大叶性肺炎大叶性肺炎主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于维素渗出为主的急性炎症。病变起始于维素渗出为主的急性炎症。病变起始于维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。临床上起病急骤，常以高热、个大叶。临床上起病急骤，常以高热、个大叶。临床上起病急骤，常以高热、个大叶。临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。病程大约一外周血白细胞计数增高等。病程大约一外周血白细胞计数增高等。病程大约一外周血白细胞计数增高等。病程大约一周，体温骤降，症状消失。该病多发生周，体温骤降，症状消失。该病多发生周，体温骤降，症状消失。该病多发生周，体温骤降，症状消失。该病多发生于青壮年男性。疾病常见诱因有受凉、于青壮年男性。疾病常见诱因有受凉、于青壮年男性。疾病常见诱因有受凉、于青壮年男性。疾病常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。属于中医劳累或淋雨等。属于中医劳累或淋雨等。属于中医劳累或淋雨等。属于中医“ “风温风温风温风温” ”、“ “肺痈肺痈肺痈肺痈” ”等范畴。等范畴。等范畴。等范畴。 一、病因和发病机制一、病因和发病机制 多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌，其中以其中以其中以其中以型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阴性球菌，有型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阴性球菌，有型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阴性球菌，有型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阴性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、作用。少数为肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、作用。少数为肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、作用。少数为肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。段或整个肺叶。段或整个肺叶。段或整个肺叶。二、病理变化二、病理变化1 1 1 1充血水肿期充血水肿期充血水肿期充血水肿期 主要见于发病后主要见于发病后主要见于发病后主要见于发病后1 1 1 12 2 2 2天。肉眼观，肺叶肿胀、充血，呈天。肉眼观，肺叶肿胀、充血，呈天。肉眼观，肺叶肿胀、充血，呈天。肉眼观，肺叶肿胀、充血，呈暗红色，挤压切面可见淡红色浆液溢出。镜下，肺泡壁毛暗红色，挤压切面可见淡红色浆液溢出。镜下，肺泡壁毛暗红色，挤压切面可见淡红色浆液溢出。镜下，肺泡壁毛暗红色，挤压切面可见淡红色浆液溢出。镜下，肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内可见浆液性渗出物，其中见少细血管扩张充血，肺泡腔内可见浆液性渗出物，其中见少细血管扩张充血，肺泡腔内可见浆液性渗出物，其中见少细血管扩张充血，肺泡腔内可见浆液性渗出物，其中见少量红细胞、嗜中性粒细胞、肺泡巨噬细胞。渗出物中可检量红细胞、嗜中性粒细胞、肺泡巨噬细胞。渗出物中可检量红细胞、嗜中性粒细胞、肺泡巨噬细胞。渗出物中可检量红细胞、嗜中性粒细胞、肺泡巨噬细胞。渗出物中可检出肺炎链球菌，此期细菌可在富含蛋白质的渗出物中迅速出肺炎链球菌，此期细菌可在富含蛋白质的渗出物中迅速出肺炎链球菌，此期细菌可在富含蛋白质的渗出物中迅速出肺炎链球菌，此期细菌可在富含蛋白质的渗出物中迅速繁殖。繁殖。繁殖。繁殖。大叶性肺炎其病变主要为肺泡内的纤维素性渗出性炎症。大叶性肺炎其病变主要为肺泡内的纤维素性渗出性炎症。一般只累及单侧肺，以下叶多见，也可先后或同时发生于一般只累及单侧肺，以下叶多见，也可先后或同时发生于两个以上肺叶。典型的自然发展过程大致可分为两个以上肺叶。典型的自然发展过程大致可分为四个期四个期： 2 2 2 2红色肝变期红色肝变期红色肝变期红色肝变期 一般为发病后的一般为发病后的一般为发病后的一般为发病后的3 3 3 34 4 4 4天进入此期。肉眼观，受累肺叶天进入此期。肉眼观，受累肺叶天进入此期。肉眼观，受累肺叶天进入此期。肉眼观，受累肺叶进一步肿大，质地变实，切面灰红色，较粗糙。胸膜表面进一步肿大，质地变实，切面灰红色，较粗糙。胸膜表面进一步肿大，质地变实，切面灰红色，较粗糙。胸膜表面进一步肿大，质地变实，切面灰红色，较粗糙。胸膜表面可有纤维素性渗出物。镜下，肺泡壁毛细血管仍扩张充血，可有纤维素性渗出物。镜下，肺泡壁毛细血管仍扩张充血，可有纤维素性渗出物。镜下，肺泡壁毛细血管仍扩张充血，可有纤维素性渗出物。镜下，肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内充满含大量红细胞、一定量纤维素、少量嗜中性肺泡腔内充满含大量红细胞、一定量纤维素、少量嗜中性肺泡腔内充满含大量红细胞、一定量纤维素、少量嗜中性肺泡腔内充满含大量红细胞、一定量纤维素、少量嗜中性粒细胞和巨噬细胞的渗出物，纤维素可穿过肺泡间孔与相粒细胞和巨噬细胞的渗出物，纤维素可穿过肺泡间孔与相粒细胞和巨噬细胞的渗出物，纤维素可穿过肺泡间孔与相粒细胞和巨噬细胞的渗出物，纤维素可穿过肺泡间孔与相邻肺泡中的纤维素网相连，有利于肺泡巨噬细胞吞噬细菌，邻肺泡中的纤维素网相连，有利于肺泡巨噬细胞吞噬细菌，邻肺泡中的纤维素网相连，有利于肺泡巨噬细胞吞噬细菌，邻肺泡中的纤维素网相连，有利于肺泡巨噬细胞吞噬细菌，防止细菌进一步扩散。防止细菌进一步扩散。防止细菌进一步扩散。防止细菌进一步扩散。3 3 3 3灰色肝变期灰色肝变期灰色肝变期灰色肝变期 见于发病后的第见于发病后的第见于发病后的第见于发病后的第5 5 5 56 6 6 6天。肉眼观，肺叶肿胀，质实如肝，天。肉眼观，肺叶肿胀，质实如肝，天。肉眼观，肺叶肿胀，质实如肝，天。肉眼观，肺叶肿胀，质实如肝，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁毛细血管受压而充血消退，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁毛细血管受压而充血消退，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁毛细血管受压而充血消退，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁毛细血管受压而充血消退，肺泡腔内的红细胞大部分溶解消失，而纤维素渗出显著增肺泡腔内的红细胞大部分溶解消失，而纤维素渗出显著增肺泡腔内的红细胞大部分溶解消失，而纤维素渗出显著增肺泡腔内的红细胞大部分溶解消失，而纤维素渗出显著增多，故实变区呈灰白色。镜下，肺泡腔渗出物以纤维素为多，故实变区呈灰白色。镜下，肺泡腔渗出物以纤维素为多，故实变区呈灰白色。镜下，肺泡腔渗出物以纤维素为多，故实变区呈灰白色。镜下，肺泡腔渗出物以纤维素为主，纤维素网中见大量嗜中性粒细胞，红细胞较少。肺泡主，纤维素网中见大量嗜中性粒细胞，红细胞较少。肺泡主，纤维素网中见大量嗜中性粒细胞，红细胞较少。肺泡主，纤维素网中见大量嗜中性粒细胞，红细胞较少。肺泡壁毛细血管受压而呈贫血状态。渗出物中肺炎链球菌多已壁毛细血管受压而呈贫血状态。渗出物中肺炎链球菌多已壁毛细血管受压而呈贫血状态。渗出物中肺炎链球菌多已壁毛细血管受压而呈贫血状态。渗出物中肺炎链球菌多已被消灭，故不易检出。被消灭，故不易检出。被消灭，故不易检出。被消灭，故不易检出。 4 4 4 4溶解消散期溶解消散期溶解消散期溶解消散期 发病后发病后发病后发病后1 1 1 1周左右，随着机体免疫功能的逐渐增强，病原周左右，随着机体免疫功能的逐渐增强，病原周左右，随着机体免疫功能的逐渐增强，病原周左右，随着机体免疫功能的逐渐增强，病原菌被巨噬细胞吞噬、溶解，嗜中性粒细胞变性、坏死，并菌被巨噬细胞吞噬、溶解，嗜中性粒细胞变性、坏死，并菌被巨噬细胞吞噬、溶解，嗜中性粒细胞变性、坏死，并菌被巨噬细胞吞噬、溶解，嗜中性粒细胞变性、坏死，并释放出大量蛋白溶解酶，释放出大量蛋白溶解酶，释放出大量蛋白溶解酶，释放出大量蛋白溶解酶， 使渗出的纤维素逐渐溶解，肺使渗出的纤维素逐渐溶解，肺使渗出的纤维素逐渐溶解，肺使渗出的纤维素逐渐溶解，肺泡腔内巨噬细胞增多。溶解物部分经气道咳出，或泡腔内巨噬细胞增多。溶解物部分经气道咳出，或泡腔内巨噬细胞增多。溶解物部分经气道咳出，或泡腔内巨噬细胞增多。溶解物部分经气道咳出，或 经淋经淋经淋经淋巴管吸收，部分被巨噬细胞吞噬。肉眼观，实变的肺组织巴管吸收，部分被巨噬细胞吞噬。肉眼观，实变的肺组织巴管吸收，部分被巨噬细胞吞噬。肉眼观，实变的肺组织巴管吸收，部分被巨噬细胞吞噬。肉眼观，实变的肺组织质地变软，病灶消失，渐近黄色，挤压切面可见少量脓样质地变软，病灶消失，渐近黄色，挤压切面可见少量脓样质地变软，病灶消失，渐近黄色，挤压切面可见少量脓样质地变软，病灶消失，渐近黄色，挤压切面可见少量脓样混浊的液体溢出。病灶肺组织逐渐净化，肺泡重新充气，混浊的液体溢出。病灶肺组织逐渐净化，肺泡重新充气，混浊的液体溢出。病灶肺组织逐渐净化，肺泡重新充气，混浊的液体溢出。病灶肺组织逐渐净化，肺泡重新充气，由于炎症未破坏肺泡壁结构，无组织坏死，故最终肺组织由于炎症未破坏肺泡壁结构，无组织坏死，故最终肺组织由于炎症未破坏肺泡壁结构，无组织坏死，故最终肺组织由于炎症未破坏肺泡壁结构，无组织坏死，故最终肺组织可完全恢复正常的结构和功能。可完全恢复正常的结构和功能。可完全恢复正常的结构和功能。可完全恢复正常的结构和功能。 二、临床表现二、临床表现1.症状症状（1）寒战高热：）寒战高热：为本病的始发症状，大多数以寒战起为本病的始发症状，大多数以寒战起为本病的始发症状，大多数以寒战起为本病的始发症状，大多数以寒战起病，数小时内体温升高达病，数小时内体温升高达病，数小时内体温升高达病，数小时内体温升高达39403940，呈稽留热，伴有头疼、，呈稽留热，伴有头疼、，呈稽留热，伴有头疼、，呈稽留热，伴有头疼、全身肌肉酸痛等中毒症状。全身肌肉酸痛等中毒症状。全身肌肉酸痛等中毒症状。全身肌肉酸痛等中毒症状。（2）胸痛：）胸痛：因炎症波及胸膜而致，呈尖锐的刺痛，因咳因炎症波及胸膜而致，呈尖锐的刺痛，因咳因炎症波及胸膜而致，呈尖锐的刺痛，因咳因炎症波及胸膜而致，呈尖锐的刺痛，因咳嗽和深呼吸而加重，少数累及膈胸膜者，可有下胸部和上嗽和深呼吸而加重，少数累及膈胸膜者，可有下胸部和上嗽和深呼吸而加重，少数累及膈胸膜者，可有下胸部和上嗽和深呼吸而加重，少数累及膈胸膜者，可有下胸部和上腹部疼痛，类似急腹症表现。腹部疼痛，类似急腹症表现。腹部疼痛，类似急腹症表现。腹部疼痛，类似急腹症表现。（3）咳嗽咳痰）咳嗽咳痰：咳嗽频繁，早期呈刺激性干咳，或咳嗽频繁，早期呈刺激性干咳，或咳嗽频繁，早期呈刺激性干咳，或咳嗽频繁，早期呈刺激性干咳，或1212天可咳出具有特征性的铁锈色痰。天可咳出具有特征性的铁锈色痰。天可咳出具有特征性的铁锈色痰。天可咳出具有特征性的铁锈色痰。（4 4）呼吸困难：）呼吸困难：由于病变部位的肺泡被大量渗出物所由于病变部位的肺泡被大量渗出物所由于病变部位的肺泡被大量渗出物所由于病变部位的肺泡被大量渗出物所充满，肺泡通气不足，血液换气障碍，导致缺氧所致。充满，肺泡通气不足，血液换气障碍，导致缺氧所致。充满，肺泡通气不足，血液换气障碍，导致缺氧所致。充满，肺泡通气不足，血液换气障碍，导致缺氧所致。（5 5）消化系统症状：）消化系统症状：部分患者可出现恶心呕吐、腹部分患者可出现恶心呕吐、腹部分患者可出现恶心呕吐、腹部分患者可出现恶心呕吐、腹胀，少数出现黄疸等。胀，少数出现黄疸等。胀，少数出现黄疸等。胀，少数出现黄疸等。（6 6）神经系统症状：）神经系统症状：少数严重感染性休克者可有烦少数严重感染性休克者可有烦少数严重感染性休克者可有烦少数严重感染性休克者可有烦躁不安、谵妄、意识模糊、昏睡等。躁不安、谵妄、意识模糊、昏睡等。躁不安、谵妄、意识模糊、昏睡等。躁不安、谵妄、意识模糊、昏睡等。2.2.体征体征 患者呈急性病容。患者呈急性病容。患者呈急性病容。患者呈急性病容。面色潮红或轻度发绀，部分患者口唇常面色潮红或轻度发绀，部分患者口唇常面色潮红或轻度发绀，部分患者口唇常面色潮红或轻度发绀，部分患者口唇常有单纯性疱疹，极少数引起败血症可有肝大、黄疸，皮肤有单纯性疱疹，极少数引起败血症可有肝大、黄疸，皮肤有单纯性疱疹，极少数引起败血症可有肝大、黄疸，皮肤有单纯性疱疹，极少数引起败血症可有肝大、黄疸，皮肤 黏膜有出血点。黏膜有出血点。黏膜有出血点。黏膜有出血点。 起病早期肺部可不明显。起病早期肺部可不明显。起病早期肺部可不明显。起病早期肺部可不明显。肺实变期呼吸运动减弱，语颤增肺实变期呼吸运动减弱，语颤增肺实变期呼吸运动减弱，语颤增肺实变期呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音或实音，听诊主要为病理性支气管呼吸音合强，叩诊浊音或实音，听诊主要为病理性支气管呼吸音合强，叩诊浊音或实音，听诊主要为病理性支气管呼吸音合强，叩诊浊音或实音，听诊主要为病理性支气管呼吸音合伙湿啰音；消散期可听到较多的湿啰音。伙湿啰音；消散期可听到较多的湿啰音。伙湿啰音；消散期可听到较多的湿啰音。伙湿啰音；消散期可听到较多的湿啰音。 病变累及胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。病变累及胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。病变累及胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。病变累及胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。3.3.并发症并发症（1 1 1 1）感染性休克：）感染性休克：）感染性休克：）感染性休克：肺炎球菌肺炎伴发严重毒血症时可引起感肺炎球菌肺炎伴发严重毒血症时可引起感肺炎球菌肺炎伴发严重毒血症时可引起感肺炎球菌肺炎伴发严重毒血症时可引起感染中毒性休克，起病急，一般在发病染中毒性休克，起病急，一般在发病染中毒性休克，起病急，一般在发病染中毒性休克，起病急，一般在发病24 24 24 24 72727272小时特别是在小时特别是在小时特别是在小时特别是在头头头头24242424小时内，血压突然下降小时内，血压突然下降小时内，血压突然下降小时内，血压突然下降6.7(806.7(806.7(806.7(8050mmHg)50mmHg)50mmHg)50mmHg)以下，并出以下，并出以下，并出以下，并出现休克状态，表现为体温骤降、面色苍白、发绀、出冷汗、现休克状态，表现为体温骤降、面色苍白、发绀、出冷汗、现休克状态，表现为体温骤降、面色苍白、发绀、出冷汗、现休克状态，表现为体温骤降、面色苍白、发绀、出冷汗、表情淡漠、四肢厥冷、脉细速、心音减弱、少尿或无尿等。表情淡漠、四肢厥冷、脉细速、心音减弱、少尿或无尿等。表情淡漠、四肢厥冷、脉细速、心音减弱、少尿或无尿等。表情淡漠、四肢厥冷、脉细速、心音减弱、少尿或无尿等。（2 2 2 2）胸膜炎：）胸膜炎：）胸膜炎：）胸膜炎：病变累及胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸病变累及胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸病变累及胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸病变累及胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。当胸膜腔积液增多时，则胸膜摩擦音不明显。膜摩擦音。当胸膜腔积液增多时，则胸膜摩擦音不明显。膜摩擦音。当胸膜腔积液增多时，则胸膜摩擦音不明显。膜摩擦音。当胸膜腔积液增多时，则胸膜摩擦音不明显。（3 3 3 3）心肌炎：）心肌炎：）心肌炎：）心肌炎：并发心肌炎时，可出现心脏扩大、心动过速、并发心肌炎时，可出现心脏扩大、心动过速、并发心肌炎时，可出现心脏扩大、心动过速、并发心肌炎时，可出现心脏扩大、心动过速、过早搏动、房室传导阻滞及奔马律等，肺炎控制后多可逐渐过早搏动、房室传导阻滞及奔马律等，肺炎控制后多可逐渐过早搏动、房室传导阻滞及奔马律等，肺炎控制后多可逐渐过早搏动、房室传导阻滞及奔马律等，肺炎控制后多可逐渐恢复正常。恢复正常。恢复正常。恢复正常。三、辅助检查三、辅助检查1.1.1.1.白细胞计数白细胞计数白细胞计数白细胞计数 白细胞总数显著增加，可有核左移或细胞白细胞总数显著增加，可有核左移或细胞白细胞总数显著增加，可有核左移或细胞白细胞总数显著增加，可有核左移或细胞质内出现中毒颗粒及空泡，中性粒细胞多在质内出现中毒颗粒及空泡，中性粒细胞多在质内出现中毒颗粒及空泡，中性粒细胞多在质内出现中毒颗粒及空泡，中性粒细胞多在80%80%以上。年以上。年以上。年以上。年老、体弱或由严重感染者，白细胞总数可不增高，或反而老、体弱或由严重感染者，白细胞总数可不增高，或反而老、体弱或由严重感染者，白细胞总数可不增高，或反而老、体弱或由严重感染者，白细胞总数可不增高，或反而低于正常，但中性粒细胞仍增高。低于正常，但中性粒细胞仍增高。低于正常，但中性粒细胞仍增高。低于正常，但中性粒细胞仍增高。2.2.痰液检查痰液检查痰液检查痰液检查 痰涂片可见革兰染色阳性球菌成对或呈短链排痰涂片可见革兰染色阳性球菌成对或呈短链排痰涂片可见革兰染色阳性球菌成对或呈短链排痰涂片可见革兰染色阳性球菌成对或呈短链排列。痰培养加药物敏感试验不但分离出致病菌，还可据以列。痰培养加药物敏感试验不但分离出致病菌，还可据以列。痰培养加药物敏感试验不但分离出致病菌，还可据以列。痰培养加药物敏感试验不但分离出致病菌，还可据以选用有效抗生素。选用有效抗生素。选用有效抗生素。选用有效抗生素。3.3.休克型肺炎实验室检查休克型肺炎实验室检查休克型肺炎实验室检查休克型肺炎实验室检查（1 1）尿：）尿：）尿：）尿：休克时肾血灌流量明显减少，因而少尿甚至无尿，休克时肾血灌流量明显减少，因而少尿甚至无尿，休克时肾血灌流量明显减少，因而少尿甚至无尿，休克时肾血灌流量明显减少，因而少尿甚至无尿，并可因肾小球毛细血管通透性增高二出现血尿、蛋白尿，并可因肾小球毛细血管通透性增高二出现血尿、蛋白尿，并可因肾小球毛细血管通透性增高二出现血尿、蛋白尿，并可因肾小球毛细血管通透性增高二出现血尿、蛋白尿，肾小管受损时出现管型尿。肾小管受损时出现管型尿。肾小管受损时出现管型尿。肾小管受损时出现管型尿。（2 2 2 2）血尿素氮：）血尿素氮：）血尿素氮：）血尿素氮：肾功能不全时可增高。肾功能不全时可增高。肾功能不全时可增高。肾功能不全时可增高。（3 3 3 3）血清电解质：）血清电解质：）血清电解质：）血清电解质：引发肾功能不全时血清钾增高。引发肾功能不全时血清钾增高。引发肾功能不全时血清钾增高。引发肾功能不全时血清钾增高。（4 4 4 4）二氧化碳结合力：）二氧化碳结合力：）二氧化碳结合力：）二氧化碳结合力：当出现代谢性酸中毒时，二氧化碳当出现代谢性酸中毒时，二氧化碳当出现代谢性酸中毒时，二氧化碳当出现代谢性酸中毒时，二氧化碳结合力降低。结合力降低。结合力降低。结合力降低。线检查线检查线检查线检查 肺炎充血期仅见受累部位肺纹理增粗，呈淡薄均肺炎充血期仅见受累部位肺纹理增粗，呈淡薄均肺炎充血期仅见受累部位肺纹理增粗，呈淡薄均肺炎充血期仅见受累部位肺纹理增粗，呈淡薄均匀阴影，并极限于一个肺段或肺叶；实变期可见大片均匀匀阴影，并极限于一个肺段或肺叶；实变期可见大片均匀匀阴影，并极限于一个肺段或肺叶；实变期可见大片均匀匀阴影，并极限于一个肺段或肺叶；实变期可见大片均匀致密的阴影，按肺叶或肺段分布，有时在实变内部可见到致密的阴影，按肺叶或肺段分布，有时在实变内部可见到致密的阴影，按肺叶或肺段分布，有时在实变内部可见到致密的阴影，按肺叶或肺段分布，有时在实变内部可见到充气的支气管影，一般为单叶性，同时累及两个或更多肺充气的支气管影，一般为单叶性，同时累及两个或更多肺充气的支气管影，一般为单叶性，同时累及两个或更多肺充气的支气管影，一般为单叶性，同时累及两个或更多肺叶者较少见。消散期阴影密度逐渐减小，叶者较少见。消散期阴影密度逐渐减小，叶者较少见。消散期阴影密度逐渐减小，叶者较少见。消散期阴影密度逐渐减小，3 3 3 34 4 4 4周后可完全周后可完全周后可完全周后可完全消散。消散。消散。消散。四、诊断要点四、诊断要点对具有典型症状和体征的病例，主要根据：对具有典型症状和体征的病例，主要根据：对具有典型症状和体征的病例，主要根据：对具有典型症状和体征的病例，主要根据：1.1.突然起病，寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。突然起病，寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。突然起病，寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。突然起病，寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。2.2.体检有典型的肺实变体征。体检有典型的肺实变体征。体检有典型的肺实变体征。体检有典型的肺实变体征。3.3.胸部胸部胸部胸部X X线显示呈肺叶或肺段分布的大片状均匀致密阴影。线显示呈肺叶或肺段分布的大片状均匀致密阴影。线显示呈肺叶或肺段分布的大片状均匀致密阴影。线显示呈肺叶或肺段分布的大片状均匀致密阴影。4.4.末梢血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，可有核左末梢血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，可有核左末梢血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，可有核左末梢血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，可有核左移。移。移。移。5.5.痰涂片及痰培养到肺炎链球菌有助于病因诊断。痰涂片及痰培养到肺炎链球菌有助于病因诊断。痰涂片及痰培养到肺炎链球菌有助于病因诊断。痰涂片及痰培养到肺炎链球菌有助于病因诊断。其他病原微生物感染引起的肺炎，其诊断要点如下：其他病原微生物感染引起的肺炎，其诊断要点如下：其他病原微生物感染引起的肺炎，其诊断要点如下：其他病原微生物感染引起的肺炎，其诊断要点如下：1.1.肺炎支原体炎肺炎支原体炎肺炎支原体炎肺炎支原体炎 由肺炎支原体一起。起病缓慢，约由肺炎支原体一起。起病缓慢，约由肺炎支原体一起。起病缓慢，约由肺炎支原体一起。起病缓慢，约1 13 3 3 3病病病病例无症状，或有低热、咳嗽、乏力等。体征不明显，例无症状，或有低热、咳嗽、乏力等。体征不明显，例无症状，或有低热、咳嗽、乏力等。体征不明显，例无症状，或有低热、咳嗽、乏力等。体征不明显，X X X X线线线线检查可见斑点状或片状均匀模糊阴影，可在检查可见斑点状或片状均匀模糊阴影，可在检查可见斑点状或片状均匀模糊阴影，可在检查可见斑点状或片状均匀模糊阴影，可在2 2 2 23 3 3 3周内消散。周内消散。周内消散。周内消散。实验室检查，白细胞正常或减少，有轻度淋巴细胞增多，实验室检查，白细胞正常或减少，有轻度淋巴细胞增多，实验室检查，白细胞正常或减少，有轻度淋巴细胞增多，实验室检查，白细胞正常或减少，有轻度淋巴细胞增多，鼻、咽拭子或痰可培养出支原体。红细胞冷凝集试验呈阳鼻、咽拭子或痰可培养出支原体。红细胞冷凝集试验呈阳鼻、咽拭子或痰可培养出支原体。红细胞冷凝集试验呈阳鼻、咽拭子或痰可培养出支原体。红细胞冷凝集试验呈阳性。性。性。性。2.2.2.2.金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 常伴有败血症，临床表现凶险。血、常伴有败血症，临床表现凶险。血、常伴有败血症，临床表现凶险。血、常伴有败血症，临床表现凶险。血、痰培养可分离出金黄色葡萄球菌。痰培养可分离出金黄色葡萄球菌。痰培养可分离出金黄色葡萄球菌。痰培养可分离出金黄色葡萄球菌。X X X X线检查可见两肺有多线检查可见两肺有多线检查可见两肺有多线检查可见两肺有多处炎性阴影，阴影中有透亮区。处炎性阴影，阴影中有透亮区。处炎性阴影，阴影中有透亮区。处炎性阴影，阴影中有透亮区。 3.3.3.3.肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎 多见于年老、体弱者。有发热、咳多见于年老、体弱者。有发热、咳多见于年老、体弱者。有发热、咳多见于年老、体弱者。有发热、咳嗽、胸疼等症状。咳棕红色胶冻样痰或血痰，伴有气急、嗽、胸疼等症状。咳棕红色胶冻样痰或血痰，伴有气急、嗽、胸疼等症状。咳棕红色胶冻样痰或血痰，伴有气急、嗽、胸疼等症状。咳棕红色胶冻样痰或血痰，伴有气急、发绀。发绀。发绀。发绀。X X X X线检查有肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间线检查有肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间线检查有肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间线检查有肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间隙下坠，有时伴少量胸腔积液。痰培养可分离出肺炎克雷隙下坠，有时伴少量胸腔积液。痰培养可分离出肺炎克雷隙下坠，有时伴少量胸腔积液。痰培养可分离出肺炎克雷隙下坠，有时伴少量胸腔积液。痰培养可分离出肺炎克雷伯杆菌。伯杆菌。伯杆菌。伯杆菌。五、治疗原则和药物治疗要点五、治疗原则和药物治疗要点1.1.治疗原则治疗原则（1 1 1 1）一般治疗：）一般治疗：）一般治疗：）一般治疗：休息，保暖，供给高热量、高蛋白及高维休息，保暖，供给高热量、高蛋白及高维休息，保暖，供给高热量、高蛋白及高维休息，保暖，供给高热量、高蛋白及高维生素的易消化饮食，多饮水。对重病者观察呼吸、心率、生素的易消化饮食，多饮水。对重病者观察呼吸、心率、生素的易消化饮食，多饮水。对重病者观察呼吸、心率、生素的易消化饮食，多饮水。对重病者观察呼吸、心率、血压及尿量，及时发现并发症及可能出现的休克。血压及尿量，及时发现并发症及可能出现的休克。血压及尿量，及时发现并发症及可能出现的休克。血压及尿量，及时发现并发症及可能出现的休克。（2 2 2 2）对症治疗：）对症治疗：）对症治疗：）对症治疗：咳嗽可用棕色合剂。喷托维林等；对发热、咳嗽可用棕色合剂。喷托维林等；对发热、咳嗽可用棕色合剂。喷托维林等；对发热、咳嗽可用棕色合剂。喷托维林等；对发热、胸痛可用索米痛片或复方阿司匹林等；对气急、发绀可吸胸痛可用索米痛片或复方阿司匹林等；对气急、发绀可吸胸痛可用索米痛片或复方阿司匹林等；对气急、发绀可吸胸痛可用索米痛片或复方阿司匹林等；对气急、发绀可吸氧；对脱水者可静脉滴入氧；对脱水者可静脉滴入氧；对脱水者可静脉滴入氧；对脱水者可静脉滴入5%5%5%5%葡萄糖液及适量生理盐水；对葡萄糖液及适量生理盐水；对葡萄糖液及适量生理盐水；对葡萄糖液及适量生理盐水；对烦躁、谵妄者可给地西泮（安定）烦躁、谵妄者可给地西泮（安定）烦躁、谵妄者可给地西泮（安定）烦躁、谵妄者可给地西泮（安定）5mg5mg5mg5mg，肌肉注射或水合，肌肉注射或水合，肌肉注射或水合，肌肉注射或水合氯醛氯醛氯醛氯醛1g1g1g1g，口服或灌肠。，口服或灌肠。，口服或灌肠。，口服或灌肠。（3 3 3 3）抗菌药物治疗：）抗菌药物治疗：）抗菌药物治疗：）抗菌药物治疗：首选青霉素首选青霉素首选青霉素首选青霉素G G G G。对青霉素过敏者可改用四。对青霉素过敏者可改用四。对青霉素过敏者可改用四。对青霉素过敏者可改用四环素类（多西环素、盐酸米诺环素）或大环内酯类环素类（多西环素、盐酸米诺环素）或大环内酯类环素类（多西环素、盐酸米诺环素）或大环内酯类环素类（多西环素、盐酸米诺环素）或大环内酯类( ( ( (红霉素、麦迪霉素、交沙霉素等）。头孢菌素有时与青霉红霉素、麦迪霉素、交沙霉素等）。头孢菌素有时与青霉红霉素、麦迪霉素、交沙霉素等）。头孢菌素有时与青霉红霉素、麦迪霉素、交沙霉素等）。头孢菌素有时与青霉素有交叉过敏反应，故用药时应慎重。素有交叉过敏反应，故用药时应慎重。素有交叉过敏反应，故用药时应慎重。素有交叉过敏反应，故用药时应慎重。2.2.药物治疗药物治疗（1 1 1 1）首选青霉素）首选青霉素）首选青霉素）首选青霉素G G G G：皮试阴性后用皮试阴性后用皮试阴性后用皮试阴性后用80808080万万万万U U U U，肌肉注射，每日，肌肉注射，每日，肌肉注射，每日，肌肉注射，每日3 3 3 34 4 4 4，或，或，或，或10001000100010003000300030003000万万万万U U U Ud,d,d,d,分分分分4 4 4 4次静脉滴注（每次尽可能在次静脉滴注（每次尽可能在次静脉滴注（每次尽可能在次静脉滴注（每次尽可能在1 1 1 1小小小小时内滴完，以产生有效血浓度）。时内滴完，以产生有效血浓度）。时内滴完，以产生有效血浓度）。时内滴完，以产生有效血浓度）。（2 2 2 2）大环内酯类：）大环内酯类：）大环内酯类：）大环内酯类：对青霉素可改用大环内酯类抗生素，轻者对青霉素可改用大环内酯类抗生素，轻者对青霉素可改用大环内酯类抗生素，轻者对青霉素可改用大环内酯类抗生素，轻者可用红霉素，每次可用红霉素，每次可用红霉素，每次可用红霉素，每次0.5g,0.5g,0.5g,0.5g,每日每日每日每日4 4 4 4次，或每日静脉滴注。次，或每日静脉滴注。次，或每日静脉滴注。次，或每日静脉滴注。（3 3 3 3）头孢菌素类：）头孢菌素类：）头孢菌素类：）头孢菌素类：如头孢他定如头孢他定如头孢他定如头孢他定2 2 2 24g4g4g4gd d d d，分，分，分，分2 2 2 23 3 3 3次肌肉注次肌肉注次肌肉注次肌肉注射或静脉注射，或头孢曲松三嗪射或静脉注射，或头孢曲松三嗪射或静脉注射，或头孢曲松三嗪射或静脉注射，或头孢曲松三嗪1 1 1 12g2g2g2gd,d,d,d,肌肉注射或静肌肉注射或静肌肉注射或静肌肉注射或静脉注射。待病原菌确定后选用有效抗生素。脉注射。待病原菌确定后选用有效抗生素。脉注射。待病原菌确定后选用有效抗生素。脉注射。待病原菌确定后选用有效抗生素。（4 4 4 4）休克型肺炎治疗原则）休克型肺炎治疗原则）休克型肺炎治疗原则）休克型肺炎治疗原则 1 1 1 1）控制感染：）控制感染：）控制感染：）控制感染：可加大青霉素用量可加大青霉素用量可加大青霉素用量可加大青霉素用量10001000100010003000300030003000万万万万U U U Ud d d d，分分分分4 4 4 4次静脉滴注；或次静脉滴注；或次静脉滴注；或次静脉滴注；或2 2 2 23 3 3 3种光谱抗生素联合应用；或用头种光谱抗生素联合应用；或用头种光谱抗生素联合应用；或用头种光谱抗生素联合应用；或用头孢菌素；或待病原菌确定后选用有效抗生素。孢菌素；或待病原菌确定后选用有效抗生素。孢菌素；或待病原菌确定后选用有效抗生素。孢菌素；或待病原菌确定后选用有效抗生素。 2 2 2 2）补充血量容量：）补充血量容量：）补充血量容量：）补充血量容量：如低分子右旋糖酐如低分子右旋糖酐如低分子右旋糖酐如低分子右旋糖酐5%5%5%5%10%10%10%10%葡萄糖液、葡萄糖液、葡萄糖液、葡萄糖液、复方氯化钠液等。复方氯化钠液等。复方氯化钠液等。复方氯化钠液等。 3)3)3)3)血管活性药物：血管活性药物：血管活性药物：血管活性药物：休克早期有微循环痉挛，在补充血容量休克早期有微循环痉挛，在补充血容量休克早期有微循环痉挛，在补充血容量休克早期有微循环痉挛，在补充血容量的同时，适当给予血管扩张剂，如的同时，适当给予血管扩张剂，如的同时，适当给予血管扩张剂，如的同时，适当给予血管扩张剂，如受体阻滞剂甲磺酸酚受体阻滞剂甲磺酸酚受体阻滞剂甲磺酸酚受体阻滞剂甲磺酸酚妥拉明（苄胺唑啉）；妥拉明（苄胺唑啉）；妥拉明（苄胺唑啉）；妥拉明（苄胺唑啉）；受体兴奋剂硫酸异丙肾上腺素、受体兴奋剂硫酸异丙肾上腺素、受体兴奋剂硫酸异丙肾上腺素、受体兴奋剂硫酸异丙肾上腺素、盐酸多巴胺等。如血压仍难以回升，可适当加用重酒石酸盐酸多巴胺等。如血压仍难以回升，可适当加用重酒石酸盐酸多巴胺等。如血压仍难以回升，可适当加用重酒石酸盐酸多巴胺等。如血压仍难以回升，可适当加用重酒石酸间羟胺等。间羟胺等。间羟胺等。间羟胺等。 4 4 4 4）糖皮质激素：）糖皮质激素：）糖皮质激素：）糖皮质激素：经补液、血管活性药物应用后，血压仍不经补液、血管活性药物应用后，血压仍不经补液、血管活性药物应用后，血压仍不经补液、血管活性药物应用后，血压仍不能回升至正常时，可考虑加用氢化可的松或地塞米松静脉能回升至正常时，可考虑加用氢化可的松或地塞米松静脉能回升至正常时，可考虑加用氢化可的松或地塞米松静脉能回升至正常时，可考虑加用氢化可的松或地塞米松静脉滴入。滴入。滴入。滴入。 5 5 5 5）纠正水电解质及酸碱紊乱：）纠正水电解质及酸碱紊乱：）纠正水电解质及酸碱紊乱：）纠正水电解质及酸碱紊乱：在补液的同时，监测和纠正在补液的同时，监测和纠正在补液的同时，监测和纠正在补液的同时，监测和纠正钾、钠、氯化物含量。因缺氧而致代谢性酸中毒时，可用钾、钠、氯化物含量。因缺氧而致代谢性酸中毒时，可用钾、钠、氯化物含量。因缺氧而致代谢性酸中毒时，可用钾、钠、氯化物含量。因缺氧而致代谢性酸中毒时，可用5%5%5%5%碳酸氢钠静脉滴入。碳酸氢钠静脉滴入。碳酸氢钠静脉滴入。碳酸氢钠静脉滴入。6 6 6 6）心功能不全时：）心功能不全时：）心功能不全时：）心功能不全时：减慢输液量，并用快速强心剂如去乙酰减慢输液量，并用快速强心剂如去乙酰减慢输液量，并用快速强心剂如去乙酰减慢输液量，并用快速强心剂如去乙酰毛花苷（西地兰毛花苷（西地兰毛花苷（西地兰毛花苷（西地兰-D-D-D-D），或毒毛苷），或毒毛苷），或毒毛苷），或毒毛苷K K K K。