输液治疗工具的种类与选择应用 中西医结合病区 王关芬 1 1合理选择静脉穿刺工 具，进行程序化操作 减少穿刺次数 减轻患者痛苦 减少穿刺并发症 患者享受安全医疗 护理人员职业安全 2 2 2静脉穿刺工具分类 静脉穿 刺工具 置入血管 导管长度 外周静 中心静 短导管 中长导管 长导管 脉导管 脉导管 3 3 3外周静脉导管分类 外周静脉 穿刺工具 中等长 短导管 头皮钢针 度导管 密闭式 开放式 安全型 安全型 非安全型 非安全型 4 4 45 5 56 6 6头 皮 钢 针 ? 特点：穿刺点感染、静 ? 定义：是国家第三类管 脉炎发生率较低，容易 理一次性医疗器械，也 穿透血管，活动受限 称为高风险医疗器械。 ? 适用范围 是一种针管经过特殊处 理，针尖锋利，易于穿 1. 输液时间在 4h 以内的非 刺，患者感觉痛苦小的 刺激性、非发疱剂、 PH 钢针 在 5 9 之间的等渗液体 ? 1957 年发明， 1962 年问 2. 单次抽血检查的患者 世，目前基层医院使用 ? 最新观念：静脉治疗钢 较多 针“零容忍” 7 7 7外周静脉留置针 ? 留置针的导管材料经历了从普通 poly 塑料到 TEFLON 到聚氨酯（以 BD Vialon 为代表） 的变革 ? 特氟纶和聚亚氨酯材质优于聚乙烯和聚氯乙 烯；聚氨酯材质又优于特氟纶 ? 留置时间： 72-96h 8 8 8外周静脉留置针 ? 优点：套管柔软，容易固定，操作方便，减少渗 漏，利于患者活动，便于紧急抢救 ? 缺点：输入刺激性药物时，会引起渗漏性损伤和 化学性静脉炎，不能保护血管 9 9 9中心静脉导管 ? 20 世纪 50 年代，随着病人对中长期输液的要求越 来越多，人们认识到将液体直接输注到上腔静脉 要比通过外周静脉输注的效果好。通过外周放置 导管的技术也得到了不断的发展 ? 多途径中心静脉置管相继开展 10 101011 1111外周中心静脉置管 ? 1929 年，德国医生 Forssman 自身 PICC 置管尝试 ? 1962 年，历史上第一支硅胶导管研制成功 ? 1975 年， PICC 上市，使用硅胶材质导管 ? 20 世纪 80 年代 PICC 应用于 NICU 和家庭护理 ? 1997 年， BD 公司将 PICC 引入中国，用于肿瘤化疗、 成人术后肠外营养和早产儿营养 12 121213 1313外周中心静脉置管 ? 1978 年， Dr Leroy Groshong 一位肿瘤外科医生 发明了三向瓣膜式装置，并命名为 Groshong 导管 （中国称为：三向瓣膜式 PICC ） ? 1980 年，第三代 PICC 导管得益于技术的提高而迅 速被广大医疗工作者所接受， 80 年代末， PICC 被 广泛用于各种疾病的患者 ? 耐高压注射 PICC 导管 2005 年问世， 2010 年进入 中国：耐受 300 磅 / 平方英寸的压力，最大输注速 度达到 5ml/ 秒 14 141415 1515经外周穿刺的中心静脉导管经外周穿刺的中心静脉导管 (PICC ) 三向瓣膜式： 单腔 (3F 、 4F ） 双腔 (5F 、 6F ） 三腔 末端开口式： 单腔 （ 2F 、 3F 、 4F 、 5F ） 双腔 （ 5F 、 6F ） 三腔 16 1616中 心 静 脉 置 管（ CVC) ? 优点：管径粗、血流速度快、血流量大，插入导 管长度短、穿刺成功率高、输入速度快，不引起 血管壁刺激、并发症少，可测中心静脉压 ? 缺点：气胸、出血、导管相关性感染、败血症等 并发症不可忽视； CRBSI 在 3% 5% 导致住院时 间延长、费用增加。置管 5 天警惕感染 17 1717中心静脉导管 ? 涂层导管：肝素涂层、氯己定 / 磺胺嘧啶银、四环 素 / 利福平、银离子鞘管 ? 优点：降低 CRBSI 发生，从而减少处理 CRBSI 的费用 ? 缺点：可产生对抗生素的耐药性 ? CDC 建议应在已执行了标准程序，提高 CRBSI 防护措 施的情况下使用此类导管 18 181819 191920 2020植入式输液港 ? 在手术室或导管室埋置：切开式或经皮穿刺 ? 颈内静脉或锁骨下静脉（首选）植入 ? 注射座留置胸部或上臂 ? 导管末端到达上腔静脉 ? 导管可以是末端开口式或三向瓣膜式 ? 单腔或双腔，儿童至成人规格 21 2121植入式输液港 ? 长期材料：硅胶或聚脲胺脂材质 的导管 ? 对活动的限制最低 ? 使用无损伤针（蝶翼针）穿刺注 射座 ? 钛合金、不锈钢或塑料的注射座 ? 撤除输液港需要一次小小的手术 22 2222中心静脉置管维护 ? 穿刺部位消毒： INS 及 CDC 推荐 2% 氯己定能有效 防止防止 CRBSI ? 敷料选择与更换：纱布敷料与聚亚氨酯膜（ TSM ） 均可。纱布：穿刺点渗血首选，常规 48 小时更换。 TSM ：至少每 7 天更换。敷料潮湿、松脱及时更 换。新生儿“必要时更换” ? 导管尖端位置：应在上腔静脉的下 1/3 段到上腔静 脉与右心房的连接处。常规 X 线拍片定位 ? 冲、封管：生理盐水冲管、肝素盐水封管。冲、封管：生理盐水冲管、肝素盐水封管。 INS 建议：输注不同药物之间生理盐水冲管（不含防 腐剂） 23 2323PICC 与 CVC 比较 PICC CVC ? 外周穿刺 ? 颈内、锁骨下穿刺 ? 穿刺危险小 ? 盲穿 ? 穿刺成功率高 , 有可视血 ? 穿刺并发症危险 管 ? 躯干部位留置 ? 外周置管 ? 感染率高 (1-10%) ? 感染率低（ 2% ） ? 短期留置 ? 留置时间长（数月至一 ? 急重症、大手术 年） ? 测中心静脉压 ? 稳定状态静脉输液 24 2424输液治疗工具的正确选择 目标：成功穿刺 血管保护 安全留置 选用合适的输液工具进行长期治疗，将： ? 提高临床治疗效果 ? 节省费用 - 护理和处置费用 - 减少感染的机会 - 病人的总治疗费用 - 提高病人舒适度和满意 度 25 2525静脉输液治疗工具的正确选择 基本原则 病人的病情、治疗方案、治疗持续时间、穿刺 部位、输液工具特性、既往使用静脉导管情况、 操作者的能力和获得护理支持的资源、病人的 经济情况等 在满足输液需求的前提下，应以选择最小、最 细、最少腔的导管为最佳 26 2626静脉输液治疗工具的正确选择静脉输液治疗工具的正确选择 1 病人病情的评估： 包括病程（如病程长，外周血管条件差者首 选中心静脉置管） 年龄、过敏史 病情（有无上腔静脉综合征） 病人活动状况 病人配合程度 检验报告 27 2727静脉输液治疗工具的正确选择静脉输液治疗工具的正确选择 2 治疗方案的评估 输液目的 输液疗程、治疗持续时间 输液速度 药物性质 28 2828静脉输液治疗工具的正确选择静脉输液治疗工具的正确选择 3 持续刺激性药物和发泡剂药物的治疗、 肠外营养液、 PH 值 5 或 9 的液体或药 物、渗透压 600 mOSM/L 的液体 中心静脉置管 外周静脉导管 29 2929静脉输液治疗工具的正确选择静脉输液治疗工具的正确选择 4 ? 穿刺部位的评估 ? 包括皮肤状况（避开炎症、瘢痕、手术部位）、穿 刺部位的选择、静脉能见度、静脉弹性、静脉瓣、 静脉直径、长短、穿刺难易度 ? 头静脉适合留置针，贵要静脉适合 PICC 导管，颈外 静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉适合中心静 脉导管 30 3030静脉输液治疗工具的正确选择静脉输液治疗工具的正确选择 5 ? 输液工具特性：工具类型、留置时间、导管 材料、导管型号、流速。一般留置针可留置时 间 3 4 天，中等长度导管可留置 2 4 周，经 皮穿刺中心静脉导管可留置 1 2 周，经外周 穿刺的中心静脉导管可留置数月 1 年以上 PICC 套管针 中线导管 PICC 隧隧 道道 型型 CVC 中线导管 急急 性性 期期 CVC 隧隧 道道 型型 CVC 输液港 PICC 3 天 4 周 4 周 6 个月 48-96 6 个月 小时 31 3131我院常用导管介绍 32 323233 333334 343435 353536 363637 373738 383839 393940 4040改良型赛丁格穿刺包（ MST ） 穿刺工具照片（ MST ） 41 414142 4242几种常用导管的比较 43 4343长度 流速 导管 材 留置 型号 优点 缺点 名称 质 cm 时间 ml h 操作简 留置时间短、 聚 便、单 （ 22G.2 外周 易发生外渗、 氨 18G 、 1.9 、 次价格 甲 20G 、 3 4 4G ） 静脉 静脉炎、药 2.5 低廉 、 酸 22G 、 天 1140 留置 物可能过分 3.0 速度快、 酯酯 24G 针 1980 刺激外周血 感染率 类 管 低 流速快、 使用后血管 12 、 贝朗 聚 无明 18G 、 适合快 易收缩变硬， 15 、 V330 导 中心 氨 确留 16G 、 速输液、 留置时间不 20 、 管管 2400 静脉 酯 置时 14G 价格便 如硅胶导管 导管 类 30 间 宜 长 44 4444导管 材 型 长度 留置 流速 优点 缺点 cm 时间 ml h 名称 质 号 有抗感 使用后血管 聚 Arrow 药物 染药物 易收缩变硬， 脲 中心 释放 缓慢释 对磺胺、洗 16G 20 2900 氨 静脉 时间 放、降 必泰过敏的 酯 导管 21 天 低感染 病人不能使 类 率 用 2.5F BD 中 5F 双腔 聚 无明 价格较贵、 3F 、 15 、 流速快、 心静 氨 确留 分别为 留置时间不 4F 、 20 、 适合快 240 、 脉导 酯 置时 如硅胶导管 5F 、 30 速输液 管 类 间 1800 长 7F 45 4545长度 导管 材 留置 流速 型号 优点 缺点 cm 名称 质 时间 ml h 聚 穿刺点易出 贝朗 氨 穿刺针 血、静脉炎 V257 ： 无明 18G 、 32 、 外周 基 可第二 发生率较硅 600 确留 16G 、 45 、 中心 甲 次见回 胶管高、留 V358 ： 置时 14G 70 静脉 酸 血、价 置时间不如 间 2160 导管 格便宜 乙 硅胶管长、 酯 易堵塞 硅胶材 BD 外 穿刺针不能 1.9Fr 、 质组织 周中 数 第二次见回 3-5Fr 50 、 硅 3Fr 、 相容性 周周 心静 血、价格较 胶 4Fr 、 65 150- 好、留 1 年 脉导 贵、堵管率 5Fr 1000 置时间 管 较高 长 46 4646长度 导管 材 留置 流速 型号 优点 缺点 cm 名称 质 时间 ml h 材质长 期留置， 巴德 三向瓣 穿刺针粗短、 3Fr 45 外周 数周 193 膜设计 硅 操作不便， 4Fr 55 至 中心 胶 540 可防止 延长管连接 5Fr 60 1 年 静脉 处易断裂 回血， 导管 减少堵 管率 材质长 期留置， BD 外 穿刺针 1.9Fr 周中 数周 操作方 末端开放式 3Fr 50 、 3-5Fr 硅 至至 1 心静 便，导 容易回血， 胶 4Fr 65 150- 47 年 堵管率较高 脉导 管易于 5Fr 1000 4747长度 导管 材 留置 流速 型号 优点 缺点 名称 质 cm 时间 ml h 多通路 强 对血管要求 巴德 大流量 化 数周 高，需要在 4Fr 、 1272- 耐高 60 至至 1 B 超引导下 聚 流速快 5Fr 、 275 压导 年 氨 行肘上置入， 抗磨损 6Fr 管 酯 价格更昂贵 结实 多通路 强 对血管要求 大流量 BD 耐 4Fr 、 50 、 数周 化 2040- 高，需要在 5 Fr 、 55 、 至至 1 高压 聚 480 流速更 B 超引导下 导管 6 Fr 60 年 氨 快抗磨 行肘上置入 酯 损结实 48 4848BD 公司生产的 PICC 导管规格如下 导管 穿刺 导入 导入 导管容 重力流速 型号 导管 长度 针型 鞘型 鞘颜 积 号 号 色 1.9Fr 22G 50cm 21G 19G 紫色 0.27ml 3.0Fr 20G 65cm 19G 17G 0.32ml 粉红 150-275ml h 4.0Fr 19G 65cm 17G 15G 绿色 0.39ml 300-500ml h 5.0Fr 18G 65cm 15G 14G 灰色 0.44ml 600-1000ml h 5.0Fr 65cm 15G 14G 灰色 0.3m l 每 200-350m l 双腔 个腔 h （腔） 49 4949巴德三向瓣膜式 PICC 规格 描述 / 规 可用长 导管内 生理盐水重力流 预冲容积 穿刺针规 格 度 径（ mm ） 速 （ ml ） 格 （ cm ） （ ml/h ） (Gauge) 3F( 单 60 0.6 246 0.22 20 腔） 4F （单 60 0.8 540 0.45 18 腔） 5F （双 45 0.66/0.66 266/266 0.35/0.35 19/19 腔） 5F （双 55 0.66/0.66 193/193 0.41/0.41 19/19 腔） 50 5050导管名称规格与内外径 名称 规格 内径（ mm ） 外径 (mm) V330 1.1 1.7 V320 1.1 1.7 德国贝朗 V220 0.8 1.4 V257 0.8 1.4 3Fr 0.51 0.95 4Fr 0.64 1.35 美国昊朗 5Fr 0.76 1.7 耐高压单腔 / 双腔 5Fr 1.65 耐高压三腔 7Fr 2.4 3Fr 0.6 1 4Fr 0.8 1.4 1.7 5Fr （双腔） 0.66/ 腔 美国巴德 耐高压单腔 4Fr 1.4 耐高压双腔 5Fr 1.7 单腔 1.194 1.651 ARROW 双腔 1.63/0.0838 2.33 51 5151Groshong PICC 三向瓣膜的特点 负压时，阀门向内打开，可负压时，阀门向内打开，可 抽血抽血 正压时，阀门向外打开，可正压时，阀门向外打开，可 输液输液 平衡时，阀门关闭，避免了平衡时，阀门关闭，避免了 空气栓塞、血液返流或凝固空气栓塞、血液返流或凝固 的风险的风险 52 5252Groshong PICC 导管特点 临床意义 ? 无需使用肝素封管 ? Groshong 三向阀 ? 减少由于使用肝素而产 防止血液返流和 生的凝血障碍 气体进入 ? 日常维护费用降低 53 5353耐高压注射导管 ? 管体可耐受最高 300psi( 磅 / 平方英寸， 22.1Kg/cm 2 等于 15510mmhg) 压力 ? 满足增强 CT 造影剂团注 ( 压力 100 300psi, 流速 2 4ml/s) 的要求 ? 使用导管在 1 个小时内连续高压注射 10 次 不变形，不破裂 ? 可进行精准的中心静脉压力监测 ? 单腔至三腔的设计满足多种需求 54 5454静脉输液治疗工具的正确选择静脉输液治疗工具的正确选择 6 ? 既往使用静脉导管情况 ? 操作者的能力 ? 获得护理支持的资源 55 5555静脉输液治疗工具的正确选择静脉输液治疗工具的正确选择 6 ? 其它评估 ? 如病人的理解能力 ? 接受教育的能力 ? 经济情况、病人偏好 ? 家庭支持情况 ? 导管护理方便与否 56 5656静脉输液辅助工具的选择 ? 普通输液器 ? 我国每年的用量达 50 多亿支 , 其主要材质为聚氯 乙烯 (PVC) ， PVC 是通用塑料的主要品种之一 , 增 塑后的 PVC 具有柔软、回弹性好、透明、价格便 宜等诸多优点 , 是制作一次性医用输注器械的主 要材料 ? 过滤膜为纤维膜，纤维膜成本相对较低，纤维排 列杂乱无章，孔径不规则，过滤精度低。过滤介 质孔径 15um ，而药液中 99% 以上的不溶性微粒为 10um 以下，因此普通输液器不能预防不溶性微粒 的危害 57 5757静脉输液辅助工具的选择 ? 普通输液器危害： 1 、对输注药物的吸附： 7%-52% 2 、对人体的危害：血栓、静脉炎、肉芽肿、水肿； 增塑剂危害 3 、对环境的危害：焚烧后会产生氯化氢气体 . 欧美部分国家已从 2007 年 1 月起禁止使用有 PVC 材料 制成的一次性输液器 国内 PVC 材料输液袋于 1999 年停止使用 , 但 PVC 输液器 在临床的应用仍较普遍 目前 , 美、欧、日等发达国家和地区已研发出多种不 含 DEHP （即“邻苯二甲酸酯”增塑剂）或不采用 PVC 材料的一次性医用输注器械 58 5858静脉输液辅助工具的选择 ? 精密输液器 ? 过滤膜： 1 、聚醚砜膜。 2 、核孔膜。 3 、离子膜。 国内常见精密过滤输液器品种有：赛尔金、威高、 伏尔特、哈娜好等 ? 采用聚烯烃热塑料性弹性体 ( 亦即超低密度聚乙烯 , TPE) 、聚丙烯和聚醋酸乙烯等 ? 2001 年国家质监局规定过滤介质孔径 5um （国外 标准 0.02 3um ）。 2007 年国家食品药品监管局制 定了滤除药液中 5um 、 3um 、 2um 微粒输液器的标准。 国外目前已普遍使用 1.2um （脂质或全营养液）、 0.2um （非脂质溶液）的精密输液器，能有效过滤 微粒、细菌和去除气泡 59 5959静脉输液辅助工具的选择 ? 避光输液器 ? PVC 材质加上荧光粉 ? 过滤膜孔径过滤膜孔径 15um ? 精密避光输液器 ? PVC 材质加上荧光粉 ? 过滤膜孔径过滤膜孔径 5um 60 6060静脉输液辅助工具的选择 ? 化疗泵：有硅胶弹力泵与电子泵，均为一次性使 用，携带方便 ? 硅胶弹力泵轻巧，体积小，但无报警设置，流速 受到多种因素影响，不能调节 ? 电子泵体积和重量略大，但可以人为调节流速， 而且流速准确，有报警设置 61 6161静脉输液治疗工具的正确选择 举例 病例一： 肿瘤病例：男， 40 岁 诊断：结肠癌 治疗方案： 5-Fu (pH 9.2, 渗透压渗透压 650 mOsm/L ） 全疗程持续 30 周，间歇性 的在门诊完成 每疗程化疗时需同时抽血检 查。 62 6262治疗方案评估 ? 5-Fu ? 药物 pH 值： ? 5, 9 ? 药物的渗透压 : 500mOsm/L ? 等渗 未知 ? ? 此治疗是否会引起静脉内膜损害 ? ? 是 否 ? 输液器材需要留置使用多长时间 ? ? 3 天 4 周 ) 的血管通道器材 , 应使用硅胶导管 通道器材指向： 双腔导管： PICC ， 植入式静脉输液港 病人评估： 病人住在本地导管护理方便，询问病人后得知病人 有经济承受能力，愿意安置中心静脉导管，但肘部 血管肉眼看不见 64 6464静脉输液治疗工具的正确选择 综合分析 ? 由于 5-Fu 的 pH 值偏碱和高渗透压的特性，不适 合外周静脉处输注 ? 5-Fu 有致组织硬化作用，可以引起血管内膜的 损伤，进而导致某些病人的静脉内血栓形成 ? 因此，需要自中心静脉处输注，且应考虑使用 长期留置型器材，综合考虑后为病人在肘部以 上行 B 超引导下赛丁格技术置入双腔 PICC 导管， 使用电子泵泵入化疗 5 Fu 65 6565静脉输液治疗工具的正确选择 举例 病例二 ? 血液病病例：男， 48 岁 ? 诊断： 急性白血病 ? 治疗方案：至少 6 个月静脉化疗，考虑行骨髓移植 ? MTZ （盐酸米托蒽醌） (2mg/ml, pH 3 到 5.5 ，溶 于 50ml 生理盐水缓慢静推，渗透压 270 mOsm/L) ? Ara-c( 阿糖胞苷 ) (20 mg/ml, pH 5, 溶于注射用 水，渗透压 150 mOsm/L) ? MTZ 对静脉内膜有刺激性 ? 全部治疗既有住院治疗也有门诊治疗 ? 还需要经常抽血化验，补液治疗和抗菌素输注 66 6666治 疗 方 案 评 估 药物 pH 值 MTZ 5, 9 Ara-c 5, 9 ? 药物 渗透压 ? MTZ 500mOsm/L 未知 ? Ara-c 500mOsm/L 未知 ? 此治疗是否会引起静脉内膜损害 ? Mitoxantrone 是 否 ? 输液器材需要留置使用多长时间 ? 3 天 4 周 ) 的血管通道器材 ? 通道器材指向 PICC ， 植入式静脉输液港 ? 病人评估 病人充分理解中心静脉置管的重要性，但病人 家住外地，化疗间歇回家休息护理导管不方便 68 6868静脉输液工具的正确选择 综合分析 ? 由于 MTZ 和 Ara-c 都具有 pH 值偏酸的特性，而 且 MTZ 还具有血管刺激性，因此需要使用中心静 脉处输液的血管通道器材 ? 在选择器材还应考虑到病人可能会接受骨髓移 植或其他治疗 ? 综合考虑及征求病人意见后为病人行植入式输 液港 69 6969静脉输液治疗要达到的理想目标是：程 序化操作、减少穿刺次数、减少并发症、 减少病人费用、提高病人满意度、减少 劳动强度、减少针刺伤 70 707071 7171