事故案例分析事故案例分析中国石化胜利油田重特大事件应急预案事故案例分析事故案例分析目录目录中国石化胜利油田重特大事件应急预案1.天然气井井喷失控事故2.大型原油罐区火灾爆炸事故3.钻井平台翻沉海难事故 4.化工物料火灾爆炸事故5.氯气泄漏爆炸事故6.某井井喷事故7.某井井喷事故8.某井井喷事故9.某井井喷事故10.某井井喷着火事故11.某井井喷事故12.某井修井作业井喷着火事故13.硫化氢中毒事故14.输气管线泄漏爆炸事故15.硫化氢天然气管道泄漏事故16.处理厂爆炸事故 中国石化胜利油田重特大事件应急预案1. 天然气井井喷失控事故天然气井井喷失控事故 2003年12月23日某钻井队在执行一口天然气气井的钻井中，发生井喷失控事故，因该井喷出的天然气中含有高浓度的硫化氢气体，在井场周围空气中迅速扩散，致使243人中毒死亡，造成重大财产损失、环境破坏和社会影响。一、事故概况及经过一、事故概况及经过2003年12月23日2000接班后继续起钻，起了20多柱，没有发现异常，当2151起钻至195.31m，发现溢流1.1m3，钻杆母接头处溢流，2157发生了井喷，想把钻杆下放也没下到转盘面，大方瓦被冲飞了，企图接回压阀和接顶驱也都没成功，关防喷器又未能控制住，造成井喷失控。井喷失控后，队长于2215向上级调度作了汇报，另外中国石化胜利油田重特大事件应急预案组织技术员、副队长和泥浆组长通过压井管线向井内打泥浆，2320停泵。在此后的时间内除疏散现场人员和村民外，一直在等通知。可甲方现场钻井监督和乙方生产指挥部门的决策者未能尽快做出果断点火的指令。从而使井内喷出含有高浓度硫化氢的天然气，在井场周围空气中迅速扩散，致使243人中毒死亡，造成重大财产损失、环境破坏和社会影响。二、事故原因分析二、事故原因分析事故调查组的技术专家组进行了认真取证和理论分析，认为发生事故的原因是：1、有关人员对所钻的这一口天然气水平井的特高出气量预测不足，在目前这类井钻井工艺不成熟的情况下，起钻前钻井液循环时间严重不够，起钻过程中不按规定灌注钻井液，又未能及时发现溢流征兆，这是产生溢流到井喷的直接原因 中国石化胜利油田重特大事件应急预案2、12月21日下钻的钻具组合中，没有安装回压阀，是导致井喷失控的直接原因。3、有关决策人员接到现场人员井喷失控的报告后，未能及时决定并采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，造成事故扩大，导致重大损失，这是事故扩大的直接原因。三、事故教训三、事故教训此次事故特别重大，教训也极为沉痛。通过深入的调查和分析，除了上述引发事故的直接原因外，有关单位在管理（主要是技术管理）方面的严重违规与欠缺，也为此次事故的发生埋下了必然的原因。亡羊补牢，痛定思痛，从管理（技术管理）、技术和科学三个层面，专家组提出改进建议，以防止和杜绝此类事故再次发生。中国石化胜利油田重特大事件应急预案1、切实加强技术管理，进一步贯彻落实国家有关安全生产的法律、法规和标准，把含硫油气田钻井、井下作业、采气、输气等全过程的安全生产放到首位。2、建议甲方向乙方（钻井队）单位派出HSE监督，钻井队也应恢复原先配有专职安全员的制度，并建立相应安全规章制度，加强安全监督力度。3、建议石油工业标准化委员会应针对高含硫高产气田的实际，尽快组织有关技术标准的修订工作。4、建议开展高含硫高气量天然气水平井钻井工艺中有关科研课题的攻关，如天然气藏中裂缝、溶洞的识别与预测方法；天然气藏产能和产量的计算方法；天然气水平井中气侵模型、气侵量和滑移速度计算方法；天然气井孔隙压力计算与环空压力测量方法；气井溢流、井喷的预警技术；高含硫气井钻井液密度附加值的合理确定方法等。 中国石化胜利油田重特大事件应急预案四、本预案的应急处置原则四、本预案的应急处置原则在制定本预案的过程中，编写人员认真研究了国内外有关井喷失控的案例，按照国家和行业标准、规范，坚持“以人为本”的指导思想，在油气田勘探开发过程中，海上油（气）井和陆上高压气井发生井喷失控、陆上油井井喷失控并伴有火灾、爆炸和（或）硫化氢、二氧化碳等有毒有害气体逸散时，应按以下原则进行应急处置。1、井喷失控并伴有硫化氢、二氧化碳等有毒有害气体逸散时： a) 应迅速封闭事故现场，抢救现场中毒人员，发出硫化氢、二氧化碳报警信号，进行交通管制，禁止无关人员进入现场，控制事态发展；b) 监测硫化氢浓度，根据现场风向，疏散现场及周边中国石化胜利油田重特大事件应急预案无关人员；c) 现场人员生命受到威胁、井口失控、撤离现场无望时，在应急预案中被授权的负责人应立即发出井口点火指令； d) 条件允许时，迅速组织应急救援队伍抢装井口和实施压井工作。2、井喷失控引发火灾、爆炸时：a) 现场发生火灾、爆炸，应立即阻断引火源，并组织灭火；b) 条件允许时，迅速组织抢装井口和压井工作；c) 井场四周围堤，海上设置围油栏，防止喷出物污染环境；d) 依据灾情程度确定警戒范围，撤离无关人员。3、井喷失控引发火灾、爆炸和有硫化氢、二氧化碳等中国石化胜利油田重特大事件应急预案有毒有害气体逸散时，应根据现场自然条件、地层压力、硫化氢和二氧化碳浓度及其它情况，按照先实施上述第1条，后实施上述第2条的行动方案来进行。4、海（水）上油气井井喷失控导致溢油时，同时启动海（水）上溢油应急预案。5、海（水）上油气井井喷失控后，经采取措施无效，危及人员生命安全，应立即组织人员撤离。中国石化胜利油田重特大事件应急预案2. 大型原油罐区火灾爆炸事故大型原油罐区火灾爆炸事故1989年8月12日955，某油库5座大型原油储罐，因遭雷击而引起火灾爆炸事故，烧掉原油3.6万吨，烧毁油罐5座，事故造成直接经济损失3500多万元。600吨原油流入海里，使附近海域和沿岸受到一定程度的污染。在救火中，有14名消防官兵牺牲，66人受伤；5名油库职工牺牲，12人受伤。一、事故概况及经过一、事故概况及经过发生火灾爆炸的油库位于海边，建有5座油罐，总容积为76000m3，其中1、2、3号罐为地上金属油罐，4、5号罐为半地下非金属石壁油罐。它北面30m处有10个原油储罐和11个成品油储罐，东侧500m是一座年吞吐能力l700万吨的油码头。中国石化胜利油田重特大事件应急预案8月12日955，该油库5号罐因遭雷击发生爆炸，继而发生火灾。消防部门接到警报，立即火速赶赴现场，组织力量控制5号罐火势，并冷却与之相邻的4号罐，对1、2、3号罐进行保护。虽经多方努力，但因受到来自5号罐的强辐射热， 4号罐内气体膨胀外排；1435分左右5号油罐沸溢的原油，喷溅到4号罐顶部，引起爆炸。随即，喷溅的油火又先后点燃了1、2、3号罐的油气，随着一声声的爆炸，整个油库成为一片火海，同时喷溅的油火引起了北部30m处的10个原油储罐和11个成品油储罐区着火。这场大火牵动了政府和企业各级领导的心，都亲临现场指挥灭火和保护北部油罐区、东部油码头，经过地方和企业消防队伍的共同努力，用了104小时，成功地灭掉了北部30 m处的10个原油储罐和11个成品油储罐中国石化胜利油田重特大事件应急预案区火灾，保护了该罐区的安全，圆满完成了这场特殊的战斗。据不完全统计，在抢险灭火中，共出动干警2200多人，消防车147辆，各种船只10艘。投入泡沫灭火液及干粉153吨，还动用了水上飞机、直升飞机参与灭火、抢救伤员。二、事故原因分析二、事故原因分析 经有关专家们反复论证，认定发生这起事故的直接原因是由雷电所致，但也暴露出管理上存在的问题： 1.大型储油区的建设规划、设计时对安全距离考虑不周。在三面靠海仅有5.33Km2面积的半岛上，布置了3个大型油库和1个油码头，形成危险区密集的局面，留下了永久的安全隐患。 2.油库管理单位没有对非金属油罐发生火灾爆炸的可能性引起足够的重视，没有在组织上、制度上、措施上认真进行整改。中国石化胜利油田重特大事件应急预案3. 5号油罐在爆炸起火前较长时间里处于雨中收油状态，其罐顶透气孔未加覆盖，违反了石油天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定中“雷雨天尽可能避免使用非金属油罐，防止雷击”、“雷雨天气不准进油”和“雷雨天要使用海草席或石棉布盖上所有透气孔”等的有关规定。4.黄岛油库1、2、3号金属罐原设计储量为5000 m3，后改造为l0000 m3，致使油罐防火间距不符合有关规定。5.油库对职工的安全教育不够，要求不严。8月12日上午雷雨时，值班消防人员无人在岗位巡查，而在室内打扑克、看电视，对室外爆炸声多数人毫无觉察。三、事故教训三、事故教训 这次特大火灾爆炸事故留给人们的是惨痛的教训，有关部门对此采取一系列具体措施。 中国石化胜利油田重特大事件应急预案如各级领导在思想上，工作安排上和资金使用上把防火工作放在重要位置；对油品储、运建设工程项目进行决策时，严格遵守“三同时”规定；已下决心淘汰非金属油罐，加强防雷等项安全措施，强化职工安全教育及培训等项措施。四、本预案的应急处置原则四、本预案的应急处置原则在制定本预案的过程中，编写人员认真研究了国内外有关火灾爆炸的案例，按照国家和行业标准、规范，坚持“以人为本”的指导思想，大型油气储存设施发生火灾爆炸时，应按以下原则进行应急处置：a)采取隔离和疏散措施，避免无关人员进入事件发生危险区域，并合理布置消防和救援力量；b)迅速将受伤、中毒人员送往医院抢救；组织医疗专家，保障治疗药物和器材的供应；c) 根据油气储存设施救护的特点及风向，合理组织；中国石化胜利油田重特大事件应急预案扑救工作d) 采取防泄漏、防扩散控制措施，防止火势蔓延；e) 对灾区附近受威胁的油气储存设施，应及时采取冷却、退料、泄压等措施，防止升温、升压而引起火灾爆炸；f) 在扑救火灾过程中，应有足够数量的灭火用水、泡沫液、消防车辆，以应对沸溢和喷溅等突发情况；g) 当火灾失控时，应密切关注油气储存设施燃烧情况，一旦发现异常征兆，应及时采取紧急撤离危险区等应变措施；当疏散现场周边大面积人群时，现场应急指挥部应协助当地政府机构或驻军做好相关工作。中国石化胜利油田重特大事件应急预案3. 钻井平台翻沉海难事故钻井平台翻沉海难事故1979年11月25日335，某钻井平台在移井位拖航途中，发生翻沉海难事故，造成72人死亡，整个钻井平台沉没。一、事故概况及经过一、事故概况及经过11月20日，某钻井平台接受完井井位搬迁至相距117海里的新井位的任务。20日、21日平台两次发出电报，请求卸载和摸潜水泵，而22日900总调度室召开的平台拖航会议上决定：考虑到时间紧迫，不在原井位卸载和摸潜水泵(平台与沉垫箱之间留出1m)，而在离新井位四海里的“过渡点”升船一次，再摸潜水泵和卸载；若新井位水深够就直接拖到新井位，取消“过渡点”；派一条8000hp的拖轮拖航。对此决定平台长仍坚持要卸载和摸潜水泵，可没被采纳。中国石化胜利油田重特大事件应急预案24日730总调度室收到天津、河北、山东气象台发布的大风警报，在估计平台当天不会降船的情况下，没有告知平台。803 平台拖航小组根据天津气象台傍晚转偏北风67级、风力不太强的预报，以及当时现场5级风左右的气象实况，于859降平台、起浮。1044开始拖航。启拖时，平台吃水约4m，干舷高度约1.2m，海面西南风5级左右。1820风向转为东北风，风力逐渐加大，2000风力已达78级，部分氧气瓶被风浪打散，平台人员立即将其固定好。为避开大风流对钻井船左右角的冲击。拖航小组四次通知拖轮修改了航向，以便顺风航行。2310拖航小组告诉局总调度室值班员，拖轮副机因滤清器堵塞，曾自动停车，现已排除，另外平台晃得厉害，不敢旁风走，要求做好再派拖轮的准备。总调度室值班员随即通知船舶处调度员让在港拖轮待命。中国石化胜利油田重特大事件应急预案从24日231025日245，除平台报一次船位外，前后方没有联系，而此间，平台严重险情接连发生。 25日230平台遇到89级、阵风10级东北大风，泵舱通风筒被打掉，大量海水灌进泵舱。全船人员紧急动员，舍身忘死，强行堵漏，英勇排险。因风浪太大，筒口堵不住、船体后半部淹没在海水中，险情越来越严重。245310平台拖航小组要求派拖轮马上出海。310320平台电台向总调度室发出：“我船开始下沉”；接着，用平台内部频道发出“SOS”呼救信号三次；平台用单边带与向总调度室通话：“机舱进水严重，全船即将停电”，随后通话中断。330船体倾斜下沉严重，平台拖航小组紧急通知主拖轮救人。约过5min，平台发生倾倒沉没。 中国石化胜利油田重特大事件应急预案事故发生后，政府和企业各级领导都非常重视，派出飞机搜索，派出船只、舰艇救捞。但因浪大天冷，只成功救出2名人员，其他72名平台人员殉职。二、事故原因分析二、事故原因分析事故调查组经认真调查和反复计算，认为发生事故的原因，一是没有排出压载水，二是平台与沉垫舱没有贴紧，三是没有卸载。这三条的共同影响破坏了拖航作业的稳性要求，加深了吃水，降低了干舷，严重削弱了抵抗风浪的能力，使本来能抗12级以上风的平台却经不起8、9级风(最大阵风10级)的袭击，致使通风口被打断后，海水得以大量涌入泵舱，船体失去平衡，造成翻没。这三条，特别是第一条是造成平台翻沉的致命原因。该起平台翻沉属一起严重违章指挥造成的责任事故。对于事故的主要责任者追究刑事责任，对有重要责任的人员给予必要的纪律处分。中国石化胜利油田重特大事件应急预案三、事故教训三、事故教训这次平台翻沉事故留给人们的教训是沉痛的，对海洋石油作业的高风险认识是深刻的。为避免类似事故的发生，必须加强政府和企业的安全监督管理、开展科学技术研究、制定一系列详细的规章制度和操作规程，并在实际海洋石油作业加以落实。四、本应急预案的应急处置原则四、本应急预案的应急处置原则在制定本预案的过程中，编写人员认真研究了国内外有关海洋石油作业的案例，按照国家和行业标准、规范，坚持“以人为本”的指导思想，在平台遇险（包括平台失稳、漂移、拖航遇险、被碰撞或翻沉）、船舶海损（包括碰撞、搁浅、触礁、翻沉、火灾）、潜水作业、人员落水时，应按以下原则进行应急处置。中国石化胜利油田重特大事件应急预案1、平台或船舶因搁浅、触礁、碰撞、火灾、爆炸、海冰等原因，引起的主结构破坏、舱室进水、稳性不足导致遇险或翻沉时：a) 首先搜寻、救助遇险人员；b) 平台或船舶发生火灾、爆炸未翻沉，在救助遇险人员的同时组织消防队伍、消防设施、消防船舶进行灭火；c) 平台或船舶在漂浮状态因断缆、断锚链、动力故障、操纵失控等原因造成的失控漂移，应调动相应救助能力的拖轮前往救助；d) 因海冰引起平台或船舶失稳或翻沉，可采用直升机、破冰船搜救遇险人员；e) 如发生溢油，同时启动海（水）上溢油应急预案； 中国石化胜利油田重特大事件应急预案f) 平台或船舶因施救无效，危及设施、船舶及救援人员安全，应立即组织人员撤离。2、潜水作业、人员落水时：a) 首先搜寻、救助遇险人员； b) 根据现场气象和海况，应组织海上搜救中心、救助站、直升机、救助船、当地政府救助队伍及当地驻军等搜救力量，用最迅速的方式进行搜救； c) 医疗救护人员、现场抢救设施及救护车等在指定港口或码头应急待命。中国石化胜利油田重特大事件应急预案4. 化工物料火灾爆炸事故1997年6月27日，某化工厂化工物料储灌区发生火灾爆炸事故，造成9人死亡，37人受伤，20余个装有多种化工物料的100010000m3球罐被毁,直接经济损失1.17亿元。一、事故概况及经过一、事故概况及经过1997年6月27日2105，在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。2110操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。2115油品罐区工段操作员和调度员去检查泄漏源。2126石脑油A罐和泵房发生燃烧爆炸，接着乙烯B罐因被烧烤出现塑性变形开裂，2142发生乙烯突沸爆炸（BLEVE）。此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撒；乙烯B中国石化胜利油田重特大事件应急预案罐炸成7块，向四外飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势严重扩散。 某市消防局接到报警后，先后分四批调出22个公安消防中队、94部消防车、1245名消防指战员，前往火场扑救。根据火势发展情况，现场指挥部又调出某石化公司等7个企事业专职消防队、20部消防车、143名专职消防员前往火场。调出市环卫局36部洒水车（载水量共计320吨）赶赴现场协助供水。28日840又调9部大功率泡沫消防车、110名消防指战员前往增援。投入火灾扑救的消防力量共计123部消防车、1498名消防员。大火至6月30日455熄灭。中国石化胜利油田重特大事件应急预案在火灾扑救中共使用消火栓19座、2座水池、形成25条供水线路，火场前方出水枪35支（高峰时56支），使用泡沫40吨、高倍泡沫2.7吨，消防水带1000余条。二、事故原因二、事故原因通过现场调查、取证、计算机模拟和专家鉴定分析，“6.27”特大事故的原因为:在从铁路罐车经油泵往储罐（B罐）卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A 罐，导致石脑油从罐顶大量溢出（约637m3），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧,这是事故发生的直接原因。安全教育不够，从业人员的安全意识淡薄，敬业精神与责任心不强，导致出现不应有的操作失误，而设备的中国石化胜利油田重特大事件应急预案设计上也没有防止误操作的技术措施和及时发现与信息反馈的安全设施，这是事故发生的间接原因。在安全管理体系中的监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控与检查，安全管理体系上存在严重疏漏，这也是事故发生的原因之一。三、事故教训三、事故教训这场罕见的化工火灾使国家遭受了巨大损失，大火的发生、严重的后果和血的教训，都将长时间使石化企业警钟长鸣、警示高悬。总结其深刻教训主要有：1、事故发生后（周末），企业一片混乱，丧失了事故初期必要的自救功能，这是企业无应对重大突发事件的应急预案所致。2、该大型危化品储存区的重要储罐没有必要的液位报警联锁系统；可燃气体检测报警器数量不够、位置不合理；关键阀门无信号回讯功能；消防泵配备不合理，中国石化胜利油田重特大事件应急预案安全防护技术措施不完善。3、在固定消防设施基本被毁的情况下，大功率移动灭火设施的配备明显不足4、企业安全管理松懈、安全教育流于形式、职工安全意识淡薄、劳动纪律涣散、异常判断处理能力差。四、本应急预案的应急处置原则四、本应急预案的应急处置原则在制定本预案的过程中，编写人员认真研究了国内外有关要害（重点）部位、关键装置、大型油气储存设施、锅炉压力容器、油气输送管线、运输油气和危险化学品的火车或船舶、在工作场所内易燃易爆化工产品（含火工器材）发生火灾爆炸的案例，按照国家和行业标准、规范，坚持“以人为本”的指导思想，在要害（重点）部位、关键装置发生火灾爆炸时，应按以下原则进行应急处置。中国石化胜利油田重特大事件应急预案a) 采取隔离和疏散措施，避免无关人员进入事件发生区域，并合理布置消防和救援力量；b) 当要害（重点）部位存在有毒有害气体泄漏时，应进行有毒有害气体监测，加强救援人员的个人防护；c) 迅速将受伤、中毒人员送往医院抢救，并根据需要配备医疗救护人员、治疗药物和器材；d) 当要害（重点）部位、关键装置可燃物料存量较多时，应尽量采取工艺处理措施，转移可燃物料，切断危险区与外界装置、设施的连通，组织专家组和直属企业技术人员制定方案；e) 火灾扑救过程中，专家组应根据危险区的危害因素和火灾发展趋势进行动态评估，及时提出灭火的指导意见；f) 当火灾失控，危及灭火人员生命安全时，应立即指挥现场全部人员撤离至安全区域。 中国石化胜利油田重特大事件应急预案5. 氯气泄漏爆炸事故2004年4月15日15日1740，某化工厂发生氯气泄漏爆炸事故，造成9名现场处置人员死亡，3人受伤，半径5km和1km范围内，疏散人员分别是5OO万人和15万人左右。一、事故概况及经过一、事故概况及经过2004年4月15日1740，氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启1号氯冷凝器。1820氯气干燥岗位发现氯气泵压力偏高，4号液氯储罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡查，判断4号储罐液氯进口管可能有堵塞，于是转5号液氯贮罐（停4号贮罐）进行液化，其液面管也不结霜。2100当班人员巡查1号液氯冷凝器和盐水箱时，发现盐水箱内氯化钙（CaCl2）盐水大量减少，有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出，从而判断氯冷凝器已穿孔，约有4m3的CaCl2盐水中国石化胜利油田重特大事件应急预案进入了液氯系统。发现氯冷凝器穿孔后，厂总调度室迅速采取1号氯冷凝器从系统中断开，冷冻紧急停车等措施。并将1号氯冷凝器壳程内CaCl2盐水通过盐水泵进口倒流排入盐水箱。将1号氯冷凝器余氯和1号氯液气分离器内液氯排入排污罐。15日2330该厂采取措施，开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内的氯气到次氯酸钠和漂白液装置。16日048正在抽气过程中，排污罐发生爆作。133全厂停车。215左右，排完盐水后4h的1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。险情发生后，该厂及时向政府作了报告，政府于16日上午启动实施了包括排危抢险、疏散群众在内的应急处置预案，16日900成立了现场抢险指挥部和专家组。 中国石化胜利油田重特大事件应急预案排除险情的关键是尽量消耗氯气，消除可能造成大量氯气泄漏的危险。现场指挥部决定，采取自然减压排氯方式，通过开启三氯化铁、漂白液、次氯酸钠3个耗氯生产装置，在较短时间内减少危险源中的氯气总量；然后用四氯化碳溶解罐内残存的三氯化氮（NC13）;最后用氮气将溶解NC13的四氯化碳废液压出，以消除爆炸危险。1000左右，该厂根据现场指挥部的决定开启耗氯生产装置。16日1730现场指挥部召开全体成员会议，研究下一步处置方案和当晚群众的疏散问题。1757专家组正在汇报具体处置方案时，突然听到连续2声爆响，液氯贮罐发生猛烈爆炸，会议被迫中断。据勘查，爆炸使5号、6号液氯贮罐罐体破裂解体并形成一个长9m、宽4m、深2m的炸坑。以炸坑为中心，中国石化胜利油田重特大事件应急预案约200m半径的地面和构、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名现场处置人员死亡，3人受伤。整个事故一直持续到4月19日，在将所有液氯贮罐与汽化器中的余氯和NC13采用引爆、碱液浸泡处理后，才彻底消除了危险源。二、事故原因分析二、事故原因分析经事故调查组调查认为，该事故是因氯冷凝器腐蚀穿孔，导致大量含有铵的CaCl2盐水直接进入液氯系统，生成了极具危险性的NC13爆炸物，NC13富集达到爆炸浓度，启动事故氯处理装置振动引爆了NC13，这是一起责任事故。1、设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，造成NC13形成和聚集，当NC13富集达到爆炸浓度时，由于启动事故氯处理装置产生的振动，而引起NC13爆炸，这是事故发生的直接原因。中国石化胜利油田重特大事件应急预案2、压力容器日常管理差，检测检验不规范，设备更新投入不足；安全生产管理人员不熟悉化工行业的安全管理工作，安全生产责任制落实不到位，安全管理责任不到位；事故隐患督促检查不力，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处分；对NC13爆炸的机理和条件研究不成熟，相关安全技术规范不完善。这些是事故发生的间接原因。三、事故教训三、事故教训该起事故给人们留下了深刻的、沉痛的教训，为避免类似事故的发生，应从以下几方面做好工作：1、必须建立一个由政府和企业统一的、科学的、协调的、高效的指挥体系，及技术专家支撑体系。2、妥善和科学地做好应急人员疏散工作，是整个救援工作的重中之重。该起事故中，在确保安全为前提下中国石化胜利油田重特大事件应急预案划定警戒区范围，共动用公交公司、部队和社会的运输车辆6000余辆和6200名警力、参加人员疏散运输工作。3、救援过程中应了解事故原因和生产工艺流程、容易引起爆炸的物质、爆炸可能危及的区域和有毒有害气体扩散的范围等。4、救援过程中应合理划定警戒范围、疏散区域和布置消防力量，尤其在确保消防队员生命安全的前提下，才能进入现场抢险。5、集结点应选择在上风向相对安全的地点，并设置风向标，明确专人观察风向变化情况。四、本预案的应急处置原则四、本预案的应急处置原则在制定本预案的过程中，编写人员认真研究了国内外有关危险化学品（含剧毒品）的案例，按照国家和行业标准、规范，坚持“以人为本”的指导思想，危险化学品中国石化胜利油田重特大事件应急预案（含剧毒品）发生火灾爆炸时，应按以下原则进行应急处置：1、发生危险化学品（含剧毒品）泄漏时：a) 隔离、疏散：设定初始隔离区，封闭事故现场，紧急疏散转移隔离区内所有无关人员，实行交通管制；b) 工程抢险：以控制泄漏源，防止次生灾害发生为处置原则，应急人员应佩戴个人防护用品进入事件现场，实时监测空气中有毒物质的浓度，及时调整隔离区的范围，转移受伤人员，控制泄漏源，实施堵漏，回收或处理泄漏物质；c) 医疗救护：应急救援人员必须佩戴个人防护用品迅速进入现场危险区，沿逆风方向将患者转移至空气新鲜处，根据受伤情况进行现场急救，并视实际情况迅速将受伤、中毒人员送往医院抢救，组织有可能受到危险化学品（含剧毒品）伤害周边群众进行体检；中国石化胜利油田重特大事件应急预案d) 洗消：设立洗消站，对中毒人员、现场医务人员、抢险应急人员、抢险器材等进行洗消，严格控制洗消污水排放，防止次生灾害；e) 危害信息宣传：宣传中毒化学品的危害信息和应急急救措施；f) 防火防爆：易燃易爆物质泄漏，应使用防爆工具，及时分散和稀释泄漏物，防止形成爆炸空间，引发次生灾害；g) 紧急点火：当易燃易爆物质在人口密集处或密闭空间泄漏，并得不到有效控制，可能造成重大次生灾害时，现场指挥部要果断适时下达点火指令；h) 水体泄漏：对于危险化学品（含剧毒品）发生水体泄漏时，要及时通知沿岸居民和地方政府，严禁下游人畜取水，对水体进行监测，采取打捞收集泄漏物、拦河筑坝、中和等方法严控污染扩大；中国石化胜利油田重特大事件应急预案i) 火灾爆炸：当泄漏事故发生火灾爆炸次生灾害后，同时启动火灾爆炸应急预案；j) 油气泄漏：当发生油品、天然气（含LNG、LPG）管线油气泄漏事件时，同时启动油气管线泄漏应急预案；k) 海（水）上溢油：当发生海（水）上溢油事件时，同时启动海（水）上溢油应急预案。中国石化胜利油田重特大事件应急预案6. 某井井喷事故某井井喷事故 年月日，某作业公司在X井进行新井投产施工过程中，发生一起井喷事故，经过有关部门的全力抢险，于次日抢喷成功，未造成人员伤亡。一、该井简况一、该井简况该井完钻井深1400m，人工井底1384m，套管规范：177.8mm10.36mm1390.41m，射孔层位：沙一段一层，电测解释为油层，射孔井段13081321m，厚度13m。二、事故经过二、事故经过某作业公司作业队对该井进行新井投产作业，射孔后，井口无油气显示，根据施工设计方案，下7刮管器，油管140根，然后进行刮洗，本区块采出水30 m3，泵车排量25m3/h，出口返液25 m3。18:30拆中国石化胜利油田重特大事件应急预案井口起管，22:30左右起管130根，倒下自封、半封，当起至第137根油管时发现井口溢流，当班职工开始坐悬挂器，准备装井口，此时溢流增大，悬挂器坐不下去，随即强大的气流从井内窜出，22:45左右井喷发生，将悬挂器、4根油管及刮管器喷出后撞击井架，悬挂器下部变接头折断。作业队立即向大队进行了汇报，并立即启动井喷抢险应急预案。一是成立现场抢险领导小组；二是抢险领导小组在了解到通井机已熄火、电源已切断的情况后，作出了确保现场施工人员和周围居民安全的要求；三是立即与当地政府取得联系，对周围居民进行了疏散撤离；四是立即组织了抢险队伍，配备齐全HK-3抢喷工具，赶赴现场进行抢喷。五是通知当地医院医护人员赶到现场进行现场救护。经过各方共同努力，于次日8:30抢喷成功。中国石化胜利油田重特大事件应急预案三、事故原因分析三、事故原因分析1、作业队在进行新井投产作业时，没有按油水常规修井作业通井、刮削套管作业规程的要求安装符合要求的指重表和井控装置，安装的防喷器与井筒套管内径不匹配，为起出刮管器，拆除了防喷器，盲目施工，是导致井喷事故直接原因。2、该井为新井投产，电测解释为油层，根据现场喷出物几乎全为气体的实际情况看，射开层应为高含气层，施工设计中没有预防井喷的提示，施工队伍对该井地层认识不够，施工只按常规油井做施工准备，是此次井喷事故发生的主要原因。3、某采油厂工艺研究所违反井下作业工程设计管理规定，擅自简化工程设计环节，以工程设计中的工艺设计代替施工设计，没有对防喷措施提出具体要求，是导致事故发生的重要原因。中国石化胜利油田重特大事件应急预案4、作业队当班职工发现刮管洗井过程中有轻微漏失现象，未引起重视，也是此次事故发生的重要原因之一。四、防范措施四、防范措施1、严格按照事故处理“四不放过”和责任追究的原则对相关责任人进行了处理，并认真汲取教训、举一反三，查找薄弱环节，制定针对性措施，扎扎实实做好井控基础工作。 2、将此次事故进行通报，并组织召开现场会，制定防范措施，仔细检查工艺操作规程，严格防止类似事故发生。3、按照井控标准要求认真开展防井喷应急演练，完善井控用具配套工作。4、强化职工安全技术培训，认真加强职工井控防喷抢险应急演练，提高职工应对突发事故的能力，学会中国石化胜利油田重特大事件应急预案观察、发现、判别井喷前的预兆，随时做好应急准备。尤其是对于重点区块和重点施工井的管理，要严格按照操作规程、施工设计和安全措施要求，严格每一道工序的施工。5、严格落实井控管理各项制度，加强井下作业施工井控管理基础工作和施工队伍的现场监督工作，不断提高井控装备本质化安全水平和岗位操作技能，确保井控安全。中国石化胜利油田重特大事件应急预案7. 某井井喷事故某井井喷事故年月日，某作业公司在X井进行新井射孔作业施工过程中，发生一起井喷事故，导致3人受伤。经现场清障,抢装套管短节、CYB采油树，于当日22：00抢喷成功。一、事故经过一、事故经过该井是一口新投生产井，20：00装D177.8mm套管短节（N80、7LCSG螺纹）、CYB250采油树下半套，用油管将井口推紧，实测油补距4.26m，装好SFZ18-21全封防喷器。至次日8：00下D73mm平式油管10根、D88.9mm平式油管133根带D150mm1500mm通井规通井，实探人工井底深1378.66m，起出油管1根，座油管挂装井口。9：30，用污水40方替出泥浆；11：30污水试压15MPa30分钟中国石化胜利油田重特大事件应急预案压力不降，井口不刺不漏，起出油管用电潜泵灌满井筒；17：00用测井电缆下入127枪127弹射孔，孔密16孔/米，层位Ng下21，井段1306.5-1309.5m；17：31点火后上起枪身15分钟左右，发生强烈井喷；射孔枪身及电缆喷出井口，气流携带大量泥砂喷出高度约25米；班长组织关全封防喷器，由于压力高气大并含有大量砂及固井水泥块，全封防喷器关不动，打开一侧套管闸门后，将全封防喷器关死，关套管闸门时，全封防喷器、采油树下半套及套管短节从套管接箍处脱开，气流将正在关防喷大闸门的三名职工刺伤，井口只剩下套管接箍，井喷失控。发生井喷后，有关部门立即启动抢喷应急预案，组织抢喷工作， 22：00井喷程度减弱，抢装套管短节、CYB采油树，抢喷成功。中国石化胜利油田重特大事件应急预案二、事故原因及分析二、事故原因及分析1、对地质情况认识不足，射孔后为气层是事故发生的直接原因。该层位测井解释为油层，所射开的层位实际上是为气层，甲方提供给施工单位的各种资料中没有注明射孔层是气层（或油气同层）及施工特殊要求，致使射孔施工后引发了井喷事故。2、螺纹不匹配是事故发生的主要原因。因地质设计、工艺设计及射孔通知单中没有标明套管螺纹为偏梯型螺纹（BCSG），这种类型套管螺纹应用较少，现场很难辨别出套管螺纹类型，作业队按照常规安装了长圆螺纹（LCSG）套管短节，井喷发生后关井时井口从套管短节下螺纹脱开，使井喷失控并造成人身伤害。3、施工队伍专业知识欠缺，处理措施不当是造成此次事故的重要原因。有关人员井控知识掌握不够，没有中国石化胜利油田重特大事件应急预案认真开展日常井控应急演练，对处理井喷突发事件的经验和应变能力不强，导致井喷初起时没有得到有效的控制，酿成事故扩大。 4、规章制度未能得到有效落实是造成此次事故的又一重要原因。一是未执行施工许可批准书制度；二是未建立作业施工方案设计与分级审批程序，没有进行有效的风险识别；三是井控日常演练没有落到实处，井控培训没有达到预期效果。 三、防范措施三、防范措施1、严格按照事故处理“四不放过”的原则对相关责任人进行了处理，并认真汲取教训、举一反三，查找薄弱环节，制定针对性措施，切实抓好井控安全生产工作。2、树立大井控的观念，并抓好四个关键环节：一是开工前井控装置验收关；二是强化井控岗位培训，特别是中国石化胜利油田重特大事件应急预案侧钻井的施工；三是确实抓好坐岗观察；四是规范不同工况下的日常防喷演习。3、加强对复杂地区和地质情况不清地区的地质认识。对复杂和地质情况不清地区的射孔井，采取油管传输射孔方式，以解决开采过程中地下情况变化和未知小气层造成井喷问题。同时进一步增加井控装置投入，推广电缆防喷器,确保电缆射孔在发生意外时实施快速关闭井口。4、严格落实井控管理各项制度，进一步完善和修订井控管理规定。加强井下作业施工井控管理基础工作，不断提高井控装备本质化安全水平和岗位工人操作技能，确保井控安全。中国石化胜利油田重特大事件应急预案8. 某井井喷事故某井井喷事故年月日，某作业公司在某井进行更换套管闸门作业时，发生一起井喷事故。经过有关部门的全力抢险，于当日17：00抢喷成功，并恢复正常作业施工，未造成人员伤亡。一、事故经过一、事故经过某作业公司在132井射孔遇阻，11时至16时下探冲砂管柱，20时至22时冲砂完毕，然后观察10小时后回探砂面，次日早晨当班班长发现套管闸门刺漏，并通知队上值班人员，随后值班干部赶到现场，并检测出口无气、无味后，安排当班班长缓慢打开套管闸门。观察20分钟后，在8时30分左右当班职工把出口水龙带卸开，又观察了20分钟，在8时50分左右，开始卸套管闸门。卸掉后放上小钢圈，提起闸门对好四通套管中国石化胜利油田重特大事件应急预案闸门头处，当放好第一片卡箍后正准备上第二片卡箍时，突然一股高压气流带着泥砂从套管内喷出，现场抢装套管闸门不成功，发生井喷事故。事故发生后，有关部门立即启动抢喷应急预案，并进行有毒气体检测，制定方案、采取措施控止事故蔓延扩大，实施抢喷应急行动，经有关部门的共同努力，17：00压井成功，随即更换大四通，安装好闸门，抢喷工作结束。二、事故原因分析二、事故原因分析1、该井套管破裂，高压气层与套管破裂处形成通道，是造成这次突发井喷失控事故的直接原因。2、地质设计提供资料不详细，是造成此次事故的主要原因。该井施工途中曾经三次更改设计，都没有明确注明高压气层和提示有关高压气层、套管破损的具体中国石化胜利油田重特大事件应急预案信息，事故发生后，甲方有关人员在查找资料后发现，该井在940m、960m左右有两个未射开的小气层，作业队在对套管验窜时，证实964-1009m处有窜层，但由于甲方在地质设计和工艺设计未注明有气层，致使作业队对本井的井况了解不详细，没有采取相应的防喷措施，导致了事故的发生。3、处理措施不当是造成此次事故的重要原因。井喷之初套管闸门并未损坏，队长在要求施工人员采取套管闸门控制放喷措施时，对地层出砂，将造成套管闸门刺损的严重后果估计不足，没有采取单侧双闸门、里侧闸门全开、外侧闸门控制放喷的措施，而是使用单个套管闸门控制放喷，最终导致套管闸门刺坏，造成井喷失控。中国石化胜利油田重特大事件应急预案三、防范措施三、防范措施1、严格按照事故处理“四不放过”的原则对相关责任人进行了处理，并认真汲取教训、举一反三，查找薄弱环节，制定针对性措施，切实抓好井控安全生产工作。2、作业施工现场配齐配全防喷装置，做到灵活好用，适应性强。同时针对不同的施工工艺改进防喷装置，使其适应复杂条件下的操作。3、严格执行岗位责任制度和井控管理制度，加强全员的风险意识。加强井控知识的培训和应急演练，提高全员的应急防范能力。中国石化胜利油田重特大事件应急预案9. 某井井喷事故某井井喷事故年月日，某作业公司在某井（注水井）射孔过程中突然发生井喷，经过有关部门的全力抢险，于当日22：20抢喷成功，未造成人员伤亡。一、事故经过一、事故经过某作业公司试油队对该井进行施工，先后进行了注灰、通井、刮管、填砂作业，并按照施工工序进行电缆输送射孔作业， 8:008:30 安装350型手动半全封防喷器和射孔大闸门，并试压28MPa，30分钟不降，试压合格。8:3010:10射孔准备。10:1011:00磁定位校深。11:0013:40射孔队联系校深数据。13:4016:40采用2ST-1油田净化水防喷液压井，电缆输送102枪102弹射孔。本次射孔目的是射开浅层馆陶组地层回注污水。设计用中国石化胜利油田重特大事件应急预案102抢弹，射开馆陶组水层。射开层位12551269米，横向解释顶部油层2.6米，下部为水层。其中12551257米综合解释为水层。13:40，射孔队开始下电缆输送射孔枪，15:03射第一炮，15:30射第二炮，16:00射第三炮。16:30，在井深12551257米射第四炮后，上起电缆。16:40，在上起电缆过程中，井口人员发现井口溢流，班长立即通知作业人员和射孔人员实施防喷措施，井场职工准备立即切断电缆时，看到电缆开始往外喷，水夹杂着泥砂喷出井口，枪身也随着喷出，紧急关闭射孔大闸门，但由于喷出的泥砂太多，压力太大，导致射孔大闸门无法关严。现场人员紧急关350半全封防喷器，也无法关严。16:42，井口喷势越来越大，人员无法靠近。现场人员随即关闭通井机和射孔车的发动机后，撤离井口，并逐级进行汇报。中国石化胜利油田重特大事件应急预案事故发生后，有关部门立即采取了一系列切实可行的抢险措施，一是对井场实施警戒，并用可燃气体检测报警仪和硫化氢检测报警仪对喷出的气体和井场周围空气进行检测，确认气体中无可燃气体和硫化氢；二是消防队在井场做好灭火准备，医院救护车在现场做好人员抢救准备；三是调集抢险人员、抢喷器材、物资、现场照明设备、水泥车、罐车和吊车准备抢险；四是关闭井喷现场周围的7口注水井，降低地层压力。22：20左右，该井压力明显减小，抢险职工迅速卸掉350防喷器法兰螺丝，换装250采油树底法兰及250闸门两个，套管接好压井管线，灌入相对密度1.25的卤水压井液6m3后起压力到5MPa，停泵观察20分钟后压力不降，关好套管及采油树底法兰250闸门，完成了胜18井井喷抢险工作。中国石化胜利油田重特大事件应急预案二、事故原因分析二、事故原因分析1、由于该井于1964年完钻，测井资料不全，没有声波时差资料，根据当时的测井综合解释12551257层位是水层，因而选择了电缆输送射孔，导致了井喷事故的发生，这是造成本次事故的直接原因。2、虽然在射孔前安装了350型防喷器和射孔大闸门，并进行了试压，但是由于井喷后流体中含砂量高，防喷器和射孔大闸门在高压流体的冲击下先后损坏，是造成本次事故的主要原因。3、射孔施工时，起102射孔枪速度较快，产生抽汲作用，诱发井喷，是造成此次事故的重要原因。三、防范措施三、防范措施1、针对这次井喷事故，要认真汲取教训、举一反三，扎扎实实做好井控基础工作，将此事故迅速传达到中国石化胜利油田重特大事件应急预案各单位，并开展一次井控专项检查，防止类似事故再次发生。2、严格落实井控管理各项制度，加强井下作业施工井控管理基础工作，不断提高井控装备本质安全化水平，确保井控安全。3、加强职工的安全教育和技能培训力度，确保施工作业人员持证上岗。加强应急预案的演练，提高职工处理突发事故的应急能力，使全员安全意识、安全生产技能和应急处理能力得到进一步提高。4、加强对复杂油气层认识和对老区块的重新认识，编制严密的工程施工设计和地质设计方案。作业施工前，要加强对老井地质情况的认识，充分认识到施工作业时可能出现的各种危险情况，并制定相应的防范措施。中国石化胜利油田重特大事件应急预案5、成立专业的井喷抢险小组，配备抢喷专用设施，并加强培训和演练，以加强井喷事故的应急处理能力，最大程度地降低井喷造成的破坏和损失。另外，针对射孔作业的特点，推广使用电缆输送射孔专用防喷器。中国石化胜利油田重特大事件应急预案10. 某井喷着火事故某井喷着火事故年月日，某作业大队在某井进行补孔、下电泵作业施工过程中，发生一起井喷着火事故。由于组织严密，措施得力，当日事故抢险获得成功，并恢复正常作业施工，未造成人员伤亡。一、事故经过一、事故经过某作业大队根据设计要求对该井进行补孔、下电泵施工作业，并按照施工工序，配合测井公司进行补孔，上午10时左右，测井公司射孔队到达现场，摆放车辆，并做好射孔前的准备工作。11:20左右，射孔队开始下电缆输送89-1枪对射孔井段下部2米进行射孔（枪身2米），12:10左右射孔成功。第一炮完成后上起电缆，在上起电缆过程中，绞车操作人员发现电缆出现失重现象，队长判断可能要发生井喷，立即通知作业人员和射孔人员实施防喷措施，但由于气流上窜很快，能量中国石化胜利油田重特大事件应急预案迅速释放，致使井筒内电缆和射孔枪身被油气流冲出井口，撞击抽油机驴头产生火花，造成着火。现场人员迅速撤离到安全距离以外，拨打119报警，并向主管部门报告。事故发生后，有关部门采取了一系列切实可行的抢险措施，一是启动了井喷应急抢险预案，设立了应急救援现场指挥部，下设消防、井口抢险、治安保卫、安全、后勤保障、后期支援、医疗救护、技术指导等8个应急救援小组，按照预定方案进行抢险；二是对事故现场进行了清理和警戒，并针对可能发生的紧急情况，和地方政府一起制定了预防事故扩大的应急措施；三是消防部门组织了28台消防车先后赶到事故现场，首先对临近的2座甲醇罐和4座石脑油罐进行喷淋降温，并为灭火做好各项准备工作；四是清理着火现场影响抢险工作的中国石化胜利油田重特大事件应急预案障碍物（作业井架、抽油机等）；五是在事故现场开挖了蓄水池，调动了足够的罐车及水泥车，为灭火和冷却降温准备充足的水源；六是用消防水炮连续对井口及周围附着物进行喷淋降温；抢险突击队连接压井管线，22:40成功关闭封井器，随后用水泥车向井内打水压井，22:57抢喷成功。二、事故原因分析二、事故原因分析1、由于拟射开目的层地层压力系数为0.7，而下部产层地层压力系数为0.6，存在“上喷下漏”的可能。下部产层漏失，导致井筒内液面下降，不能有效地对射开目的层实现压力平衡，造成天然气流入井筒后上窜，当气泡脱离液面后，急剧膨胀、喷出，导致在没有发现溢流的情况下发生井喷。这是这次井喷事故的直接原因。2、在井控设计中，设计人员在已知该井生产层中国石化胜利油田重特大事件应急预案压力系数为0.6，拟射开层压力系数为0.7的情况下，针对压力体系不同的状况，没有提出有针对性的措施。施工作业人员没有意识到发生井喷的可能性，射孔前未观察井口是否灌满，反映施工队伍井控意识淡薄，也是发生井喷的原因之一。3、射孔作业后，产生天然气迅速上窜，造成射孔枪、电缆迅速喷出并撞击抽油机驴头产生火花，引发天然气着火。三、防范措施三、防范措施1、针对这次井喷着火事故，要认真汲取教训、举一反三，扎扎实实做好井控基础工作，防止类似事故再次发生；2、加强对复杂油气地层的认识，在充分调研、分析的基础上，编制严密的工程设计和地质设计方案；中国石化胜利油田重特大事件应急预案3、强化施工队伍的协调与配合，提高各专业化公司协同作战能力。针对直接作业环节，进一步明确责任和分工，细化方案和措施，确保施工作业过程的有序、高效和安全；4、严格落实井控管理各项制度，加强井下作业施工井控管理基础工作，不断提高井控装备本质化安全水平和岗位工人操作技能，确保井控安全； 5、不断完善工程技术交底等各项规章制度，加强施工队伍的工程技术交底和现场监督工作，严格执行各项技术措施；6、加大安全教育培训力度，确保现场施工作业人员做到持证上岗，进一步提高全员安全意识、安全生产技能和安全操作水平。 中国石化胜利油田重特大事件应急预案11. 某井井喷事故某井井喷事故年月日，由某钻井公司承钻的某井在拆装井口作业中发生井喷事故。事故发生后，有关部门当即启动了油田突发事件应急救援预案，在各级部门的共同努力下，开始实施反循环压井抢险作业，并抢装旋塞阀成功，事故解除。一、事故发生经过一、事故发生经过该井采用向油管和环空中正挤泥浆和反挤泥浆工艺进行压井施工，至18：00油压、套压均为0MPa，压井成功,顺利结束。试油监督要求进行观察并配泥浆。 25日18：00到26日7：00期间井队按试油监督指令组织进行甩钻具并安排人员观察井口。25日21：30时，井口套压上升至3MPa、油压为0，根据试油监督指示，井队往油套管环空内注入泥浆1.5m3，套压下降到0；中国石化胜利油田重特大事件应急预案26日0：30时，套压回升至4MPa，油压为0，井队请示试油监督后，往油套管环空内注入泥浆7m3后套压下降到2MPa，油压为0；26日0：306：30，井队每小时往油套管环空内注入泥浆1m3，总计注入泥浆6m3。26日6：30井队夜班人员将采油树右翼生产闸门打开，出口处没有油气或泥浆溢出。26日6：306：55井队往油套管环空内注入泥浆17m3，套压由4MPa下降至0，此时值班干部率井队人员将采油树与采油四通连接处的螺丝卸掉。26日6：557：05时油、套压均为0，无泥浆或油气外溢迹象，井队人员起吊、甩采油树，准备换装封井器。吊起采油树时井口无外溢，将采油树吊开放到地上后约2分钟井口开始有轻微外溢，夜班值班干部立即组织班组人员抢接变扣接头及旋塞，同时叫来试油中国石化胜利油田重特大事件应急预案监督，期间井口泥浆喷势逐渐增大；26日7：057：10泥浆喷出高度达到2m左右，无法抢装变扣接头及旋塞，重新抢装采油树；26日7：107：15井口泥浆已喷出钻台面以上高度，抢装采油树失败。井队紧急启动井喷失控应急预案，全场立即停电、停车。甲方监督和平台经理组织指挥井场和营房区共71名作业人员安全撤离现场。二、事故原因二、事故原因本次事故在地质和工程方面存在一定的客观因素：1）地质原因，该井地层属于敏感性储层，经酸压后沟通了缝洞发育储层、喷、漏同层，造成压井泥浆密度窗口极其狭窄，井不易压稳；2）工程原因，按照目前国内的试油工艺和装备，将测试井口转换成起下钻井口时，需要卸下采油树，换成防喷器组。因此，井口有一段时间中国石化胜利油田重特大事件应急预案处于无控状态， 这是目前试油工艺存在的固有缺陷。但本起事故也存在许多人为责任因素：（一）未严格按照试油监督的指令组织施工，是导致本次事故的主要原因试油监督在下达的作业指令中明确要求 “压井停泵后，观察812小时，在观察过程中，记录静态下地层漏失量，油、套压力稳定后，方能拆采油树”。井队从6：306：55往油套管环空内注入泥浆17m3，套压由4MPa下降至0，7：05值班干部便指挥班组人员起吊采油树，观察时间不够，套管压力不稳定，未按监督指令作业，是造成此次井喷失控的主要原因。（二）对地下情况认识不足，在井口压力不稳的情况下，进行拆装井口作业，是导致本次事故的直接原因之一中国石化胜利油田重特大事件应急预案井队在12月25日18:00完成挤压井作业后，井口环空压力在21:30、26日0:30和6:30，分别起压至3MPa、4MPa、4MPa,这些数据都表明，事发前井下情况并不稳定，不具备拆装井口的条件。但井队人员却未给予应有重视，从6：30至6：55，往油套管间的环空内注入17方泥浆，观察套压由4MPa降为0后，在未采取有效的技术和安全措施的情况下，便组织拆装井口作业，致使拆装井口作业过程中井口失控。（三）拆卸采油树之后，未能及时抢装上旋塞是导致本次事故的另一直接原因井队未能在拆卸采油树前将变扣接头和旋塞连接好，及时将变扣接头与旋塞装在油管挂上，在井口出现溢流抢接旋塞和变扣接头时失败，是导致本次事故的另一直接原因。 中国石化胜利油田重特大事件应急预案（四）在拆装井口过程中，未及时通知试油监督和工程技术部井控现场服务人员，使整个施工过程中，缺乏应有的技术指导是导致本次事故的一个重要原因井队在未通知试油监督和工程技术部井控现场服务人员的情况下，就组织夜班人员进行拆装井口作业。由于没有技术管理人员在场，致使井口失控时，不能得到及时的技术支持，延误了控制井口的时机。三、经验教训三、经验教训1、对高含硫油气井必须给予高度重视，对高含硫油气井要进一步加强技术力量的配备高含硫油气井井喷失控的危害是极其严重的，井控安全容不得有丝毫的麻痹大意。对这类高风险井必须从甲乙方两个方面加强技术力量，并明确责任，密切协作。同时加强对各类危害和风险的识别评价，从技术方面制定出科学周密的措施，并中国石化胜利油田重特大事件应急预案分解到各相关岗位予以贯彻落实。从源头上保证高含硫油气井的施工作业安全。2、应进一步加强对钻井及相关作业队伍的管理近几年来油田勘探工作任务重，钻井工作量大，钻井及相关作业队伍出现供不应求的局面。一些承包商队伍将一些工龄较短、工作经验不够丰富的技术管理和操作人员推上一些关键岗位。同时，由于人员不足，一些井队人员在前线一干就是半年，对身体和精神上都造成很大压力。人是安全生产的第一要素，上述存在问题给油田钻井及相关作业的安全生产带来较大隐患，因此油田应进一步培育油田钻井及相关作业队伍市场，以确保各施工作业队伍的人员能力和数量能满足油田勘探开发生产，特别是高难度、高风险井的施工作业要求。中国石化胜利油田重特大事件应急预案3、进一步加强对监督队伍的人才储备针对油田钻井及相关作业现场监督力量严重不足，油田监督队伍的整体业务素质和水平有所下滑的现象，应进一步加强监督队伍的人才储备以适应油田不断发展的需要。中国石化胜利油田重特大事件应急预案12. 某井修井作业井喷着火事故某井修井作业井喷着火事故年月日某勘探局作业某队在某井调层作业施工时，发生一起井喷着火事故，经现场清障，抢接压井管线，当日20时开始实施压井作业，于20时23 分一次压井成功，事故解除，无人员伤亡,也未造成环境污染。 一、事故经过一、事故经过该井是一口生产井，射孔通知单注明射孔层位测井油气显示综合解释结果:油层及低油层。作业队在施工过程中首先用清水45m3反洗井至油套压力平衡，起出井内全部泵挂管柱，下捞封管柱,冲捞捞获后,起出捞封管柱，按设计要求下入Y211-114丢封，座封深度：2130.34m，投球后用密度1.15g/cm3的卤水15m3打丢手，5分钟后泵压从12MPa下降至0，打 中国石化胜利油田重特大事件应急预案丢手成功。然后射孔队开始施工准备，电缆车摆放在井口北部，距井口20多米，计划共7炮。准备完毕，开始下第一炮，井段 2095.2m-2092.2m，枪身长3米。2时52分，射孔队校深。2时54分，点火起爆，开始上提电缆。2时56分左右，电缆提出l00多米，射孔队井口工发现井口井涌，副队长马上到井口剪断电缆，这时井内喷出液柱高达2米左右，3时左右，将通井机熄火，切断电源，并抢关放炮闸门，此时液柱高度约10米左右，随着喷势越来越大，放炮闸门难以关闭。因此打开南侧套管闸门进行分流，此时井口周围弥漫水雾并伴有天然气。3时05分左右,井口南侧着火，所用人员撤离井口，到集合点后,随即井口也着火。3时05分至3时07分，有关部门接到报告后，立即启动井喷着火应急救援预案，3时18分消防队到达井喷中国石化胜利油田重特大事件应急预案现场，检测井口附近喷出气体不含硫化氢和有毒有害气体。3时22分，救火抢险展开，8时50分，抢拖出作业机和油管、抽油杆，15时30分，成功关问套管南侧闸门，南部地面火焰熄灭，16时30分,拖出靠南侧抽油机组，井场清障基本完成。20时，三台压裂车组用60m3压井液，携带橡胶球80个（直径15m）和胶皮等堵塞物进行压井，最大压力14MPa，最小压力1MPa。20时23分,完成压井作业,火焰全部熄灭,成功制服井喷。 二、事故原因分析二、事故原因分析（一）客观原因对地质情况认识不足,所射开的层位实际上是未开采过的层位,保持着原始地层压力,测井解释为油层,射开后该层为气层。中国石化胜利油田重特大事件应急预案（二）主要原因1、井控安全意识不强。未按照设计要求用密度为1.05g/cm3的卤水替净井筒内低密度液体（实际用密度1.15g/cm3的卤水15m3 替入井内），不能准确保证井筒内液柱压力符合设计要求。2、施工作业人员未履行岗位职责,配合不力。一是射孔过程中没有指派专人观察井口液面变化；二是井喷预兆出现后,施工操作人员配合不协调，行为不果断,未能及时剪断射孔电缆。 3、井口装置安装不标准，保障措施不到位。一是射孔前没有对射孔闸门进行检验测试，不能保证及时、有效地控制住井喷；二是没有连接压井管线和放喷管线，不能及时压井、放喷,导致控制井口不力。中国石化胜利油田重特大事件应急预案（三）间接原因1、执行制度不落实。一是未执行施工许可批准书制度；二是未建立作业施工方案设计与分级审批程序，没有进行有效的风险识别；三是井控日常演练没有落到实处，井控培训效果没有体现出来。 2、队伍素质不高。一是作业系统员工井控知识掌握不够，对处理井喷突发事件的经验和应变能力不强，导致井喷初起时没有得到有效的控制，酿成事故扩大；二是基层技术骨干、管理干部素质未达到要求。3、监督不到位。基层安全监督管理干部配备不足，存在一人多职现象，致使有些现场监督不到位。三、防范措施三、防范措施1、做好井控工作要牢固树立四种理念：一是以人为本的理 念；二是井喷及井喷失控可防可控的理念；三是中国石化胜利油田重特大事件应急预案井控是系统工程的 理念；四是井喷及井喷失控就是责任事故的理念。 2、做好井控工作要抓好四个关键环节：一是开工前井控装置验收关；二是强化井控岗位培训；三是确实抓好坐岗观察；四是规范不同工况下的日常防喷演习。3、各单位领导尤其是主要领导，要高度重视井控工作，分析本单位在井控工作中存在的问题，举一反三，查找薄弱环节，制定有针对性的措施，消除井控安全隐患。4、对作业现场采取“拉网式”井控专项检查，并按集团公司“消项制”制度进行整改。对检查中发现的问题，进行归类,限定整改时间，并落实责任人。5、加强对复杂和地质情况不清地区的地质认识。对中国石化胜利油田重特大事件应急预案复杂和地质情况不清地区的射孔井，采取油管传输射孔方式，以解决油田开采过程中地下情况变化和未知小气层造成井喷问题。中国石化胜利油田重特大事件应急预案13. 硫化氢中毒事故硫化氢中毒事故年月日，某井下作业队在某井进行除垢作业前的配液过程中,发生重大硫化氢中毒事故，导致3人死亡，1人受伤。 一、事故经过一、事故经过某井下作业队对某注水井进行换管柱作业，在起井下管柱过程中，油管断裂，经三次冲洗打捞，捞出油管161根，打捞深度为1521m，但由于井内结垢严重，无法继续进行打捞作业，于12日上午向甲方进行汇报，甲方决定先进行除垢作业，再进行打捞，同时下发设计变更通知书。该队按照设计要求对施工作业人员进行技术交底，之后将储液罐内的污水用罐车倒走，用铁锹对罐底淤泥进行简单清理，并把40袋（每袋25公斤） 中国石化胜利油田重特大事件应急预案除垢剂搬运到储液罐罐顶平台上（平台面积不足4平方米），四人站到罐顶平台上向罐内倒除垢剂。19时50分左右,当倒至第24袋时，罐上4人突然晕倒，并造成3人死亡，1人受伤。二、原因分析二、原因分析1、直接原因经有关部门检测，此次事故的直接原因是：该井井下返出残泥中所含硫化亚铁与除垢剂主要成分氨基磺酸发生化学反应，产生大量硫化氢气体导致人员中毒。2、间接原因（1）配液罐没有清理干净。配液前，尽管现场人员将罐内的残液倒走，并用铁锹对罐底的淤泥进行清理，但由于没有明确规定谁负责清理、按什么程序清理、清理到什么程度，致使罐底的淤泥没有被彻底清理中国石化胜利油田重特大事件应急预案干净，仍残留含有硫化亚铁的黑色泥状物，当与除垢剂中的氨基磺酸接触后，发生化学反应,产生硫化氢。（2）配液罐结构不合理。此配液罐底面焊有三道加强筋，凸起底面10公分，且只有一个排放口，致使部分残液无法排除，罐内残留部分含有硫化亚铁的黑色泥状物。罐顶仅有不足四平方米的工作面，面积小且未安装防人员坠落设施,致使人员昏倒后掉入罐内。（3）现场环境不利于有毒气体扩散。事故发生时,天气阴沉、空气潮湿、无风、空气比重较大，罐内产生的硫化氢气体在罐口不易扩散，导致浓度急剧增高，作业人员在短时间内中毒晕倒。3、管理原因（l）风险识别不全面。尽管该公司定期组织开展风险识别工作，但由于该工艺已经使用10年，每年作业80中国石化胜利油田重特大事件应急预案余井次，从未发生类似事故，因此，对成熟工艺没有引起足够的重视，没有识别出配液作业会产生硫化氢的风险。（2）规章制度不落实。该公司制定的井场配置修井液质量控制办法、井下小修作业指导书和施工设计书等，明确规定配液作业前要将配液罐清理干净,以确保符合质量要求，但作业人员没有认真执行。（3）培训教育不到位。尽管该队作业人员全面经过操作规程、安全基础知识、岗位风险以及防范措施、应急措施等方面培训，但人员对相关硫化氢中毒的知识掌握不够，且配液作业前没有进行防硫化氢中毒知识的教育，致使员工缺乏风险意识，对硫化氢产生初期的异味，没有引起警觉，并及时采取避险措施。 中国石化胜利油田重特大事件应急预案三、事故教训三、事故教训1、必须要严格按照规章制度办事规章制度是凝结了前人的经验和教训制定出来的，是员工的行为规范和准则，是实现安全生产的管理基础，任何情况下, 都必须严格执行，否则，就会付出代价，甚至是人员生命的付出。 2、必须提高设备设施本质安全性能设备设施既是一切生产经营活动的工具，又是导致事故发生的重要因素。如果储液罐底结构合理，清理罐时就会很容易将残泥清理干净；如果罐口有护栏和格栅，人员昏倒时就不会掉入罐中无法救助。因此，我们必须要及时发现和治理隐患，不断提高设备设施的本质安全性能。中国石化胜利油田重特大事件应急预案3、必须对成熟的生产工艺定期进行安全评估 风险是随时间、条件等变化而产生的,风险识别不可能一劳永逸，即使是成熟工艺也要进行风险识别与评估。使用十几年的成熟工艺，却发生了重大事故，必须引起我们足够的重视。 4、必须进一步提高基层员工的素质基层员工既是生产作业的主力军，也是酿成事故的主体，其素质和行为直接决定着现场的安全水平，抓基层安全生产，必须从提高基层员工的基本素质抓起。四、防范措施四、防范措施1、改造完善生产设施投入资金近600万元，对所有小队的配液罐进行重新设计、制作，达到易清洗、防止人员坠落和气体中毒的作用，以消除设备自身存在的隐患。中国石化胜利油田重特大事件应急预案2、建立完善作业规程对于配液作业，进一步明确岗位职责、工作程序、方式方法和应达到的工作效果，确保制度健全、责任落实到位。3、强化事故源头控制注水井作业前，组织对井筒水进行取样分析，若含有硫化亚铁成分禁止使用酸性液体洗井；在配制除垢剂作业前，进行除垢剂与井筒返出物反应检测实验，确认没有有毒气体产生后，方可进行作业。中国石化胜利油田重特大事件应急预案14. 输气管线泄漏爆炸事故输气管线泄漏爆炸事故一、事故经过一、事故经过年月日，某输气站因720输气管线螺旋焊缝存在缺陷，在一定内压作用下管道被撕裂，导致天然气大量泄漏，泄漏的天然气携带硫化亚铁粉末从裂缝中喷射出来遇空气氧化自燃，引发泄漏天然气管外爆炸（第一次爆炸），因第一次爆炸后的猛烈燃烧，使管内天然气产生相对负压，造成部分高热空气迅速回流管内与天然气混合，引发第二、三次爆炸，导致10人死亡、3人重伤、47人轻伤，损坏房屋21户3040平方米、输气管道爆炸段长69.05米。事故发生后，有关部门立即启动应急预案，组织抢救受伤人员，并及时报告当地政府和上级主管部门。二、事故原因二、事故原因1、事故直接原因分析中国石化胜利油田重特大事件应急预案因720管材螺旋焊缝存在缺陷，在一定内压作用下管道从被撕裂，导致天然气大量泄漏。泄漏的天然气携带硫化亚铁粉末从裂缝中喷射出来遇空气氧化自燃，引发泄漏天然气爆炸（系管外爆炸）。第一次爆炸后的猛烈燃烧，使管内天然气产生相对负压，造成部分高热空气迅速回流管内与天然气混合，引发第二次爆炸，约3分钟后引发第三次爆炸（爆炸机理与第二次爆炸相同）。2、事故间接原因分析（1）管道运行时间长，疲劳损伤现象突出。由于受当时制管技术、施工技术、防腐技术以及检测技术等条件的限制，管线存在很多先天缺陷。（2）管道建设时期，受国内防腐绝缘层材料及防腐绝缘手段、当时施工工艺技术的限制，使管道不能得到中国石化胜利油田重特大事件应急预案有效保护，导致管道的外腐蚀比较严重。（3）管道内壁腐蚀时间较长。该管道投产以来，曾在相当长时期内输送低含硫湿气，管线处于较强内腐蚀环境，导致管内发生腐蚀，伴有硫化亚铁粉末产生。三、防范措施1、加强同各级人民政府、建设行政主管部门、国土资源管理部门的衔接，将管道规划建设和已建成的管道纳入当地土地利用总体规划和城市、村镇发展规划，防止在管道安全保护范围内修建各类建构筑物和其他影响管道安全的工程设施。2、加强隐患排查和整治工作。对管道安全保护范围内的各类建构筑物、工程以及各类危及管道安全的行为进行清理，分清责任，本着后建服从先建、确保管道安全运行和利于经济发展的目的，坚持谁违章谁整改的原则，限期予以整改。中国石化胜利油田重特大事件应急预案3、认真做好管道安全保护工作的监督和管理。要切实加强管道的巡查、维护，保持管道沿线各种安全标志的完整、有效，做好管线周边群众保护管道和各种安全标志的宣传工作，特别要加强国务院313号令（石油天然气管道保护条例）的宣传，增强民众对管道保护和科学防范意识。4、加强输气管线的检测和评价。对建设时间早、运行时间长的管道进行一次全面检测和评价，及时查出管道存在的各种安全隐患（管道母材缺陷、机械缺陷、焊接缺陷和施工质量缺陷等）。对查出的问题及时采取相应措施，立即进行监控和整改，该更换的管段要及时更换，防止管道事故的发生。同时要做好常规检测 、完好性检测与评价 、智能检测等工作，确保管道的本质安全。中国石化胜利油田重特大事件应急预案5、加强管道巡检，对发现的问题或隐患必须及时上报、处理和监控，切实有效地保证天然气管道的安全平稳运行。6、完善事故应急救援预案，扎实做好事故应急演练工作。对事故应急预案进行全面细致的重新审核，修改和完善事故应急预案，充分考虑生产装置及管道外部环境条件，做到科学合理。严格执行编制、审核、批准、发布、演练等程序，扎实做好事故应急预案演练工作。7、要求将“本质安全”进一步纳入设计之中，对突发的各种可能的情况能够有相应的措施，避免事故或事件的进一步扩大，将影响缩到最小范围内。针对建构筑物过密的问题，建议国家有关部门提高石油天然气管道保护的相关规范和标准，特别是5米的安全距离和大型建构筑物的界定等问题。中国石化胜利油田重特大事件应急预案15. 含硫化氢天然气管道泄漏事故含硫化氢天然气管道泄漏事故一、事故经过一、事故经过年月日，某集气站职工在交接班时，突然听到一声巨响，发现406装置区域发生天然气泄漏，由于泄漏量较大，当时情况不明，站内人员通过安全通道撤离到站外，并立即启动应急预案。后经现场勘察确认：本次泄漏事故为天东62、64井进分6的DN100玻璃钢生产排污管线断裂所致。二、事故原因分析二、事故原因分析1、事故直接原因分析（1）事故现场勘查表明：从泄漏天然气冲出的坑的形状和方向判断，首先是天东62、64井DN100排污管道与四通连接处脱落。来自分6的天然气从脱落处冲出，在反作用力下导致四通顺气流方向后退，带动四中国石化胜利油田重特大事件应急预案通至排污总阀之间的DN150的管段打到分-6基墩后断裂。长为0.3m的断裂短节在气流的冲击下飞出站外，距四通泄漏点10.03m；长为0.8m的断裂短节打到基墩上后，与四通连接部分脱落，在气流的冲击下飞出，距四通泄漏点4.2m。（2）通过事故调查表明：作业区维修班对406收球筒旁通球阀进行整改，在倒回正常生产流程过程中，作业人员未关闭分-6旋塞阀，造成天东62、64井DN100生产排污管道与正常生产流程形成通道，管内压力与生产流程的压力均为7.56MPa（该段更换管道设计压力为10 MPa）。至13：09DN100排污管道与四通连接处脱落，形成天然气泄漏。2、造成事故的施工原因分析中国石化胜利油田重特大事件应急预案(1）当设计文件与现场条件不符时，施工单位违反基本建设管理程序，在未经甲方和设计单位认可的情况下，擅自将设计采用的三通改为四通,改变了管件的受力方向；在施工过程中，又存在着强力组对、粘接强度不够等现象，导致在四通处局部应力集中。这是造成DN100排污管道与四通连接处脱落，发生排污管线断裂、引发天然气泄漏事故的主要原因。（2）按照设计文件及施工单位自己编制的施工方案要求，施工过程必须遵循高压玻璃钢管道地下安装验收规范HSF/QB-001标准，该标准第5条第1款规定：管线方向发生变化处和管径突然变化处的高压管件（如弯头、三通）要安装止推座，以保护管件免受管线产生推力的损伤。由于没有按标准安装止推座，施工质量存在严重缺陷，导致管道在推力、冲击、振动作用下发生位移破坏，这是导致事故发生的重要原因。中国石化胜利油田重特大事件应急预案3、造成事故的设计原因分析（1）设计计算、校核缺陷。设计单位未对建设单位提供的设计委托和大修建议方案进行严格的计算和校核，导致设计严重缺陷。（2）设计漏项与设计深度不够。设计文件没有针对玻璃钢管的特点提出明确的施工技术要求，特别是对防止玻璃钢管道因冲击、振动发生破碎的特点必须加设止推座的关键技术措施，未在施工技术要求中予以说明。（3）设计人员未到现场对施工进行指导。设计人员应到现场核实，并出具设计变更通知单。但该设计单位仅在设计文件中提出可由施工单位根据现场实际对设计做出调整。4、造成事故的管理原因分析中国石化胜利油田重特大事件应急预案（1）大修方案存在缺陷。该方案将玻璃钢管用于站内工艺排污管道，且将设计压力等级定为10MPa，超出了分公司对玻璃钢管道的应用限制。同时，该方案也没有明确指出该段管道为带压工艺排污管道，也没有明确输送介质。（2）作业区对项目设计审查的把关不严；开工前也未组织施工现场设计交底；在项目实施中，对施工过程的监督力度不够。（3）未制定维修方案和应急预案。在终止作业时，作业人员疏忽大意，未及时关闭进分-6的P23旋塞阀，导致管道断裂后天然气持续泄漏。三、整改措施三、整改措施1、事故发生后，立即组织开展玻璃钢管道专项安全大检查，对各生产单位使用玻璃钢管道的情况进行全面中国石化胜利油田重特大事件应急预案清理，从设计、施工、生产管理等方面进行认真核查，重点核查了用于站内玻璃钢工艺管道和集气支线，排查安全隐患并及时整改，确保玻璃钢管道设施的安全运行。2、加强对建设项目的规范管理。一是提高设计质量，设计单位应认真总结教训，学习和掌握相关标准、规范，提高设计人员责任心和技术素质，加强与生产现场的有效结合，确保设计符合现场生产实际；对施工应提出明确技术要求及检测检验标准，特别是对非钢质承压材料的特殊作业，针对玻璃钢管道本身脆性大、抗振动和冲刷的能力弱等问题，应提出可靠的施工技术要求，从源头把好安全关。二是施工单位在施工过程中，应严格遵循有关技术标准和规程规范，严格施工质量控制及施工过程安全，自觉接受项目管理中国石化胜利油田重特大事件应急预案单位的监督检查，完善施工记录等基础资料。三是建设单位要认真抓好建设项目的监督管理，认真做好设计审查。3、进一步完善应急救援体系。一是针对在应急处置中存在的问题，组织井站员工结合生产实际和不同时期的工艺状况，进一步明确事故分级响应、应急处置程序、应急疏散范围、通讯方式等，制定针对性强，员工易于操作的井站事故应急救援预案。二是向地方各级政府报送事故情况、要求启动地方应急预案时，应明确通知疏散的范围、配合警戒等事项，指定专人负责事故中与地方政府的联络，对事故处置情况及时进行通报，事故得到控制后应及时通报政府并要求及时解除应急状态，恢复正常生产、生活秩序，尽量减少事故带来的不良影响。三是加强与地方政府定期开展中国石化胜利油田重特大事件应急预案地企联动的事故联合应急演练，对事故分级响应、应急处置程序、应急疏散范围、通讯方式等达到协调一致，增强应急救援的针对性和适用性。 4、进一步加大员工技术培训力度，提高员工业务素质。一是组织员工进一步学习规范标准和各项操作规程，不断提高员工的技术素质；同时，针对员工岗位实际开展经常性的应急救援程序和相关应急知识培训，增强员工处置突发事件和应急自救的能力。二是在管理和专业技术人员中开展“学法规、学标准”活动，组织管理和专业技术人员针对岗位工作，系统学习和掌握相关法规、技术规程、规范和标准，进一步增强管理和技术人员业务技能。中国石化胜利油田重特大事件应急预案16.处理厂爆炸事故处理厂爆炸事故年月日，某油田处理厂某脱水脱烃装置低温分离器在投产运行过程中发生爆炸，其爆炸裂片引发干气聚集器连锁爆炸后发生火灾，事故共造成两人死亡，直接经济损失928.17万元。一、事故经过一、事故经过年月日，处理厂组织投运第6套脱水脱烃装置。上午9：30分左右，站长召开班前会，对投运过程进行了详细分工，随后当班人员分头进入装置区进行检查，10：50分左右检查完毕，此时该装置的系统压力（介质为氮气）为0.18MPa，值班人员按投运方案开始进气建压，并用肥皂水对各密封点进行检漏，11：30分，低温分离器升压至6.24MPa，打开第6套装置干气外输阀，此时J-T阀前端压力9.4MPa，低温分离器压力为6.2MPa，系统压力正常。12：42分，停运第4套脱水中国石化胜利油田重特大事件应急预案脱烃装置，第6套脱水脱烃装置低温分离器温度逐渐降至21（低温分离器设计最低工作温度为41），13：00再次对各密封点进行肥皂水检漏，没有发现漏点，装置运行正常。15：10分左右，处理厂中心控制室值班人员听到强烈的爆炸声，随后看到装置区第套装置附近的火光，操作主岗立即启动全厂紧急停车程序，实施火灾爆炸应急预案。正在生产的KL205、2-4、2-7、2-8等4口气井全部自动关井，切断进站气源。值班副岗立即启动消防喷淋系统，对凝析油储罐进行喷淋降温。由于自动控制电缆在爆炸时严重损坏，出站外输切断阀已不能实现自动关断，当时出站外输切断阀处于着火的下风口，抢险人员曾几次试图靠近出站外输切断阀实行手动关闭，但终因火势太大，热辐射温度过高，人员无法靠近。16时左右中国石化胜利油田重特大事件应急预案关闭了输气干线1阀室切断阀，16：30分左右装置区火势逐步减弱，17时左右抢险人员身穿防火服进入出站外输切断阀处手动关断切断阀，并打开现场的消防干粉罐，对管廊架上着火的导热油管线等着火处进行扑救，17：50分左右装置区火焰完全被扑灭。二、事故原因分析1、低温分离器爆炸是在正常操作条件下发生的物理爆炸，事故的过程是低温分离器在爆炸泄漏后，其爆炸裂片击穿附近的干气聚结器，导致干气聚结器发生连锁爆炸后着火，裂片呈宏观脆断特征。2、焊接缺陷是引起低温分离器开裂的主要原因。3、在低温分离器制造过程中，复材和基材两种材料制造工艺存在差异，造成基材产生一定程度的脆化，导致已开裂的低温分离器发生破碎解体。中国石化胜利油田重特大事件应急预案4、由于制造厂焊接工艺不完善，制造工艺不成熟，造成焊接中产生裂纹及其他焊接缺陷，导致筒节冷卷和热校圆过程中材料的脆化程度加剧，复层脆化及耐腐蚀性能降低，复合板基材无塑性转变温度升高和低温冲击功降低，使容器爆炸前存在较高的残余应力。5、监检把关不严。有关部门未按压力容器产品质量监督检验规则要求对新型材料的焊接工艺评定进行确认，却发放了压力容器产品安全性能监督检验证书。6、监造质量把关不严。监理部门没有认真履行职责，对制造缺陷没有及时发现或督促制造厂对缺陷及时处理。三、事故教训1、在重要的油气处理厂站必须使用成熟、可靠的中国石化胜利油田重特大事件应急预案工艺、技术、设备、材料。天然气处理厂低温分离器所用的耐低温、耐腐蚀的复合材料，在国内没有成功使用先例的情况下，不应在这么关键的工程建设中设计使用。2、在出站外500米左右处应另有手动紧急关断阀设计。天然气处理厂进出站紧急关断阀除在站内设计为能实现自动关断外，在出站外500米左右处应另有手动紧急关断阀设计。3、对于处理量大，压力高的天然气处理厂，应适当增大安全距离。4、中心控制室临气处理装置一侧，应设置防爆墙，且不宜开窗。在这次事故中，处理厂中心控制室靠装置一侧损坏严重。如果采用防爆设计，就可以减轻处理厂中心控制室的损失程度。中国石化胜利油田重特大事件应急预案5、输气干线沿线阀室应设计自动远程控制关断功能。由于克拉2沿线阀室没有设计远程控制关断功能，发生事故后只能靠人开上车去实施人工关断，延长了气源切断的时间，使着火时间大大延长。6、在容器设计上，要尽量降低制造加工工艺难度，尽量消除加工、检验、监检过程中技术控制难点，以保证设备加工的质量。7、要高度重视容器的制造加工工艺过程质量控制，进一步加强驻厂监造的质量监管力度和当地技术监督部门过程监检力度。中国石化胜利油田重特大事件应急预案