抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用-基层卫生人员培训讲课基层卫生人员培训讲课三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院刘荣辉抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训抗菌药物抗菌药物o是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂物以及具有抗菌作用的中药制剂 抗菌药物临床应用管理办法，抗菌药物临床应用管理办法，20122012抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训合理使用抗菌药物的意义合理使用抗菌药物的意义o提高预防治疗效果提高预防治疗效果o减少药品不良反应减少药品不良反应o减少抗菌药物附加损害减少抗菌药物附加损害 抗菌药物临床应用指导原则，抗菌药物临床应用指导原则，20042004抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训抗菌药物合理使用的评价标准抗菌药物合理使用的评价标准o有无指征应用有无指征应用预防用药指征、治疗用药指征预防用药指征、治疗用药指征o应用是否合理应用是否合理品种、剂量、途径、次数、疗程品种、剂量、途径、次数、疗程 抗菌药物临床应用指导原则，抗菌药物临床应用指导原则，20042004抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训抗菌药物治疗性应用抗菌药物治疗性应用四项基本原则四项基本原则1.是否为细菌性感染？是否为细菌性感染？2.可能的病原菌？可能的病原菌？3.药效学及药代动力学？药效学及药代动力学？4.患者情况？患者情况？抗菌药物临床应用指导原则，抗菌药物临床应用指导原则，20042004抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？o根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物感染者，均无指征应用抗菌药物抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？o发热发热感染性发热感染性发热各种病原体如各种病原体如病毒病毒、细菌、支原体、立克次体、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的不论是急性、亚螺旋体、真菌、寄生虫等引起的不论是急性、亚急性或慢性，局部或全身感染，均可出现发热急性或慢性，局部或全身感染，均可出现发热抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？o非感染性发热非感染性发热无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收机械性、物理性或化学性损害，如大手术后组织损机械性、物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等内脏梗血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死死或肢体坏死组织坏死与细菌破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血组织坏死与细菌破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等反应等抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？o非感染性发热非感染性发热抗原抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等结缔组织病等内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心衰等。一般为低热性心衰等。一般为低热抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？o非感染性发热非感染性发热体温调节中枢失常体温调节中枢失常-高热无汗高热无汗物理性：中暑物理性：中暑化学性：重度安眠药中毒化学性：重度安眠药中毒机械性：如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等机械性：如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱感染后低热：感染已愈但体温调节功能仍未恢复，感染后低热：感染已愈但体温调节功能仍未恢复，但需要与潜在感染灶或其他新的感染区别但需要与潜在感染灶或其他新的感染区别抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？o咳嗽咳嗽急性咳嗽急性咳嗽8周周上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食道反流性咳嗽等性支气管炎、胃食道反流性咳嗽等抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？o咳嗽咳嗽慢性咳嗽病因较多，根据胸部慢性咳嗽病因较多，根据胸部X线检查分线检查分2类类有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）易被误诊为易被误诊为“慢性支气管炎慢性支气管炎”或或“支气管炎支气管炎”，大量使，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，增加患者的痛苦和经济负担检查，增加患者的痛苦和经济负担咳嗽的诊断与治疗指南（咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）版） 抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？o咳痰咳痰粘液性粘液性浆液性浆液性粘液脓性粘液脓性脓性脓性血性血性抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？o白细胞计数白细胞计数增多：增多：10109/L急性感染或炎症急性感染或炎症广泛的组织损伤或坏死、急性溶血、急性失血、急广泛的组织损伤或坏死、急性溶血、急性失血、急性中毒、恶性肿瘤性中毒、恶性肿瘤减少：减少：4109/L感染性疾病感染性疾病血液系统疾病、物理化学因素、脾功能亢进血液系统疾病、物理化学因素、脾功能亢进 抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第一项基本原则第一项基本原则：是否为细菌性感染？：是否为细菌性感染？o小便常规小便常规5个个/高倍镜下，高倍镜下，10个个/高倍镜下，高倍镜下，15个个/高倍镜下，高倍镜下，20个个/高倍镜下，高倍镜下，抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？o急性气管支气管炎（急性支气管炎）急性气管支气管炎（急性支气管炎）可能病原菌：常为病毒，少部分为肺炎支原体或衣可能病原菌：常为病毒，少部分为肺炎支原体或衣原体原体首选药物：一般无抗菌药物应用指征首选药物：一般无抗菌药物应用指征次选药物：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素次选药物：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素o说明：咳嗽约持续说明：咳嗽约持续2周，如仅有脓性痰，则不是抗周，如仅有脓性痰，则不是抗菌药治疗的指征，如有发热或寒战，需作胸片、血菌药治疗的指征，如有发热或寒战，需作胸片、血常规检查常规检查中国国家处方集，中国国家处方集，2010抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？o慢性支气管炎急性加重慢性支气管炎急性加重多数为吸烟的慢性阻塞性肺疾病患者多数为吸烟的慢性阻塞性肺疾病患者可能病原菌：病毒可能病原菌：病毒20%50%，其他为肺炎衣原，其他为肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫体、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌，与吸烟及空气污染有关拉菌，与吸烟及空气污染有关首选药物：阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛，加首选药物：阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛，加(或不或不加加)阿奇霉素或克拉霉素阿奇霉素或克拉霉素次选药物：左氧氟沙星、或莫西沙星次选药物：左氧氟沙星、或莫西沙星中国国家处方集，中国国家处方集，2010抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？o社区获得性肺炎社区获得性肺炎-青壮年，无基础疾病者青壮年，无基础疾病者可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感杆菌、可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感杆菌、肺炎衣原体等肺炎衣原体等首选药物：青霉素、阿莫西林、头孢唑林、头孢呋首选药物：青霉素、阿莫西林、头孢唑林、头孢呋辛酯，加辛酯，加(或不加或不加)阿奇霉素或克拉霉素阿奇霉素或克拉霉素次选药物：多西环素、左氧氟沙星、莫西沙星次选药物：多西环素、左氧氟沙星、莫西沙星o说明：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，故不宜说明：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，故不宜单独应用大环内酯类，但对非典型病原菌仍有疗效单独应用大环内酯类，但对非典型病原菌仍有疗效 中国国家处方集，中国国家处方集，2010抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？o社区获得性肺炎社区获得性肺炎-老年人或有基础疾病者老年人或有基础疾病者可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，需氧革兰阴可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，卡他莫拉菌等性杆菌，金葡菌，卡他莫拉菌等首选药物：头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸、氨苄西首选药物：头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦，加林舒巴坦，加(或不加或不加)阿奇霉素或克拉霉素阿奇霉素或克拉霉素(剂量同剂量同轻壮年者轻壮年者)次选药物：左氧氟沙星、莫西沙星次选药物：左氧氟沙星、莫西沙星中国国家处方集，中国国家处方集，2010抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？o社区获得性肺炎社区获得性肺炎-需住院、但不需住需住院、但不需住ICU的患者的患者可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，包括厌氧菌可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，包括厌氧菌的混合感染，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，肺炎支的混合感染，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，肺炎支原体，肺炎衣原体等原体，肺炎衣原体等首选药物：头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸、氨苄西首选药物：头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦，加大环内酯类或莫西沙星。剂量均同青林舒巴坦，加大环内酯类或莫西沙星。剂量均同青壮年者。壮年者。次选药物：头孢曲松、头孢噻肟，加大环内酯类次选药物：头孢曲松、头孢噻肟，加大环内酯类抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？o胃肠炎及其药物治疗胃肠炎及其药物治疗可能病原菌：志贺菌属、沙门菌属，空肠弯曲菌、可能病原菌：志贺菌属、沙门菌属，空肠弯曲菌、大肠埃希菌、病毒、寄生虫大肠埃希菌、病毒、寄生虫首选药物：非感染性腹泻：单纯补液治疗，无使用首选药物：非感染性腹泻：单纯补液治疗，无使用抗菌药物的指征，多数为自限性。感染性腹泻：成抗菌药物的指征，多数为自限性。感染性腹泻：成人，左氧氟沙星、环丙沙星人，左氧氟沙星、环丙沙星次选药物：复方磺胺甲噁唑片、黄连素、氨苄西林。次选药物：复方磺胺甲噁唑片、黄连素、氨苄西林。重症可用头孢曲松、头孢噻肟重症可用头孢曲松、头孢噻肟抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？o副溶血弧菌副溶血弧菌(食物中毒食物中毒)首选药物：轻症可以自愈，重症用左氧氟沙星、首选药物：轻症可以自愈，重症用左氧氟沙星、多西环素、头孢曲松多西环素、头孢曲松次选药物：多西环素、双剂量的复方磺胺甲噁次选药物：多西环素、双剂量的复方磺胺甲噁唑片或喹诺酮类药物唑片或喹诺酮类药物(多西环素首剂加倍多西环素首剂加倍)抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？o急性肾盂肾炎及其药物治疗急性肾盂肾炎及其药物治疗可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科首选药物：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦首选药物：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦次选药物：头孢唑林、头孢呋辛、环丙沙星、左氧次选药物：头孢唑林、头孢呋辛、环丙沙星、左氧氟沙星氟沙星o说明：国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，尽说明：国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，尽量少用，最好有药敏结果量少用，最好有药敏结果抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第二项基本原则第二项基本原则：可能的病原菌？：可能的病原菌？o下尿路感染及其药物治疗下尿路感染及其药物治疗可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科，肠可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科，肠球菌球菌首选药物：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴首选药物：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦坦次选药物：头孢唑林、头孢呋辛、环丙沙星、次选药物：头孢唑林、头孢呋辛、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛左氧氟沙星、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第三项基本原则第三项基本原则：药效学？药代动力学？：药效学？药代动力学？o药效学药效学(pharmacodynamics, PD)抗菌谱和抗菌活性抗菌谱和抗菌活性MIC、MBCo药代动力学药代动力学(pharmacokinetics, PK)吸收、分布、代谢、排出吸收、分布、代谢、排出抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训药代动力学药代动力学o脑脊液脑脊液/血药浓度比率血药浓度比率50%：甲硝唑、氟康唑：甲硝唑、氟康唑5%50%：磺胺甲恶唑、哌拉西林、青霉：磺胺甲恶唑、哌拉西林、青霉素、头孢曲松、头孢呋辛、左氧氟沙星、环丙素、头孢曲松、头孢呋辛、左氧氟沙星、环丙沙星、氨基苷类沙星、氨基苷类5%：苯唑西林、头孢唑琳：苯唑西林、头孢唑琳脑脊液浓度甚微或不能测得者：克林霉素、红脑脊液浓度甚微或不能测得者：克林霉素、红霉素、阿奇霉素霉素、阿奇霉素抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训药代动力学药代动力学-分布分布o骨组织骨组织克林霉素、磷霉素、氟喹诺酮类克林霉素、磷霉素、氟喹诺酮类o前列腺前列腺氟喹诺酮类、红霉素、氟喹诺酮类、红霉素、SMZ抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训药代动力学药代动力学-分布分布o胆汁胆汁/血药浓度比值血药浓度比值红霉素红霉素8-25、头孢哌酮、头孢哌酮8-12、头孢曲松、头孢曲松10、头孢吡肟头孢吡肟5、哌拉西林、哌拉西林1-15、美洛西林、美洛西林1-10、氨苄西林氨苄西林1-2、环丙沙星、环丙沙星2、左氧氟沙星、左氧氟沙星1-2、克林霉素克林霉素2.5-3、甲硝唑、甲硝唑1青霉素青霉素0.2、苯唑西林、苯唑西林0.2-0.4、头孢唑琳、头孢唑琳0.7、氨曲南氨曲南0.6、亚胺培南、亚胺培南0.04抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训药代动力学药代动力学-分布分布o胎盘屏障胎盘屏障50%-100%：氟喹诺酮类、磺胺药、呋喃妥：氟喹诺酮类、磺胺药、呋喃妥因因30%-50%：庆大、青霉素、氨苄西林、克林：庆大、青霉素、氨苄西林、克林霉素霉素10%-30%：阿米卡星、苯唑西林、头孢曲松、：阿米卡星、苯唑西林、头孢曲松、红霉素红霉素10%：头孢噻吩、头孢拉定：头孢噻吩、头孢拉定抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训PK/PD特性特性o浓度依赖性浓度依赖性药物浓度愈高，杀菌活性愈强，均有较长药物浓度愈高，杀菌活性愈强，均有较长PAE抗生素后效应抗生素后效应post antibiotic effect,PAE指抗菌药物作用于细菌一定时间停止接触后，其抑制细指抗菌药物作用于细菌一定时间停止接触后，其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间，此时间即为菌生长的作用仍可持续一段时间，此时间即为PAECmax/MIC、AUC24/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑、甲硝唑抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训PK/PD特性特性o时间依赖性时间依赖性药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到细菌在药物浓度达到细菌MIC的的45倍时，杀菌速倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌浓度超过细菌MIC时间的长短有关，血或组织时间的长短有关，血或组织内药物浓度低于内药物浓度低于MIC值时，细菌可迅速重新生值时，细菌可迅速重新生长繁殖长繁殖抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训PK/PD特性特性o时间依赖性时间依赖性(无明显无明显PAE)TMIC-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南）烯类、氨曲南）大环内酯类的大部分品种、克林霉素、利奈唑大环内酯类的大部分品种、克林霉素、利奈唑胺等胺等抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训PK/PD特性特性o时间依赖性时间依赖性(有明显的有明显的PAE)AUC24/MIC阿奇霉素、四环素类、万古霉素等糖肽类，链阿奇霉素、四环素类、万古霉素等糖肽类，链阳菌素类如奎奴普丁阳菌素类如奎奴普丁/达福普汀、氟康唑达福普汀、氟康唑抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训PK/PD特性特性抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？o根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况等理、病理情况等给药品种：根据病原菌种类及药敏结果选药给药品种：根据病原菌种类及药敏结果选药给药剂量给药剂量给药途径给药途径给药次数给药次数给药疗程给药疗程联合给药联合给药 抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？o给药剂量给药剂量治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）剂量范围高限）治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）疗剂量范围低限）抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训防突变浓度（防突变浓度（MPC）最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MIC）血血清清或或组组织织血血药药浓浓度度MPC疗效佳，无突变疗效佳，无突变MSWMSW疗效可，易突变疗效可，易突变MIC无效，亦无突变无效，亦无突变药时曲线药时曲线突变选择窗突变选择窗MSWMSWMSW和临床疗效的关系和临床疗效的关系抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训MSW和临床疗效的关系和临床疗效的关系血药浓度细菌临床疗效血药浓度MPC可限制突变耐药株的产生临床疗效好血药浓度在MSW范围内敏感株受抑制，但突变耐药株易繁殖临床可能有疗效血药浓度MIC细菌未受抑制，细菌仍可整体繁殖，间接促进了新的突变株产生临床疗效差抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？o给药途径给药途径轻症感染轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药物，不必采用静脉或肌内注射给药重症感染、全身性感染重症感染、全身性感染初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药口服时应及早转为口服给药序贯疗法序贯疗法抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？o序贯疗法序贯疗法通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换临床治疗严重感染性疾病通常分临床治疗严重感染性疾病通常分3个阶段个阶段第一阶段：治疗最初第一阶段：治疗最初23天天第二阶段：治疗第第二阶段：治疗第4天左右天左右第三阶段：治疗第第三阶段：治疗第7天前后天前后抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？o给药途径给药途径-局部用药局部用药治疗全身或脏器感染时应避免局部用药，全身给药后在感染部治疗全身或脏器感染时应避免局部用药，全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗，如中枢位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗，如中枢神经系统鞘内、包裹性厚壁脓腔、眼科局部神经系统鞘内、包裹性厚壁脓腔、眼科局部皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面可局部用药皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面可局部用药宜选刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应宜选刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用，避免将主要供全身应用的品种作局部用药可局部应用，避免将主要供全身应用的品种作局部用药氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？o给药次数给药次数浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性（无时间依赖性（无PAE）时间依赖性（有时间依赖性（有PAE）抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？o给药疗程给药疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后消退后7296小时小时败血症：败血症：症状消退后症状消退后1-21-2周，清除病原菌周，清除病原菌感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：杀菌剂，杀菌剂，4-64-6周周化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎：症状消失，症状消失，CSFCSF正常正常伤寒：伤寒：体温正常后体温正常后7-107-10天天抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？布鲁菌病：布鲁菌病： 6 6周或以上周或以上溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：不少于不少于1010天天深部真菌病、结核病等需较长的疗程深部真菌病、结核病等需较长的疗程骨髓炎：骨髓炎：成人：急性，成人：急性，4242天；慢性，血沉正常（天；慢性，血沉正常（3 3月以上）月以上）儿童：急性，葡萄球菌或肠杆菌科细菌，儿童：急性，葡萄球菌或肠杆菌科细菌，2121天；慢天；慢性，链球菌、脑膜炎球菌、嗜血杆菌，性，链球菌、脑膜炎球菌、嗜血杆菌，1414天天抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？o联合用药联合用药病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或种或2种以上病原菌感染种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病如结核病、深部真菌病由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第四项基本原则第四项基本原则：患者情况？：患者情况？o联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合联合内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类内酰胺类、氨基糖苷类、万古、氟喹诺酮类内酰胺类、氨基糖苷类、万古、氟喹诺酮类+磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素B+氟胞嘧啶氟胞嘧啶o通常采用通常采用2种联合，种联合，3种以上仅适用于个别情况，种以上仅适用于个别情况，如结核病的治疗如结核病的治疗抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训内科及儿科预防用药四项基本原则内科及儿科预防用药四项基本原则o用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效o预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的能达到目的o患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗o通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者用肾上腺皮质激素等患者抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训外科手术预防用药四项基本原则外科手术预防用药四项基本原则o外科手术预防用药目的外科手术预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手污染或污染手术后手术部位感染，包括切口感染和手术涉及术后手术部位感染，包括切口感染和手术涉及的器官的器官/腔隙感染腔隙感染但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染全身性感染抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训外科手术预防用药四项基本原则外科手术预防用药四项基本原则1.清洁手术清洁手术2.清洁清洁-污染手术污染手术 3.污染手术污染手术4.用药选择及给药方法用药选择及给药方法 抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第一项基本原则第一项基本原则：清洁手术：清洁手术o手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用药，相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用药，仅在下列情况时考虑：仅在下列情况时考虑：手术范围大、时间长、污染机会增加手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等头颅手术、心脏手术、眼内手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等放置、人工关节置换等高龄或免疫缺陷者等高危人群高龄或免疫缺陷者等高危人群抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第二项基本原则第二项基本原则：清洁：清洁-污染手术污染手术o上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术开放性骨折或创伤手术o由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故需预防用药可能污染手术野引致感染，故需预防用药 抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第三项基本原则第三项基本原则：污染手术：污染手术o由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物术。此类手术需预防用抗菌药物o术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第四项基本原则第四项基本原则：药物选择及给药方法：药物选择及给药方法o药物选择：抗菌药物的选择视预防目的而定药物选择：抗菌药物的选择视预防目的而定为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选药为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选药预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物前应选对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物o选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种方便及价格相对较低的品种抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训手术部位常见感染病原菌（2006.1-2007）HidronAI,et.al.,InfectControlHospEpidemiol2008;29:996-1011nN=7,025抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训抗菌药物的药效学抗菌药物的药效学- -头孢菌素类头孢菌素类作用于需氧作用于需氧G+球菌，仅对少数球菌，仅对少数G-杆杆菌有一定抗菌活性。注射剂有头孢菌有一定抗菌活性。注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢替唑、头孢唑林、头孢噻吩、头孢替唑、头孢拉定等；口服制剂有头孢拉定、头拉定等；口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等孢氨苄和头孢羟氨苄等一代一代二代二代三代三代四代四代对肠杆菌科细菌作用与第三代大致相对肠杆菌科细菌作用与第三代大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代，对铜绿假单胞菌的作用与头孢三代，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢略强。常用者为头孢吡肟代头孢略强。常用者为头孢吡肟对对G+球菌的活性球菌的活性一代，对部分一代，对部分G-杆菌亦具有抗菌活性。注射剂有头杆菌亦具有抗菌活性。注射剂有头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等，孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等和头孢丙烯等对对G-杆菌具有强大抗菌作用注射品种有杆菌具有强大抗菌作用注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等肟酯等抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第四项基本原则第四项基本原则：药物选择及给药方法：药物选择及给药方法1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g；甲；甲硝唑硝唑 0.5g3.对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用可联合使用4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训手术持续时间手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦#1giv,单次单次1giv,2次次1giv,单次单次3h6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比，与其它两组相比，p1500ml)，可手，可手术中给予第术中给予第2剂剂抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第四项基本原则第四项基本原则：药物选择及给药方法：药物选择及给药方法o给药方法给药方法静脉给药（静脉滴注、静脉注射），静脉给药（静脉滴注、静脉注射），100ml的的NS或或GNS，30min滴完滴完克林霉素、万古霉素、喹诺酮类克林霉素、万古霉素、喹诺酮类肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用组织的药物浓度，不宜采用抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训第四项基本原则第四项基本原则：药物选择及给药方法：药物选择及给药方法o给药方法给药方法有效覆盖时间应包括有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后整个手术过程和手术结束后4小时小时，总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至48小时小时手术时间较短手术时间较短(10亿美元亿美元ideamedicine10 -12 yearsBasic researchPre-clinical and clinical developmentPhase IPhase IIPhase III015510Pre-clinical Pre-clinical pharmacologypharmacologyPre-clinical Pre-clinical safetysafetyTesting and optimizing Testing and optimizing substancessubstances1 - 2 productsClinical pharmacologyClinical pharmacologyand safetyand safety100 research projects耐药菌产生周期耐药菌产生周期2 2年年抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训