急诊科危重患者的观察经验及风险评估急诊科危重患者的观察经验及风险评估急诊科危重患者的观察经验及风险评估急诊科危重患者的观察经验及风险评估急诊科蒋忱垠急诊科蒋忱垠急诊危重患者院前急救和转运中的观察1.院前院前120出诊到达目的地接诊到患者要从几方面观察病情出诊到达目的地接诊到患者要从几方面观察病情（1）病情观察方法：视触扣听嗅问）病情观察方法：视触扣听嗅问（2）病情观察的内容：生命体征、神志、瞳孔、皮肤黏膜、尿量、面容）病情观察的内容：生命体征、神志、瞳孔、皮肤黏膜、尿量、面容和表情、体位、心理状态、排泄物、呕吐物、皮肤完整性、院外药物和表情、体位、心理状态、排泄物、呕吐物、皮肤完整性、院外药物的应用等。的应用等。2.转运中转运中（1）正确评估患者转院途中的风险，做好相应防范措施）正确评估患者转院途中的风险，做好相应防范措施（2）患者的主诉是病情判断和病情变化的重要依据）患者的主诉是病情判断和病情变化的重要依据（3）做好护患沟通，加强患者与家属心理护理）做好护患沟通，加强患者与家属心理护理（4）规范医护人员语言，）规范医护人员语言，在救护车上避免谈论与患者和医院有关的话在救护车上避免谈论与患者和医院有关的话题题（5）与院内急诊科做好沟通，准备好抢救仪器药物，争取抢救的最佳时）与院内急诊科做好沟通，准备好抢救仪器药物，争取抢救的最佳时间间急诊危重患者留观和院内转运的观察经验一留观：1.掌握对留观危重患者的观察方法，做到五勤（勤询问勤记录勤巡视勤思考勤观察）2.对于我科的特殊性，上班人员少，低年资护士工作经验不足容易忽视对病人病情的评估与观察，要掌握危重患者急救处理流程3.应该加强急诊护士对抢救仪器和常用抢救药品知识的培训4.培养观察病情的技巧：重点时间重点观察，观察发现病情变化及时处理，及时记录，护士要学会眼观六路，耳听八方。二.危重患者院内转运临床观察经验1.患者转下入科前要正确评估其风险性，评估内容包括生命体征，各管道，用药情况和转运中不可预计的安全隐患2.对于生命体征不平稳的患者又必须要转下入科时，必须要经验丰富的医护人员一同护送，携带抢救仪器和药物，并一定要告知家属转运风险取得理解签字后，方可转运，减少医疗纠纷。3.转运下科提前与相应科室交接沟通，使相应科室做好准备4.在转运中护士站在患者头侧，以便观察病情，做好心理安慰工作5.转运下科后与相应科室交接患者病情，用药情况，各管道护理及院前辅助检查情况，填写好转科护理交接记录单方可离去危重患者的风险评估风险管理的基本步骤风风险险识识别别风风险险评评估估风风险险处处理理急诊科风险的识别院院前前院前转运院前转运急诊科处置急诊科处置院内转运院内转运下科后的处置下科后的处置风险评估风险评估一.危重患者病情风险评估应从以下几方面评估1.神经系统评估2.呼吸系统评估3.心血管系统评估4.导管脱落危险评估5.辅助实验室检查评估6.营养及代谢系统排泄评估二.危重患者护理的高风险因素1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷成医疗纠纷2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重现反复或加重4.人为的失误人为的失误（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。物品及护理人员准备不足。（2）护理文书书写不规范）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施以及诊疗措施实施的依据。的依据。（3）专业技术、护理操作不熟练）专业技术、护理操作不熟练三三.危重患者安全风险评估：坠床危重患者安全风险评估：坠床压疮压疮误吸误吸意外拔管意外拔管护理风险的防范措施1高度重视，转变观念，加强业务学习高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及及医疗事故处理条例医疗事故处理条例，牢固树立，牢固树立“安全第一，质量第安全第一，质量第一一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，如成立护理风险小组，对与护理相关的各种风险种类进如成立护理风险小组，对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估，确定可能发生的风险种类，制定各种行了分析与评估，确定可能发生的风险种类，制定各种护理紧急风险预案。护理紧急风险预案。2制定完善医疗护理规章制度制定完善医疗护理规章制度科学完善合理的规章制度是科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础，制定各种护理质量关防范差错事故及纠纷的良好基础，制定各种护理质量关键流程及护理缺陷管理措施，护理人员严格执行规章制键流程及护理缺陷管理措施，护理人员严格执行规章制度是防范差错事故的保证。度是防范差错事故的保证。（1）护理等级制度）护理等级制度必须落实护理等级要求，危重患者必须落实护理等级要求，危重患者15min-30min巡视巡视1次，对病情进展做到心中有数。次，对病情进展做到心中有数。（2）急救室工作制度）急救室工作制度成立专人管理小组，包括急救物品管理、使用、成立专人管理小组，包括急救物品管理、使用、保养、供应等，使急救室设备及药品完好率达保养、供应等，使急救室设备及药品完好率达100%，熟练掌握各种急，熟练掌握各种急救设备的使用。加强护理操作训练，掌握多科业务知识及选进仪器的救设备的使用。加强护理操作训练，掌握多科业务知识及选进仪器的使用方法，提高应急能力及思考能力，成立专科技术操作培训组，危使用方法，提高应急能力及思考能力，成立专科技术操作培训组，危重抢救质量管理组、检查、督促与护患纠纷、投诉处理组，每周定期重抢救质量管理组、检查、督促与护患纠纷、投诉处理组，每周定期检查，对执行不到位的问题要晨会上提醒，每月进行点评。抢救时做检查，对执行不到位的问题要晨会上提醒，每月进行点评。抢救时做到紧张有序，认真做好抢救记录，做到忙而不乱，快而不慌，准确无到紧张有序，认真做好抢救记录，做到忙而不乱，快而不慌，准确无误。误。（3）“三查八对三查八对”制度制度必须准确及时执行必须准确及时执行“三查八对三查八对”制度，对药物的性制度，对药物的性质、用法、剂量以及配伍禁忌要熟悉并掌握。抢救时执行质、用法、剂量以及配伍禁忌要熟悉并掌握。抢救时执行口头医嘱应口头医嘱应复述一遍给医生听，核对无误后方可执行，过后督促医生及时补开医复述一遍给医生听，核对无误后方可执行，过后督促医生及时补开医嘱，并签上准确执行的时间及全名。嘱，并签上准确执行的时间及全名。（4）严格消毒隔离制度）严格消毒隔离制度侵入性操作必须坚持无菌操作原则，侵入性操作必须坚持无菌操作原则，要事先向患者或家属讲清楚，让患者或家属理解并签知情同要事先向患者或家属讲清楚，让患者或家属理解并签知情同意书，免疫机能低下及传染患者按隔离种类落实隔离措施。意书，免疫机能低下及传染患者按隔离种类落实隔离措施。3规范护理文书的书写规范护理文书的书写必须从法律角度严肃对待，真实、客必须从法律角度严肃对待，真实、客观地书写各种护理文书。观察巡视过程发现病情变化及药物观地书写各种护理文书。观察巡视过程发现病情变化及药物反应及时全面记录反应及时全面记录;执行完毕的医嘱及时签时间及全名执行完毕的医嘱及时签时间及全名;护理计护理计划及护理措施制要完善，并写入护理病历划及护理措施制要完善，并写入护理病历;护理记录单上各项护理记录单上各项数据要准确无误，医疗记录与护理记录应保持一致，以免贻数据要准确无误，医疗记录与护理记录应保持一致，以免贻误病情造成医疗纠纷。误病情造成医疗纠纷。4加强护患沟通，强调服务态度加强护患沟通，强调服务态度危重患者病情复杂，变化快，危重患者病情复杂，变化快，抢救多，工作人员紧张忙乱，家属焦虑、担心。合理满足患抢救多，工作人员紧张忙乱，家属焦虑、担心。合理满足患者及家属感情、心理等多方面的需要，从而减少纠纷发生者及家属感情、心理等多方面的需要，从而减少纠纷发生5.危重患者危重患者安全护理措施安全护理措施（1）避免坠床避免坠床对意识障碍、躁动不安的病人使用床栏，并检查床栏是否处于对意识障碍、躁动不安的病人使用床栏，并检查床栏是否处于完好状态。必要时使用约束带，向家属解释使用的目的、必要完好状态。必要时使用约束带，向家属解释使用的目的、必要性。肢体功能障碍者协助其翻身，采取安全舒适的卧位。病人性。肢体功能障碍者协助其翻身，采取安全舒适的卧位。病人搬运时应有护理人员在场进行指导，加强对护工的安全培训和搬运时应有护理人员在场进行指导，加强对护工的安全培训和管理，在使用平车时使用安全带，重危病人在转运过程中有护管理，在使用平车时使用安全带，重危病人在转运过程中有护理人员陪同并备好抢救用物。理人员陪同并备好抢救用物。（2）避免误吸、窒息避免误吸、窒息病人呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物，床边备好吸引器及病人呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物，床边备好吸引器及吸引用物。气管插管及气管切开病人要充分湿化气道，防止痰吸引用物。气管插管及气管切开病人要充分湿化气道，防止痰液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松动易吸出。避免痰液稀释液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松动易吸出。避免痰液稀释后病人无力咳出发生窒息。及早预防应激性溃疡的发生如无禁后病人无力咳出发生窒息。及早预防应激性溃疡的发生如无禁忌协助病人尽早进食。留置胃管病人进食前先抽取胃内容物防忌协助病人尽早进食。留置胃管病人进食前先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐引起误吸。止胃潴留呕吐引起误吸。（3）避免意外拔管）避免意外拔管对于躁动、意识不清病人妥善固定插管及各引流管，增加对于躁动、意识不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保护性约束，适当地给予镇静，及时进行镇静评分，严密保护性约束，适当地给予镇静，及时进行镇静评分，严密观察病人的躁动情况，及时采取应对措施。观察病人的躁动情况，及时采取应对措施。（4）防止压疮）防止压疮病人入院时进行皮肤状况评估和压疮评估，对于长时间卧病人入院时进行皮肤状况评估和压疮评估，对于长时间卧床的病人或易发生压疮的病人，定时进行翻身，给予卧气床的病人或易发生压疮的病人，定时进行翻身，给予卧气垫床，保持床铺及衣物的清洁、平整，大小便失禁者保持垫床，保持床铺及衣物的清洁、平整，大小便失禁者保持皮肤的清洁干爽，病人和陪护人员修剪指甲，使用约束带皮肤的清洁干爽，病人和陪护人员修剪指甲，使用约束带者注意局部皮肤情况。给予高蛋白、高维生素和足够热量者注意局部皮肤情况。给予高蛋白、高维生素和足够热量的饮食，保证机体的需要的饮食，保证机体的需要6.强化危重病人的细节管理强化危重病人的细节管理教育护士要有一丝不苟的教育护士要有一丝不苟的“慎独慎独”精神，组织护士回顾分精神，组织护士回顾分析各类医疗护理事故、纠纷，都是由析各类医疗护理事故、纠纷，都是由“小细节小细节”“小隐患小隐患”引起的，要求护士重视细节，严格执行护理操作规范，引起的，要求护士重视细节，严格执行护理操作规范，安全管理规章制度等，制定突发事件应急预案、特殊用药、安全管理规章制度等，制定突发事件应急预案、特殊用药、检查及病人知情同意制度、安全输液、输血制度、病人意检查及病人知情同意制度、安全输液、输血制度、病人意外事故报告、院内感染制度等，要求严格按标准实施。护外事故报告、院内感染制度等，要求严格按标准实施。护士长和高年资护士定期对年轻护士进行专业指导。了解病士长和高年资护士定期对年轻护士进行专业指导。了解病人及家属对病区安全管理方面的意见，及时改进工作，对人及家属对病区安全管理方面的意见，及时改进工作，对存在的隐患妥善处理，保证护理安全。存在的隐患妥善处理，保证护理安全。