20172017年版乙型肝炎防治指南解年版乙型肝炎防治指南解读1自2003年至今，EASL指南经历四次更新2012年2009年2017年2003年22017年4月19-23日，第51届欧洲肝病年会在荷兰阿姆斯特丹召开.发布了最新版的乙肝防治指南。新版指南最引人注目的变化：乙肝自然史的更新。新版指南取消了过去十几年来我们常说的乙肝自然史分期：免疫耐受期、免疫清除期、低复制期和再激活期。取而代之的是：HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性HBV感染、HBeAg阴性慢性乙型肝炎和HBsAg阴性期。20172017年欧洲肝病年会指南年欧洲肝病年会指南3最大的亮点：乙肝自然史的更新最大的亮点：乙肝自然史的更新分期分期病毒学特征病毒学特征生化改变生化改变组织学特征组织学特征HBeAgHBeAg阳阳性性慢慢性性HBVHBV感染感染HBeAgHBeAg阳阳性性，HBVDNAHBVDNA高高载载量量(very (very high)high)，高水平的，高水平的HBVHBV整合。整合。肝肝功功能能持持续续正正常常(40IU/L)(40IU/L)肝肝脏脏组组织织学学没没有有炎炎症症或或者者纤维化纤维化HBeAgHBeAg阳阳性性慢慢性性乙型肝炎乙型肝炎HBeAgHBeAg阳性，阳性，HBVDNAHBVDNA高载量高载量(high)(high)肝功能异常肝功能异常肝肝脏脏组组织织学学有有中中- -重重度度的的炎炎症和加速进展的纤维化症和加速进展的纤维化HBeAgHBeAg阴阴性性慢慢性性HBVHBV感染感染抗抗HBeHBe抗抗体体阳阳性性，HBVDNAHBVDNA载载量量无无法法检测或低拷贝检测或低拷贝(2000IU/L)(2000IU/L)肝肝功功能能持持续续正正常常肝肝脏脏组组织织学学没没有有炎炎症症或或者者纤维化纤维化HBeAgHBeAg阴阴性性慢慢性性乙型肝炎乙型肝炎抗抗HBeHBe抗抗体体阳阳性性，HBVDNAHBVDNA持持续续或或波波动性地中动性地中 高载量高载量肝肝功功能能持持续续或或波段性的异常波段性的异常肝肝脏脏组组织织学学显显示示炎炎症症和和纤纤维化维化HBsAgHBsAg阴性期阴性期HBsAgHBsAg阴阴性性，抗抗HBcHBc抗抗体体阳阳性性，伴伴或或不不 伴伴 有有 抗抗 HBsHBs抗抗 体体 阳阳 性性 ， 通通 常常HBVDNAHBVDNA不可检测不可检测肝肝功功能能持持续续正正常常可可 在在 肝肝 脏脏 内内 检检 出出 HBV HBV DNA(cccDNA)DNA(cccDNA)4慢性慢性HBVHBV感染患者的自然史及评估感染患者的自然史及评估5慢性乙肝的临床进展与结局6慢乙肝相关肝硬化的发生率及影响因素7慢乙肝相关HCC的发生率及危险因素8抗病毒治抗病毒治疗更更积极极9治疗目标p治疗的主要目标在于阻止疾病进展和HCC的发生，提高生存率和生活质量p抗病毒治疗的额外目标在于预防母婴传播，HBV再激活，以及HBV相关肝外表现的预防和治疗。10治疗终点治疗终点治疗的主要终点有价值的终点理想终点pHBVDNA的长期抑制；的长期抑制；pHBeAg消失，伴或不伴有消失，伴或不伴有HBeAg血清学转血清学转换；换；pHBsAg消失，伴或不伴有消失，伴或不伴有HBsAg血清学转血清学转换换额外终点为生化学应答，ALT复常；11治疗适应症治疗适应症1.HBeAg阳性或阴性CHB定义为HBVDNA2000IU/ml，ALT正常值上限（ULN）和/或肝脏至少存在中度坏死性炎症或纤维化。所有这类病人均应接受治疗（1/）。2.代偿期或失代偿期肝硬化病人，只要检测出任何水平的HBVDNA，不论ALT水平如何，均需给予治疗（1/）。3.HBVDNA20000IU/ml且ALT2ULN的病人，不论纤维化程度如何，均应开始治疗（1/-2）。4.HBeAg阳性慢性HBV感染定义为ALT水平持续正常，HBVDNA高水平。这类病人如果年龄超过30岁，则不论肝组织学损害严重度如何，可以给予治疗（2/）。5.HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染，有肝细胞癌（HCC）或肝硬化家族史，且有肝外表现的病人，即使不满足典型的治疗适应证，可以给予治疗（2/）。12未治疗患者的监测未治疗患者的监测HBeAg阴性HBVDNA2000IU/mL6-12个月随访一次（证据II-2级，推荐1级）HBVDNA2000IU/mL第一年每3个月，之后每6个月随访一次（证据III级，推荐1级）13对核苷核苷类药物（物（NasNas）的推荐意）的推荐意见更清晰更清晰141516NAs对CHB初治患者p无论肝脏疾病严重程度，长期治疗应选择高耐药屏障药物（证据等级I，推荐等级1）。p单药治疗优选方案为ETV、TDF和TAF（证据等级I，推荐等级1）。pCHB治疗不推荐选用LAM、ADV和LdT（证据等级I，推荐等级1）。p17优选ETV或TAF而不是TDF*的情况1.年龄60岁2.骨病3.肾功能改变eGFR30mg或中度蛋白尿低磷血症（2.5mg/dl）透析长期使用激素或其他降低骨密度的药物骨折史骨质疏松18应用ETV、TDF或TAF治疗患者的安全性监测所有NAs治疗的患者应定期评估ALT和血清HBVDNA（证据I级，推荐1级）对于ETV、TDF、TAF治疗期间的肾脏安全性问题，指南给予了明确的推荐：推荐意见任何NAs治疗的具有肾脏疾病风险的患者定期监测包括eGFR和血磷水平在内的肾功能水平。（证据II-2级，推荐1级）TDF治疗的无论是否有肾脏风险的患者TDF治疗的具有肾或骨损伤发生风险和/或已经发生肾或骨损伤的患者考虑换用ETV或TAF治疗，取决于既往LAM暴露情况。（证据II-2/I级，推荐1级）肾脏高风险包括以下一种或多种因素：失代偿期肝硬化，eGFR200000IU/ml)或者HBsAg4log10IU/ml的妊娠女性，应在妊娠2428周开始使用TDF，直至妊娠结束后12周。HBsAg阳性未治疗或使用TDF治疗或预防的母亲，可以母乳喂养婴儿。特殊人群的治特殊人群的治疗推荐意推荐意见28肝外表现pHBV相关肝外表现包括脉管炎、皮肤反应（紫癜）、结节性多动脉炎、关节痛、周围神经病和肾小球肾炎。在这类患者中可发现混合型冷球蛋白血症、类风湿因子阳性或炎症因子阳性（补体因子C3/C4，C反应蛋白，血沉）。p有肝外表现和HBV复制活跃的HBsAg阳性患者可能对抗病毒治疗产生应答。pPegIFN可能导致免疫相关的肝外表现恶化，不应用于有免疫相关肝外表现的HBV感染患者。29新型HBV感染标记物可用于评估治愈HBV的新型药物的疗效可帮助定义慢性HBV感染的分期，预测长期HCC发生风险，监测NAs或PegIFN为基础的治疗并预测疗效预测NAs停药后复发风险近期发现HBVRNA动力学与NAs和PegIFN治疗期间的HBeAg消失有关；也可帮助预测NAs停药后病毒反弹30HBV未来治疗策略HBV入胞抑制剂破坏或沉默cccDNA核衣壳组装调节剂反义寡核苷酸或RNAi靶向病毒mRNA免疫调节药物（TLR7）31未解决的问题和未满足的需要pHBeAg阳性慢性HBV感染患者何时开始抗病毒治疗pHBeAg阴性患者服用NA何时停药p中断NA治疗后再治疗的标准p长期NA治疗的患者如何加速HBsAg下降pPegIFN治疗患者更好的基线特征和持续治疗的非治疗预测因子p长期NA治疗患者HCC发生的其他危险因素及定期监测的影响p未被满足的需要：有限疗程和更高治愈率要求下新的治疗方案p如何定义慢性HBV感染？最佳治疗终点的定义p感染治愈和肝脏疾病治愈的生物标记物32谢谢谢谢! !33