临床治疗思维与方法临床治疗思维与方法临床治疗思维与方法临床治疗思维与方法（T T Thinking and mhinking and method of clinical ethod of clinical treatmenttreatment)陈向东陈向东陈向东陈向东一一. .临床治疗的思维过程临床治疗的思维过程（一）治疗能实现什么样的目标，是治愈，还（一）治疗能实现什么样的目标，是治愈，还是姑息性治疗，对症治疗、巩固治疗等；是姑息性治疗，对症治疗、巩固治疗等；（二）应用全部能够获得的证据，选择最适合（二）应用全部能够获得的证据，选择最适合的治疗手段；的治疗手段；（三）优先处理对病人生命和健康影响最大的（三）优先处理对病人生命和健康影响最大的疾病；疾病；（四）各种治疗手段之间，特别是各种药物之（四）各种治疗手段之间，特别是各种药物之间，作用是相加还是相减，还是各自起作用；间，作用是相加还是相减，还是各自起作用；（五）治疗何时停止，何时改变用量或改用其（五）治疗何时停止，何时改变用量或改用其他疗法；他疗法；（六）明确各种治疗手段的局限性、可能的并（六）明确各种治疗手段的局限性、可能的并发症及其应对措施；发症及其应对措施；（七）治疗的好处与潜在的害处及费用相比是（七）治疗的好处与潜在的害处及费用相比是否值得；否值得；（八）治疗结果是否支持原先的诊断？如果疗（八）治疗结果是否支持原先的诊断？如果疗效不好，则要考虑是病情过于严重无可挽回，效不好，则要考虑是病情过于严重无可挽回，还是治疗方法选择不当或药物剂量偏差，还还是治疗方法选择不当或药物剂量偏差，还是诊断有误，是否需要根据新的诊断再进行是诊断有误，是否需要根据新的诊断再进行试验性治疗。试验性治疗。二二. .临床治疗基本原则临床治疗基本原则 在治疗过程中，医生须考虑两个方面：既在治疗过程中，医生须考虑两个方面：既理解疾病又理解病人。理解疾病又理解病人。（一）（一）以人为本的原则以人为本的原则 处理好病与人、医与患处理好病与人、医与患等关系；等关系；（二）（二）职业道德原则职业道德原则 为顾客着想、解除痛苦、为顾客着想、解除痛苦、保守秘密等；保守秘密等；（三）（三）重视心理治疗原则重视心理治疗原则 了解患者心理，注意了解患者心理，注意自己言行；自己言行；（四）（四）整体性和统一性原则整体性和统一性原则 全身与局部、个体全身与局部、个体与家庭社会、治标与治本、心理与躯体等；与家庭社会、治标与治本、心理与躯体等；（五）（五）个体化原则个体化原则 与个人、工作、生活不同而与个人、工作、生活不同而异；异；（六）（六）最优化治疗原则最优化治疗原则 损伤最轻、并发症最少、损伤最轻、并发症最少、风险最小；风险最小；（七）（七）最低成本最低成本 防止滥用药品、过度医疗；防止滥用药品、过度医疗；（八）（八）预防为主原则预防为主原则。三三. .常用临床治疗的分类常用临床治疗的分类（一）根据治疗目分类：（一）根据治疗目分类：1. 根治性治疗根治性治疗: 也称为病因治疗。如大叶性肺炎、良性也称为病因治疗。如大叶性肺炎、良性肿瘤切除、部分癌症手术等肿瘤切除、部分癌症手术等 2.支持治疗支持治疗: 是一种从生理和心理方面支持机体战胜疾是一种从生理和心理方面支持机体战胜疾病的治疗方法。休息、营养、环境、心理等病的治疗方法。休息、营养、环境、心理等3.对症治疗对症治疗: 以缓解病痛与不适，或间接地恢复患者机以缓解病痛与不适，或间接地恢复患者机能的治疗方法。如止痛、降温等能的治疗方法。如止痛、降温等4.姑息治疗姑息治疗: 疾病已不能治愈时，通过各种手段最大限疾病已不能治愈时，通过各种手段最大限度地减少病人痛苦延长生命。如造瘘、支架等度地减少病人痛苦延长生命。如造瘘、支架等.5.预防性治疗预防性治疗: 是对于易患某种疾病的危险人群，或是对于易患某种疾病的危险人群，或患过某种疾病容易复发的患者进行的一种预防发病患过某种疾病容易复发的患者进行的一种预防发病或复发的治疗方法。譬如对肥胖者让其减轻体重防或复发的治疗方法。譬如对肥胖者让其减轻体重防止发生糖尿病。止发生糖尿病。6.康复治疗康复治疗:康复是综合、协调地应用各种措施康复是综合、协调地应用各种措施,消除消除或减少病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到和或减少病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到和保持生理、感官、智力精神和（或）社会功能上的保持生理、感官、智力精神和（或）社会功能上的最佳水平，从而使其借助某种手段，改善其生活，最佳水平，从而使其借助某种手段，改善其生活，增强自立能力，使病、伤、残者能重返社会，提高增强自立能力，使病、伤、残者能重返社会，提高生存质量。生存质量。 7.诊断性治疗诊断性治疗: 诊断未完全明确但估计某病可能最大诊断未完全明确但估计某病可能最大时，针对该病的实验性治疗并观察临床效果，如果时，针对该病的实验性治疗并观察临床效果，如果有效，该病的诊断即有可能成立。有效，该病的诊断即有可能成立。“发热待查发热待查”是是最多用到诊断性治疗的情况之一。最多用到诊断性治疗的情况之一。（二）（二）. .根据治疗手段分类根据治疗手段分类1.手术治疗：急症手术、择期手术，根治性手手术治疗：急症手术、择期手术，根治性手术、姑息性手术，等。术、姑息性手术，等。2.药物疗法：中药疗法、西药疗法、中西药疗药物疗法：中药疗法、西药疗法、中西药疗法，口服、注射、吸入、经皮肤黏膜；等。法，口服、注射、吸入、经皮肤黏膜；等。 （1）了解药物作用与适应证、机制、副作用）了解药物作用与适应证、机制、副作用和禁忌症、注意事项。和禁忌症、注意事项。 （2）注意所明书与药典和教科书的不同。）注意所明书与药典和教科书的不同。 （3）说明书、药典、教科书没有记载的新用）说明书、药典、教科书没有记载的新用途，要综合判断、谨慎使用。途，要综合判断、谨慎使用。 （4）不同专业医生应注意药物不同的作用和）不同专业医生应注意药物不同的作用和副作用。副作用。 （5）注意药品的商品名和化学名。）注意药品的商品名和化学名。 （6）注意判定首选药物、那些是可用可不用）注意判定首选药物、那些是可用可不用的。的。 （7）数种疾病并存，须决定优先治疗疾病的）数种疾病并存，须决定优先治疗疾病的药物，注意药物之间的配伍。药物，注意药物之间的配伍。 （8）复方药品，须了解成分构成。）复方药品，须了解成分构成。 （9）选用合理、正确的给药途径。）选用合理、正确的给药途径。 （10）使用时注意观察疗效和副作用。）使用时注意观察疗效和副作用。3.放射性治疗：放射性治疗：X射线、射线、射线、射线、射线、中子射射线、中子射线、质子射线、电子射线；内照射、外照射。线、质子射线、电子射线；内照射、外照射。4.介入治疗：心血管疾病、肝癌、胆道、尿路介入治疗：心血管疾病、肝癌、胆道、尿路梗阻、囊肿穿刺。梗阻、囊肿穿刺。5.内镜治疗：消化系统、女性生殖系统、泌尿内镜治疗：消化系统、女性生殖系统、泌尿系统、呼吸系统等。系统、呼吸系统等。6.冷冻治疗：皮肤科等。冷冻治疗：皮肤科等。7.激光治疗：妇产科、泌尿外科、眼科、皮肤激光治疗：妇产科、泌尿外科、眼科、皮肤科疾病。科疾病。8.干细胞治疗：造血干细胞移植治疗白血病。干细胞治疗：造血干细胞移植治疗白血病。9.基因治疗：用正常或野生型基因（目的基因）基因治疗：用正常或野生型基因（目的基因）矫正或置换致病基因的一种疗法。处于试验矫正或置换致病基因的一种疗法。处于试验。 先天性心脏病介入治疗先天性心脏病介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗 微创治疗腰椎间盘突出微创治疗腰椎间盘突出 子宫肌瘤微创介入治疗子宫肌瘤微创介入治疗 上消化道出血内镜治疗上消化道出血内镜治疗 脑室镜下治疗脑积水脑室镜下治疗脑积水经膀胱镜肿瘤切除经膀胱镜肿瘤切除宫腔镜治疗子宫肌瘤宫腔镜治疗子宫肌瘤宫腔镜检查治疗宫腔镜检查治疗液氮冷冻治疗液氮冷冻治疗“鸡眼鸡眼”冷冻治疗宫颈糜烂冷冻治疗宫颈糜烂直肠癌冷冻治疗直肠癌冷冻治疗术中肝癌冷冻治疗术中肝癌冷冻治疗激光治疗扁平疣激光治疗扁平疣激光治疗太田痣激光治疗太田痣激光治疗鲜红斑痣激光治疗鲜红斑痣脂肪干细胞治疗漏斗胸脂肪干细胞治疗漏斗胸神经干细胞培养神经干细胞培养10.血液净化治疗：肾衰竭、重症药物和毒物中血液净化治疗：肾衰竭、重症药物和毒物中毒、重症肝病、肝功能不全。毒、重症肝病、肝功能不全。11.加热治疗；超声共聚焦等。加热治疗；超声共聚焦等。12.生物反应调节治疗：免疫治疗。化学药物，生物反应调节治疗：免疫治疗。化学药物，微生物制剂，抗体，抗原，免疫细胞。微生物制剂，抗体，抗原，免疫细胞。13.心理治疗：精神治疗。心理治疗：精神治疗。14.自然疗法、物理疗法、作业疗法；自然疗法、物理疗法、作业疗法；15.饮食治疗；饮食治疗；血液净化治疗血液净化治疗血液净化血液净化血液净化中心血液净化中心超声共聚焦治疗机（海扶刀）超声共聚焦治疗机（海扶刀）超声共聚焦（海扶）治疗宫颈糜烂超声共聚焦（海扶）治疗宫颈糜烂超声共聚焦（海扶）治疗外阴色素减退超声共聚焦（海扶）治疗外阴色素减退超声共聚焦治疗原理超声共聚焦治疗原理四四. .临床治疗的辩证思维临床治疗的辩证思维1.1.归纳和演绎归纳和演绎 归纳是从个别事实中概括出一般概念、结归纳是从个别事实中概括出一般概念、结论的思维方法，是从个别到一般的思维运动；论的思维方法，是从个别到一般的思维运动；演绎是从一般原理、概念推出个别结论的思演绎是从一般原理、概念推出个别结论的思维方法，是从一般到个别的思维运动维方法，是从一般到个别的思维运动 如，胆石症、消化性溃疡（出血）、心肌如，胆石症、消化性溃疡（出血）、心肌梗塞、恶性肿瘤，可能的治疗方法，经筛选梗塞、恶性肿瘤，可能的治疗方法，经筛选考虑考虑1-2种治疗方法，再作深入仔细比较。种治疗方法，再作深入仔细比较。2.2.分析和综合的思维方法分析和综合的思维方法 分析的方法是在思维中把认识的对象分解为不同分析的方法是在思维中把认识的对象分解为不同的组成部分、方面、特性等，对它们分别加以研究的组成部分、方面、特性等，对它们分别加以研究的方法。综合是把分解开来的不同部分、方面再组的方法。综合是把分解开来的不同部分、方面再组合为一个统一整体而加以研究的方法合为一个统一整体而加以研究的方法 根据患者的具体年龄、性别、工作性质、生活环根据患者的具体年龄、性别、工作性质、生活环境、身体状况、有否其它疾病，等等，分别加以研境、身体状况、有否其它疾病，等等，分别加以研究，平衡利弊，得出最佳整体治疗方案。究，平衡利弊，得出最佳整体治疗方案。 3.3.扎实的理论基础和科学的思维方法扎实的理论基础和科学的思维方法 对疾病的发生、发展和转归有清楚地认识，对疾病的发生、发展和转归有清楚地认识，对各种治疗方法有充分的了解，对各种可能对各种治疗方法有充分的了解，对各种可能出现的意外情况有足够的应对措施。出现的意外情况有足够的应对措施。 4.4.严密观察和客观评价，及时调整、总结。严密观察和客观评价，及时调整、总结。五五. .病历的记录与表达病历的记录与表达 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。总和。 病历记录是最重要的医疗档案和最基本的病历记录是最重要的医疗档案和最基本的原始资料。考核临床诊断治疗的效果，了解原始资料。考核临床诊断治疗的效果，了解病情变化及转归，总结临床经验教训，开展病情变化及转归，总结临床经验教训，开展临床科研，都离不开病历记录。临床科研，都离不开病历记录。v病历记录直接反映医务人员的业务水平、文病历记录直接反映医务人员的业务水平、文学水平、工作态度，体现医务人员的临床思学水平、工作态度，体现医务人员的临床思维和操作历程。维和操作历程。v 当发生医疗事故或法律诉讼时，病历记录当发生医疗事故或法律诉讼时，病历记录则是不可或缺的原始证据则是不可或缺的原始证据( (一一) ) 病历种类：病历种类： 1.门门(急急)诊病历诊病历 2.住院病历住院病历 3.出院、转诊病历等出院、转诊病历等( (二二) ) 主要内容：主要内容：一般资料、诊疗经过（如病史、一般资料、诊疗经过（如病史、体查、辅助检查、诊疗方法与情况、会诊分析、病体查、辅助检查、诊疗方法与情况、会诊分析、病情变化、等等。）、离院情况与医嘱等。情变化、等等。）、离院情况与医嘱等。( (三三) )要求：要求： 1、及时、及时 2、客观、客观 3、准确、准确 4、可信、可信小结小结 临床治疗，是在全面、准确掌握病人资料的基础临床治疗，是在全面、准确掌握病人资料的基础上，用我们所掌握的知识、理论，经缜密的考量，上，用我们所掌握的知识、理论，经缜密的考量，用适宜的方法、技术和手段，对病人进行处置，在用适宜的方法、技术和手段，对病人进行处置，在此过程中，不断地进行观察、评估，作出适当的调此过程中，不断地进行观察、评估，作出适当的调整，以达到最佳治疗效果。整，以达到最佳治疗效果。思考题：思考题：1.1.临床治疗思维过程包括哪些方面？临床治疗思维过程包括哪些方面？2.2.临床治疗原则包括哪些方面？临床治疗原则包括哪些方面？。