原发性干燥综合症（PSS）的若干问题皖南医学院弋矶山医院风湿免疫科 徐亮历史回顾nMikuliczMikulicz于于于于18921892年首先年首先年首先年首先报报道一例男性患者，双道一例男性患者，双道一例男性患者，双道一例男性患者，双侧侧腮腺和泪腺腮腺和泪腺腮腺和泪腺腮腺和泪腺肿肿大并伴有大量大并伴有大量大并伴有大量大并伴有大量“ “圆圆形形形形细细胞胞胞胞” ” 浸浸浸浸润润。n19331933年，年，年，年，SjogrenSjogren报报道道道道1919例具有口干燥症和例具有口干燥症和例具有口干燥症和例具有口干燥症和KCSKCS女性患者的女性患者的女性患者的女性患者的临临床和病理床和病理床和病理床和病理资资料，料，料，料，发现发现其中有其中有其中有其中有1313例具例具例具例具有慢性关有慢性关有慢性关有慢性关节节炎。炎。炎。炎。n19531953年，年，年，年，MorganMorgan等研究等研究等研究等研究认为认为，“ “MikuliczMikulicz病病病病” ”其其其其实实就是就是就是就是SjogrenSjogren提出的提出的提出的提出的“ “干燥干燥干燥干燥综综合症合症合症合症” ”。n19601960年，年，年，年，BlochBloch提出了原提出了原提出了原提出了原发发性干燥性干燥性干燥性干燥综综合症和合症和合症和合症和继发继发性干燥性干燥性干燥性干燥综综合症的区合症的区合症的区合症的区别别 原发性干燥综合征的发病机制腺体分泌的神经腺体分泌的神经内分泌途径内分泌途径腺腺腺腺 体体体体黏膜表面黏膜表面黏膜表面黏膜表面水、黏液蛋白水、黏液蛋白水、黏液蛋白水、黏液蛋白泪腺、涎腺泪腺、涎腺泪腺、涎腺泪腺、涎腺神经核团神经核团神经核团神经核团中枢皮质中枢皮质中枢皮质中枢皮质信号传入信号传入信号传入信号传入血血血血 管管管管水、水、水、水、营养营养营养营养素、素、素、素、激素激素激素激素淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体味觉、焦虑、紧张味觉、焦虑、紧张味觉、焦虑、紧张味觉、焦虑、紧张PSS的发生过程n腺体内小的内皮血管分化腺体内小的内皮血管分化腺体内小的内皮血管分化腺体内小的内皮血管分化为为高柱状内皮静脉，并高柱状内皮静脉，并高柱状内皮静脉，并高柱状内皮静脉，并表达黏附分子、表达黏附分子、表达黏附分子、表达黏附分子、释释放放放放趋趋化因子化因子化因子化因子nCD4+ TCD4+ T细细胞迁徙入泪腺、涎腺小叶中央的腺体，胞迁徙入泪腺、涎腺小叶中央的腺体，胞迁徙入泪腺、涎腺小叶中央的腺体，胞迁徙入泪腺、涎腺小叶中央的腺体，并形成并形成并形成并形成“ “淋巴淋巴淋巴淋巴细细胞灶胞灶胞灶胞灶” ”nT T细细胞合成、分泌胞合成、分泌胞合成、分泌胞合成、分泌肿肿瘤坏死因子（瘤坏死因子（瘤坏死因子（瘤坏死因子（TNF-aTNF-a）和干）和干）和干）和干扰扰素（素（素（素（IFN-IFN- ）；上皮）；上皮）；上皮）；上皮细细胞分泌胞分泌胞分泌胞分泌IL-1IL-1n上皮上皮上皮上皮细细胞上胞上胞上胞上调调表达表达表达表达HLA-DRHLA-DR、DQDQ和共刺激分子和共刺激分子和共刺激分子和共刺激分子B7B7n穿孔素和粒穿孔素和粒穿孔素和粒穿孔素和粒酶酶表达上表达上表达上表达上调调，破坏，破坏，破坏，破坏导导管管管管细细胞胞胞胞nCD4+TCD4+T细细胞表面胞表面胞表面胞表面FasFas和上皮和上皮和上皮和上皮细细胞表面胞表面胞表面胞表面FasFas配体表达配体表达配体表达配体表达上上上上调调，导导致上皮致上皮致上皮致上皮细细胞凋亡增加胞凋亡增加胞凋亡增加胞凋亡增加nT T细细胞分泌胞分泌胞分泌胞分泌Bcl-2 Bcl-2 、Bcl-XBcl-X增加，阻止自身凋亡增加，阻止自身凋亡增加，阻止自身凋亡增加，阻止自身凋亡nB B细细胞克隆性胞克隆性胞克隆性胞克隆性扩扩增，核型增，核型增，核型增，核型转转位（位（位（位（t14:18t14:18）风险风险增大，增大，增大，增大，形成非霍奇金淋巴瘤形成非霍奇金淋巴瘤形成非霍奇金淋巴瘤形成非霍奇金淋巴瘤风险风险增大增大增大增大n由于由于由于由于T T、B B细细胞，上皮胞，上皮胞，上皮胞，上皮细细胞活化；胞活化；胞活化；胞活化；IL-1IL-1、IL6IL6、TNF-aTNF-a释释放，介放，介放，介放，介导导急性急性急性急性时时相反相反相反相反应应蛋白（蛋白（蛋白（蛋白（ESRESR、CRPCRP）增加）增加）增加）增加PSS的病理特征nPSSPSS是全身性自身免疫病，其靶器官（涎腺、泪是全身性自身免疫病，其靶器官（涎腺、泪是全身性自身免疫病，其靶器官（涎腺、泪是全身性自身免疫病，其靶器官（涎腺、泪腺）易于活腺）易于活腺）易于活腺）易于活检检，便于，便于，便于，便于进进行行行行临临床床床床- -病理病理病理病理对对照研究照研究照研究照研究n只有只有只有只有50%50%的腺泡和的腺泡和的腺泡和的腺泡和导导管遭到破坏，因此干燥症状管遭到破坏，因此干燥症状管遭到破坏，因此干燥症状管遭到破坏，因此干燥症状是由于残存腺体功能失是由于残存腺体功能失是由于残存腺体功能失是由于残存腺体功能失调调引起（涉及引起（涉及引起（涉及引起（涉及细细胞因子，胞因子，胞因子，胞因子，金属蛋白金属蛋白金属蛋白金属蛋白酶酶，自身抗体），自身抗体），自身抗体），自身抗体）n腺体分化腺体分化腺体分化腺体分化发发育内在缺陷在自身抗体育内在缺陷在自身抗体育内在缺陷在自身抗体育内在缺陷在自身抗体产产生中起重要生中起重要生中起重要生中起重要作用；疾病早期分泌作用；疾病早期分泌作用；疾病早期分泌作用；疾病早期分泌趋趋化因子，晚期上皮化因子，晚期上皮化因子，晚期上皮化因子，晚期上皮细细胞表胞表胞表胞表达达达达MHC2MHC2类类分子并分泌炎性分子并分泌炎性分子并分泌炎性分子并分泌炎性细细胞因子胞因子胞因子胞因子PSS腺体外临床表现 n呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统：继发继发于上、下呼吸道干燥伴有粘液于上、下呼吸道干燥伴有粘液于上、下呼吸道干燥伴有粘液于上、下呼吸道干燥伴有粘液缺失的慢性支气管炎；淋巴缺失的慢性支气管炎；淋巴缺失的慢性支气管炎；淋巴缺失的慢性支气管炎；淋巴细细胞性胞性胞性胞性间质间质性肺炎；性肺炎；性肺炎；性肺炎；假性淋巴瘤；淋巴瘤；胸腔假性淋巴瘤；淋巴瘤；胸腔假性淋巴瘤；淋巴瘤；胸腔假性淋巴瘤；淋巴瘤；胸腔积积液和肺液和肺液和肺液和肺动动脉高脉高脉高脉高压压。n胃胃胃胃肠肠道：道：道：道：继发继发于干燥的吞咽困于干燥的吞咽困于干燥的吞咽困于干燥的吞咽困难难；萎；萎；萎；萎缩缩性胃炎；性胃炎；性胃炎；性胃炎；胆汁性肝硬化或硬化性胆管炎胆汁性肝硬化或硬化性胆管炎胆汁性肝硬化或硬化性胆管炎胆汁性肝硬化或硬化性胆管炎n皮肤粘膜病皮肤粘膜病皮肤粘膜病皮肤粘膜病变变：口腔和阴道的念珠菌感染；高：口腔和阴道的念珠菌感染；高：口腔和阴道的念珠菌感染；高：口腔和阴道的念珠菌感染；高球蛋白血症性紫癜；雷球蛋白血症性紫癜；雷球蛋白血症性紫癜；雷球蛋白血症性紫癜；雷诺现诺现象，血管炎。象，血管炎。象，血管炎。象，血管炎。n内分泌、神内分泌、神内分泌、神内分泌、神经经和肌肉：甲状腺炎；累及手、足和肌肉：甲状腺炎；累及手、足和肌肉：甲状腺炎；累及手、足和肌肉：甲状腺炎；累及手、足的周的周的周的周围围神神神神经经病病病病变变；多；多；多；多发发性性性性单单神神神神经经炎；炎性肌病炎；炎性肌病炎；炎性肌病炎；炎性肌病n血液系血液系血液系血液系统统：全血：全血：全血：全血细细胞减少；淋巴胞减少；淋巴胞减少；淋巴胞减少；淋巴结结病；淋巴瘤病；淋巴瘤病；淋巴瘤病；淋巴瘤和骨髓瘤和骨髓瘤和骨髓瘤和骨髓瘤n肾脏肾脏：小管：小管：小管：小管间质间质性性性性肾肾炎；炎；炎；炎；肾肾小球小球小球小球肾肾炎（缺乏炎（缺乏炎（缺乏炎（缺乏抗抗抗抗ds-DNAds-DNA抗体）；淀粉抗体）；淀粉抗体）；淀粉抗体）；淀粉样变样变性；性；性；性；肾动肾动脉血管炎；脉血管炎；脉血管炎；脉血管炎；由于主由于主由于主由于主动动脉旁淋巴脉旁淋巴脉旁淋巴脉旁淋巴结肿结肿大大大大导导致的梗阻性致的梗阻性致的梗阻性致的梗阻性肾肾病。病。病。病。PSS中枢神经系统改变n表表表表现现：血管炎性病血管炎性病血管炎性病血管炎性病变变、血栓性、血栓性、血栓性、血栓性损损害伴有抗凝异常、害伴有抗凝异常、害伴有抗凝异常、害伴有抗凝异常、情感障碍、自主神情感障碍、自主神情感障碍、自主神情感障碍、自主神经经病病病病变变、脊髓病、脊髓病、脊髓病、脊髓病变变、颅颅神神神神经经病病病病变变、免疫性听力、免疫性听力、免疫性听力、免疫性听力丧丧失失失失 n病理：淋巴病理：淋巴病理：淋巴病理：淋巴细细胞入侵中枢神胞入侵中枢神胞入侵中枢神胞入侵中枢神经经系系系系统统，合成自身抗，合成自身抗，合成自身抗，合成自身抗体如体如体如体如SSASSA抗体，小血管抗体，小血管抗体，小血管抗体，小血管单单核核核核细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润，形成缺血，形成缺血，形成缺血，形成缺血或出血性病或出血性病或出血性病或出血性病变变，血管炎甚至出，血管炎甚至出，血管炎甚至出，血管炎甚至出现现坏死性血管炎。坏死性血管炎。坏死性血管炎。坏死性血管炎。 n脑电图脑电图：30%30%患者有改患者有改患者有改患者有改变变。出。出。出。出现现在早期，症状明在早期，症状明在早期，症状明在早期，症状明显显后多无异常。后多无异常。后多无异常。后多无异常。 n脑脑脊液：淋巴脊液：淋巴脊液：淋巴脊液：淋巴细细胞数升高，胞数升高，胞数升高，胞数升高，脑脑脊液脊液脊液脊液IgGIgG与血清与血清与血清与血清IgGIgG比比比比值值升高。升高。升高。升高。 nMRIMRI： T2T2像多像多像多像多发发性高密度影（提示栓塞、缺血或性高密度影（提示栓塞、缺血或性高密度影（提示栓塞、缺血或性高密度影（提示栓塞、缺血或脱髓鞘改脱髓鞘改脱髓鞘改脱髓鞘改变变），局灶性），局灶性），局灶性），局灶性损损害表害表害表害表现现明明明明显显，弥漫型，弥漫型，弥漫型，弥漫型损损害多无此改害多无此改害多无此改害多无此改变变。 nPSSPSS中枢中枢中枢中枢损损害与狼害与狼害与狼害与狼疮脑疮脑病病病病鉴别鉴别：PSSPSS脑脑脊液中多出脊液中多出脊液中多出脊液中多出现现大量大量大量大量单单核核核核样样B B淋巴淋巴淋巴淋巴细细胞。胞。胞。胞。 nPSSPSS中枢中枢中枢中枢损损害与害与害与害与MSMS鉴别鉴别：MRIMRI、脑脑脊液等多不能脊液等多不能脊液等多不能脊液等多不能区分，主要依靠病史和原区分，主要依靠病史和原区分，主要依靠病史和原区分，主要依靠病史和原发发病病病病鉴别鉴别。PSS的诊断考虑ANA+口眼干燥=SS？口、眼干燥口、眼干燥口、眼干燥口、眼干燥产产生的其他原因生的其他原因生的其他原因生的其他原因n抗胆碱能抗胆碱能抗胆碱能抗胆碱能药药物副作用（包括某些中草物副作用（包括某些中草物副作用（包括某些中草物副作用（包括某些中草药药）、）、）、）、HCVHCV、自主神、自主神、自主神、自主神经经病病病病变变、抑郁、抑郁、抑郁、抑郁、纤维纤维肌痛症肌痛症肌痛症肌痛症ANAANA问题问题nANA1:40ANA1:40见见于于于于23%23%的正常人的正常人的正常人的正常人n即便即便即便即便ANA1:640ANA1:640，出，出，出，出现现SLESLE或或或或PSSPSS的的的的风险风险低于低于低于低于1%1%ANAANA可以可以可以可以证实证实SLESLE或或或或PSSPSS的的的的临临床床床床诊诊断，但不能作断，但不能作断，但不能作断，但不能作为为其其其其诊诊断的主要根据断的主要根据断的主要根据断的主要根据抗SSA、SSB抗体阳性=SS？试剂试剂盒的盒的盒的盒的质质控控控控n克隆性抗原制克隆性抗原制克隆性抗原制克隆性抗原制备备困困困困难难（蛋白（蛋白（蛋白（蛋白质质空空空空间间构像、糖基化构像、糖基化构像、糖基化构像、糖基化困困困困难难）n亲亲和和和和层层析制析制析制析制备备的抗原蛋白的抗原蛋白的抗原蛋白的抗原蛋白纯纯度不度不度不度不够够重复性重复性重复性重复性n抗抗抗抗SSASSA、SSBSSB抗体抗体抗体抗体检测检测缺乏重复性（尤其缺乏重复性（尤其缺乏重复性（尤其缺乏重复性（尤其SSBSSB）方法学方法学方法学方法学n普遍缺乏普遍缺乏普遍缺乏普遍缺乏CIECIE检测检测SS鉴别的经验和教训n并非所有主并非所有主并非所有主并非所有主诉诉干燥的患者均干燥的患者均干燥的患者均干燥的患者均为为自身免疫病，但所自身免疫病，但所自身免疫病，但所自身免疫病，但所有具有有具有有具有有具有客客客客观观口、眼干燥口、眼干燥口、眼干燥口、眼干燥的患者均的患者均的患者均的患者均应应仔仔仔仔细鉴别细鉴别n问题问题在于如何判定干燥症状是否由自身免疫引起在于如何判定干燥症状是否由自身免疫引起在于如何判定干燥症状是否由自身免疫引起在于如何判定干燥症状是否由自身免疫引起？是否需要是否需要是否需要是否需要积积极干极干极干极干预预？n实验实验室室室室检查检查可以支持可以支持可以支持可以支持诊诊断，但不是确立断，但不是确立断，但不是确立断，但不是确立诊诊断的主断的主断的主断的主要要要要证证据据据据n不同种族不同种族不同种族不同种族PSSPSS患者患者患者患者临临床表床表床表床表现现和和和和严严重程度不一，如：重程度不一，如：重程度不一，如：重程度不一，如：华华人易合并人易合并人易合并人易合并间质间质性性性性肾肾炎（低炎（低炎（低炎（低钾钾血症），日本人易血症），日本人易血症），日本人易血症），日本人易出出出出现现皮疹皮疹皮疹皮疹PSS分类标准（EEC-2005）A A：眼干燥症状（至少具：眼干燥症状（至少具：眼干燥症状（至少具：眼干燥症状（至少具备备一条）一条）一条）一条） 每天持每天持每天持每天持续续性干眼超性干眼超性干眼超性干眼超过过三个月；反复三个月；反复三个月；反复三个月；反复发发作的眼磨砂感；使用人作的眼磨砂感；使用人作的眼磨砂感；使用人作的眼磨砂感；使用人工泪液每天超工泪液每天超工泪液每天超工泪液每天超过过三次三次三次三次B B：口干燥症状（至少具：口干燥症状（至少具：口干燥症状（至少具：口干燥症状（至少具备备一条）一条）一条）一条） 每天口干超每天口干超每天口干超每天口干超过过三个月；成人反复唾液腺三个月；成人反复唾液腺三个月；成人反复唾液腺三个月；成人反复唾液腺肿肿大；吞咽固体食物大；吞咽固体食物大；吞咽固体食物大；吞咽固体食物需需需需饮饮水水水水C C：干眼的客：干眼的客：干眼的客：干眼的客观证观证据（至少具据（至少具据（至少具据（至少具备备一条）一条）一条）一条）Schirmer I Schirmer I 试验试验；玫瑰；玫瑰；玫瑰；玫瑰红红染色；活染色；活染色；活染色；活检检灶性淋巴灶性淋巴灶性淋巴灶性淋巴细细胞增生胞增生胞增生胞增生D D：唾液腺累及的客：唾液腺累及的客：唾液腺累及的客：唾液腺累及的客观证观证据（至少具据（至少具据（至少具据（至少具备备一条）一条）一条）一条） 唾液腺核素唾液腺核素唾液腺核素唾液腺核素显显像；腮腺涎管像；腮腺涎管像；腮腺涎管像；腮腺涎管X X线线照影照影照影照影 ；唾液流率；唾液流率；唾液流率；唾液流率 E E：实验实验室异常（至少具室异常（至少具室异常（至少具室异常（至少具备备一条）一条）一条）一条） 抗抗抗抗SSASSA或或或或SSBSSB抗体；抗体；抗体；抗体；ANAANA；IgMIgM型型型型类风类风湿因子（湿因子（湿因子（湿因子（RFRF）PSS 与SLE继发SS的差异关节痛（炎），关节痛（炎），关节痛（炎），关节痛（炎），WBCWBC、PLTPLT减少，减少，减少，减少，ANAANA阳性，阳性，阳性，阳性，抗抗抗抗SSASSA抗体阳性，间质抗体阳性，间质抗体阳性，间质抗体阳性，间质性肺炎，尿常规：蛋白性肺炎，尿常规：蛋白性肺炎，尿常规：蛋白性肺炎，尿常规：蛋白+ +，定量，定量，定量，定量口干：有猖獗齿，口干：有猖獗齿，口干：有猖獗齿，口干：有猖獗齿，唾液流量减低唾液流量减低唾液流量减低唾液流量减低眼干：有眼干：有眼干：有眼干：有KCSKCS证据证据证据证据PSS ？SLE继发继发2oSS？PSS与SLE继发SS的鉴别n颧颧部部部部红红斑（斑（斑（斑（盘盘状状状状红红斑、蝶型斑、蝶型斑、蝶型斑、蝶型红红斑）常斑）常斑）常斑）常见见于于于于SLESLE；下肢高球蛋白血症性紫癜（冷球蛋白血症性紫癜）下肢高球蛋白血症性紫癜（冷球蛋白血症性紫癜）下肢高球蛋白血症性紫癜（冷球蛋白血症性紫癜）下肢高球蛋白血症性紫癜（冷球蛋白血症性紫癜）常常常常见见于于于于PSSPSSn红红斑痤斑痤斑痤斑痤疮疮（酒糟鼻）可伴有眼（酒糟鼻）可伴有眼（酒糟鼻）可伴有眼（酒糟鼻）可伴有眼睑睑炎症和口干燥症炎症和口干燥症炎症和口干燥症炎症和口干燥症状，但与状，但与状，但与状，但与SSSS无关无关无关无关n口腔口腔口腔口腔溃疡溃疡在在在在SLESLE常常常常见见，SSSS则则多多多多见见口腔念珠菌感染口腔念珠菌感染口腔念珠菌感染口腔念珠菌感染nSLESLE肺部肺部肺部肺部损损害多害多害多害多为为胸腔胸腔胸腔胸腔积积液，液，液，液，间质间质性肺炎；而伴性肺炎；而伴性肺炎；而伴性肺炎；而伴有肺大泡的有肺大泡的有肺大泡的有肺大泡的间质间质性肺炎多性肺炎多性肺炎多性肺炎多见见于于于于PSSPSSnSLESLE常常常常见见溶血性溶血性溶血性溶血性贫贫血，血，血，血，PSSPSS可可可可见见淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤n肾肾小球小球小球小球肾肾炎常炎常炎常炎常见见于于于于SLESLE，而，而，而，而SSSS则则多多多多为间质为间质性性性性肾肾炎炎炎炎（肾肾小管酸中毒、低小管酸中毒、低小管酸中毒、低小管酸中毒、低钾钾）n小涎腺病理，小涎腺病理，小涎腺病理，小涎腺病理，PSSPSS为为CD4+TCD4+T淋巴淋巴淋巴淋巴细细胞灶性增生，胞灶性增生，胞灶性增生，胞灶性增生，而而而而SLESLE为为淋巴淋巴淋巴淋巴细细胞散在分布胞散在分布胞散在分布胞散在分布免疫病理学差异n nSLESLE是以致病性自身抗体介是以致病性自身抗体介是以致病性自身抗体介是以致病性自身抗体介导导的、以免疫复合物形成的、以免疫复合物形成的、以免疫复合物形成的、以免疫复合物形成为为基基基基础础的的的的3 3型型型型变变态态反反反反应应n nPSSPSS是以是以是以是以CD4+TCD4+T淋巴淋巴淋巴淋巴细细胞聚集、浸胞聚集、浸胞聚集、浸胞聚集、浸润润腺体和腺体和腺体和腺体和脏脏器器器器为为特征的自身免疫病，特征的自身免疫病，特征的自身免疫病，特征的自身免疫病，有形成淋巴瘤的有形成淋巴瘤的有形成淋巴瘤的有形成淋巴瘤的倾倾向向向向发生学差异/相同点DR3DR3HLA-DRHLA-DRSSASSA、SSB AbSSB AbCD4+TCD4+T细胞细胞细胞细胞口眼干燥口眼干燥口眼干燥口眼干燥脏器累及脏器累及脏器累及脏器累及Th1Th1Th2Th2TregTregANAsANAs抗组织细胞抗组织细胞抗组织细胞抗组织细胞抗体抗体抗体抗体多脏器多脏器多脏器多脏器多系统多系统多系统多系统损害损害损害损害环环环环境境境境因因因因素素素素PSSPSSSLESLESLE与PSS关系SLEPSSPSS多种自身抗体产生（多种自身抗体产生（多种自身抗体产生（多种自身抗体产生（SSASSA）免疫复合物性血管炎免疫复合物性血管炎免疫复合物性血管炎免疫复合物性血管炎多脏器、系统损害多脏器、系统损害多脏器、系统损害多脏器、系统损害口眼干燥口眼干燥口眼干燥口眼干燥脏器损害脏器损害脏器损害脏器损害口眼干燥口眼干燥口眼干燥口眼干燥脏器损害脏器损害脏器损害脏器损害？在很多情况下，在很多情况下，SLE与与PSS是重叠的是重叠的提出PSS名称的目的？n警示警示警示警示风风湿病医湿病医湿病医湿病医师师，关注具有口、眼干燥症的患者，关注具有口、眼干燥症的患者，关注具有口、眼干燥症的患者，关注具有口、眼干燥症的患者的特殊的特殊的特殊的特殊临临床需要床需要床需要床需要n关注患者的淋巴关注患者的淋巴关注患者的淋巴关注患者的淋巴细细胞聚集、浸胞聚集、浸胞聚集、浸胞聚集、浸润润，乃至淋巴瘤形，乃至淋巴瘤形，乃至淋巴瘤形，乃至淋巴瘤形成的成的成的成的倾倾向向向向n由于由于由于由于SLESLE、PSSPSS的病因学不明，的病因学不明，的病因学不明，的病因学不明，过过于于于于强调强调二者的二者的二者的二者的区分没有必要区分没有必要区分没有必要区分没有必要n重要的是：判断患者的重要的是：判断患者的重要的是：判断患者的重要的是：判断患者的预预后和采取何种治后和采取何种治后和采取何种治后和采取何种治疗疗PSS的治疗PSS治疗原则n n总总体治体治体治体治疗类疗类似于似于似于似于SLESLE，根据有无内，根据有无内，根据有无内，根据有无内脏脏累及分累及分累及分累及分类类治治治治疗疗n n内内内内脏脏累及累及累及累及 肺，肺，肺，肺，肾肾，心，心，心，心脏脏，脑脑，外周神，外周神，外周神，外周神经经系系系系统统n n非内非内非内非内脏脏累及累及累及累及 关关关关节节炎炎炎炎/ /痛，乏力，肌肉疼痛，皮疹痛，乏力，肌肉疼痛，皮疹痛，乏力，肌肉疼痛，皮疹痛，乏力，肌肉疼痛，皮疹非内非内非内非内脏脏累及治累及治累及治累及治疗疗n水水水水杨杨酸制酸制酸制酸制剂剂nNSAIDNSAID：用于关：用于关：用于关：用于关节节炎，炎，炎，炎，对对改善唾液和泪液分泌作改善唾液和泪液分泌作改善唾液和泪液分泌作改善唾液和泪液分泌作用不大，栓用不大，栓用不大，栓用不大，栓剂剂适用于吞咽困适用于吞咽困适用于吞咽困适用于吞咽困难难的患者的患者的患者的患者nHCQHCQ：68mg/kg/d68mg/kg/d，适用于关，适用于关，适用于关，适用于关节节炎、肌炎、淋炎、肌炎、淋炎、肌炎、淋炎、肌炎、淋巴巴巴巴结肿结肿大的患者，可以降低大的患者，可以降低大的患者，可以降低大的患者，可以降低ESRESR和球蛋白，每半和球蛋白，每半和球蛋白，每半和球蛋白，每半年年年年进进行眼科行眼科行眼科行眼科检查检查n阿的平：用于阿的平：用于阿的平：用于阿的平：用于认认知障碍的患者，排除知障碍的患者，排除知障碍的患者，排除知障碍的患者，排除G6PDG6PD缺乏缺乏缺乏缺乏眼干治疗n n人工泪液人工泪液人工泪液人工泪液n n1%CsA1%CsA点眼：阻断局部淋巴点眼：阻断局部淋巴点眼：阻断局部淋巴点眼：阻断局部淋巴细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润，抑制炎症因子合成和，抑制炎症因子合成和，抑制炎症因子合成和，抑制炎症因子合成和释释放放放放n n泪道封泪道封泪道封泪道封闭术闭术：阻断眼泪流失：阻断眼泪流失：阻断眼泪流失：阻断眼泪流失n n匹匹匹匹罗罗卡品：卡品：卡品：卡品：5mg tid 5mg tid 改善泪腺、唾液腺分泌（副作用有改善泪腺、唾液腺分泌（副作用有改善泪腺、唾液腺分泌（副作用有改善泪腺、唾液腺分泌（副作用有颜颜面潮面潮面潮面潮红红，出，出，出，出汗等）汗等）汗等）汗等）口干治疗n n必漱平：改善主必漱平：改善主必漱平：改善主必漱平：改善主观观症状，但无客症状，但无客症状，但无客症状，但无客观观改善改善改善改善n n环环戊硫戊硫戊硫戊硫酮酮：对轻对轻度口眼干燥患者有效，改善症状，重症者无效，且度口眼干燥患者有效，改善症状，重症者无效，且度口眼干燥患者有效，改善症状，重症者无效，且度口眼干燥患者有效，改善症状，重症者无效，且疗疗效持效持效持效持续时间续时间短短短短暂暂 n nIFN-a IFN-a ：150 IU tid150 IU tid口服，可以增加腺体分泌，逆口服，可以增加腺体分泌，逆口服，可以增加腺体分泌，逆口服，可以增加腺体分泌，逆转转腺体病腺体病腺体病腺体病变变，改善，改善，改善，改善临临床表床表床表床表现现 内内内内脏脏累及治累及治累及治累及治疗疗（肺，（肺，（肺，（肺，肾肾，心，心，心，心，脑脑，外周神，外周神，外周神，外周神经经系系系系统统）n n皮皮皮皮质质激素：激素：激素：激素：类类似于似于似于似于SLESLEn nMTXMTX：有助于控制病情，减量皮：有助于控制病情，减量皮：有助于控制病情，减量皮：有助于控制病情，减量皮质质激素激素激素激素n nLEFLEF，TNFTNF单单抗：有争抗：有争抗：有争抗：有争议议n nCsACsA：改善病情，注意：改善病情，注意：改善病情，注意：改善病情，注意间质间质性性性性肾肾炎的副作用炎的副作用炎的副作用炎的副作用n n中枢病中枢病中枢病中枢病变变：大：大：大：大剂剂量激素，量激素，量激素，量激素，CTXCTX，血，血，血，血浆浆置置置置换换，大，大，大，大剂剂量静注丙种球蛋白。量静注丙种球蛋白。量静注丙种球蛋白。量静注丙种球蛋白。替代治替代治替代治替代治疗疗n n人工泪液人工泪液人工泪液人工泪液n n口胶，人工唾液，匹口胶，人工唾液，匹口胶，人工唾液，匹口胶，人工唾液，匹罗罗卡品卡品卡品卡品n n第二代人工泪液、唾液开第二代人工泪液、唾液开第二代人工泪液、唾液开第二代人工泪液、唾液开发发上市（含黏液蛋白、金属蛋白上市（含黏液蛋白、金属蛋白上市（含黏液蛋白、金属蛋白上市（含黏液蛋白、金属蛋白酶酶的成分）的成分）的成分）的成分）