麻醉科质量控制卫生行业标准麻醉科质量控制卫生行业标准 山大生殖麻醉科山大生殖麻醉科陈陈质控标准产生背景行业内缺乏统一的标准行业内缺乏统一的标准- -安全性降低安全性降低卫生部医疗服务标准委员会提出标准卫生部医疗服务标准委员会提出标准本标准由中华人民共和国卫生部批准本标准由中华人民共和国卫生部批准 本标准规定了麻醉科质量控制的要求本标准规定了麻醉科质量控制的要求 本标准适用于全国各级具有资质的医疗单位本标准适用于全国各级具有资质的医疗单位的麻醉科开展工作时进行质量控制与改进的麻醉科开展工作时进行质量控制与改进麻醉科质控的术语和定义麻醉科质控的术语和定义A责任麻醉医师责任麻醉医师A麻醉科护士麻醉科护士A手术室外麻醉手术室外麻醉 A离院前恢复室离院前恢复室 A麻醉前准备室麻醉前准备室AASAASA分级分级 麻醉科质控的术语和定义麻醉科质控的术语和定义责任麻醉医师责任麻醉医师 是指能单独和指导受训麻醉医师、是指能单独和指导受训麻醉医师、麻醉专业研究生、在麻醉科实习的医学生实施和麻醉专业研究生、在麻醉科实习的医学生实施和管理麻醉，并有权在各种麻醉医疗文件签字，对管理麻醉，并有权在各种麻醉医疗文件签字，对接受麻醉病人的安全、有效及相关医疗行为承担接受麻醉病人的安全、有效及相关医疗行为承担相关法律责任的医师。相关法律责任的医师。麻醉科护士麻醉科护士 包括麻醉科恢复室护士、麻醉科门包括麻醉科恢复室护士、麻醉科门诊护士、麻醉科疼痛治疗护士、麻醉科疼痛病房诊护士、麻醉科疼痛治疗护士、麻醉科疼痛病房护士、麻醉科辅助护士。麻醉科护士在麻醉医生护士、麻醉科辅助护士。麻醉科护士在麻醉医生管理和指导下，从事麻醉相关的设备、药品、耗管理和指导下，从事麻醉相关的设备、药品、耗材、文档等管理，麻醉恢复室护理工作，麻醉科材、文档等管理，麻醉恢复室护理工作，麻醉科门诊护理工作，疼痛门诊和疼痛病房护理工作。门诊护理工作，疼痛门诊和疼痛病房护理工作。麻醉科护士不得从事麻醉相关操作。麻醉科护士不得从事麻醉相关操作。 麻醉科质控的术语和定义麻醉科质控的术语和定义手术室外麻醉 麻醉医生在手术室外的场所对接受诊断、治疗操作的患者实施麻醉离院前恢复室 非住院手术病人术后经过一段时间恢复后，进入另一场所(离院前恢复室)做进一步恢复，和离院前准备 麻醉前准备室 病人准备室可进行相关准备（如监测、建立静脉通路）和相关操作 ASA分级 麻醉前根据病人全身健康和疾病的严重程度，对接受手术的风险进行分类评级 麻醉科质量控制 |学科设置学科设置 |麻醉科质量控制管理麻醉科质量控制管理机构机构 |实施麻醉及其相关工实施麻醉及其相关工作场所作场所 |人员要求人员要求 |设备要求设备要求 |麻醉耗材要求麻醉耗材要求 |麻醉药品管理麻醉药品管理 |麻醉科制度与规范麻醉科制度与规范 |流程管理流程管理 |重点环节控制重点环节控制 |麻醉前质量控制麻醉前质量控制 |麻醉过程中质量控制麻醉过程中质量控制 |麻醉后质量控制麻醉后质量控制|麻醉科突发意外应急麻醉科突发意外应急预案预案 |疼痛诊疗工作疼痛诊疗工作 学科设置 开展麻醉学相关临床工作的二级以上（含二开展麻醉学相关临床工作的二级以上（含二级）医疗机构须设立麻醉科。其它医疗机构级）医疗机构须设立麻醉科。其它医疗机构的临床麻醉及其相关工作应由责任麻醉医师的临床麻醉及其相关工作应由责任麻醉医师承担。承担。麻醉科做为独立的二级学科一级临床科室，麻醉科做为独立的二级学科一级临床科室，承担临床麻醉、疼痛诊疗、麻醉重症监测治承担临床麻醉、疼痛诊疗、麻醉重症监测治疗和体外循环工作，参与院内急救复苏等医疗和体外循环工作，参与院内急救复苏等医疗任务疗任务 麻醉科质量控制管理机构麻醉科质量控制管理机构 麻醉科须设立质量控制小组麻醉科质控小组负责人应由科主任或副主任担任麻醉科质控小组应有相应的工作章程麻醉科质控小组须制定年度工作计划，有开展工作记录麻醉科质控小组应对涉及麻醉质量的相关结果指标建立年度统计档案，并对各项结果指标不断改进和提高 实施麻醉及其相关工作场所 1手术室内麻醉包括住院手术室和门诊手术室。综合医院手术台数与手术科室床位数比例为1:25-30，教学医院和以外科为主的医院为1:20-25。（来源：综合医院建筑设计规范 建设部2007年发布）2 手术室外麻醉 包括内镜麻醉、产房、无痛人工流产、导管室、CT/MRI检查室、口腔科门诊等实施麻醉及其相关工作场所3麻醉科门诊 主要工作内容包括，麻醉前检查和准备，麻醉前会诊或咨询，出院病人麻醉后随访，麻醉相关并发症诊断和治疗4 麻醉恢复室 手术室内须设置PACU，承担病人麻醉后的恢复和监护管理工作。PACU应设置在紧邻手术室区域，并靠近手术转运通道出口。麻醉苏醒床与手术床比例不低于1：2-3。（米勒麻醉学定为：每手术间配比1.5张恢复床位）实施麻醉及其相关工作场所5 离院前恢复室 在开展非住院手术的医疗机构，宜设置离院前恢复室，为病人离院做准备6 麻醉前准备室有条件的医疗机构，应在手术室内设置麻醉前准备室7 须在手术室内设立专用的药品储存间、耗材储存间、专用设备储存间，以及办公室、值班休息室、教学或会议室8 三级医院有条件的应建立疼痛门诊和疼痛病房人员要求 人员配比人员配比 麻醉科医生及相关人员的数量需与麻醉科开展业务范畴、手术台数、手术医生数量、年手术总量和手术台周转情况相适应人员资质人员资质 岗位职责岗位职责 人员培训人员培训 个人工作强度个人工作强度 人员配比1 1 手术室内麻醉手术室内麻醉 手术室内麻醉医生配备应同时满足如下2个条件，一个责任麻醉医生最多同时兼管2台麻醉（每台均有一名下级医生）；连续麻醉时间6小时所需麻醉医师最少1名。在上述2个前提下，可根据医疗机构的具体情况选择下述方法测算配备麻醉医生的数量- 手术台数与麻醉科医师比例最少不低于1:2-2.5；三级及以下医院不少于1:1.5；- 麻醉科医师数量与年麻醉总例数比例不低于1:400。- 手术台数与麻醉科护士比例不少于1：0.25；三级及以下医院不少于1:0.1人员配比2 2 手术室外麻醉手术室外麻醉 手术室外麻醉每岗位至少配备责任麻醉医师1人，麻醉科护士1人3 3 麻醉科门诊麻醉科门诊 麻醉科门诊须配备麻醉科医生和麻醉科门诊护士各一人4 4 术后恢复室术后恢复室 麻醉医生与观察床比例不低于1:5-10，麻醉科恢复室护士与观察床比例不低于1:2（不同恢复阶段，所需配比的麻醉科恢复室护士数量不同，恢复初期需要1:1，后期恢复1:3-6即可）。（来源：米勒麻醉学） 人员配比5 疼痛门诊 每个诊疗岗位至少需配备主治医师或以上职称者1人。疼痛治疗室每张治疗床需配备麻醉科疼痛门诊护士1人6 疼痛病房 疼痛诊疗病房应视医院和科室的实际情况设置，床位：医师：麻醉科疼痛病房护士为1:0.4:0.4。至少有2名主治医师及以上职称的医师，2名具有护师及以上职称的护士。住院医师、主治医师和高级职称医师的比例应合理，能够满足三级医师查房和值班的需求人员配比7 体外循环 每台体外循环机需配备主治医师或以上职称者1人，体外循环技师1-2人8 开展血液回收的医疗机构，应增加操作者编制，红细胞回收机与操作者的比例不小于1：0.49 9 承担教学工作的医疗机构麻醉科，应配备教承担教学工作的医疗机构麻醉科，应配备教学人员学人员1 12 2人人人员资质1 从事临床麻醉工作的医护人员必须具有相应资格证书、执业证书；医技人员具有专业技术职称证书。2 独立从事临床麻醉工作的医师应取得麻醉科主治医师资格3 按照医疗机构的分级实行相应的责任麻醉医师负责制 2009年12月31日前已在从事麻醉工作者要担任责任麻醉医师必须获我国执业医师资格证书和执业范围为麻醉专业的执业医师执业证书。2010年1月1日后从事临床麻醉的医师要担任责任麻醉医师除必须是医学院本科或专科毕业，拥有我国执业医师资格证书、执业范围为麻醉专业的执业医师人员资质麻醉专业的执业医师执业证书省、直辖市及自治区批准的麻醉学科住院医师培训基地颁发的心肺复苏合格证书按其注册执业的医疗机构等级还必须满足标准 一级医疗机构 二级医院 三级乙等医院 三级甲等医院 麻醉学科住院医师培训基地各等级医院责任麻醉医师基本标准一级医疗机构一级医疗机构二级医院二级医院三级乙等三级乙等三级甲等三级甲等培训基地培训基地学习二甲或更高级别医院至少半年二级或更高级别医院至少从事过两年临床麻醉工作；其中在省、直辖市及自治区批准的麻醉学科住院医师培训基地学习临床麻醉至少一年在三乙或三甲医院至少从事过三年临床麻醉工作，其中在省、直辖市及自治区批准的麻醉学科住院医师培训基地学习临床麻醉至少一年省、直辖市及自治区批准的麻醉学科住院医师培训基地完成了三年的麻醉学科住院医师规范化培训，并通过考核获得结业证书者完成了三年的麻醉学科住院医师规范化培训，并通过考核获得结业证书者外，还必须在麻醉学科住院医师培训基地累计从事临床麻醉工作至少五年麻醉例数200例400例400例气管插管全麻100例200例200例医疗机构升级后，原已有的责医师按升级前医院标准执行，升级后新增加的责任医师按升级后医院级别的上述标准执行人员要求 岗位职责岗位职责：麻醉科须建立并履行各级各类人员岗位职责人员培训人员培训：应有相应的设施、资金和时间用于专业培训。应有各级各类人员培训方案，包括，入职培训、住院医培训、继续教育培训等 个人工作强度个人工作强度：麻醉医生连续工作时间应不导致过度疲劳或消耗过大的体力。对择期手术，一位责任麻醉医师最多同时负责2例病人的麻醉，急诊手术时不得超过3例病人。一般情况下，麻醉科医师和麻醉科护士连续工作3小时应休息15分钟；6小时应安排一次至少30分钟的进食进水等休息时间。急诊或值班等每8小时应安排至少1小时休息；连续上班不得超过24小时；每周至少休息1天设备要求设备管理1 所有设备应通过国家食品药品监督管理局对医疗器械注册证进行审批所需的注册检测，取得相关准许证件2 麻醉科应设专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的检查、保养、报修和消毒3 所有仪器设备应定期检查，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均需检测，随时保持处于完好状态4 按要求对设备进行定标和质控5 应有任何情况下麻醉设备故障时的应急预案和措施，确保病人安全设备要求设备配备1 基本设备（必须配备项目） - 手术间/手术室外麻醉场所：每一个手术间/手术室外麻醉场所均须配备以下设备和设施，供氧源及吸氧装置、麻醉机、多功能监护仪（血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度）、气道管理工具（包括用于婴幼儿装置）、吸引器、简易人工呼吸器、应急照明设施等。呼末二氧化碳监测仪应逐步配备至每手术床一台。婴幼儿、高龄、危重病人、复杂疑难手术应配备体温监测设备。三级医院可参照执行，二级医院酌情配备设备要求设备配备1 基本设备（必须配备项目） - PACU ：须配备如下设备，麻醉机或呼吸机（至少一台）、每张恢复室床位须配备吸氧装置、监护仪（1台/恢复床）、吸引器、急救车、气道管理工具、简易人工呼吸器等2 急救设备 每一个麻醉治疗区域均须配备急救设备并保证功能完好，包括抢救车、困难气道处理工具、除颤仪等设备要求设备配备3专用设备 根据实际情况选择下列专用设备的种类和数量，有创血流动力学监测仪、心输出量监测仪、呼吸功能监测仪、体温监测、肌松监测仪、麻醉深度监测仪、麻醉气体监测仪、血气分析仪、自体血回收机、出凝血功能监测、血球压积或血红蛋白测定仪、渗透压检测仪、血糖监测仪、超声定位引导装置、经食道心脏超声、神经刺激器、纤维支气管镜、处理气道困难的装置、转运危重病人专用便携式呼吸机和监护仪麻醉耗材要求1麻醉耗材应指定专人负责，建立麻醉耗材管理制度2所选耗材须符合国家相关规定3 须严格执行相关的消毒规范麻醉药品管理1须制定麻醉药品管理制度，对药品领用、存储、发放、回收实施监管2严格执行毒麻药品和一类精神药品管理规定3建立新药使用相关管理制度4 4 抢救药品须专人负责，监管药品的有效期，随时进行补充和更换麻醉科制度与规范麻醉科制度麻醉科制度1 麻醉科须建立完善的管理制度，保证日常工作高效、有序运行。各项制度装订成册，便于员工查阅和执行2 重点制度应包括（但不限于），麻醉医师分级授权管理制度、三级医生负责制、麻醉前访视与讨论制度、患者知情告知制度、麻醉前准备和检查制度、病历书写规范与管理制度、麻醉管理制度、手术安全核查制度、死亡和重症病例讨论制度、麻醉科院内感染管理制度、不良事件上报制度、危重患者抢救制度、临床用血管理制度、人员培训和准入制度、仪器设备维修保养制度、麻醉用具消毒保管制度、药械准入制度、新技术和新项目准入制度、毒麻药品管理制度等3 建立科室突发事件和危机处理相关制度，及时有效处理各种意外事件4 应定期对制度进行增补、修订，以适应发展需要5 全员知晓制度，以保证制度的有效性麻醉科制度与规范 麻醉科技术规范麻醉科技术规范1 不断完善各项技术操作和麻醉管理规范2 各级人员须在技术规范指导下开展相关临床麻醉工作3 建立技术规范的培训制度，并有相关记录流程管理1建立麻醉科相关工作流程，以促进科室高效运行。包括（但不限于）门诊流程、会诊流程、暂停手术流程、接台手术流程、急诊手术流程、术后镇痛管理流程等2 不断完善和优化各项流程重点环节控制 对于涉及麻醉安全隐患的重点环节须加强管理和控制，降低风险。包括：麻醉诱导期、麻醉清醒期、送返病人、麻醉交接班、夜班交接班、早上交接班、手术室外麻醉等环节麻醉前质量控制 麻醉安排 麻醉前评估 术前告知 上报/讨论制度 麻醉前准备 麻醉安排 麻醉科接到手术通知单后，由专门负责的麻醉科医师根据临床麻醉分级管理规定、手术种类、麻醉难易程度、病人状况、麻醉科医师的技术水平及业务能力予以合理安排，必要时向科主任报告麻醉安排情况 麻醉前评估1 实施手术风险评估制度。麻醉科医师于术前对病人进行评估，分析麻醉和围手术期间可能发生的问题和防治方法，拟定麻醉方案，并填写术前会诊记录2 对病人全身情况和麻醉风险进行分级，可参考美国麻醉医师协会“ASA体格情况分级”对病人进行评定3 急诊病人根据病情由有资质的麻醉医师决定术前评估的内容和时间4 非住院手术病人应在门诊完成术前评估，并预约手术日期。5 对择期疑难病例，手术科室应提前请麻醉科会诊或共同进行术前讨论术前告知 麻醉科医师应向病人或家属沟通和说明拟定麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施等。指导病人如何配合麻醉，并告知禁食水的时间。“麻醉知情同意书” 由病人或被委托人、麻醉科医生签字后存入病历上报/讨论制度1 术前访视病人时若发现特殊疑难情况，应及时向上级医师汇报。2 对术前准备不充分或需补充或复查必要的检查项目者，麻醉科医师应向手术医师提出建议，完善术前准备。3 对危险性极大的或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科应于术前向医务科（处）报告，必要时由医务科（处）组织有关科室共同进行术前讨论麻醉前准备麻醉方案准备:根据手术要求、患者身体情况、本单位设备条件并考虑病人权益，由责任麻醉医师选择合适的麻醉方式，制定麻醉计划，包括意外情况处理预案 病人准备:根据手术要求和麻醉方案对病人进行麻醉前准备工作。严格执行术前禁食水规定；指导病人停用或继续服用常规用药；尽可能改善病人全身情况，控制感染等并发症，使其达到最佳状态时进行手术和麻醉麻醉前准备麻醉药品与相关物品准备: -所有药品应通过国家食品药品监督管理局注册并按使用说明书使用，严禁使用过期药品。 - 用注射器抽好的各种药品应有正确的标签标注药品名称、剂量、浓度并集中放好，急救药品应备好。 - 麻醉前准备好相关耗材和用品，包括：面罩、吸引装置、气管插管/喉罩、通气道、牙垫等 麻醉前准备麻醉设备准备:- 每一例麻醉均应常规准备麻醉机、监护仪、氧气和吸氧装置、吸引器。- 根据手术和麻醉的需求，可准备其他相关设备，详见4.5.2。- 对相应设备进行气源、电源、耗材的连接。- 按设备的要求开机、检测，调整相关参数麻醉前准备所有接受麻醉的病人麻醉前均应建立静脉通路三方核对: 实施麻醉前、切皮前和手术结束时须由麻醉医师、手术医师和手术室护士对病人信息进行三方核对，填写手术病人信息核查表麻醉过程中质量控制麻醉过程中质量控制1 临床麻醉实行责任麻醉医生负责制。不具备独立从事临床麻醉工作资质的医师必须在上级医师的指导下开展相应的工作2 实施麻醉时，严格执行诊疗规范和技术操作常规3 任何情况下均须确保病人气道通畅和有效通气，包括自主呼吸和人工通气。所有接受全身麻醉的病人必须辅助供氧4 对所有接受麻醉的病人全程监测脉搏血氧饱和度和心电图，无创或直接动脉血压麻醉过程中质量控制麻醉过程中质量控制5 麻醉期间，不得擅自离开工作岗位。遇有困难或意外应及时向上级医师汇报。如果责任麻醉医生将所实施的麻醉病人移交给另外一名责任麻醉医生，则须妥善办理相关移交事项，以确保接班者了解和熟悉该麻醉和病人的相关资料6 术中严密观察病人，关注手术进程，随时与术者保持有效沟通7 严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，积极开展自体输血8 出现并发症或意外情况，应按麻醉前准备的预案采取必要的救治措施，全力保证病人安全9 必须按照病历书写基本规范（卫医政发201011号）要求填写麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、麻醉记录单和麻醉术后访视记录等医疗文书麻醉后质量控制麻醉后质量控制一般要求一般要求1 所有病人麻醉后均应在适当场所进行恢复 - 危重病人，或术后需要较长时间连续监测生命体征的病人应转送至重症监护室进行恢复 - 其它病人麻醉后应在麻醉恢复室进行恢复2 加强麻醉恢复室管理，确保麻醉后恢复期安全 - PACU应有必要的监测设备、抢救设备和药品 - PACU应配备有资质的麻醉科医生和麻醉科恢复室护士 - PACU的人员和设备应根据恢复的阶段不同可灵活调配 - 建立健全PACU各项规章制度麻醉后质量控制麻醉后质量控制病人转入重症监护室恢复病人转入重症监护室恢复 - 手术结束前，由麻醉医师根据病人情况决定是否进入重症监护室 - 决定转入重症监护室的病人由麻醉科医师、外科医师、手术室护士共同转送。转送途中应连续监测生命体征，一旦出现意外情况由麻醉医师和外科医师共同负责处理 - 病人平稳转运至重症监护室后继续连续监测生命体征，由麻醉医师和外科医生分别向重症监护室人员交班后，由重症监护室人员负责病人的后续恢复麻醉后质量控制麻醉后质量控制病人进入病人进入PACUPACU - 由主管麻醉医师向PACU人员交班 - 继续对病人进行生命体征监测，并给予氧气治疗 - 密切观察病人，预防和处理相关并发症，如意识和精神障碍、呼吸抑制、循环波动、疼痛、恶心呕吐、伤口出血等 - 如需专科医师协助，可根据情况通知术者或请专科医师会诊 - 病人在离开PACU前，应由责任麻醉医生进行评估，符合离开PACU或离院条件的，由相关人员负责转送至病房，或由陪护人员陪同离院 - 病人在术后恢复阶段需记录生命体征和阶段性评估情况作为病历的一部分，与病历一同保存麻醉后质量控制麻醉后质量控制术后随访术后随访1 根据不同情况对病人进行术后随访2 术后随访应重点关注麻醉恢复情况、镇痛效果和并发症3 术后出现并发症须及时有效处理，并执行上报制度术后镇痛管理术后镇痛管理1 建立术后镇痛管理相关制度和规范2 术前履行术后镇痛的相关告知手续3 应有专人或实施术后镇痛的麻醉科医生进行随访4 术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。及时调整剂量，确保镇痛效果，同时，预防和处理相关并发症 麻醉科突发意外应急预案麻醉科突发意外应急预案建立健全突发意外应急预案建立健全突发意外应急预案 包括：医疗纠纷、群体伤抢救、火灾、地震、爆炸、停电、停水等紧急情况的处理预案。做到全员知晓应急预案培训和演练应急预案培训和演练 定期对相关应急预案进行培训和演练，以不断提高抵御风险的能力疼痛诊疗工作疼痛诊疗工作1按照相应规范和要求开展分娩镇痛、术后镇痛等急性疼痛治疗2 按照医院的整体工作安排，开展慢性疼痛诊疗。遵循相应操作规范和指南，预防疼痛治疗常见并发症，规范评估疗效，保证医疗质量和医疗安全谢谢聆听谢谢聆听 欢迎提供建欢迎提供建议议