一例重症急性胰腺炎抗感染一例重症急性胰腺炎抗感染治疗体会治疗体会南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院 胡锦芳胡锦芳病历摘要病历摘要 患者女性，患者女性，5656岁，身高，体重岁，身高，体重72kg,72kg,农民。因上腹痛农民。因上腹痛3131小时入院。主要表现为小时入院。主要表现为3131小时前进食油腻食物后突感小时前进食油腻食物后突感腹部胀痛，为上腹部持续性胀痛，疼痛向背部放射，无腹部胀痛，为上腹部持续性胀痛，疼痛向背部放射，无缓解体位缓解体位; ;感恶心、乏力感恶心、乏力; ;无呕吐，无畏寒、发热；无头无呕吐，无畏寒、发热；无头晕、胸闷、气促；无黄疸。既往体健，有胆囊结石病史晕、胸闷、气促；无黄疸。既往体健，有胆囊结石病史8 8年，否认年，否认“肝炎肝炎”、“肺结核肺结核”、“血吸虫血吸虫”病史；病史；无食物药物过敏史。无食物药物过敏史。入入 院院 查查 体体 T 37.2 P 106T 37.2 P 106次次/ /分分 R 32 R 32次次/ /分分 BP 151/94mmHg BP 151/94mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率尚齐，无双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率尚齐，无杂音。腹部膨隆，腹肌稍紧张，全腹压痛及反跳痛，杂音。腹部膨隆，腹肌稍紧张，全腹压痛及反跳痛，以左上腹为主，肝区无叩击痛，墨菲氏征阴性，移动以左上腹为主，肝区无叩击痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。性浊音阳性，肠鸣音减弱。实验室检查实验室检查 血常规：血常规：血常规：血常规：WBC 28.7109 /L、NEU 23.6109 /L、NEU% 82.5%； 凝血四项：凝血四项：凝血四项：凝血四项：； 肝功能肝功能肝功能肝功能: : ALT 60U/L、AST 99U/L； 肾功能：肾功能：肾功能：肾功能：Cr 134umol/L、； 血糖血糖血糖血糖: : 9.8 mmol/L 血淀粉酶：血淀粉酶：血淀粉酶：血淀粉酶：1610 u/L 心肌酶谱：心肌酶谱：心肌酶谱：心肌酶谱：CK 388U/L、CK-MB 32U/L、LDH 714U/L； CRPCRP：212 mg/L, 血气分析（吸氧状态下）血气分析（吸氧状态下）血气分析（吸氧状态下）血气分析（吸氧状态下）：、PCO2 、PO2 电解质：电解质：电解质：电解质：影像学检查影像学检查上腹部上腹部CT：考虑急性胰腺炎并假性囊肿形成，考虑急性胰腺炎并假性囊肿形成，考虑急性胰腺炎并假性囊肿形成，考虑急性胰腺炎并假性囊肿形成，腹水，双胸腔积液并两下肺部分肺组织膨胀不腹水，双胸腔积液并两下肺部分肺组织膨胀不腹水，双胸腔积液并两下肺部分肺组织膨胀不腹水，双胸腔积液并两下肺部分肺组织膨胀不全，胆总管稍扩张全，胆总管稍扩张全，胆总管稍扩张全，胆总管稍扩张。腹部腹部B超：超：1. 1.考虑胰腺炎，考虑胰腺炎，考虑胰腺炎，考虑胰腺炎，2. 2.胆囊充满型结石，胆囊充满型结石，胆囊充满型结石，胆囊充满型结石，3. 3.胰腺周围少量积液。胰腺周围少量积液。胰腺周围少量积液。胰腺周围少量积液。病历特点病历特点中老年女性患者中老年女性患者中老年女性患者中老年女性患者进食油腻食物后急性起病进食油腻食物后急性起病进食油腻食物后急性起病进食油腻食物后急性起病主要表现上腹持续性胀痛，有腹膜后脏器痛主要表现上腹持续性胀痛，有腹膜后脏器痛主要表现上腹持续性胀痛，有腹膜后脏器痛主要表现上腹持续性胀痛，有腹膜后脏器痛既往有胆石症既往有胆石症既往有胆石症既往有胆石症腹部查体有腹膜炎的体征腹部查体有腹膜炎的体征腹部查体有腹膜炎的体征腹部查体有腹膜炎的体征实验室检查：炎症表现、高血糖、心肌损害、电实验室检查：炎症表现、高血糖、心肌损害、电实验室检查：炎症表现、高血糖、心肌损害、电实验室检查：炎症表现、高血糖、心肌损害、电 解质紊乱、胸腹水、解质紊乱、胸腹水、解质紊乱、胸腹水、解质紊乱、胸腹水、B B超有胆囊结超有胆囊结超有胆囊结超有胆囊结石石石石诊诊 断断重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(胆源性胆源性)胆囊多发性结石胆囊多发性结石治治 疗疗F 1.补液补液 F 2.镇痛镇痛F 3.通便通便F 4.抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌F 5.抗感染抗感染F 6.改善微循环改善微循环F 7.营养支持营养支持重症急性胰腺炎的分期重症急性胰腺炎的分期 1-急性反应期急性反应期2-全身感染期全身感染期3-残余感染期残余感染期4-恢复期恢复期 胰腺组织感染早期多为单一细菌胰腺组织感染早期多为单一细菌,而后期往往是多种而后期往往是多种细菌的混合感染。引起胰腺感染的微生物中约细菌的混合感染。引起胰腺感染的微生物中约2/3为革兰为革兰阴性菌阴性菌,最常见者为大肠杆菌、克雷伯杆菌和肠球菌。发最常见者为大肠杆菌、克雷伯杆菌和肠球菌。发生真菌感染机会在生真菌感染机会在10%15%。SAP的胰腺感染多数为的胰腺感染多数为混合感染混合感染,病情越严重，病原菌越复杂病情越严重，病原菌越复杂,也可因合并真菌也可因合并真菌感染而成为双重感染。感染而成为双重感染。 -重症急性胰腺炎内科规范治疗指南重症急性胰腺炎内科规范治疗指南 抗菌药物的选择抗菌药物的选择1.以革兰阴性菌和厌氧菌为主以革兰阴性菌和厌氧菌为主,能有效抑制胰腺感能有效抑制胰腺感染的常见致病菌染的常见致病菌;2.脂溶性强脂溶性强,能充分穿透胰腺组织能充分穿透胰腺组织3.能有效通过血能有效通过血-胰屏障胰屏障,在局部达到有效浓度在局部达到有效浓度 首选方案：首选方案：首选方案：首选方案： 单独使用亚胺培南或喹诺酮类单独使用亚胺培南或喹诺酮类+ 甲甲(替替)硝唑；硝唑；次选方案：次选方案：次选方案：次选方案： 第三代头孢第三代头孢+甲甲(替替)硝唑；硝唑；疗效不佳时：疗效不佳时：疗效不佳时：疗效不佳时：改用其他广谱抗生素或根据经改用其他广谱抗生素或根据经 CT引导下的坏死组织染色或组引导下的坏死组织染色或组 织培养结果选择抗生素织培养结果选择抗生素 乳酸环丙沙星乳酸环丙沙星乳酸环丙沙星乳酸环丙沙星（0.4g qd）+ 甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑（0.5g bid） (2010.4.12-2010.4.14)亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁钠（泰能）西司他丁钠（泰能）西司他丁钠（泰能）西司他丁钠（泰能）（0.5g q8h）( 2010.4.15-2010.4.22)盐酸莫西沙星盐酸莫西沙星盐酸莫西沙星盐酸莫西沙星（0.4g qd）+ 替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁（0.2g qd）(2010.4.23-2010.4.29)盐酸莫西沙星盐酸莫西沙星盐酸莫西沙星盐酸莫西沙星 （0.4g qd）微生物检验微生物检验盐酸左氧氟沙星盐酸左氧氟沙星盐酸左氧氟沙星盐酸左氧氟沙星（0.6g qd）+ 硫酸依替米星硫酸依替米星硫酸依替米星硫酸依替米星（0.3g qd）)思思 考考1 1、急性反应期能否用糖皮质激素短期冲击治疗、急性反应期能否用糖皮质激素短期冲击治疗、急性反应期能否用糖皮质激素短期冲击治疗、急性反应期能否用糖皮质激素短期冲击治疗2 2、尽早清除病原体、尽早清除病原体、尽早清除病原体、尽早清除病原体3 3、尽早给予肠内营养、尽早给予肠内营养、尽早给予肠内营养、尽早给予肠内营养4 4、控制好血糖、控制好血糖、控制好血糖、控制好血糖