,单击以编辑标题文本格式,大家好,点击以编辑提纲文本格式,第二提纲级别,第三提纲级别,第四提纲级别,第五提纲级别,第六提纲级别,第七提纲级别,单击以编辑标题文本格式,点击以编辑提纲文本格式,第二提纲级别,第三提纲级别,第四提纲级别,第五提纲级别,第六提纲级别,第七提纲级别,凝血系统的检测及临床应用,大家好,1,一、凝血的基本原理,二、检测项目及临床意义,内容,大家好,2,正常生理凝血与抗凝血的动态平衡,大家好,3,正常止血过程,血管壁损伤,血小板收缩,组织因子,血小板激活,胶原暴露,PF3,首先启动内源性凝血系统,共同凝血途径,继而启动外源性凝血系统,血流变慢,止血,血块收缩,交联纤维蛋白,血小板收缩蛋白,大家好,4,正常抗凝血系统,抗凝血系统,细胞抗凝,PF3,体液抗凝,抗凝血酶,蛋白,C,系统,组织因子途径抑制物,蛋白,Z,和蛋白,Z,依赖的蛋白酶抑制物,抑制,FIXa,，,FXa,，,FXIa,，,FXIIa,肝素,灭活,5.8,因子、限制活性,10,因子与血小板结合、增强纤维蛋白溶解,凝血酶 血栓调节蛋白,抑制,FXa,ca2+,抑制,TF-a,复合物,ca2+,、磷脂,调节,FXa,、,FXIa,阻止血栓形成,大家好,5,纤维蛋白溶解系统,外激活途径,外源性激活途径,内激活途径,纤溶酶原,PLG,Fa,、,K,u-PA,、,t-PA,SK,、,UK,纤溶酶,PLG,纤维蛋白原,可溶性纤维蛋白,纤维蛋白,X.Y.D.E.B,1-42,A.B.C.H,X.Y.D.E.B,15-42,A.B.C.H,X.Y.D.E.DD,大家好,6,凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是，在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。,为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号，有凝血因子,，,，,，,，,，,，,，,，,，,，,，,i,等。,什么是凝血因子？,大家好,7,大家好,8,新的标准放弃了以下因子,因子,XIII,以后被发现的凝血因子，经过多年验证，认为对于凝血功能，无决定性的影响，不再列入凝血因子的编号。,因子,VI,事实上是活化的第五因子，已经取消因子,VI,的命名。,因子,IV,为,Ca2+,。,大家好,9,大家好,10,维生素,K,依赖性凝血因子：,包括因子,、,、,、,，其共同特点为各分子结构中含有数量不等的,g-,羧基谷氨酸，都是糖蛋白可与钙离子结合,其合成在肝脏并依赖于维生素,K,。,因子,(,凝血酶原,):,当激活时被水解掉两个碎片,(F1+2),而形成 凝血酶,(thrombin),。,因子,(,稳定因子,):,主要参与外源性凝血途径的激活,半寿期短,(6,8,小时,),，口服香豆素类药物时其浓度最先下降。,因子,(,血浆凝血活酶成分,PTC),：参与内源性凝血途径的激活，缺乏时患血友病。,因子,(stuart,因子,),：在凝血过程中处于内外源性凝血途径和共同凝血途径之间，有重要的生理和病理意义。,凝血因子的分类,联想记忆：,2+7=9,哪里都有,10,联想记忆：,7.10.2.9=,气死二舅,PT,反映的是：,2.5.7.10,因子,2+5=10,2*5=10,大家好,11,接触凝血因子：,指内源性凝血途径中与接触活化有关的因子，包括因子,、,、高分子量激肽原和激肽释放酶原。,因子,(,接触因子,),它可被固相,(,胶原或带负电荷物质,),及液相,(,酶类等,),激活，是内源性凝血途径的始动因子。,因子,：,(,血浆凝血活酶前质,PTA),：参与内源性凝血途径激活，缺乏时患血友病丙。,激肽释放酶原,(PK),：参与内源性凝血途径激活，,PK,激活后转化为激肽释放酶,(KK),。,高分子量激肽原,(HMWK),：参与内源性凝血途径激活，促进,-a,对,的激活。,凝血因子的分类,大家好,12,对凝血酶敏感的因子：,包括因子,、,、,、,，它们的共同特点是对凝血酶敏感。,因子,(,纤维蛋白原,fib),当纤维蛋白原被凝血酶水解掉两个肽段后形成纤维蛋白单体，通过因子,a,的转酰胺作用，最终形成交联纤维蛋白网状结构。,因子,：,(,易变因子,),：辅助因子,a,参与共同凝血途径的激活。因子,在体外最不稳定。,因子,(,抗血友病球蛋白,AHG),是因子,a,的辅因子，参与内源牲凝血途径的激活。,F,先天缺乏时患血友病甲。,因子,(,纤维蛋白稳定因子,):,因子,被激活后起转酰胺酶作用，使可溶性纤维蛋白交联后转化为不溶纤维蛋白。,凝血因子的分类,大家好,13,其它因子：,因子,(,组织凝血活酶,),：是存在于内皮细胞或单核细胞等多种组织细胞中的糖蛋白，蛋白部分为因子,的辅因子，磷脂部分为凝血提供催化表面。,因子,(,钙离子,),是促使活化的凝血因子在磷脂表面形成复合物而促进血液凝固，去除,Ca2+,后血液即不能凝固。,凝血因子的分类,大家好,14,凝血过程是一系列酶促反应，每个凝血因子都被其前一个有关因子所激活，最后生成凝血酶和纤维蛋白。,凝血机理,(,瀑布学说,),大家好,15,内源性凝血途径,(intrinsic pathway):,是指参与凝血的因子全部来自血液，从因子,激活到因子,X,被激活的过程，包括因子,、,、,、,、,Ca2+,、,PK,、,HMWK,之间的相互作用。,外源性凝血途径,(extrinsic pathway):,是指参与凝血的因子不完全来自血液，从因子,（,TF,）的释放到因子,被激活的过程，包括因子,、,和,Ca2+,之间的相互作用。,共同凝血途径,(common pathway):,是指因子,的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子,、,、,、,、,、,Ca2+,之间的相互作用。,内外凝血途径并非截然无关而是互有联系，可以相互促进。,a,、,a,可促使因子,活化；,a-Ca2+-,复合物也能直接激活因子,。,血液凝固可分为三条途径：,大家好,16,瀑布学说模型,内源系统,K,PK,a,HK,胶原,a,a,PL+Ca,2+,HK,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原（,）,凝血酶（,a,）,纤维蛋白原（,）,纤维蛋白（,a,）,稳定的纤维蛋白,Ca2,a,a,Ca2,TF,TF,血管损伤、血液中细胞的释放表达等,注：,TF,：,7,因子受体,HK,：高分子量激肽原，,PK,激肽释放酶原，,K:,激肽释放酶，,PL:,血小板磷脂,外源系统,内源途径负电启，,顺序激活有规律，,外途简短最神奇，,三子当先出内皮，,磷脂连起,X,和钙，,内外同途共相济，,共同途径交叉口，,十、五板三共钙齐，,二、一结合纤丝成，,十三终坚血栓壁。,量少，在内皮细胞处,生理凝血中作用不大,血管内皮损伤,共同途径,大家好,17,全自动凝血仪测定方法：,凝固法（,PT,，,APTT,，,Fbg,，,TT,等）,发色底物法（,AT-III,，蛋白,C,，,Plg,等）,免疫比浊法（,D-Dimer,，,FDP,等）,检测项目及临床意义,大家好,18,APTT,PT,TT,延长,因子,VIII,、,IX,、,XI,活性减低,因子,II,、,V,、,VII,、,X,、,Fg,活性减低,Fg,异常、循环中抗凝物质增多,缩短,高凝状态,高凝状态,少见,监测指标,口服肝素抗凝药物监测,口服双香豆素类抗凝药物监测,链激酶、尿激酶作溶栓治疗时的监测,大家好,19,【,一,】,凝血酶时间测定（,prothrombin time PT,）,（一）,临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子,、,、,的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是,监测口服抗凝剂的首选指标。,还可作为肝脏合成蛋白质功能的检测。,方法学溯源：,在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、胎盘及肺组织等制品的浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间。该实验是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。,大家好,20,（二）参考值及报告方式：,PT,：直接报告患者及正常对照的,PT,秒数。参考值为,11,14s,，超过正常,3s,为异常。,PTR,：报告凝血酶原时间比值比值（,PTR,）。,PTR=,受检值,/,正常值。,PA,：百分活动度：由,PT,的标准曲线（凝血时间,vs,百分活动度）读取。,PA,为,PT,的相对值指标,其临床意义基本同,PT,INR,：国际标准化比值（,INR,）。,INR=PTR,ISI,ISI,值为国际敏感度指数，由试剂厂商提供。,ISI,越高表示试剂的灵敏度越,低，,ISI,越接近于,1,试剂的灵敏度越高。,INR,值主要用于口服抗凝剂监测。,INR,正常参考值范围为,0.8-1.5,。口服抗凝剂,“,法华林,”,，用药维持范围,2.0-4.0,浓度或者活性百分比,（对数）,大家好,21,（三）,PT,的临床意义,延长,:,1.,先天性凝血因子,.,缺乏症,低,(,无,),纤维蛋白原血症,2.,肝脏疾病：外源凝血因子主要在肝脏合成。,3.,维生素,K,缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、新生儿以及长期应用抗生素患者因吸收或合成,VK,障碍导致肝脏合成异常凝血酶原,7.9.10,因子。,4.,血循环中有肝素,.FDP,DIC,原发性纤溶症,5.,用于香豆素类等口服抗凝剂的监测，维持在,PT,参考值的,2,倍左右，,INR,在,2.0,3.0,为宜。世界卫生组织（,WHO,）规定应用口服抗凝剂时,INR,的允许范围如下：预防静脉血栓形成、非髋部外科手术前,1.5,2.5,髋部外科手术前,2.0,3.0,深静脉血栓形成,2.0,3.0,治疗肺梗塞,2.0,4.0,预防动脉血栓形成,3.0,4.0,人工瓣膜手术,3.0,4.0,缩短,:,先天性因子,V,增多症,口服避孕药,高凝状态和血栓性疾病等,大家好,22,【,二,】,活化部分凝血活酶时间,（,activated partial thromboplastin time,APTT,）,(,一,),方法学,临床应用：活化部分凝血活酶时间（,APTT,）是检查内源性凝血因子的一 种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子,、,、,的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，同时，,APTT,也可用来凝血因子,、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏，由于,APTT,的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以,APTT,成为监测普通肝素首选指标，前后之比,1.5-2.5,为佳。,方法：,37,条件下，以白陶土激活因子,和,，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在,Ca2+,参与下，观察贫血小板血浆凝固所需时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。,（二）参考范围：,APTT(sec),：,31,43s,大家好,23,（三）临床意义：,延长,受检者的测定值较正常对照延长超过,10s,以上才有病理意义。,对内源凝血途径因子（,、,、,）缺乏较,CT,敏感（血小板异常不影响,APTT,）能检出,：,C,小于,25%,的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，最常见疾病为血友病。,在使用肝素治疗时，多用,APTT,监测药物用量，一般以维持结果为基础值的,2,倍左右（,1.5,3.0,倍）为宜（,75,100s,之间）。,血管性血友病：由于患者,vWF,缺乏，使,F,不稳定，活性下降，,APTT,延长,异常抗凝物质增多：长期输注,F,可产生,F,抑制物，或患者存在狼疮抗凝物（,LAC,），使,APTT,延长。,纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进产生大量,FDP,，使,APTT,延长。,缩短：,DIC,早期、血栓前状态及血栓性疾病。,大家好,24,【,三,】,纤维蛋白原凝结时间测定,（,Fibrinogen coagulative time,FIB,）,（一）方法学,溯源：纤维蛋白原测定（,Clauss,法