产科出血和输血：与众不同东莞市妇幼保健院 郭发良1产科出血和输血与众不同病例病例2产科出血和输血与众不同病例病例3产科出血和输血与众不同胎儿娩出后24h内阴道出血量500m，剖宫产时1000ml产后1-2h内，发生率最高，危险性最大产后出血(PPH) 4产科出血和输血与众不同产后出血(PPH) 孕产妇死亡的最主要原因。“二孩生育政 策”。妊娠合并胎盘植入、 前置胎盘、 瘢痕子宫。发生产后大出血风险增加。5产科出血和输血与众不同妊娠期血液系统的特点血容量增加 ，红细胞数量增加 高血容量，生理性贫血白细胞总数增加，以中性粒为主血小板变化不大，有些孕妇，逐渐减少凝血因子增多，高凝血浆纤溶活性在妊娠后期明显降低抵消分娩时的部分出血，有利于出血控制抵消分娩时的部分出血，有利于出血控制DIC，血栓，血栓6产科出血和输血与众不同产后出血病因子宫收缩乏力：多产、多胎、巨大儿、产程延长、各种妊娠并发症和合并症、产妇心理因素胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入（胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入）、胎盘部分残留软产道裂伤：子宫颈或子宫体裂伤、阴道、会阴部凝血功能障碍：原发性血小板减少、再障、肝脏疾病；产科并发症（胎盘早剥、羊水栓塞、重度子痫前期、死胎）-DIC7产科出血和输血与众不同失血量的评估血红蛋白在正常范围的孕产妇，可耐受500ML的失血量而无症状准确估计失血量并非易事肉眼评估极不可靠，往往被低估8产科出血和输血与众不同称重法：失血量（ml）胎儿娩出后接血敷料湿重（g）接血前敷料干重（g） /1.05容积法：收集血液，测量面积法：接血纱布血湿面积，粗略估计休克指数法（SI）：SI 脉率/收缩压，0.5正常，0.5-1：失血量约为20%-30%；1-2：30-50%；2：失血量大于50%9产科出血和输血与众不同临床表现与失血量的关系20%以下：神志清楚，口渴，皮肤凉，心率100以下，收缩压正常，脉压差小，尿量正常20%-40%：表情淡漠，口很渴，皮肤苍白，脉100-200，收缩压小于70-90，尿少40 %以上：意识模糊，非常口渴，皮肤显著苍白、冰凉，脉速而细弱，收缩压小于70或测不到10产科出血和输血与众不同产科出血休克的诊断诱发因素：病史、伴随表现临床表现：皮肤温度、湿度，甲床再充盈速度，尿量，神志生物化学：Lac、SvO2、 ScvO2、 血流动力学：11产科出血和输血与众不同皮肤表皮窗：湿冷、发绀、变色（表皮灌注程度）肾脏肾窗：尿量0.5ml/kg/hr（尿量）大脑脑窗：意识改变 产科出血休克的诊断12产科出血和输血与众不同对高危患者进行常规筛查，以早期早期确定即将发生即将发生的休克对具有相关病史并有休克临床表现的患者，针对心率、血压、体温以及其它体格检查参数（包括低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁的动态的观察、监测 广泛撒网，重点捕捞产科出血休克的诊断13产科出血和输血与众不同产科出血时的低血压和休克低血压并非诊断休克的必备条件 机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高细胞功能已经开始受损诊断提前治疗开始提前14产科出血和输血与众不同血乳酸血乳酸水平的上限通常为2mmol/L乳酸指导治疗15产科出血和输血与众不同产科出血的输血治疗何时开始？16产科出血和输血与众不同产科输血是产科出血重要治疗手段之一1818年英国妇产科医师Blundell1900年，奥地利医生Landseiner发现了人类红细胞血型17产科出血和输血与众不同液体的选择失血量20%，快速输注晶体液20% 失血量 25% ，晶体液胶体液失血量25%，晶体液胶体液成分输血18产科出血和输血与众不同目标血压平均动脉压(MAP)维持在65mmHg左右妊高症大出血患者，MAP 65mmHg，降低急性肾损伤的风险19产科出血和输血与众不同液体的输注静脉通路加压输注20产科出血和输血与众不同红细胞输注无统一输血标准认为， Hb 70g/L美国国立卫生研究院：Hbg70/L Hct 0.24，且产妇有失血症状或有活动性出血因宫缩乏力而致产后出血者， Hb 100g/L Hct 0.30，如病情稳定，不宜立即输血应根据产妇年龄、出血原因、程度、血流动力学稳定性及心肺功能等决定Hb维持水平21产科出血和输血与众不同红细胞输注添加剂红细胞：（红细胞悬液，悬浮红细胞），Hct：90%，输注2u，可提高10g浓缩红细胞：1u：总量110-120ml，血浆30ml，抗凝剂15ml， Hct：70%少白红，去白红细胞洗涤红冰冻红22产科出血和输血与众不同红细胞输注23产科出血和输血与众不同血小板数量减少：稀释、消耗血小板10-50109/L，出血明显产妇一般具有幼稚、巨大和功效低下的血小板，血小板计数仅供参考是否输注以临床出血症状而定大量输血后并发凝血异常的产妇，联合输注血小板，明显改善止血效果24产科出血和输血与众不同血小板25产科出血和输血与众不同冷沉淀含凝血因子、纤维蛋白原等DIC26产科出血和输血与众不同冷沉淀27产科出血和输血与众不同新鲜冰冻血浆FFP产妇多数年轻，既往体健，肝功能良好，可不断产生凝血因子，一般出血，不需输注除非发生了凝血功能障碍输注时剂量要足，10-15ml/KgFFP不宜用于补充血容量28产科出血和输血与众不同新鲜冰冻血浆FFP29产科出血和输血与众不同产科自体血回输30产科出血和输血与众不同概述1818 年产科医师James Blundell 首次为产妇自体血回收后来由于考虑到羊水和血液一起被回收，回输血中含有的羊水成分可能会引起羊水栓塞等相关并发症的发生，产科术中自体血回收被列为禁忌证。31产科出血和输血与众不同1999 年，英国威尔士的辛格尔顿医院使用Cell Saver 5 型血液回收机和Pall RC 100 型白细胞滤器，对27 例剖宫产术中收集的自体血进行了洗涤和过滤，以一些代表成分为指标，对羊水和胎儿红细胞的去除效果进行了评价。结果发现滋养层组织、甲胎蛋白、白细胞能够被完全清除，胎儿鳞状上皮细胞和不定型碎片仍存在于回收血中32产科出血和输血与众不同目前使用的血液回收机采用离心洗涤模式血液成分受到离心力作用时，比重越高的成分离旋转轴心越远。当血液不断地流入旋转的容器时，高密度的红细胞离心收集33产科出血和输血与众不同用生理盐水洗涤以清除浓缩红细胞中的污染物-抗凝剂、游离血红蛋白（FHb）、K+、D-二聚体、补体和炎性物质等34产科出血和输血与众不同洗涤结束时，把洁净的浓缩红细胞转移到保存袋中，然后回输给患者最后的浓缩红细胞制品是较洁净的压积红细胞制品，可以较安全地输注35产科出血和输血与众不同产科IOCS 关注的问题羊水栓塞羊水污染胎儿红细胞抗凝问题白细胞滤除问题36产科出血和输血与众不同羊水的主要成分1）水（占98%99%）2）有机物中含有葡萄糖、脂肪、蛋白质及蛋白质衍生物、胆红素、代谢产物、胎儿甲型蛋白、激素（来自胎盘及胎儿、酶（种类数十种）。3）无机成分包括电解质、气体4）少量胎儿身体表面脱落的细胞。 羊水栓塞？37产科出血和输血与众不同有形成份机械性栓塞IgE参与的I型变态反应妊娠过敏样综合征羊水栓塞？38产科出血和输血与众不同大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌 、脆弱拟杆菌 39产科出血和输血与众不同钾钾板层小体板层小体鳞状细胞鳞状细胞细菌培养细菌培养胎儿血红蛋白胎儿血红蛋白通过联合应用新型的白细胞过滤器(Pall RS)，并与胎盘剥离后抽取的母体下腔静脉血作比较，发现处理后的剖宫产回收血中儿钾离子与板层状小体(由卵磷脂和鞘磷脂构成，来自于胎肺型上皮细胞)则低于母血，鳞状上皮细胞与母血相似，但胎儿Hb浓度高于母血。这样经上述处理后的回收血除胎儿Hb外，与产后母血基本相似。40产科出血和输血与众不同胎儿红细胞免疫？除了在母婴血型不合的情况下，这种胎儿红细胞的存在并无多大临床意义。在妊娠妇女Rh阴性的情况下，使用IOCS的妊娠妇女产后早期应给予适当的抗D免疫球蛋白。抗D免疫球蛋白剂量主要根据可能进人母体中的胎儿红细胞量而定。一般而言，219 mL胎血输入母体可能需5002500IU抗D免疫球蛋白。41产科出血和输血与众不同适应证：预计术中出血量 1000ml 的产妇。禁忌证：血液流出血管外 6h；怀疑流出的血被细菌、或消毒液污染；败血症；大量溶血；患者患镰状细胞贫血；怀疑含有癌细胞42产科出血和输血与众不同与其他手术领域不同，剖宫产时应用IOCS应注意：1、确定母婴血型；2、尽量避免吸引脐带血；3、在胎盘剥离后开始收集失血；4、充分的生理盐水洗涤；5、除去回收血中血沉棕黄层(胎儿细胞存在部位)。6、推荐将血液回收机与白细胞过滤器联合使用以增加安全性。注意事项43产科出血和输血与众不同病例二35岁，二胎，否认基础疾病病史，入院前3天产检，血压120/70，心率70孕365周，入院血压165/95，心率95，双下肢水肿从未输血治疗44产科出血和输血与众不同45产科出血和输血与众不同46产科出血和输血与众不同47产科出血和输血与众不同48产科出血和输血与众不同术前49产科出血和输血与众不同术后入ICU首次50产科出血和输血与众不同术后当晚51产科出血和输血与众不同次日凌晨52产科出血和输血与众不同53产科出血和输血与众不同次日凌晨输注2U红细胞后54产科出血和输血与众不同55产科出血和输血与众不同次日下午再次输注2U红细胞后56产科出血和输血与众不同血去哪儿了？57产科出血和输血与众不同58产科出血和输血与众不同59产科出血和输血与众不同60产科出血和输血与众不同61产科出血和输血与众不同总结准确评估失血量产科输血：早、快、足自体血回输是趋势62产科出血和输血与众不同谢谢！谢谢！63产科出血和输血与众不同