新生儿营养支持新生儿营养支持 宋玮前前 言言 随着医学新技术的进步,新生儿复苏与生命支持技术有了较大的发展。持续生命体征监护、机械通气、肺表面活性物质的应用、一氧化氮吸入治疗、体外膜氧化等新技术使越来越多的高危新生儿,尤其是早产儿、极低出生体重儿(VLBWI) 得以存活。 合理营养支持是为新生儿顺利康复与健康成长过程之提供物质基础与动力源泉。新生儿营养支持是通过肠内和(或)肠外支持途径,为患儿提供所需热量与营养素,从而达到维持机体能量与氮平衡的目的,逐步达到1020g/kg/d的体重增长速率。新生儿的营养需求新生儿的营养需求热卡热卡维持体重： 5060kcal/kgd体重增长: 足月儿：100120kcal/kgd 早产儿：110140kcal/kgd碳水化合物碳水化合物 1014g/kgd （占总热卡4050）蛋白质蛋白质 足月儿23g/kgd 早产儿34g/kgd （占总热卡510）脂脂 肪肪 57g/kgd（50总热卡）总热卡）维生素和矿物质的每天需求量维生素和矿物质的每天需求量 维生素维生素 足月儿足月儿 早产儿早产儿 矿物质矿物质 足月儿足月儿 早产儿早产儿VitA (IU) 500 1400 钙钙 (mg/kg) 60 200VitD (IU) 400 600800 磷磷(mg/kg) 40 100VitE (IU) 5 525 镁镁(mg/kg) 8 10VitK (ug) 15 15 1.5kg 48VitC (mg) 20 5060 钠钠(mmol/kg) 12 2.53.5VitB1(mg) 0.2 0.2 钾钾(mmol/kg) 23 23VitB2(mg) 0.4 0.2 铁铁(mg/kg) 2 24VitB6(mg) 0.4 0.4 铜铜(ug/kg) 2030 100120烟酸烟酸(mg) 5 5 锌锌(ug/kg) 500 12001500VitB12(ug) 1.5 1.5叶酸叶酸 (ug) 50 50100生物素生物素(ug) 6 6液液 体体 入入 量量新生儿不同日龄液体需要量新生儿不同日龄液体需要量( (ml/kg) )日龄日龄1000g1500g2500g2500g110080604021201008060371401201008010014150200150200150200150 注：置辐射暖箱注：置辐射暖箱20ml/kgd, , 光疗光疗10ml/kgd， 窒息窒息20ml/kgd， 机械通气机械通气10ml/kgd。胃胃 肠肠 道道 喂喂 养养开始胃肠道开始胃肠道 喂养的原则喂养的原则开始喂养的标准：开始喂养的标准： 在满足下列条件时，可于生后在满足下列条件时，可于生后4h开始喂养。开始喂养。吸出物没有胆汁样胃内容物吸出物没有胆汁样胃内容物 无明显腹胀无明显腹胀腹部没有触痛腹部没有触痛肠鸣音存在肠鸣音存在无胃出血的征象无胃出血的征象呼吸，心血管系统功能和血液动力学稳定呼吸，心血管系统功能和血液动力学稳定早产儿开始喂养的时间早产儿开始喂养的时间对于对于1500g，稳定的早产儿在，稳定的早产儿在2424小时内开始。小时内开始。对于对于1500g，稳定的早产儿，生后，稳定的早产儿，生后2 23 3天内天内开始，同时开始胃肠道外营养，以提供适当的开始，同时开始胃肠道外营养，以提供适当的热卡热卡。 有以下情况者应延迟喂养，以预防坏死性小有以下情况者应延迟喂养，以预防坏死性小肠结肠炎肠结肠炎宫内窘迫和窒息宫内窘迫和窒息机械通气机械通气脐动脉插管脐动脉插管动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDAPDA）应用消炎痛应用消炎痛败血症败血症换血术后换血术后2424小时以内等小时以内等乳乳 类类 选选 择择母乳母乳 无论足月儿或早产儿，生母母乳无论足月儿或早产儿，生母母乳 均是首选，以下均是首选，以下情况除外情况除外怀疑或明确诊断为半乳糖血症患儿怀疑或明确诊断为半乳糖血症患儿母亲患有活动性结核病，母亲患有活动性结核病，HIVHIV病毒、病毒、CMVCMV病毒感染病毒感染母亲正在接受同位素放疗，或曾暴露于放射性物质母亲正在接受同位素放疗，或曾暴露于放射性物质下（乳汁内含放射活性物质）下（乳汁内含放射活性物质）母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗, ,或接受一或接受一些可通过乳汁分泌的药物治疗（直至完全清除）些可通过乳汁分泌的药物治疗（直至完全清除）母亲正在吸毒、酗酒母亲正在吸毒、酗酒乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房能够继续喂乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房能够继续喂养）养）母亲肝炎病毒携带者母亲肝炎病毒携带者, ,婴儿应在出生后婴儿应在出生后2424小时内给予特异小时内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白性高效乙肝免疫球蛋白, ,继之接受乙肝疫苗继之接受乙肝疫苗标准配方奶标准配方奶 在母亲不能哺乳或母乳不足时，用于足在母亲不能哺乳或母乳不足时，用于足月儿。月儿。早产儿配方奶早产儿配方奶 在母亲不能哺乳或母乳不足在母亲不能哺乳或母乳不足时，用于早产儿。时，用于早产儿。特点特点蛋白含量高蛋白含量高, ,乳清蛋白与酪蛋白比例为乳清蛋白与酪蛋白比例为60406040或或70307030，供应足量的胱氨酸。供应足量的胱氨酸。脂肪中中链脂肪酸高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。脂肪中中链脂肪酸高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。碳水化合物中碳水化合物中60%60%为多聚葡萄糖，供给所需热量，不增加为多聚葡萄糖，供给所需热量，不增加血渗透压。血渗透压。钠含量增加，补充早产儿肾排钠增加的需要。钠含量增加，补充早产儿肾排钠增加的需要。钙含量为正常母乳含量的钙含量为正常母乳含量的3 3倍，使倍，使CaPCaP接近接近2121。维生素和微量元素的强化。维生素和微量元素的强化。总之总之, ,早产儿配方奶补充母乳中各种营养成分的不足，早产儿配方奶补充母乳中各种营养成分的不足，但缺乏母乳中的许多生长因子但缺乏母乳中的许多生长因子、酶、酶、IgA和巨噬细胞等。和巨噬细胞等。母乳添加剂：用于母乳喂养的体重母乳添加剂：用于母乳喂养的体重2000克的早产儿，强化母乳，补充不克的早产儿，强化母乳，补充不足足 纯母乳喂养的纯母乳喂养的VLBW摄入的包括蛋白质摄入的包括蛋白质、矿物质等在内的营养成分不够其生长所需，生矿物质等在内的营养成分不够其生长所需，生长速度较慢长速度较慢,有造成骨发育不良和代谢性骨病的有造成骨发育不良和代谢性骨病的危险。因此，推荐母乳喂养的早产儿使用含蛋危险。因此，推荐母乳喂养的早产儿使用含蛋白质白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以满足预矿物质和维生素的母乳强化剂以满足预期的营养需求。添加时间是当期的营养需求。添加时间是当VLBW耐受耐受100ml/kg/d的母乳喂养之后。的母乳喂养之后。喂喂 养养 方方 式式直接哺乳直接哺乳：足月儿和足月儿和3434周，病情稳定，呼吸频率周，病情稳定，呼吸频率6060次次/ /分的早产儿。分的早产儿。奶瓶喂养奶瓶喂养: : 适用于适用于3434周以上具有完善吸吮和吞周以上具有完善吸吮和吞咽能力咽能力, ,又无条件接受母乳喂养的新又无条件接受母乳喂养的新生儿。儿。开奶量及喂奶次数开奶量及喂奶次数出生体重出生体重 （g）1000100010011001150015001501150120002000200120012500250025002500开奶量开奶量（mlml）1 12 23 34 45 51010101015151515每次加奶量每次加奶量 （mlml）1 12 25 51010101015151515喂奶间隔时间喂奶间隔时间 （h h）1 12 22 23 33 33 3管饲法管饲法适应证适应证0.8cm/W或25百分位头围增长纠正月龄3个月0.5cm/W36个月0.25cm/W 总之，在新生儿住院期间，总之，在新生儿住院期间，合理喂养的目标是维持营养和代合理喂养的目标是维持营养和代谢的平衡，达到宫内增长速率谢的平衡，达到宫内增长速率（足月儿平均（足月儿平均15153030g/d/d，早产儿，早产儿10101515g/k/kg d)d)，而出院后营养支，而出院后营养支持的目标是完成追赶性生长。持的目标是完成追赶性生长。 肠肠 外外 营营 养养 肠外营养肠外营养(parenteral nutr ition, PN)支持是支持是指新生儿不能耐受经肠道喂养时指新生儿不能耐受经肠道喂养时, ,完全由静完全由静脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。发育需要的营养支持方式。适适 应应 证证 原则原则 经胃肠道摄入不能达到所需总热量的经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%70%者，或手者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养术新生儿预计不能经肠道喂养3 3天以上。天以上。常见疾病举例常见疾病举例先天性消化道畸形先天性消化道畸形: : 食道闭锁、肠闭锁等食道闭锁、肠闭锁等 获得性消化道疾患：获得性消化道疾患： 短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固 性腹泻等性腹泻等 早产儿早产儿: : 低、极低和超低出生体重儿、低、极低和超低出生体重儿、EUGR 早期早期PN的时机的时机 生后生后24h即可开始应用。只有当患儿存在即可开始应用。只有当患儿存在严重败血症、明显酸中毒和电解质紊乱、严重败血症、明显酸中毒和电解质紊乱、严重脏器功能衰竭时严重脏器功能衰竭时, , PN 应用需慎重。应用需慎重。 PN 的的 途途 径径 周围静脉周围静脉适合短期（2周）应用或PN 开始时优点：操作简单，并发症少而轻。缺点：长期应用会引起静脉炎。注意点：葡萄糖浓度16h,最好采用最好采用TNA输注输注式式v定期监测血脂定期监测血脂,避免高脂血症的发生避免高脂血症的发生v有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染等情况时碍、严重感染等情况时,脂肪乳剂减量使用脂肪乳剂减量使用或停用或停用 葡萄糖葡萄糖葡萄糖是葡萄糖是PN中的碳水化合物中的碳水化合物, ,它可以被它可以被任何一种细胞代谢任何一种细胞代谢, ,也是中枢神经组织、红也是中枢神经组织、红细胞和肾皮质的必需营养素。细胞和肾皮质的必需营养素。 新生儿不推荐使用胰岛素新生儿不推荐使用胰岛素！过高的输注速度可导致高血糖、尿糖和渗透性利尿。通过在数天内逐步增加葡萄糖摄入量可以达到耐受。开始剂量为48mg/(kgmin),按12mg/(kgmin)的速度逐渐增加,最大剂量不超1114mg/(kgmin),并注意监测血糖。通常从68g/(kgd)开始,逐渐加至耐受量1415 g/(kgd) 。电解质电解质 每天供给每天供给, ,推荐需要量见下表推荐需要量见下表肠外营养期间新生儿每天所需电解肠外营养期间新生儿每天所需电解质推荐量质推荐量 mmolmmol/( /( k kgd d)电解质电解质 早产儿早产儿 足月儿足月儿 钠钠 2.02.03.0 3.0 2.02.03.0 3.0 钾钾 2.02.03.0 3.0 2.02.03.03.0钙钙 1.01.02.0 2.0 1.01.02.0 2.0 磷磷 1.01.01.2 1.2 1.01.01.3 1.3 镁镁 0.30.30.4 0.4 0.40.40.5 0.5 维生素维生素根据我国营养学会及美国医学会营养根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组推荐指导小组推荐,静脉营养时需补充静脉营养时需补充13种维生种维生素素,包括包括4种脂溶性维生素种脂溶性维生素(A、D、E、K)和和9种水溶性维生素种水溶性维生素(B1 B2、B6、B12、C、烟、烟酸、叶酸、泛酸和生物素酸、叶酸、泛酸和生物素) 。肠外营养期间新生儿每天所需维肠外营养期间新生儿每天所需维生素推荐量生素推荐量 维生素维生素 早产儿早产儿 足月儿足月儿VitA (g) 300500 300750VitD(IU) 160 400VitE(mg) 34 310VitK(g) 6080 200VitB1(mg) 0.10.5 0.40.5VitB2 (mg) 0.150.30 0.40.6泛酸泛酸 (mg) 0.41.5 25VitB6 (mg) 0.100. 35 0.11.0VitB12 (mg) 0.30. 6 0.30.6VitC(mg) 2040 6080 叶酸叶酸(g) 50200 2080生物素生物素(g) 68 2030烟酸烟酸(mg) 56 1017 微量元素微量元素 肠外营养期间新生儿每天所肠外营养期间新生儿每天所需微量元素推荐量需微量元素推荐量( (g/k/kgd d) )微量元素微量元素 早产儿早产儿 足月儿足月儿 铁铁 100100200 200 5050 锌锌 300300500 500 100100250250 铜铜 202050 50 20203030 硒硒 1 12 2 2 23 3 锰锰 1 13 3 1 13 3 钼钼 0.250.252 2 0.250.253 3 铬铬 0.250.253 3 0.250.252 2 碘碘 1 11.5 1.5 1 11.51.5 氟氟 无无 2020PNPN并发症及其防治并发症及其防治 肠外营养有关的并发症可分为机械性、肠外营养有关的并发症可分为机械性、感染性和代谢性三大类。感染性和代谢性三大类。机械性机械性: : 主要发生在放置中心静脉导管时主要发生在放置中心静脉导管时, , 包括包括气胸、血管损伤、导管移位和断裂。气胸、血管损伤、导管移位和断裂。 预防措施主要是进行中心静脉置管时应具预防措施主要是进行中心静脉置管时应具有技术较熟练的专人操作有技术较熟练的专人操作, ,另外导管的材料另外导管的材料选择也非常重要。选择也非常重要。感染性感染性: : 主要发生在应用中心静脉主要发生在应用中心静脉PNPN期间期间, ,导管有导管有关的感染一旦发生关的感染一旦发生, , 应及时拔管和加用广应及时拔管和加用广谱抗生素谱抗生素, , 抗生素用至体温正常后抗生素用至体温正常后1 1周。导周。导管感染中应注意霉菌感染管感染中应注意霉菌感染, , 因而拔管时常因而拔管时常规作血培养和导管末端培养规作血培养和导管末端培养, ,以便合理选择以便合理选择抗生素。抗生素。 为了更有效地应用中心静脉为了更有效地应用中心静脉PN PN ，减少导管感染，减少导管感染, ,建议应遵循以下几点建议应遵循以下几点导管需专人护理导管需专人护理不经导管抽血或推注抗生素等药物不经导管抽血或推注抗生素等药物, , 仅仅输注营养液输注营养液每每242448 h48 h更换导管插管处敷料更换导管插管处敷料1 1次次插管期间如出现不能解释的发热插管期间如出现不能解释的发热, ,应考虑应考虑导管感染的可能导管感染的可能代谢性代谢性: : 主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症、主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症、低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝脏损害等。脏损害等。高血糖症高血糖症 主要发生在应用葡萄糖水平过大或短主要发生在应用葡萄糖水平过大或短期内输注葡萄糖过多期内输注葡萄糖过多, ,尤其在早产儿尤其在早产儿, ,临临床表现开始时有多尿床表现开始时有多尿, ,继而脱水继而脱水, ,严重时严重时出现抽搐、昏迷等，预防的方法是输入出现抽搐、昏迷等，预防的方法是输入的葡萄糖要适量的葡萄糖要适量, ,注意从小剂量开始注意从小剂量开始, ,如如新生儿期开始用新生儿期开始用5%5%10%10%葡萄糖葡萄糖, ,按按4 46 6 m mg/(/(k kgminmin) )计算计算, ,以后逐渐增加以后逐渐增加。 研究表明研究表明, ,早产儿葡萄糖按早产儿葡萄糖按8m8mg/(k/(kgmin)min)、足月儿按、足月儿按12m12mg/(k/(kgmin)min)的速度给予较为安全。此外的速度给予较为安全。此外, ,在输注葡萄糖在输注葡萄糖过程中须密切监测血糖和尿糖。过程中须密切监测血糖和尿糖。低血糖症低血糖症 一般发生在静脉营养结束时营养液输入一般发生在静脉营养结束时营养液输入突然中断或营养液中加用胰岛素过量。突然中断或营养液中加用胰岛素过量。 预防方法是停用预防方法是停用PNPN时应有时应有2 23d3d的逐步的逐步减量过程减量过程, ,可用可用5 %5 %10 %10 %葡萄糖补充。小葡萄糖补充。小儿儿TNATNA中的葡萄糖水平不要太高中的葡萄糖水平不要太高, ,外周静脉外周静脉营养葡萄糖水平营养葡萄糖水平12.5%,12.5%,中心静脉营养葡中心静脉营养葡萄糖水平萄糖水平20%,20%,一般不必加用胰岛素。一般不必加用胰岛素。高脂血症高脂血症 主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注速度过快时发生速度过快时发生, ,特别当患者存在严重感染、特别当患者存在严重感染、肝肾功能不全及有脂代谢失调时更易发生。肝肾功能不全及有脂代谢失调时更易发生。 临床特征为应用脂肪乳剂期间临床特征为应用脂肪乳剂期间, ,患儿出患儿出现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血酶原时间延长、自发性出血、酶原时间延长、自发性出血、DICDIC及肝功能及肝功能损害损害( (表现为肝大、黄疸和血生化升高表现为肝大、黄疸和血生化升高) )等等, ,有作者称上述表现为脂肪超载综合征。有作者称上述表现为脂肪超载综合征。 为防止高脂血症发生为防止高脂血症发生, ,主张小儿应用脂主张小儿应用脂肪乳剂剂量应在肪乳剂剂量应在1 13 3g/k/kg/d, /d, 采用采用161624h24h均匀输注均匀输注, ,同时严密监测血脂质量浓度。同时严密监测血脂质量浓度。肝功能损害及胆汁瘀积肝功能损害及胆汁瘀积(PN associated cholestasis ,PNAC) 临床特征是应用临床特征是应用PN期间出现不能解释期间出现不能解释的黄疸或肝功能损害的黄疸或肝功能损害, 其确切病因目前尚不其确切病因目前尚不知道知道, 大多学者认为由多因素引起。大多学者认为由多因素引起。 主要包括主要包括v早产儿、低体重儿:Beale 等报道出生体重2周,18例发生不同程度的肝脏损害。v氨基酸:许多作者认为氨基酸输入的量和成分与PNAC的发生有关。 Vileisis 等比较了早产儿中接受氨基酸2.3g/(kgd)与3.6g/(kgd)两组患儿,发现接受高氨基酸组胆红质升高较早, 绝对值较大,一些作者已注意到氨基酸溶液的组成作为一种发生胆汁瘀积的潜在因素,如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸(可合成牛磺酸)、牛磺酸。胆汁酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸结合生成牛磺胆酸和甘氨胆酸, 前者有利于胆汁酸从胆道排泄, 当牛磺酸摄入减少时, 甘氨酸与胆汁酸结合增多, 甘氨胆酸对肝脏有毒性作用, 而引起胆汁瘀积。 v其他:包括低蛋白血症、微量元素不平衡、动脉导管未闭、颅内出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血症、多次腹部手术等因素。 其防治措施是其防治措施是: :尽早经肠道营养，尤其PN2周者;PN的氮源选择小儿专用的氨基酸溶液；小儿PN时采用低热卡，以6080kcal/(kgd)为宜；积极预防和治疗肠道感染。 有研究表明早期肠内给予熊脱氧胆酸(10mg/kg)可防治PN导致的胆汁淤积 当肝功能持续受损,同时又无法建立全肠内营养时,可以使用蛙皮素(胆囊收缩素的类似物)治疗,每日单剂0.3g/kg皮下或肌肉注射,以刺激胆囊收缩和胆汁流动。 也有人报道S2腺苷蛋氨酸可通过促进肝细胞膜的磷脂甲基化而调节膜的流动性,起到防治肝内胆汁淤积的作用。谢谢谢谢