第4章 护理程序第四章护理程序学习目标1.1.解释下列概念：护理程序、护理诊断、预期目解释下列概念：护理程序、护理诊断、预期目标标2.2.列出护理程序五大步骤及各阶段主要的护理工列出护理程序五大步骤及各阶段主要的护理工作作3.3.说出收集资料的目的、来源、种类、内容及方说出收集资料的目的、来源、种类、内容及方法法4.4.正确陈述护理诊断及预期目标正确陈述护理诊断及预期目标5.5.在老师指导下，书写一份病人入院护理评估单在老师指导下，书写一份病人入院护理评估单第四章护理程序第1节 护理程序的概念一、护理程序的概念与理论基础（一）定义 护理程序是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动的、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。第四章护理程序（二）理论基础 护理程序是以行为科学、人文科学、心理社会科学为理论基础的学说，系统论、信息论和控制论等诸多的理论共同为护理程序提供理论上的支持与解释，保证了护理程序的系统性和科学性。另一方面又分别在护理程序实践过程的不同阶段、不同方面发挥独特的指导作用。 第四章护理程序第二节 护理程序的步骤评 估护理诊断计 划实 施评 价第四章护理程序护理程序的步骤 评估 - 护理诊断 - - 计划 - - 实施 - - 评价收集资料 确定护理诊断 排列诊断顺序 执行计划 衡量护理目标分析整理 确定护理目标 书写护理记录 重审护理计划 制定护理措施 构成护理计划第四章护理程序一、评估( (一一) )收集资料收集资料1 1、目的、目的（1 1）建立基础资料）建立基础资料 （2 2）为护理诊断提供依据。）为护理诊断提供依据。 第四章护理程序一、 评 估2、资料的来源（1）.直接来源：病人（2）.间接来源： 1）与病人有关人员。 2）其他医务人员。 3）病案、检验报告和各种记录。 4）参考资料和文献等。第四章护理程序一、 评 估3、资料的种类（1）主观资料：指病人的主诉包括病人的经历、感觉以及他所看到、听到或想到的，对于健康状况的反映。 （2）客观资料：护士通过观察、护理体检以及借助于医疗仪器检查所获得有关病人的症状和体征. 第四章护理程序4、资料的内容 （1）病人的一般情况 （2）过去健康状况 （3）生活状况及自理程度 （4）护理体检（5）心理社会状况一、 评 估 第四章护理程序5 5 5 5、方法、方法（1 1 1 1）观察：视觉、触觉、听觉、嗅觉）观察：视觉、触觉、听觉、嗅觉（2 2 2 2）护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊）护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊 （3 3）交谈）交谈: 1): 1)安排合适的环境安排合适的环境 2)2)说明交谈的目的及需要的时间。说明交谈的目的及需要的时间。 3)3)引导病人抓住交谈主题。引导病人抓住交谈主题。 （4 4 ）、）、阅读病历、各种医疗与护理记录及有关文献资料等。阅读病历、各种医疗与护理记录及有关文献资料等。一、 评 估第四章护理程序一、 评 估6、记录（1）收集的资料需及时记录， （2）记录的主观资料应用病人自己的语言。（3）记录客观资料要用医学术语，词语确切，正确反映病人的问题，避免主观判断和结论。第四章护理程序一、 评 估（二）整理分析资料（二）整理分析资料1.1.分类分类 2.2.复查核实复查核实 3.3.筛选筛选 4.4.分析分析 第四章护理程序二、护理诊断（一）护理诊断的定义 护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制订的。 第四章护理程序二、护理诊断（二二）护护理理诊诊断断的的组组成成：名名称称、定定义义、诊诊断断依依据据、相相关关因因素。素。1 1名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。(1)(1)现存的：现存的：“ “褥疮褥疮” ”：与皮肤长期受压有关。与皮肤长期受压有关。(2)(2)潜潜在在的的：“ “有有皮皮肤肤完完整整性性受受损损的的危危险险” ”：与与皮皮肤肤水水肿肿有有关，与皮肤长期受压有关。关，与皮肤长期受压有关。(3)(3)可能的：可能的：“ “有腹泻的可能有腹泻的可能” ”，与进食不卫生有关。，与进食不卫生有关。 (4)(4)健康的：健康的：“ “母乳喂养有效母乳喂养有效” ” 。第四章护理程序2定义：对名称的一种清晰、正确的描述，并与其他诊断做鉴别。如体温过高:个体处于体温高于正常范围的状态。3诊断依据：是作出护理诊断的临床判断标准，也可以是危险因素。 (1)主要依据:诊断所必须存在的症状和体征。(2)次要依据:可能出现的症状和体征4相关因素:是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接因素、促发因素和危险因素：病理、治疗、情境、年龄等。二、护理诊断第四章护理程序名称：活动无耐力定义：在日常活动时，生理耐受能力降低的状态。诊断依据：主要：1活动后疲乏、无力。2活动后有异常反应：心率增快、呼吸增快或呼吸困难、血压降低或升高明显。次要：1面色苍白或发钳。2眩晕、意识模糊。3心电图显示有心肌缺血或心律失常。相关因素:1病理：供氧障碍性疾病或消耗性疾病使能量消耗增多。2治疗：手术、麻醉药、镇静催眠药的使用。3情境：工作生活负担重、角色过多、抑郁、焦虑。4年龄：老年人新陈代谢率低下。二、护理诊断举例第四章护理程序二、护理诊断( ( ( (三三) ) ) )护理诊断的陈述：三个要素护理诊断的陈述：三个要素 (PSE)(PSE)(PSE)(PSE)问题问题P+P+P+P+相关因素相关因素E+E+E+E+症状与体征症状与体征S S S S （诊断依据）。（诊断依据）。 1.1.三段式三段式 PSEPSE方式，常用于现存的护理诊断的陈述。方式，常用于现存的护理诊断的陈述。 例如：焦虑：例如：焦虑： 烦躁不安、失眠，烦躁不安、失眠， 与身体健康受到威胁有与身体健康受到威胁有关。关。 （P P） （S S） （E E） 2.2.二段式二段式 PEPE或或SESE方式，常用于潜在的护理诊断的陈述或方式，常用于潜在的护理诊断的陈述或三段式护理诊断的简化。三段式护理诊断的简化。 例如：有皮肤完整性受损的危险：例如：有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床有关。与长期卧床有关。 （P P） （E E） 3.3.一段式一段式 P P方式，常用于健康的护理诊断的陈述，护理诊方式，常用于健康的护理诊断的陈述，护理诊断名称本身就对护理措施进行了提示，所以没有罗列原因。断名称本身就对护理措施进行了提示，所以没有罗列原因。 例如：寻求健康行为例如：寻求健康行为 （P P）第四章护理程序二、护理诊断 （四）书写护理诊断的注意事项（四）书写护理诊断的注意事项 1.1.所列护理诊断应简明、准确、规范，用所列护理诊断应简明、准确、规范，用“ “与与有关有关” ”作作为连接词，以表达人体反应与相关因素之间的关系。为连接词，以表达人体反应与相关因素之间的关系。 2.2.避免将病人的临床表现当作相关因素。如避免将病人的临床表现当作相关因素。如“ “疼痛：胸痛，疼痛：胸痛，与心绞痛有关与心绞痛有关” ”，是错误的，应纠正为，是错误的，应纠正为“ “疼痛：与心肌缺血、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关缺氧有关” ”。 3.3.避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。 4.4.以收集资料作为诊断依据，能指出护理方向。以收集资料作为诊断依据，能指出护理方向。 5.5.所列诊断应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决所列诊断应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的。的。 6.6.护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述。护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述。第四章护理程序二、护理诊断 （五）护理诊断医护合作性问题 指医生和护士共同合作才能解决的问题，如疾病所致的潜在并发症。例：胃出血潜在并发症：出血性休克。不属于护理诊断的范畴，护理的重点在于监测并发症的发生和病情的变化，需与医生合作共同处理，护理诊断是护士能够独立处理。 护理诊断 医护合作性问题 冠心病: 胸痛 潜在并发症：心律失常决定者: 护士 医护合作处理预期目标: 需确定 不强调,不是护理职责内单独解决护理原则: 减轻、消除、 监测并发症和预防病情变化， 预防、排除 、 医护共同干预。 促进健康第四章护理程序二、护理诊断 （六）护理诊断与医疗诊断的区别（六）护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断护理诊断 医疗诊断医疗诊断研究研究 对个人、家庭、社区现存对个人、家庭、社区现存 对个体生理病理变对个体生理病理变对象对象: : : : 或潜在的健康问题的反应或潜在的健康问题的反应 化的一种临床判断，化的一种临床判断，描述描述 健康问题的反应健康问题的反应, , , , 一种疾病或病理变化一种疾病或病理变化, , , ,内容内容: : : : 随病人反应变化而变化。随病人反应变化而变化。 名称在病程中不变。名称在病程中不变。决策：决策： 护理人员护理人员 医疗人员医疗人员职责：职责： 护士职责内护士职责内 医生职责范围内医生职责范围内举例举例: : : : 胸痛，与心肌缺血有关胸痛，与心肌缺血有关 冠心病冠心病 第四章护理程序三、计 划（一）排列护理诊断的顺序（一）排列护理诊断的顺序: :1.1.首先解决对生命有威胁的问题。首先解决对生命有威胁的问题。2.2.按按人人的的基基本本需需要要层层次次论论，先先解解决决低低层层次次问问题题，后解决高层次需要的问题。后解决高层次需要的问题。3.3.与与治治疗疗护护理理无无原原则则冲冲突突下下，考考虑虑病病人人认认为为最最重重要的问题先解决。要的问题先解决。4.4.现现存存的的问问题题优优先先处处理理，但但不不要要忽忽视视潜潜在在的的、有有危险性的问题。危险性的问题。第四章护理程序（一）设定优先次序例1 1疼痛：与手术创伤有关 2 2活动无耐力：与切口疼痛，术后体力下降有关 3 3有感染的危险：与手术伤口、各种管道安置有关 4 4感知性便秘：与手术后活动少有关 5 5知识缺乏：与未接受过护理知识有关 第四章护理程序三、计 划（二）确定护理目标（预期结果） 指病人在接受护理后，期望能够达到的健康状态，即最理想的护理效果。1.陈述方式 病人在什么时间内做（完成）什么动作（行为）的程度。即：主语+谓语+行为标准+条件状语+评价时间举例：病人 4天后 借助双拐 行走 100m 主语 评价时间 条件状语 谓语 行为标准 第四章护理程序（二）确定护理目标（二）确定护理目标2.2.目标的分类目标的分类: : 远期目标、近期目标远期目标、近期目标（1 1）近近期期目目标标 指指在在相相对对较较短短的的时时间间内内（一一般般指指一一周周内内）可可达达到到的的目目标标。如如某某急急性性阑阑尾尾炎炎病病人人，手手术术后后，护护士士为为其其制制定定的的护护理理目目标标：病病人人术术后后2424小小时时内下床走动内下床走动3 3到到5 5分钟。分钟。（2 2）远远期期目目标标：指指需需要要相相对对较较长长时时间间才才能能实实现现的的目目标标。通通常常几几周周或或几几个个月月。如如病病人人出出院院前前不不发发生生外外伤。伤。三、计 划第四章护理程序（二）确定护理目标（二）确定护理目标3 3陈述要求陈述要求(1)(1)目标必须切实可行，属于护理工作范畴。目标必须切实可行，属于护理工作范畴。 (2)(2)目标要有明确的针对性。一个护理诊断可有多个目标。目标要有明确的针对性。一个护理诊断可有多个目标。(3)(3)目标必须具体，可观察、可测量。目标必须具体，可观察、可测量。(4)(4)目标应是病人的行为。目标应是病人的行为。三、计 划第四章护理程序三、计 划（三）制定护理措施 1. 1.护护理理措措施施 要要符符合合实实际际，安安全全、科科学学、有有效效。其其分分类可包括类可包括（1 1）独立性护理措施。）独立性护理措施。（2 2）协作性护理措施。）协作性护理措施。 （3 3）依赖性护理措施。）依赖性护理措施。 第四章护理程序三、计 划2.构成护理计划 护理计划是将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。第四章护理程序 （一）实施的内容（一）实施的内容( (二二) )实施步骤：准备实施步骤：准备- -执行执行- -记录记录( (三三) )实施方法实施方法1 1分管护士直接为护理对象提供护理。分管护士直接为护理对象提供护理。2 2与其他医护人员合作进行护理。与其他医护人员合作进行护理。3 3教育护理对象及其家属共同参与护理教育护理对象及其家属共同参与护理在实施过程中，继续收集资料、评估病人的健康在实施过程中，继续收集资料、评估病人的健康状况，随时进行调整。并及时书写护理记录。状况，随时进行调整。并及时书写护理记录。 四、实 施第四章护理程序（三）护理记录 记载病人的健康问题、所采取的护理措施和实施护理措施后病人是否达到护理目标。如健康问题没有解决，需要分析原因，以便及时调整修改措施。书写时临床上多采取PIO格式。四、实 施第四章护理程序(一)评价方式(1)自我评价(2)护士长与护理教师检查评定 (3)护理查房 (二)评价内容(1)过程评价(2)效果评价(三)评价目标实现程度(1)目标完全实现 (2)目标部分实现 (3)目标未实现例如：预期目标：病人一周后能独立行走20m。评价结果：病人能独立行走20m目标完全实现。 病人只能独立行走5m目标部分实现。 病人拒绝下床行走或无力行走目标未实现。五、评 价第四章护理程序五、评 价( (四) )评价步骤(1)(1)收集资料(2)(2)判断效果 (3)(3)分析原因 (4)(4)修订计划：1)1)目标完全实现: :问题解决，可停止措施。2)2)目标部分实现: :继续执行计划措施或部分修改。3)3)目标未实现: :应考虑原始资料是否充足，护理问题是否确切，所定目标是否实现，所用措施是否可行，是否有效地在执行等，然后再重新估计，下一个护理程序循环又开始。第四章护理程序第3节 护 理 病 案（一）病人入院护理评估单（一）病人入院护理评估单（二）（二）护理计划单护理计划单（三）住院病人护理评估单（三）住院病人护理评估单（四）护理记录单（四）护理记录单（五）健康教育计划单（五）健康教育计划单（六）病人出院护理评估单（六）病人出院护理评估单第四章护理程序