医美整形微针治疗知情同意书姓名 性别 年龄 职业 过敏史 身份证号 联系电话 病史 家庭住址省 （县/市 ） 治疗史 治疗部位 治疗名称 1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个休差异和医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。2、患者术前、术后必须拍照，作为治疗效果评价依据及医院病历资料。院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。3、微针美塑需连续进行5-6次的治疗，也可根据不同的肤质视情况而定，每次按医生交待的间隔时间进行治疗。4、治疗前如实告知是否怀孕，是否有严重心脏病、甲亢、过敏体质、家族遗传病、白癜风、癫痫、皮肤癌，治疗区严重皮肤感染、糖尿病、疤痕体质、凝血机制不良等。月经期禁止治疗。5、治疗时有轻微疼痛、红肿、皮下出血、淤青等症状，通常时间短暂，不需要治疗自行消退6、极少数人在治疗后可能出现紫癜，水肿或色素改变，如有发生请配合医生做相应治疗。7、治疗前为减轻疼痛需在治疗区敷麻药膏，如出现麻药过敏现象属正常反应。8、治疗期间如有部分症状加重（如痤疮加重），应属正常现象。 以上条款我已认真阅读并知晓，本人同意接受微针美塑治疗。 医生签字： 患者（或监护人）签字： 年 月 日医 疗 记 录治疗前情况： 次数日期参数延时备注术后反应医生顾客