第二章第二章 创伤急救的基本知识创伤急救的基本知识1#创伤后机体的反应创伤后机体的反应2# 创伤后机体反应亦称创伤后应创伤后机体反应亦称创伤后应激反应指机体受到创伤后出现的以激反应指机体受到创伤后出现的以神经内分泌系统反应为主、多个系神经内分泌系统反应为主、多个系统参与的一系列非特异性全身反应。统参与的一系列非特异性全身反应。 它对机体既有防御性和保护性它对机体既有防御性和保护性作用，也有损害作用。作用，也有损害作用。3#创伤后机体的病理生理变化创伤后机体的病理生理变化一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应二、激活免疫系统二、激活免疫系统三、激活凝血系统三、激活凝血系统4#其他激素其他激素神经内神经内分泌系分泌系统反应统反应交感交感- -肾上腺肾上腺髓质系统髓质系统下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -肾肾上腺皮质系统上腺皮质系统儿茶儿茶酚胺酚胺肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺皮质糖皮质肾上腺皮质糖皮质激素的合成与释放激素的合成与释放生长激素生长激素抗利尿激素抗利尿激素 - -内啡肽内啡肽甲状腺素甲状腺素胰高血糖素和胰岛素胰高血糖素和胰岛素5#生理效应：生理效应： 循环系统循环系统: : 心率加快，心肌收缩力增强，心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高。心排血量增加，血压升高。 呼吸系统呼吸系统: : 呼吸增快，潮气量增大，支气呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺泡通气改善，氧供增加。管扩张，肺泡通气改善，氧供增加。6# 体内血液再分布体内血液再分布: :皮肤、腹腔内脏和肾脏的皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠状动脉及骨骼肌血管扩张，以保血管收缩，冠状动脉及骨骼肌血管扩张，以保证心、脑等重要器官的血液供应；证心、脑等重要器官的血液供应；机体代谢机体代谢: :促进糖原、蛋白质和脂肪分解，血促进糖原、蛋白质和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪酸浓度升高，给组织细胞提糖、血浆游离脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质；供更多的能量物质； 交感神经兴奋性增高交感神经兴奋性增高7#可能对机体造成的损害可能对机体造成的损害1、腹腔内脏血管的持续收缩导致内脏器官缺血，胃、腹腔内脏血管的持续收缩导致内脏器官缺血，胃肠粘膜的糜烂、溃疡、出血肠粘膜的糜烂、溃疡、出血2、外周小血管的长期收缩可使血压升高、外周小血管的长期收缩可使血压升高精神、心理应激诱发高血压精神、心理应激诱发高血压3、儿茶酚胺使血小板增多及黏附聚集性增强，增加、儿茶酚胺使血小板增多及黏附聚集性增强，增加粘滞度，促进血栓形成粘滞度，促进血栓形成4、心率增快，心肌耗氧量增加，导致心肌缺血、心率增快，心肌耗氧量增加，导致心肌缺血8#其他激素其他激素神经内神经内分泌系分泌系统反应统反应交感交感- -肾上腺肾上腺髓质系统髓质系统下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -肾肾上腺皮质系统上腺皮质系统儿茶儿茶酚胺酚胺肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺皮质糖皮质肾上腺皮质糖皮质激素的合成与释放激素的合成与释放生长激素生长激素抗利尿激素抗利尿激素-内啡肽内啡肽甲状腺素甲状腺素胰高血糖素和胰岛素胰高血糖素和胰岛素9#肾上腺皮质糖皮质激素的合成与释放肾上腺皮质糖皮质激素的合成与释放生理效应生理效应1 1、促进蛋白质分解、糖原异生，保证重要器官、促进蛋白质分解、糖原异生，保证重要器官的葡萄糖供应的葡萄糖供应2 2、保证儿茶酚胺及胰高血糖素的脂肪动员作用、保证儿茶酚胺及胰高血糖素的脂肪动员作用3 3、维持循环系统对儿茶酚胺的反应性、维持循环系统对儿茶酚胺的反应性4 4、稳定细胞膜和溶酶体膜、稳定细胞膜和溶酶体膜5 5、抗炎作用、抗炎作用10#激活免激活免疫系统疫系统非特异性非特异性防御反应防御反应特异性防特异性防御反应御反应局部炎症反应和适度的局部炎症反应和适度的全身炎症反应，具有抗全身炎症反应，具有抗损伤和抗感染作用。损伤和抗感染作用。如果创伤合并感染或继发如果创伤合并感染或继发感染时，病原菌及其毒素感染时，病原菌及其毒素还激活由淋巴细胞介导的还激活由淋巴细胞介导的免疫应答免疫应答11#激活凝激活凝血系统血系统创伤的早期创伤的早期组织和内皮细胞损伤组织和内皮细胞损伤激激活外源性凝血系统活外源性凝血系统血管内皮细胞损害血管内皮细胞损害激活内源性凝血系统，同时也激活了激活内源性凝血系统，同时也激活了激肽酶和纤溶酶系统。引起组织水肿、激肽酶和纤溶酶系统。引起组织水肿、炎症和凝血。炎症和凝血。12#激活凝激活凝血系统血系统创伤的后期创伤的后期，血液的高凝状态消耗，血液的高凝状态消耗了大量的凝血因子和血小板，加之了大量的凝血因子和血小板，加之纤溶系统的激活，使血液转为低凝纤溶系统的激活，使血液转为低凝状态。严重创伤可引起状态。严重创伤可引起DICDIC。13#创创伤伤的的早早期期也也可可有有低低凝凝状状态态，原原因因是是创创伤伤合合并并大大出出血血的的患患者者，大大量量输输注注库库存存血血和和晶晶胶胶体体溶溶液液后后，凝凝血血因因子子和和血血小小板板的的浓浓度度因因血液稀释而降低。血液稀释而降低。14#创伤后机体的代谢创伤后机体的代谢主要表现：机体处于主要表现：机体处于高代谢状态高代谢状态，能，能量物质分解增多，合成减少量物质分解增多，合成减少 原因：应激激素、细胞因子、交感神原因：应激激素、细胞因子、交感神经系统共同作用经系统共同作用 15# 主要表现有：高氧耗量，主要表现有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖氧耗与氧输送依赖通气量增加，基础代谢率明显升高，且不能通过通气量增加，基础代谢率明显升高，且不能通过减少活动而降低代谢率。减少活动而降低代谢率。 创伤病人在高代谢状态下所产生的大量能源，创伤病人在高代谢状态下所产生的大量能源，为机体应付紧急情况提供充足的能量，但是，持为机体应付紧急情况提供充足的能量，但是，持续性高代谢使蛋白质和脂肪消耗过多，导致病人续性高代谢使蛋白质和脂肪消耗过多，导致病人消瘦，机体免疫力和组织修复能力降低。消瘦，机体免疫力和组织修复能力降低。16#糖代谢：糖代谢：糖原分解、糖异生明显增强，血糖升高，外糖原分解、糖异生明显增强，血糖升高，外周组织对糖的利用率下降。周组织对糖的利用率下降。脂肪代谢脂肪代谢：创伤后脂肪的动员、分解加强，成为体内：创伤后脂肪的动员、分解加强，成为体内主要能源，血浆游离脂肪酸、酮体有不同程度增高。主要能源，血浆游离脂肪酸、酮体有不同程度增高。蛋白质代谢蛋白质代谢：轻度创伤时蛋白质的分解率变化不大，：轻度创伤时蛋白质的分解率变化不大，合成率下降。中至重度创伤时，蛋白质的合成和分解合成率下降。中至重度创伤时，蛋白质的合成和分解率都明显加快，而分解率增加更明显，尿氮排出量增率都明显加快，而分解率增加更明显，尿氮排出量增多，呈负氮平衡。多，呈负氮平衡。17#应激的处理原则应激的处理原则1 1、排除应激原、排除应激原2 2、糖皮质激素的应用、糖皮质激素的应用3 3、补充营养、补充营养4 4、综合治疗、综合治疗18#肠外营养的途径肠外营养的途径中心静脉中心静脉-锁骨下静脉锁骨下静脉中心静脉中心静脉- -颈内静脉颈内静脉周围静脉周围静脉(PPN)19#肠外营养支持的原则肠外营养支持的原则热量供给提倡热量供给提倡“低热量供给低热量供给” ” 推荐用量为推荐用量为25K25Kcal/kg/dcal/kg/d营养支持时提供的氨基酸作为蛋白质合成的原料，此时非蛋营养支持时提供的氨基酸作为蛋白质合成的原料，此时非蛋白质热量与氮量之比白质热量与氮量之比100150100150：1 1采用混合能源，糖脂之比为采用混合能源，糖脂之比为1-21-2：1 1，减少葡萄糖的用量，减少葡萄糖的用量, ,可可减少二氧化碳的产生减少二氧化碳的产生, ,降低肺负荷降低肺负荷, ,同时也减少了高血糖的发同时也减少了高血糖的发生生采用全营养混合液（采用全营养混合液（All in one),All in one),避免脂肪乳剂的单瓶输入避免脂肪乳剂的单瓶输入20#正常成人每日水的摄入和排出量正常成人每日水的摄入和排出量 水摄入量水摄入量(ml)(ml) 水排出量水排出量(ml)(ml)饮水饮水1000-15001000-1500尿液尿液1000-15001000-1500食物食物750-1300750-1300粪便粪便100-500100-500氧化水氧化水250-300250-300呼吸呼吸400-500400-500皮肤不显性皮肤不显性失水失水500-600500-600总计总计2000-31002000-3100总计总计2000-31002000-310021#成人成人70Kg70Kg生理需要生理需要液体液体量量mlml总热卡总热卡KcalKcal非蛋白非蛋白热卡热卡 KcalKcal 氮氮g g糖糖g g脂肪脂肪g g20%20%脂肪乳脂肪乳50050010001000100010001001007%7%复方氨复方氨基酸基酸10001000250250 11.2 11.225%25%葡萄糖葡萄糖100010001000100010001000250250合计合计250025002250225020002000 11.2 11.2250250 100100非蛋白热卡非蛋白热卡/氮氮=212：122#适合一般分解代谢的患者：一般胃肠道术后适合一般分解代谢的患者：一般胃肠道术后患者、创伤及烧伤患者、创伤及烧伤液体量总热卡非蛋白热卡氮g糖g脂肪g20%脂肪乳500100010001007%复方氨基酸100034013.625%葡萄糖100010001000250合计25002340200013.6250100非蛋白热卡非蛋白热卡/氮氮=148：123#适合高分解代谢：复合性创伤、大面积适合高分解代谢：复合性创伤、大面积烧伤、脓毒血症烧伤、脓毒血症液体量总热卡非蛋白热卡氮g糖g脂肪g20%脂肪乳7501500150015011.4%复方氨基酸10004601850%葡萄糖50010001000250合计22502960250018250150非蛋白热卡非蛋白热卡/氮氮=139：124#总之，创伤后第一阶段，机体内分泌发生变化后，在多种激素的互相总之，创伤后第一阶段，机体内分泌发生变化后，在多种激素的互相协同下，促进或拮抗之中，代谢产生变化。协同下，促进或拮抗之中，代谢产生变化。这些变化总的来说这些变化总的来说有利于机体对创伤刺激的应答，使机体能耐受创有利于机体对创伤刺激的应答，使机体能耐受创伤的刺激。伤的刺激。若用药物过分抑制机体在创伤后促肾上腺皮抟的激素或肾上腺皮质若用药物过分抑制机体在创伤后促肾上腺皮抟的激素或肾上腺皮质激素或去甲肾上腺素、肾上腺素的分泌，对机体耐受创伤的刺激都不激素或去甲肾上腺素、肾上腺素的分泌，对机体耐受创伤的刺激都不利，而给以胰岛素，葡萄糖及氯化钾则对机体有利；利，而给以胰岛素，葡萄糖及氯化钾则对机体有利；体弱的老年人（内分泌应答能力低）或营养状况极度不良的病人体弱的老年人（内分泌应答能力低）或营养状况极度不良的病人（体内糖原蛋白质及脂肪等营养素储备不足），再经受创伤，则耐受（体内糖原蛋白质及脂肪等营养素储备不足），再经受创伤，则耐受性差，死亡率高；性差，死亡率高；严重创伤后死亡者的血中糖皮质激素含量很低；严重创伤后死亡者的血中糖皮质激素含量很低；严重脓毒症病人，若生长激素分泌抑制以及胰岛素的分泌衰竭时，严重脓毒症病人，若生长激素分泌抑制以及胰岛素的分泌衰竭时，几乎必定死亡。几乎必定死亡。 25#危重创伤病人的监护危重创伤病人的监护26#多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。仪、血气分析仪、心电图机。监护设备监护设备27#监护仪监护仪28#心电图机心电图机29#www.themegallery.com便携式血气电解质肾功检验仪便携式血气电解质肾功检验仪30#血流动力学的监测血流动力学的监测无创：如心电图、无创动脉压监测无创：如心电图、无创动脉压监测(NIBP)(NIBP)有创：如中心静脉压、漂浮导管有创：如中心静脉压、漂浮导管适应症适应症: :各科危重患者。创伤、休克、呼各科危重患者。创伤、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、脑外科、较大衰和心血管疾病以及心胸、脑外科、较大而复杂手术。而复杂手术。 31#32#心率心率正常值正常值60-10060-100次次/ /分分心率监测临床意义心率监测临床意义对心排血量的影响对心排血量的影响求算休克指数求算休克指数33#在一定范围内，在一定范围内，HRHR增加，心排血量增加增加，心排血量增加(CO)(CO) 心排血量心排血量(CO) =(CO) =每搏输出量每搏输出量(SV)HR(SV)HR心率过快心率过快160160次次/ /分：由于心室舒张期缩短，分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足心室充盈不足，SVSV减少，减少，COCO减少减少心率过慢心率过慢5050次次/ /分，分，COCO减少减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏对对心排血量的影响心排血量的影响34#在一定范围内在一定范围内HRHR（150150次分次分）心输出量心输出量心输出量心输出量 心输出量心输出量心输出量心输出量 HRHR（ 4040次分次分）心输出量心输出量心输出量心输出量 HRHR超过一定范围超过一定范围（160160180180次分次分）心输出量搏出量心输出量搏出量心率心率 35#求算休克指数求算休克指数休克指数休克指数=HR/SBp（收缩压）收缩压）血容量正常时，血容量正常时，=0.5失血量占血容量的失血量占血容量的20%30%，=1失血量占血容量的失血量占血容量的30%50%，136#血压是循环功效的主要指标，反映有效血压是循环功效的主要指标，反映有效循环血量及心功能（左心室功能）情况，循环血量及心功能（左心室功能）情况，对休克有提示作用。对休克有提示作用。血血压压37#血血压压收缩压（收缩压（SBpSBp） 100100120 mmHg120 mmHg舒张压（舒张压（DBpDBp） 606080 mmHg80 mmHg脉（搏）压脉（搏）压 = = 收缩压舒张压（收缩压舒张压（303040mmHg40mmHg）平均动脉压：平均动脉压：MAP=MAP=DBpDBp1/3(SBp1/3(SBpDBpDBp) )正常值正常值6060100mmHg 100mmHg 。38#血压监测的意义血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：平均动脉压：心动周期的平均血压，心动周期的平均血压，与心排血量和与心排血量和体循环阻力有关，体循环阻力有关，能评估左室泵功能、器官和组织能评估左室泵功能、器官和组织血流血流39#影响血压的因素影响血压的因素:心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性、血液粘滞度。性、血液粘滞度。测量方法测量方法无创性血压监测无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压袖带测压、自动无创测压(NIBP)无创伤可重复；操作简便容易掌握；适应症广；无创伤可重复；操作简便容易掌握；适应症广；自动化监测；袖带测平均动脉压较准确。但不能自动化监测；袖带测平均动脉压较准确。但不能连续。连续。动脉穿刺插管直接测压动脉穿刺插管直接测压40#（明显）（明显）大大A A弹性弹性（明显）（明显）（明显）（明显）有效血量有效血量（ 明明 显显 ）外周阻力外周阻力（明显）（明显）心率心率（明显）（明显）搏出量搏出量平均动脉平均动脉压压脉压脉压DpDpSpSp影响动脉血压的因素影响动脉血压的因素影响动脉血压的因素影响动脉血压的因素41#轻度休克：轻度休克：8090mmHg8090mmHg收缩压收缩压中度休克：中度休克：6070mmHg6070mmHg收缩压收缩压重度休克：重度休克：60mmHg60mmHg以下收缩压以下收缩压注意：原有高血压患者如何根据血压判断？注意：原有高血压患者如何根据血压判断？42#心电图心电图及时发现和识别心律失常及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变监测电解质改变观察起搏器的功能观察起搏器的功能43#脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度(SpO(SpO2 2) )第第5 5生命体征生命体征是通过脉搏血氧监测仪是通过脉搏血氧监测仪(POM)(POM)利用红外利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得间接测得SpOSpO2 2。 SpOSpO2 2正常值正常值96-100%96-100%。44#脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度(SpO(SpO2 2) )第第5 5生命体生命体征征 SpOSpO2 2监测的影响因素监测的影响因素体温因素体温因素: :低体温致低体温致SpOSpO2 2降低。降低。低血压肢端末梢循环不良低血压肢端末梢循环不良: :当当50mmHg50mmHg，SpOSpO2 2下降。下降。测定部位测定部位: :测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。皮肤色素皮肤色素: :色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpOSpO2 2偏低。偏低。血管收缩剂血管收缩剂: :使使SpOSpO2 2测值下降。测值下降。45#为什么监测血氧？为什么监测血氧？46#氧的运输四个主要步骤氧的运输四个主要步骤肺的气体交换肺的气体交换 肺泡与毛细血管间氧的弥散肺泡与毛细血管间氧的弥散 氧的血液运输氧的血液运输 氧的释放氧的释放47#动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度SaO2=HbO2/（HbO2+Hb）100SaO2 SpO248#血氧监测监测什么血氧监测监测什么低氧血症低氧血症血氧过高？！血氧过高？！49#什么是低氧血症？什么是低氧血症？氧在肺内运输与弥散中，若出现异常可表现氧在肺内运输与弥散中，若出现异常可表现出出低氧血症低氧血症，临床上临床上PaO2PaO2低于低于80mmHg 80mmHg 即为低氧，即为低氧，PaO2 PaO2 低低于于60mmHg60mmHg为低氧血症为低氧血症 产生低氧血症的原因有哪些？产生低氧血症的原因有哪些？50#常见的低氧的原因常见的低氧的原因吸入气氧的浓度低：空气中氧分压低吸入气氧的浓度低：空气中氧分压低肺泡通气量不足（如呼吸道梗阻、肺胸顺应性降低、肺泡通气量不足（如呼吸道梗阻、肺胸顺应性降低、手术及体位的影响，急性药物中毒等）手术及体位的影响，急性药物中毒等）肺泡交换面积下降（如部分肺泡通气不良、肺泡交换面积下降（如部分肺泡通气不良、ARDSARDS）弥散距离增大（如肺水肿、肺纤维性变）弥散距离增大（如肺水肿、肺纤维性变）无效腔增大（如肺栓塞）无效腔增大（如肺栓塞）51#心排血量降低心排血量降低（如低血容量或休克、心包（如低血容量或休克、心包缩窄或填塞、缩窄或填塞、二尖瓣狭窄、各种心律失常）二尖瓣狭窄、各种心律失常）器官血流量不足器官血流量不足（如微循环障碍、低血压）（如微循环障碍、低血压）血红蛋白浓度不足（如贫血）血红蛋白浓度不足（如贫血）52#血红蛋白携氧能力下降（如一氧化碳中毒、氰化物血红蛋白携氧能力下降（如一氧化碳中毒、氰化物中毒、正铁血红蛋白症）中毒、正铁血红蛋白症）氧离曲线左移，释氧障碍（如氧离曲线左移，释氧障碍（如pHpH值升高，血内值升高，血内CO2CO2浓度上升、温度下降、浓度上升、温度下降、2,3-DPG2,3-DPG含量下降）含量下降）氧耗增加（如高热、寒颤、抽搐等）氧耗增加（如高热、寒颤、抽搐等） 53#54#为什么及时发现低氧血症很重要为什么及时发现低氧血症很重要体内氧的储备分为肺泡内和血液两种体内氧的储备分为肺泡内和血液两种: :氧储备量很小，一旦氧供应中断，维持氧储备量很小，一旦氧供应中断，维持生命时间一般为生命时间一般为5858分钟。分钟。 55#缺氧对机体的影响缺氧对机体的影响中枢神经系统中枢神经系统 中枢神经系统对低氧非常敏感，尤其是大脑皮中枢神经系统对低氧非常敏感，尤其是大脑皮质。低氧时大脑皮质首先受损，其次影响皮层质。低氧时大脑皮质首先受损，其次影响皮层下及脑干生命中枢。下及脑干生命中枢。 轻度低氧可有注意力不集中，智力减退，定向轻度低氧可有注意力不集中，智力减退，定向力障碍；低氧加重时出现烦躁不安，神志恍惚，力障碍；低氧加重时出现烦躁不安，神志恍惚，甚至昏迷。甚至昏迷。 突然中断脑的氧供，突然中断脑的氧供，15-2015-20秒后出现全身抽搐。秒后出现全身抽搐。人脑静脉血氧分压降至人脑静脉血氧分压降至28-25mmHg28-25mmHg时，出现精神时，出现精神错乱等反应；降至错乱等反应；降至20-18mmHg20-18mmHg时意识丧失；降至时意识丧失；降至12mmHg12mmHg将危及生命。将危及生命。 56#呼吸系统呼吸系统SaO2SaO2每下降每下降1 1，每分通气量增加，每分通气量增加0.16-0.16-0.35L 0.35L 。极严重低氧又可抑制呼吸，。极严重低氧又可抑制呼吸，PaO224-30mmHgPaO224-30mmHg时出现呼吸慢而不规则，时出现呼吸慢而不规则，甚至呼吸停止甚至呼吸停止。心血管系统心血管系统严重低氧时心率减慢、血压下降与心排严重低氧时心率减慢、血压下降与心排血量降低，出现心律失常乃至心跳停止。血量降低，出现心律失常乃至心跳停止。57#血液血液严重低氧时可发生三羧酸循环和氧化磷酸化抑严重低氧时可发生三羧酸循环和氧化磷酸化抑制，造成大量乳酸、酮体和无机磷积蓄，引起制，造成大量乳酸、酮体和无机磷积蓄，引起代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。其他其他如长时间低氧可致急性肾功能不全如长时间低氧可致急性肾功能不全 等等58#低氧血症的诊断与监测低氧血症的诊断与监测动脉血气分析动脉血气分析血氧饱和度监测（血氧饱和度监测（SpO2）精确、有创、间断精确、有创、间断连续、准确、无创连续、准确、无创59#中心静脉压中心静脉压(central venous (central venous pressure,CVPpressure,CVP) )CVPCVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。是评估是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标要指标。持续监测较单次监测更具有指导意。持续监测较单次监测更具有指导意义，结合其他血流动力学参数综合分析，具义，结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值。有很高的价值。正常值为：正常值为：6-12cmH6-12cmH2 2O O 。60#CVPCVP监护的适应症：监护的适应症：严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重病人。严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重病人。各类大、中手术，尤其是心血管、特殊手术。各类大、中手术，尤其是心血管、特殊手术。需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。需接受大量、快速输血补液的病人。需接受大量、快速输血补液的病人。61#BP和和CVP关系的意义关系的意义CVPBP临床意义临床意义处理原则处理原则低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高高低低心功不全心功不全/容量相对多容量相对多强心舒血管强心舒血管高高正常正常容量血管收缩容量血管收缩舒张血管舒张血管正常正常低低CO低或血容量不足低或血容量不足补液试验补液试验62#补液试验：补液试验：取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml于于5 51010分钟内给予静分钟内给予静脉注入。脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。容量不足。若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压升高3 35cmH5cmH2 2O O，提示心功能不全。提示心功能不全。63#64#65#测压装置测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。时可作输液用。66#测压方法测压方法零点调节：将测压管刻度上的零点调节：将测压管刻度上的“0”0”调到与右心调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。接按调零钮，仪器会自动调定零点。确定管道通畅：确定管道通畅：回血好。回血好。液面随呼吸上、下液面随呼吸上、下波动。波动。67#测压方法测压方法测压：测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVPCVP值，同时不能从上端管口流出。值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察可随时观察CVPCVP曲线变化和曲线变化和CVPCVP的值。的值。68#CVPCVP注意事项注意事项判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。玻璃管零点对第玻璃管零点对第4 4肋间右心房水平。肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。加强管理，严格无菌操作。69#CVPCVP注意事项注意事项影响因素影响因素: :病理病理 、神经、药物、麻醉插管和机械通、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。气、其它如缺氧等。并发症并发症: : 感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。70#肺动脉压和肺动脉楔压监测肺动脉压和肺动脉楔压监测71#S-GS-G导管一般由优质软塑料（导管一般由优质软塑料（PVCPVC）制成，制成，成人常用成人常用7F7F导管全长导管全长110cm110cm，管壁每管壁每10cm10cm有有一黑色条纹做长度标记，导管顶端有一可一黑色条纹做长度标记，导管顶端有一可充气的小气囊，充气后能顺血流携带导管充气的小气囊，充气后能顺血流携带导管通过右心进入肺动脉。通过右心进入肺动脉。Swan-Ganz肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管72#73#74#适应症：适应症：S-GS-G导管适用于对血流动力学指标、导管适用于对血流动力学指标、肺脏和机体组织氧合功能的监测。所以，肺脏和机体组织氧合功能的监测。所以，对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况，都有指征应用危险因素的情况，都有指征应用S-GS-G导管。导管。75#1.1.由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（压力称为肺动脉压（pulmonary arterial pulmonary arterial pressure, PAP)pressure, PAP)。2.2.当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（得的压力称为肺小动脉楔压（pulmonary pulmonary arterialwedgearterialwedge pressure, PAWP pressure, PAWP）76#4.PAWP4.PAWP和和PAPPAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。5.5.中中心心静静脉脉压压不不能能反反映映左左心心功功能能，当当病病人人存存在在有有左左心心功能不全时，进行功能不全时，进行PAPPAP和和PAWPPAWP监测是很有必要的。监测是很有必要的。6.6.正常值：正常值：（PASPPASP）15-20mmHg, 15-20mmHg, （PADPPADP）6-12mmHg,6-12mmHg,（PAMPPAMP）9-17mmHg, 9-17mmHg, （PAWPPAWP）5-12mmHg5-12mmHg。77#PAPPAP降低常见于低血容量降低常见于低血容量 PAPPAP升高多见于升高多见于COPDCOPD、原发性肺动脉高压、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等。缺氧、高碳心肺复苏后、心内分流等。缺氧、高碳酸血症、酸血症、ARDSARDS、肺栓塞肺栓塞 78#79PAPPAP明显升高，明显升高，PCWPPCWP正常正常肺动脉高压，肺动脉高压，肺栓塞肺栓塞 PAPPAP明显升高，明显升高，PCWPPCWP升高升高左心衰，心左心衰，心源性休克。源性休克。79#心心排排出出量量（cardiac cardiac output, output, COCO）：是是指指一一侧侧心心室室每每分分钟钟射射出出的的总总血血量量，正正常常人人左左、右右心室的排血量基本相等。心室的排血量基本相等。影响因素：心率、心肌收缩力、前后负荷等。影响因素：心率、心肌收缩力、前后负荷等。心排出量监测心排出量监测80#1 1、温度稀释法（即热稀释法）；、温度稀释法（即热稀释法）；2 2、心阻抗血流图；、心阻抗血流图；3 3、食管、气管多普勒技术等。、食管、气管多普勒技术等。4 4、经脉搏心输出量监测（、经脉搏心输出量监测（PICOPICO）。）。（一）测量（一）测量COCO的方法的方法81#1.1.监测心泵功能。监测心泵功能。2.2.指导补液、输血和心血管药物治疗有意义。指导补液、输血和心血管药物治疗有意义。3.3.通过通过COCO计算其他血流动力学参数。计算其他血流动力学参数。4.4.判断组织氧供需平衡。判断组织氧供需平衡。（二）临床意义（二）临床意义82#www.themegallery.com呼吸功能的监测呼吸功能的监测床旁观察床旁观察既简单又实用。既简单又实用。一般观察一般观察: :意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。等。呼吸运动，呼吸运动，呼吸频率（正常成人呼吸频率（正常成人RRRR为为12-1812-18次次/ /分）、分）、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸困难。呼吸音呼吸音83#动脉血气分析动脉血气分析可以判断可以判断 呼吸功能呼吸功能 酸碱失衡酸碱失衡84#动脉血气分析动脉血气分析PH:7.35-7.45PH:7.35-7.45PaO2PaO2：正常值：正常值95-100%95-100%PaCO2PaCO2：正常：正常 353545mmHg45mmHg，平均，平均 40mmHg40mmHg实际实际HCOHCO- -3 3 (AB) (AB)和标准和标准HCOHCO- -3 3(SB):22(SB):2227mmol/L(24)27mmol/L(24)碱剩余碱剩余(BE):-3(BE):-3+3mmol/L+3mmol/L缓冲液缓冲液(BB):(BB):包括包括HCOHCO- -3 3和和P P- -r r。正常值。正常值454555mmol/L55mmol/L。血浆阴离子间隙血浆阴离子间隙( (AGpAGp):):正常值正常值7-16mmol/L7-16mmol/LTCOTCO2 2(CO(CO2 2总量总量) )正常值正常值28-35 3mmol/L28-35 3mmol/L85#PHPH值值代表血中氢离子代表血中氢离子【H+H+】浓度浓度正常值：正常值：7.357.357.457.45血浆血浆PHPH值主要取决于碳酸氢盐缓冲对值主要取决于碳酸氢盐缓冲对（BHCO3/H2CO3)BHCO3/H2CO3)，碳酸氢盐由肾脏调节，碳酸氢盐由肾脏调节，碳酸由肺脏调节，当二者的比值保持在碳酸由肺脏调节，当二者的比值保持在2020：1 1时，血液时，血液PHPH值为值为7.407.40。86#意义：低于意义：低于7.357.35提示酸中毒提示酸中毒 高于高于7.457.45提示碱中毒提示碱中毒PHPH正常可能正常可能: : （1 1）酸碱平衡）酸碱平衡 （2 2）代偿性单纯性）代偿性单纯性 （3 3）混合性相抵消）混合性相抵消87#动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2PaO2）定义：是血液物理溶解的氧分子所产生的压力。定义：是血液物理溶解的氧分子所产生的压力。正常值：正常值：9595100mmHg(12.6100mmHg(12.613.3Kpa)13.3Kpa)临床意义：判断有否缺氧及其程度。临床意义：判断有否缺氧及其程度。由于氧离曲线的特点，由于氧离曲线的特点，它作为缺氧的指标远较血氧饱和度为敏感。它作为缺氧的指标远较血氧饱和度为敏感。轻度缺氧：轻度缺氧：80 80 60mmHg60mmHg中度缺氧：中度缺氧：60 60 40mmHg40mmHg （小于（小于60mmHg 60mmHg 可判断呼衰）可判断呼衰）重度缺氧：小于重度缺氧：小于40mmHg40mmHg88# 是动脉血中物理溶解的是动脉血中物理溶解的COCO2 2分子所产生的压力。分子所产生的压力。 正常正常 353545mmHg45mmHg，平均，平均 40mmHg40mmHg。 COCO2 2为有氧代谢的最终产物，经血液运输至为有氧代谢的最终产物，经血液运输至肺排出。肺排出。COCO2 2在血中存在有三种形式：物理溶解在血中存在有三种形式：物理溶解（其所产生气体张力即（其所产生气体张力即PaCOPaCO2 2）、化学结合）、化学结合（HCOHCO3 3- -）、）、水合形成碳酸（水合形成碳酸（H H2 2COCO3 3）。）。动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCO2PaCO2）89#CO2CO2分子具有较强的弥散能力，故血液分子具有较强的弥散能力，故血液PCO2PCO2基本基本反映了肺泡反映了肺泡PCO2PCO2平均值。平均值。是衡量肺泡通气量适当是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标与否的一个客观指标, ,二者成反比。二者成反比。通气不足时增高，表示通气不足时增高，表示CO2CO2潴留。潴留。通气过度时通气过度时CO2CO2排出过多则排出过多则PCO2PCO2降低。降低。PaCO2PaCO2轻度增高可刺激呼吸中枢增加排出轻度增高可刺激呼吸中枢增加排出CO2CO2，PaCO2PaCO2达达55mmHg55mmHg使抑制呼吸中枢形成呼吸衰竭，使抑制呼吸中枢形成呼吸衰竭，更高时出现更高时出现CO2CO2麻醉昏迷。麻醉昏迷。90# PaCO2PaCO2反映呼吸性酸碱平衡失调的重要指标反映呼吸性酸碱平衡失调的重要指标 PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg 提示呼吸性酸中毒；提示呼吸性酸中毒； PaCOPaCO2 235mmHg 35mmHg 提示呼吸性碱中毒；提示呼吸性碱中毒；91#判断代谢性酸碱失衡的代偿反应判断代谢性酸碱失衡的代偿反应代谢性酸中毒时，经肺代偿后代谢性酸中毒时，经肺代偿后PaCOPaCO2 2降低降低代谢性碱中毒经肺代偿后，代谢性碱中毒经肺代偿后，PaCOPaCO2 2升高升高判断肺泡通气状态判断肺泡通气状态 PaCOPaCO2 2，提示肺泡通气不足；提示肺泡通气不足； PaCOPaCO2 2，提示肺泡通气过度。提示肺泡通气过度。92#实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(AB)(AB)在实际在实际PaCO2PaCO2、体温及、体温及SaO2SaO2下血浆中下血浆中HCO3-HCO3-的浓度。的浓度。参考值：参考值：22-27mmol(22-27mmol(平均平均24mmol/L)24mmol/L)意义：受呼吸和代谢双重影响。意义：受呼吸和代谢双重影响。1 1）HCO3-HCO3-含量与含量与PaCO2PaCO2有关。有关。2 2）HCO3-HCO3-是血浆缓冲碱之一，体内固定酸过多时，是血浆缓冲碱之一，体内固定酸过多时，通过其缓冲保持通过其缓冲保持PHPH稳定，而稳定，而HCO3-HCO3-含量减少含量减少93#HCO3HCO3是反映酸碱平衡代谢因素的指标是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCOHCO3 3- -22mmol/L,22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿可见于代酸或呼碱代偿 HCOHCO3 3- -27mmol/L,27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿可见于代碱或呼酸代偿94#标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SBSB）血液在血液在3737摄氏度，摄氏度，Hb100%Hb100%氧合，氧合，PaCO240mmHgPaCO240mmHg的标的标准条件下，测得的血浆准条件下，测得的血浆HCO3-HCO3-浓度。浓度。参考值：参考值：22-27 (22-27 (平均平均24)mmol/L24)mmol/L意义：意义：1 1）排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的指）排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的指标。标。降低：代酸或代偿后呼碱降低：代酸或代偿后呼碱升高：代碱或代偿后呼酸升高：代碱或代偿后呼酸95#2 2）正常情况下，）正常情况下，AB=SBAB=SBABABSB SB ，见于代碱或呼酸代偿，见于代碱或呼酸代偿ABABSB SB ，见于代酸或呼碱代偿，见于代酸或呼碱代偿96#阴离子间隙阴离子间隙AGAG是按是按AG= Na+ - AG= Na+ - （ HCO3- + HCO3- + ClCl- - ）计算所得。其反映）计算所得。其反映了未测阳离子和未测阴离子之差。了未测阳离子和未测阴离子之差。AGAG升高的最常见原因是升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-HCO3-的的 ，使，使HCO3-HCO3-下降，称之为高下降，称之为高AGAG代酸。代酸。AGAG可判断以下六型酸碱失衡。可判断以下六型酸碱失衡。高高AGAG代酸、代碱并高代酸、代碱并高AGAG代酸、混合性代酸、呼酸并高代酸、混合性代酸、呼酸并高AGAG代代酸、呼碱并高酸、呼碱并高AGAG代酸、三重酸碱失衡。代酸、三重酸碱失衡。正常范围正常范围ACAC正常值是正常值是8-168-16mmol/L mmol/L 97#动脉血气分析六步法动脉血气分析六步法98#第一步第一步评估血气数值的内在一致性评估血气数值的内在一致性根据根据Henderseon-HasselbachHenderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性。公式评估血气数值的内在一致性。HH+ +=24x(PaCO2)/HCO3=24x(PaCO2)/HCO3- -如果如果pHpH和和H+H+数值不一致，数值不一致，该血气结果可能是错误的该血气结果可能是错误的。pH估测H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.652299#第二步第二步是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症碱血症 通常这就是原发异常通常这就是原发异常 记住：即使记住：即使pHpH值在正常范围（值在正常范围（7.357.357.45 7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒），也可能存在酸中毒或碱中毒 你需要核对你需要核对PaCO2PaCO2，HCO3HCO3- -和阴离子和阴离子间隙。间隙。 100#第三步第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pHpH值改变的方向与值改变的方向与PaCOPaCO2 2改变方向的关系如改变方向的关系如何？何？在原发呼吸障碍时，在原发呼吸障碍时，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改变方向改变方向相反；相反；在原发代谢障碍时，在原发代谢障碍时，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改变方向改变方向相同。相同。101#代偿规律：代偿规律：HCO3HCO3- -、PaCO2PaCO2任何一个变量的原发变化均可引任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化起另一个变量的同向代偿性变化原发失衡变化必大于代偿变化原发失衡变化必大于代偿变化酸碱失衡的代偿性变化有一定限度酸碱失衡的代偿性变化有一定限度102#结论：结论：原发失衡决定了原发失衡决定了PHPH值是偏酸抑或偏碱值是偏酸抑或偏碱HCO3-HCO3-和和PaCO2PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在失衡存在PaCO2PaCO2和和HCO3HCO3明显异常同时伴有明显异常同时伴有PHPH正常，应考正常，应考虑混合型酸碱失衡存在虑混合型酸碱失衡存在103#pHpH值改变的方向与值改变的方向与PaCO2PaCO2改变方向的关系改变方向的关系 酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pHPaCO2酸中毒酸中毒代谢性代谢性pHPaCO2碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pHPaCO2碱中毒碱中毒代谢性代谢性pHPaCO2104#第四步第四步 针对原发异常是否产生适当针对原发异常是否产生适当的代偿？的代偿？通常情况下，代偿反应不能使通常情况下，代偿反应不能使pHpH恢复正常（恢复正常（7.35 - 7.457.35 - 7.45）。）。如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。种以上的酸碱异常。异常预期异常预期代偿反应代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCO2=(1.5xHCO3-)+82急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCO3-=(PaCO2-40)/10+243慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒HCO3-=(PaCO2-40)/3+24代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCO2升高升高=0.6x(HCO3-)急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCO3-下降下降=2x(PaCO2/10)慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCO3-下降下降=5x(PaCO2/10)至至7x(PaCO2/10)105#正确使用公式必须要遵从以下步骤：正确使用公式必须要遵从以下步骤：必须首先通过动脉血必须首先通过动脉血pHpH、PCOPCO2 2、HCOHCO3 3- -三个参数，并三个参数，并结合临床确定原发失衡；结合临床确定原发失衡；根据原发失衡选用合适公式；根据原发失衡选用合适公式；将公式计算所得结果与实测将公式计算所得结果与实测HCOHCO3 3- -或或PCOPCO2 2相比作出判相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；若为并发高若为并发高AGAG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在在HCOHCO3 3- -，将潜在，将潜在HCOHCO3 3- -替代实测替代实测HCOHCO3 3- -与公式计算所得与公式计算所得的预计的预计HCOHCO3 3- -相比。相比。106#第五步第五步计算阴离子间隙计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）（如果存在代谢性酸中毒）AG = Na+ - ( AG = Na+ - ( ClCl- - HCO3- ) = 12 2 HCO3- ) = 12 2正常的阴离子间隙约为正常的阴离子间隙约为 12 12 mEqmEq/L/L对于低白蛋白血症患者对于低白蛋白血症患者, , 阴离子间隙正常值低于阴离子间隙正常值低于 12 12 mEqmEq/L/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/1 mg/dLdL，阴离，阴离子间隙子间隙“正常值正常值”下降约下降约 2.5 2.5 mEqmEq/L/L（例如，血浆白蛋（例如，血浆白蛋白白 2.0 mg/2.0 mg/dLdL 患者约为患者约为 7 7 mEqmEq/L/L）。）。107#第五步第五步计算阴离子间隙计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）（如果存在代谢性酸中毒）如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙AGAG升高不能用明显的原因（升高不能用明显的原因（DKA,DKA,乳酸酸中毒乳酸酸中毒, ,肾功能衰肾功能衰竭）解释；竭）解释；怀疑中毒；怀疑中毒；OSMOSM间隙间隙 = = 测定测定OSM ( 2 x Na+ OSM ( 2 x Na+ 血糖血糖 / / 18 BUN / 2.8 )18 BUN / 2.8 )OSMOSM间隙应当间隙应当 10 10 。108#第六步第六步如果阴离子间隙升高，评价如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与阴离子间隙升高与 HCO3- HCO3- 降低的关降低的关系系计算阴离子间隙改变（计算阴离子间隙改变（ AGAG）与）与 HCO3- HCO3- 改变。改变。 （ HCO3- HCO3- ）的比值：）的比值： AG / AG / HCO3- HCO3- 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, , 此比值此比值应当介于应当介于1.01.0和和2.02.0之间。如果这一比值在正常值以外之间。如果这一比值在正常值以外, , 则存在其他代谢紊乱则存在其他代谢紊乱109#第六步第六步如果阴离子间隙升高，评价如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与阴离子间隙升高与 HCO3- HCO3- 降低的关降低的关系系如果如果 AG / AG / HCO3- 1.0, HCO3- 2.0, HCO3- 2.0,则可能并存代谢则可能并存代谢性碱中毒。性碱中毒。记住患者阴离子间隙的预期记住患者阴离子间隙的预期“正常值正常值”非常重要，且非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）。五步）。110#表表1 1：酸碱失衡的特征：酸碱失衡的特征异异 常常pHpH原发异常原发异常代偿反应代偿反应代谢性酸中毒代谢性酸中毒HCO3-HCO3-PaCO2 PaCO2 代谢性碱中毒代谢性碱中毒HCO3-HCO3-PaCO2 PaCO2 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒PaCO2 PaCO2 HCO3- HCO3- 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒PaCO2 PaCO2 HCO3- HCO3- 111#病例病例男性男性2222岁，糖尿病伴严重上呼吸道感染岁，糖尿病伴严重上呼吸道感染酸碱数据是否一致酸碱数据是否一致是酸中毒还是碱中毒是酸中毒还是碱中毒原发失衡是什么原发失衡是什么代偿情况如何代偿情况如何如果有代谢性酸中毒，是正常如果有代谢性酸中毒，是正常AGAG还高还高AGAG代酸代酸对于高对于高AGAG代酸，是否存在其他酸碱失衡代酸，是否存在其他酸碱失衡如何解释酸碱失衡如何解释酸碱失衡112#113#是酸中毒还是碱中毒是酸中毒还是碱中毒PH7.45碱中毒碱中毒PH7.35酸中毒酸中毒PH=7.19为酸中毒为酸中毒114#原发变化是什么原发变化是什么原发变化大于代偿变化原发变化大于代偿变化原发变化决定了原发变化决定了PHPH的变化方向的变化方向PH=7.19 PH=7.19 酸中毒酸中毒PaCO2=15mmHg PHPaCO2=15mmHg PH偏碱偏碱HCO3=6mmHg PHHCO3=6mmHg PH偏酸偏酸原发变化是代谢性酸中毒原发变化是代谢性酸中毒115#代偿情况如何代偿情况如何116#PaCO2=1.56+82=172PaCO2=1.56+82=172患者患者PaCO2PaCO2为为15mmHg15mmHg，在预计代偿范围内，在预计代偿范围内，所以，所以，PaCO2PaCO2的变化是生理性代偿变化的变化是生理性代偿变化117#阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG）：未测定阴离子（）：未测定阴离子（UAUA）与未）与未测定阳离子（测定阳离子（UCUC）之差）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。Na+UCNa+UC=CL-+HCO3-+UA=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+ -(CL- + HCO3-)AG=UA-UC=Na+ -(CL- + HCO3-)正常范围：正常范围：8-16mmol/L8-16mmol/LAG =128-94-6=28AG =128-94-6=28（正常（正常AGAG为为122122）高高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒118#HA=H+ + A-HA=H+ + A-H+ + HCO3- =H2CO3H+ + HCO3- =H2CO3H2CO3=H2O+CO2H2CO3=H2O+CO2A-A-的增加值等于的增加值等于HCO3-HCO3-的下降值的下降值AG= HCO3-AG= HCO3-AG=28-12=16AG=28-12=16预计预计HCO3-=16+6=22HCO3-=16+6=22单纯性代谢性酸中毒单纯性代谢性酸中毒119#诊断：代谢性酸中毒诊断：代谢性酸中毒临床原因：糖尿病酮症酸中毒临床原因：糖尿病酮症酸中毒120#病例病例2 2男性男性3232岁，长期酗酒，恶心，呕吐，腹痛岁，长期酗酒，恶心，呕吐，腹痛3 3天天入院。神志清，查体无特殊异常，入院前因腹入院。神志清，查体无特殊异常，入院前因腹痛未进食。痛未进食。Bun14mmol/lBun14mmol/l血酒精浓度血酒精浓度106106，尿常规蛋，尿常规蛋白（白（- -）酮体（）酮体（- -），有尿结晶），有尿结晶121#酸碱数据是否一致酸碱数据是否一致是酸中毒还是碱中毒是酸中毒还是碱中毒原发失衡是什么原发失衡是什么代偿情况如何代偿情况如何如果有代谢性酸中毒，是正常如果有代谢性酸中毒，是正常AGAG代酸还是代酸还是高高AGAG代酸代酸对于高对于高AGAG代酸，是否存在其他酸碱失衡代酸，是否存在其他酸碱失衡如何解释酸碱失衡如何解释酸碱失衡122#H+=24PCO2/HCO3-=2410/4=60酸碱数据基本符合酸碱数据基本符合123#是酸中毒还是碱中毒是酸中毒还是碱中毒PH=7.25 PH=7.25 为酸中毒为酸中毒124#原发变化是什么原发变化是什么原发变化大于代偿变化原发变化大于代偿变化原发变化决定了原发变化决定了PHPH的变化方向的变化方向PH=7.25 PH=7.25 酸中毒酸中毒PCO2=10mmHg PH PCO2=10mmHg PH 偏碱偏碱HCO3=4mmol/l PHHCO3=4mmol/l PH偏酸偏酸原发变化是代谢性酸中毒原发变化是代谢性酸中毒125#代偿情况如何代偿情况如何126#PaCO2=1.54+82PaCO2=1.54+82 =142 =142患者患者PaCO2PaCO2为为10mmHg10mmHg，超出预计代偿范，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒围，所以，患者存在呼吸性碱中毒127#阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG）：未测定阴离子（）：未测定阴离子（UAUA）与）与未测定阳离子（未测定阳离子（UCUC）之差）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。Na+ + UC =CL- + HCO3- + UANa+ + UC =CL- + HCO3- + UAAG=UA-UC=Na+ - (CL- + HCO3-)AG=UA-UC=Na+ - (CL- + HCO3-)正常范围：正常范围：8-16mmol/L8-16mmol/LAG =132-82-4=46AG =132-82-4=46高高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒128#HA=H+A-HA=H+A-H+HCO3-=H2CO3H+HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2H2CO3=H2O+CO2A-A-的增加值等于的增加值等于HCO3-HCO3-的下降值的下降值AG= HCO3-AG= HCO3-AG=46-12=34AG=46-12=34预计预计HCO3-=34+4=38HCO3-=34+4=38代谢性碱中毒代谢性碱中毒129#诊断：代谢性酸中毒诊断：代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒原因：酒精中毒导致代谢性酸中毒，呕吐原因：酒精中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿130#肾功能监测肾功能监测尿量尿量: : 肾功能改变的最直接指标肾功能改变的最直接指标30 ml/h30 ml/h，多为肾脏灌注不足多为肾脏灌注不足400ml/24h400ml/24h，少尿少尿100ml/24h100ml/24h，无尿无尿131#尿浓缩尿浓缩-稀释功能稀释功能监测肾小管的重吸收功能监测肾小管的重吸收功能改良法：保持原有生活习惯，晨改良法：保持原有生活习惯，晨8 8点排尿弃去后点排尿弃去后至晚至晚8 8点每点每2 2小时留尿一次，晚小时留尿一次，晚8 8点至晨点至晨8 8点留尿点留尿一次，分别测定各次尿量和比重一次，分别测定各次尿量和比重正常值：正常值：量量 昼：夜昼：夜 3434：1 1，夜总量小于，夜总量小于750ml 750ml 比重比重 最高一次大于最高一次大于1.0201.020，高低之差大于，高低之差大于0.0090.009132#尿浓缩尿浓缩-稀释功能稀释功能意义意义夜尿尿量超过夜尿尿量超过750ml750ml，-可能肾功能不全可能肾功能不全早期表现早期表现最高尿比重低于最高尿比重低于1.0181.018，-浓缩功能不全浓缩功能不全尿比重固定在尿比重固定在1.0101.010，-肾功能损害严重肾功能损害严重133#血尿素氮血尿素氮体内蛋白质代谢产物，正常情况下经肾小球滤体内蛋白质代谢产物，正常情况下经肾小球滤过，随尿排出。过，随尿排出。正常值：正常值：2.96.4mmol/L2.96.4mmol/L高于正常时，肾脏的有效肾单位已有高于正常时，肾脏的有效肾单位已有60%70%60%70%的损害的损害不是敏感指标不是敏感指标134#血肌酐血肌酐肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出正常值：正常值：83177umol/L83177umol/L意义：各种类型肾功能不全，均会升高意义：各种类型肾功能不全，均会升高135#内生肌酐清除率内生肌酐清除率意义：意义：降到降到80%80%以下以下肾小球滤过功能已有减退肾小球滤过功能已有减退 轻度损害轻度损害 51%70%51%70% 中度损害中度损害 31%50%31%50% 重度损害重度损害 20%20%以下以下136#2424小时出入量：小时出入量：每天摄入液体量与排出量。正常人应保持动每天摄入液体量与排出量。正常人应保持动态平衡。态平衡。在危重病人记录在危重病人记录2424小时出入量可以作为了解小时出入量可以作为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。137#