无创机械通气无创通气的应用状况-国内n上海北京 山东n齐鲁医院呼吸科:无创通气 有创通气有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPS S/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(4060)有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有无创通气的适应症(一)n轻症呼吸衰竭n呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO260mmHg无创通气的适应症(二)n慢性呼吸衰竭:COPD引起者n成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期nSARSn心源性肺水肿n呼吸睡眠暂停n肺间质纤维化无创通气的临床应用指征（无创通气的临床应用指征（1 1）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPH 7.34PaO2/FiO224次次/分，辅助肌参与，反向呼吸分，辅助肌参与，反向呼吸无创通气的临床应用指征无创通气的临床应用指征(2)(2)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通气障碍限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡预计通气成功与脱机预计通气成功与脱机PCO2减低、减低、PH升高在通气升高在通气12小时小时可允许高碳酸血症在足够维持氧合下可允许高碳酸血症在足够维持氧合下 PaCO2 90-120mmHg PH7.20换插管或气道造瘘时间换插管或气道造瘘时间 平均平均26小时小时 最高最高323小时小时PaO2通气通气1小时改善不能预计通气治疗成功小时改善不能预计通气治疗成功PSV5-8cmH2O 可换成鼻导管或面罩供氧可换成鼻导管或面罩供氧无创人工通气的优点1.减少气管插管及其合并症2.减少病者的痛苦（不适）3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机NIPPV与有创正压通气的比较 NIPPV有创通气连接方法罩或接口器插管或切开死腔增大减小密封紧固性较差好同步触发较差较好吸气相压力需较低可较高辅助通气的保证较低较高镇静药物使用不能可以病人的舒适性和配合要求高要求低清除分泌物困难容易入睡后出现上气道阻塞有无无创人工通气的参考指征 COPD或其他原因引起的急性呼吸衰竭1.有急性呼吸窘迫的症状和体征（1）中重度气促或气促比平时明显加重（2）呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.气体交换的异常：（1）PaCO245mmHg,pH7.35;（2）PaO2/FIO2200mmHg.限制性胸廓疾病或中枢性的低通气引起的慢性呼吸衰竭1.症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；2.体征：肺心病的体征；3.气体交换的指标：（1）白天PaCO245mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO290%持续5分钟或超过10%的总睡眠时间）；4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭1.症状：疲劳，嗜睡，气促等；2.气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO288%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3.经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；4.中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5.治疗2个月后再评价；如果依从性足够（4小时/天）和有效者继续使用。无创通气的禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症 心跳呼吸停止 气道分泌物多/排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高 极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等） 严重的氧血症（PaCO245 mmHg）/严重酸中毒（pH7.20） 面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者） 胸腹部手术后创伤（胸外负压通气） 严重肥胖不合作 上气道阻塞无创通气的禁忌症-绝对禁忌症n心跳呼吸停止n昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！n自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者n误吸可能性高:如颅内高压n合并其他脏器功能衰竭n面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩n不合作无创通气的禁忌症-相对禁忌症n气道分泌物多,排痰障碍n严重感染n严重呼吸衰竭:PaO245mmHgPH7.20n上腹部术后n严重肥胖n上气道机械性阻塞:如肺癌n精神紧张,难以配合无创通气的应用程序-准备阶段具备的条件:选择适应症.禁忌症患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话摆好体位:半卧位佩戴面罩吸氧:先适应面罩无创通气的应用程序-连接阶段无呼吸环路,应用单根管道,有死腔如何解决重复呼吸?漏气，不影响通气量患者-面罩-接管-常规接管-机器1.面罩侧孔排(漏)气2.接管排(漏)气：条纹管3.单向阀接管:用于PaCO2较高者.但影响触发，不主张应用！无创通气的应用程序-上机调整机器:S/T模式:低IPAP+RampCPAP连接患者:尽量减少面罩漏气!疗效判定并调整参数制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持无创呼吸机的调整-符号及意义1nBiPAP(BilevelPositiveAirwayPressure)双水平正压nEPAP(Expiratory Positive Airway Pressure)呼气气道正压nIPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸气气道正压nRR(RespiratoryRate)呼吸频率无创呼吸机的调整-符号及意义2nCPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压n自主呼吸模式(Spontaneous,S)n强制通气(Time,T)n自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):无创呼吸机的调整-模式nS:自主呼吸稳定的轻度患者nS/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止nT:nCPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。S模式：自动触发模式在此模式下VPAP ST-A能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。S/T模式特点和所设指标特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。S / T模式：触发模式时间模式n在此模式下，VPAP ST-A呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大的时间限制。但在自主呼吸模式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAPCPAP特点和需设定的指标 特点：只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设指标：1.CPAP：4-20cmH2OCPAP模式在CPAP模式，呼吸机输出气流的压力是恒定的。CPAP常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量。RISE TIME升压时间调节舒适度升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAP ST-A升压时间设置为最短（MIN）并可在150-900毫秒间调节，升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功呼吸频率的测定n如果医生觉得在睡眠中病人的呼吸频率会降低而又不能进行测定，则可在辅助通气时测定病人平静呼吸时的呼吸频率。并以此对夜间呼吸频率进行估计（通常睡眠呼吸频率较平时低4-6BPM）并判定最大及最小吸气时间的设定值。上述情况能适合大多数病人的情况。有时建议值可能需要根据病人的实际使用情况或临床评估进行微调人机同步是有效治疗的关键n它减少了呼吸的困难，加强了呼吸舒适度，提高了患者的顺应性及睡眠质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面因素影响，瑞思迈VPAP双水平正压呼吸机配合瑞思迈梦幻系列面罩在患者吸气时提供较高压力IPAP，在患者呼气时提供较低压力EPAP。采用Vsync程序自动探测出患者何时呼气、何时吸气，确保完美的人机同步3. TiCONTROL 操作简便，易于控制n瑞思迈VPAP II系列双水平无创呼吸机通过特有的TiCONTROL时间控制程序使医生能预先设定IPAP Max最大吸气时间及IPAP Min最小吸气时间，控制吸呼转换时间，在大量漏气出现时为患者提供了吸呼转换的安全转换机制，从而进一步确保人机同步报 警（Alarms）1.未连接(Disconnect):offon:秒2.最低分钟通气量（LowminVent):offon:20L/min3.窒息(Apnea)offon:5-20秒无创呼吸机的调整-压力nIPAP:相当于压力支持通气PSVnEPAP:相当于呼气末正压PEEP无创呼吸机的调整-IPAP范围:525cmH2O初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2 腹胀明显PaCO2 不适心率减慢心率加快无创呼吸机的调整-IPAP原则:以最低的IPAP,使PaO250mmHg,SaO290%无创呼吸机的调整-EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:425cmH2O初设48cmH2O有益之处不良反应PaO2 心输出量降低PaCO2(-)不适感无创呼吸机的调整-EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为47cmH2O便可.无创呼吸机的调整-EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP10cmH2OCOPD：病理生理n气道阻力高：因而所需IPAP也较高n内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2On型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。ARDS：病理生理n气道阻力低：所需IPAP低！n肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2On型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少肺间质纤维化：病理生理n气道阻力低：IPAP低n肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高n主要为低氧血症：较高的FiO2无创通气时的氧疗n使用氧混合器n面罩给氧：IPAP16cmH2OEPAP4cmH2OFiO225%氧流量5L/min无创呼吸机的调整-报警设置n未连接(Disconnect):n窒息(Apnea):尤其在CPAP及S模式n最低分时通气量：设置10L/min，正常6-10L/min.疗效判定-有效的指标数分钟可见PaO2上升n呼吸困难减轻n呼吸频率减慢nPaO250mmHg或SaO290%n心率下降,血压稳定疗效判定-PaO2中华结核和呼吸杂志2002.25(3):130相对禁忌症:PaO245mmHg有效指标:PaO240mmHg?应以PaO250mmHg为有效指标疗效判定-可能无效的指征n严重的呼吸衰竭n肺感染未控制n气道分泌物多/排痰困难n不合作常见问题及解决方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩 调机 连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp常见问题及解决方法(二):同步差n患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张n呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及解决方法(三):口咽干燥n减少经口漏气n多喝水n使用加温湿化器常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气常见问题及解决方法(五):恐惧获得患者的信任常见问题及解决方法(六):胃胀气n以最低的压力保证PaO250mmHgn少说话n胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！常见问题及解决方法(七):误吸n有误吸可能的患者尽量不用n半卧位n避免饱餐后立即无创通气常见问题及解决方法(八):排痰障碍鼓励患者主动排痰常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞睡眠时上气道肌肉松弛所致1.侧卧位睡眠2.应用下颌托3.应用较高的EPAP总结(一)无创通气的目的:PaO25060mmHg方法:提高FiO2提高IPAP提高EPAP总结(二)无创通气的目的:使PaCO2有所降低方法:提高IPAP减少重复呼吸控制FiO2,使PaO2维持在5060mmHg无创正压通气参数的常用参考值 参数 常用值潮气量510 ml/Kg呼吸频率1630次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：4060 L/分吸气时间0.81.2秒吸气压力1025 cmH2O呼气压力（PEEP）35 cmH2O （型呼吸衰竭时用4-8 cmH2O）无创通气过程中的监护n一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等n呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等n呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等n血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等n不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等n其他：心电监护、胸部X线等开展NIPPV的参考工作程序n1.合适的监护条件n2.病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道的通畅）n3.选择合适的连接器（罩或接口器等）n4.选择呼吸机n5.配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）n6.开动和连接呼吸机n7.开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压 8-12cmH2O，呼气压3-5cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。n8.按照患者的耐受性逐渐增加吸气压（至10-20cmH2O）或潮气量（至10-15ml/Kg），以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。n9.注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SatO290%。n10.检查漏气，必要时调整固定带的张力。n11.有指征时加用湿化器。n12.对躁动的病人考虑使用浅镇静剂（例如：静脉用氯羟甲基安定0.5mg）n13.需要时反复鼓励和检查病人。n14.间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）目前需要进一步研究的问题 n病例选择的指征；n应用的时机和方案；n预测成败的指标；n通气模式的选用；n参数的合理调节；n连接方式的改进，研制简便易用、舒适、安全、低死腔的连接方法等。目前已研制出一些低死腔的，柔软性特别好的或带有安全阀的面罩。从通气模式上，试用一些同步性能好兼有容量保证的模式。按比例辅助通气，压力调控容量转换通气和压力增强通气等模式受到较多学者的重视。正在进一步深入研究其临床应用的效果。然而，无论从研究或临床应用的角度要做好无创通气，操作者必须熟悉呼吸机和罩的连接方法，注意患者的舒适性，让患者有适应过程。避免漏气，注意同步性，间歇鼓励排痰和清理气道，保持气道通畅。在开始治疗的4-8小时的治疗过程要有人在床边护理。这样才能提高无创人工通气的效果。