测CT血清学检查右心漂浮导管：“金指标”测压PAWP心腔内含氧量第十三页，共四十五页。肺动脉高压1实习治疗治疗(zhlio)充分治疗原发病充分治疗原发病纠正纠正(jizhng)低氧血症低氧血症休息时休息时PaP215h/日。日。地高辛地高辛用于心房纤颤，休息时心室率用于心房纤颤，休息时心室率90/分或轻度分或轻度活动活动100/分。分。利尿剂利尿剂第十四页，共四十五页。肺动脉高压1实习治疗治疗(zhlio)降低降低(jingd)肺动脉高压肺动脉高压药物药物钙离子拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮钙离子拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮磷酸二酯酶磷酸二酯酶III抑制剂：氨吡酮、甲氰吡酮抑制剂：氨吡酮、甲氰吡酮硝酸盐类：硝普钠硝酸盐类：硝普钠ACEI类：开搏通类：开搏通白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特NO吸入吸入机械通气机械通气第十五页，共四十五页。肺动脉高压1实习原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压(goy)流行病学流行病学发病率：美国和欧洲：发病率：美国和欧洲：12/百万百万(bi wn)/年，年，3001000/年。年。尸检检出率：尸检检出率：1.3特点：特点：年龄：任何年龄，多见于年龄：任何年龄，多见于2030岁岁性别：女性性别：女性:男性男性1.73.5:1种族：无差异种族：无差异家族遗传性：家族遗传性：610第十六页，共四十五页。肺动脉高压1实习病因与发病病因与发病(f bng)机制机制遗传因素：遗传因素：常染色体显性遗传，常染色体显性遗传，2号染色体号染色体q31-q32骨形成蛋白骨形成蛋白2受体受体(BMPR2) 基因变异基因变异血管因素：血管痉挛和血管收缩倾向血管因素：血管痉挛和血管收缩倾向前列环素前列环素内皮素内皮素-1与一氧化氮与一氧化氮肺血管系统结构异常肺血管系统结构异常(ychng)免疫学因素：免疫学因素：29% PPH的的ANA升高；升高；23% 抗抗Ku抗体升高；抗体升高；HLA-DQ7与与PPH有关有关第十七页，共四十五页。肺动脉高压1实习病因病因(bngyn)与发病机制与发病机制血栓栓塞：隐匿性血栓栓塞血栓栓塞：隐匿性血栓栓塞血小板与平滑肌功能缺陷血小板与平滑肌功能缺陷PPH患者患者5-HT浓度增加浓度增加(zngji)PPH患者肺动脉平滑肌患者肺动脉平滑肌Kv通道功能缺陷通道功能缺陷食欲抑制剂食欲抑制剂血管性因素：雷诺现象血管性因素：雷诺现象过敏因素过敏因素其他因素：其他因素：Toxic cooking oil syndrome第十八页，共四十五页。肺动脉高压1实习肺血管内皮异常、内皮损伤和肺血管内皮异常、内皮损伤和功能不全是导致功能不全是导致PPH的关键因素。的关键因素。明显明显(mngxin)的血管收缩倾向是易的血管收缩倾向是易感个体的重要发病因素。感个体的重要发病因素。第十九页，共四十五页。肺动脉高压1实习病理病理(bngl)特征特征平滑肌增生、内膜增厚、原位血栓形成平滑肌增生、内膜增厚、原位血栓形成病理学类型病理学类型丛原性动脉病：丛原性动脉病：3060%；动脉中层肥厚，内；动脉中层肥厚，内膜增生，坏死性动脉炎膜增生，坏死性动脉炎血栓形成性动脉病：血栓形成性动脉病：4050%；内膜纤维化，；内膜纤维化，再通的原位血栓形成再通的原位血栓形成肺静脉阻塞性疾病肺静脉阻塞性疾病(jbng)：10%；肺内静脉和；肺内静脉和小静脉的内膜增生和纤维化小静脉的内膜增生和纤维化第二十页，共四十五页。肺动脉高压1实习临床表现临床表现症状（梅奥医院和美国国家疾病谱调查）症状（梅奥医院和美国国家疾病谱调查）进行性呼吸困难（进行性呼吸困难（66%）疲劳和虚弱（疲劳和虚弱（20%）晕厥晕厥(ynju)（13%）头晕（头晕（20%）雷诺现象（雷诺现象（10%）劳累性胸痛（劳累性胸痛（10%）第二十一页，共四十五页。肺动脉高压1实习临床表现临床表现体征体征颈静脉搏动颈静脉搏动胸骨胸骨(xingg)左缘膨隆左缘膨隆肺动脉区可触及收缩期搏动肺动脉区可触及收缩期搏动P2增强，第二心音分裂增强，第二心音分裂肺动脉喷射性杂音肺动脉喷射性杂音右心室第四心音右心室第四心音三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音第二十二页，共四十五页。肺动脉高压1实习预预 后后极差极差梅奥医院：梅奥医院：5年存活率年存活率21%美国国家疾病谱调查美国国家疾病谱调查(dio ch)：1年存活率年存活率68%3年存活率年存活率48%5年存活率年存活率34%与死亡率相关的参数与死亡率相关的参数肺动脉平均压肺动脉平均压右心房平均压右心房平均压心脏指数心脏指数第二十三页，共四十五页。肺动脉高压1实习表表 PPH中位生存率与血流动力学参数中位生存率与血流动力学参数(cnsh)的比较的比较血流动力学参数血流动力学参数中位生存时间（月）中位生存时间（月）肺动脉平均肺动脉平均(pngjn)压压 85mmHg85mmHg 12 12 55mmHg 55mmHg 48 48右心房平均压右心房平均压 20mmHg20mmHg 1 1 10mmHg 10mmHg 46 46平均心脏指数平均心脏指数 2 l/min/m20伴伴mPAP下降下降20阻力反应者阻力反应者PVR下降下降20不伴不伴mPAP下降下降无反应者：无反应者：PVR无明显变化无明显变化不良反应者不良反应者PVR不变，不变，mABP下降下降20，CI不变或降低不变或降低大约只有大约只有2030对药物对药物(yow)试验有反应试验有反应第三十四页，共四十五页。肺动脉高压1实习血流动力学参数测定血流动力学参数测定(cdng)（基础值）（基础值）NO吸入吸入10分钟（分钟（10ppm）血流动力学参数血流动力学参数(cnsh)测定测定NO吸入吸入10分钟（分钟（20ppm）血流动力学参数血流动力学参数(cnsh)测定测定30有反应者有反应者钙通道阻滞剂试验钙通道阻滞剂试验70无反应者无反应者抗凝剂、前列环素、抗凝剂、前列环素、肺移植肺移植每小时测定血流动力学参数每小时测定血流动力学参数急急性性血血管管反反应应性性试试验验流流程程图图第三十五页，共四十五页。肺动脉高压1实习试验终止(zhngzh)标准肺动脉压下降达到目标值体循环收缩压下降30%或低于85mmHgHR增加40%HR0.5mv。弥漫性斑点样缺损，无肺段性灌注缺损PPH。一个或多个肺段性灌注缺损或大的灌注缺损PTE。钙离子拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮。血栓栓塞：隐匿性血栓栓塞。肺内静脉和小静脉的内膜增生和纤维化。肺功能检查：除外肺实质(shzh)或气道病变。肺扫描正常，或小点片状或弥漫性斑片状灌注缺损。无反应者：PVR无明显变化第四十五页，共四十五页。肺动脉高压1实习