院內感染定義介紹院內感染定義介紹民眾醫院 感染控制室96年10月23日彭雅芬 感控師院內感染監視目的院內感染監視目的v建立基本感染率v偵測群突發v強化醫療操作v感染管制政策或醫療措施評估v教學研究感染管制執行人員的職責與角色感染管制執行人員的職責與角色v建立完整的院內感染監視系統,持續性的調查醫院中發生的感染病例v定期整理及分析資料,製作月報表及年報表,並於業務會議中向委員提出報告v協助製定,修訂及推行各部門有關感染管制的政策及程序v應用流行病學的方法,調查及處理群突發v協助醫護人員處理感染病人的問題,以避免感染的傳播(如指導隔離措施)v參與有關院內感染管制之在職教育v協助推動員工保健計畫感感 染染v微生物侵犯人體，而人體對入侵微生物產生反應。移移 生生 現現 象象v微生物移生體表並繁殖v但不侵犯組織v也不引起炎症反應臨床下感染臨床下感染(subclinical infection)(subclinical infection)無症狀感染無症狀感染(asymptomatic infection)(asymptomatic infection)人體對入侵微生物產生反應臨床症狀不明顯，但在血液、生化或免疫學檢查中發現微生物侵犯人體的證據。院內感染定義演變史院內感染定義演變史v美國疾病管制中心(CDC)1972院內感染定義1988改版1992修訂2004新版v參考國內醫院現況加以修編CDC 顏慕庸院內感染定義緣起院內感染定義緣起v源自源自1972年美國年美國(CDC)所頒佈之院內感染定義。所頒佈之院內感染定義。v1992年修訂定義要點年修訂定義要點：增加放射學院內感染診斷之依據。規定胎兒經產道而導致的感染為院內感染,對於母體內即經胎盤感染,則不屬於院內感染。入院時已有的感染轉移至其他病灶,或引起併發病者,不再視為院內感染。在新定義中不再強調住院時間(如住院72小時後發生之感染)。一切悉以臨床證據為主,來判斷是否為院內感染。院內感染的分類院內感染的分類(CDC)(CDC)一.外科傷口感染二.血流感染三.肺炎四.泌尿道感染五.骨和關節感染六.心臟血管系統感染七.中樞神經系統感染八.眼耳鼻咽和口腔感染九.腸胃系統感染十.下呼吸道感染(肺炎除外)十一.生殖道感染十二.皮膚及軟組織感染十三.全身性感染常見之院內感染常見之院內感染v泌尿道感染v呼吸道感染v血流感染v外科部位感染v皮膚感染泌尿道感染泌尿道感染v有症狀的泌尿道感染v無症狀菌尿症之泌尿道感染v其他泌尿道感染有症狀的泌尿道感染有症狀的泌尿道感染-1v症狀發燒(38)尿急(Urgency)頻尿(Frequency)小便困難(Dysuria)恥骨上壓痛(Suprapubic tenderness)v一歲以下之嬰兒 發燒體溫過低(Hypothermia)、呼吸中止(Apnea)心跳徐緩(Bradycardia)小便困難(Dysuria)倦怠(Lethargy)嘔吐(Vomiting) 有症狀之泌尿道感染有症狀之泌尿道感染- 2v病患具以上臨床症狀任一項，U/C菌落數大於105，培養微生物不超過2種v具以上臨床症狀任2項膿尿：高倍鏡檢中WBC 10 HPF/mlGram stain發現微生物以非排尿方式取得標本，培養之致病菌連續2次相同，且103CFU/ml 醫師診斷醫師給予抗生素治療v如病患已事先使用適當之抗生素治療中,且尿液培養呈單一致病菌,則菌數雖小於105 / ml,亦可視為泌尿道感染 v經醫生診斷為院內泌尿道感染者v醫生經臨判斷,逕行施予適當之抗生素治療者 無症狀菌尿症無症狀菌尿症v採集尿液培養前一星期曾放置導尿管，且無發燒、頻尿.等症狀，而培養菌落105，培養微生物不超過2種。v採集尿液培養前一星期未放置導尿管，且無發燒、頻尿.等症狀，U/C菌落數105，培養微生物不超過2種，連續2次相同。其它之泌尿系統感染其它之泌尿系統感染- 1v可利用以下之方法來診斷其他泌尿系統感染，診斷要件需包括下列任一項：由病灶部位取得之組織或積液(非尿液),經培養分離出微生物者。經由直接視檢,或在手術中,或經病理切片檢查,發現有膿瘍或其他感染之證據者其它之泌尿系統感染其它之泌尿系統感染- 2v發燒、局部疼病灶部位壓痛。上述症狀任何兩項,再加下列1至5任何一項。病灶部位有膿樣分泌物者血液培養分離出微生物者放射線學檢查發現有感染之證據者。醫生診斷為泌尿道感染者。醫生經由判斷而逕予適當之抗生素治療者呼吸道感染 RTI v會厭部(Epiglottis)為界 v上呼吸道感染 一般症狀輕微可歸類於眼、鼻、喉等五官感染v下呼吸道感染 氣管、支氣管及肺部本身之發炎不是無菌區域,通常症狀較為嚴重 下呼吸道感染下呼吸道感染 - 肺炎肺炎(1)v要判定院內之肺炎感染染實非易事,診斷錯誤者並不少見。v不論是病人口水、咳出的痰,或者經氣管插管抽出之痰,皆須經過口咽部,而有可能受到口腔內細菌之污染及干擾。v何況這些病人因住院日久,口咽部多己為革蘭氐陰性菌(如綠膿桿菌)所移生。因此,單由口中培養出細菌時,並不具診斷價值,可能只是口咽部之移生菌；下呼吸道感染定義下呼吸道感染定義 - 肺炎肺炎(2)v臨床症狀臨床症狀分泌物增加呈黃綠色或鐵銹色之膿稠痰液、咳嗽、聽診囉音(rales)或支氣管音(bronchial sound)v胸部胸部X光光新增或漸進性的浸潤(infiltrations)、實質化(consolidation)、空洞形成(cavitation)或肋膜積液(pleural effusion)v微生物學診斷微生物學診斷痰液品質是否受口咽之雜菌污染肺炎臨床症狀臨床症狀 v下呼吸道分泌物增加,咳嗽,氣促 v聽診有囉音(Rale)或支氣管音(Bronchial Sound) v痰液之特色 下呼吸道感染之分泌物,多呈黃綠或鐵鏽色,且為膿稠之痰液 胸部胸部X光光 v新增或進行性之浸潤(Infiltration)變實(Consolidation)空洞形成(Cavitation)肋膜積水(Pleural effusion)v一系列之X光變化,遠比研讀單張X光為重要v宜由有經驗之醫師幫忙鑑別診斷 有意義之痰液培養有意義之痰液培養v必須取自呼吸道深部之痰檢體v100倍顯微鏡下 PMN 25個，上皮細胞 38)、發冷或血壓過低(Hypotension)等臨床症狀任一項,且有下列修件任一項1.不同時段之兩套血液培養,分離出相同之微生物,且為皮膚上常見之菌叢,而此微生物與其它部位之感染無關 2.從裝血管裝置病人之血液培養,分離出微生物為皮膚上常見之菌叢,且醫生經臨床判斷逕行施予適當之抗生素治療者 3.血液測得微生物之陽性抗原反應,且此微生物與其它部位之感染無關 臨床敗血症臨床敗血症 (Ciinical Sepsis) v具有非其他已知原因所引起之發燒、血壓過低(收縮壓90mmHg或者收縮壓低於平常超過40mmHg)，少尿(每小時尿量低於30毫升)等臨床症狀任何一項v且符合下列所有條件者：1.未做血液培養、或血液培養未長或血液抗原反應呈陰性者2.其它部位無顯之感染者 3.醫生針對此敗毒症狀給予適之抗生素治療一歲以下之嬰兒一歲以下之嬰兒 v具有非其它已知原因引起之發燒、體溫過低、呼吸中止或心跳徐緩等臨床症狀任何一項 v且符合下列所有條件者：1.未做血液培養、或血液培養未長或血液抗原反應呈陰性者2.其它部位無顯之感染者 3.醫生針對此敗毒症狀給予適之抗生素治療繼發性血流感染 v血液培養分離出有意義微生物,而且此微生物與另一部位之院內感染有關時 v不包括血管或血管內導管裝置所引起之血流感染 v有關一歲以下嬰兒之臨床症狀,偶爾亦可應用於年歲稍大之幼兒。 外科部位感染Surgical site infection ,SSI v1992年的新定義 以切口、器官/腔室（Organ/Space）等部位特異性（site-specific）為主的外科部位感染。表淺切口之外科部位感染(Superficial incisional SSI)皮膚及皮下組織 深部切口之外科部位感染（Deep incisional SSI）肌膜、肌肉層器官/腔室之外科部位之感染（Organ/Space SSI） 外科部位感染外科部位感染- 切口切口v表淺切口之外科部位感染切口部位之感染發生在手術後30天內天內，其範圍包括皮膚、皮下組織之切口。v深部切口之外科部位感染如果沒有植入物時，感染發生再手術後30天天內內；有植入物有植入物時，則感染發生在手術後一年一年內內感染與該手術有關。感染範圍包括深部軟組織（如肌膜、肌肉層）之切口。表淺切口之外科部位感染(Superficial incisional SSI) v切口部位之感染發生在手術後三十天內 v其範圍包括皮膚、皮下組織之切口 v任何一項表淺切口處有膿樣分泌物者 以無菌技術方法由表淺切口處取得之體液或組織,經培養分離出微生物者 至少有下列感染症狀一項：疼痛或壓痛、局部腫脹、紅、熱,且外科醫師蓄意打開表淺切口者,但切口處培養為陰性者除外 外科醫師或其主治醫院診斷為表淺切口之外科部位感染者 深部切口之外科部位感染（Deep incisional SSI） v沒有植入物時，感染發生再手術後三十天內v有植入物時，則感染發生在手術後一年內 v感染與該手術有關 v感染範圍包括深部軟組織（如肌膜、肌肉層）切口 v任何一項 深部切口處有膿樣分泌物者，但由器官/腔室之手術部位流出者除外 當病人有至少下列症狀任何一項：發燒、局部疼痛或壓痛，而深部切口自行裂開或由外科醫師蓄意將齊打開者，但切口之培養為陰性者除外 經由醫師直接檢視、再次手術，病理組織切片或者放射線影像學之檢查，發現有身不切口有膿瘍或者其他感染之證據者經外科醫師或其主治醫師診斷為深部切口之外科部位感染者 外科部位感染外科部位感染- 器官腔室器官腔室v器官/腔室之外科部位之感染如果沒有植入物時,感染發生在手術後30天內;有植入物時有植入物時,則感染發生在手術後一年內則感染發生在手術後一年內感染與該手術有關。感染範包括了任何(切口除外)經由外科手術打開或者處理過的身體結構。常見器官腔室感染常見器官腔室感染v骨科手術骨髓炎、關節或黏液囊感染、.v心臟或胸腔手術心肌炎或心包膜炎、心內膜炎、縱隔炎.v神經外科手術顱內,腦膿瘍或硬腦膜感染、腦膜炎或腦室炎、脊椎膿瘍。v腹腔手術胃腸道感染、腹腔內感染、胃腸道感染.v婦產科或泌尿科子官頸陰道穹隆、生殖部位系統感染、其他之泌尿道感染皮膚和軟組織感染皮膚和軟組織感染 (Skin and Soft tissue infection)v皮膚感染v燒傷之感染v軟組織發炎v褥瘡感染v乳房膿瘍或乳房炎v新生兒臍炎v新生兒包皮環割部位感染v嬰兒膿皰疹皮膚感染 v皮膚有膿皰(pustule)、水泡、癤(boils)或膿樣分泌物 v病灶部位具有下列任兩項者：局部疼痛或壓痛、紅腫、熱。且有下列任一項者病灶部位所取得之引流物或者抽取物,經培養分離出微生物者；如果該微生物為皮膚之正常菌種,則必須為單一微生物之純培養(不得含有雜菌)血液培養分離出微生物者 感染之組織或者血液中,測得陽性之抗原反應者 病灶之組織在顯微鏡下發現有多核性巨細胞者(病毒感染) 血清抗體反應IgM達到有意義之效價,或者兩次受檢的血清其IgG效價有四倍以上的升高者 軟組織發炎 v壞死性肌膜炎v感染性壞疽（Infections gangrene）v壞死性蜂窩組織炎(Necrotizing Cellulitisv感染性肌炎（Infections Myositis）v淋巴腺炎(Lymphadenitis)v淋巴管炎(Lymphangitis) 軟組織發炎v病灶部位之引流物或其組織,經培養分離出微生物者 v病灶部位有膿樣分泌物者 v在手術中,或以病理組織切片檢查,發現有膿瘍或有其他感染之證據者 v病灶部位具有下列任兩項者：局部疼痛或壓痛、紅、腫或熱。且有下列任何一項者 血液培養分離出微生物者 血液或尿液測得陽性之抗原反應者 血清抗體反應IgM達到有意義之效價,或者兩次受檢的血清其IgG效價有四倍以上的升高 褥瘡感染 v表淺感染深部感染v任兩項症狀傷口邊綠之腫漲、紅或壓痛 v任何一項 經由針頭抽取之體液,或由潰瘍邊綠之組織切片,其培養分離出微生物 血液培養分離出微生物者 燒傷感染 v燒傷傷口之外觀或特徵有所變化,如急速之焦痴剝離、集痴顏色變棕、變黑或急劇的失色,或者傷口周圍腫脹。且組織切片標本之病理檢查顯示有微生物侵犯至鄰近活體組織（viable tissue） v燒傷傷口之外觀或特徵有所變化,如急速之焦痴剝離、焦痴顏色變棕、變黑或急劇的失色,或者傷口周圍腫脹,且有下列修件任一項者1.沒有其它已確知之感染存在,而血液培養分離出微生物者 2.組織切片之標本,或者病灶部位刮削物分離出單純性皰疹病毒、或經光學電子顯微鏡檢查下發現包涵體或在電子顯微鏡下發現病毒顆粒 vA.任何兩項發燒、體溫過低(36)、血壓過低(90mmHg)、少尿(20毫升/小時)、血糖過高或精神模糊 B.任一項 1.燒傷部位切片之組織檢查,顯示有微生物侵入至鄰近的活體組織者 2.血液培養分離出微生物者 3.組織切片之標本或病灶部位之刮削物,分離出單純皰疹病毒、或經光學、電子顯微鏡發現有包涵體,或者在電子微鏡發現有包涵體,或者在電子顯微鏡下發現病毒顆粒 乳房膿瘍或乳房炎 v以針頭抽取或以切開引流獲取病灶之乳房組織或體液,經培養分離出微生物者 v在手術中,或以組織病理檢查,發現有膿瘍或其它感染之證據者 v具有發燒、乳房局部發炎等症狀,且經醫師診醫者 新生兒臍炎小於30天以下之新生兒 v臍部發紅或有漿狀分泌物,且有下列任何一項者1.以針頭抽取或引流取得之標本,經培養分離出微生物者 2.血液培養分離出微生物者 v臍部發紅,且有膿樣分泌物 嬰兒膿皰疹年紀小於十二個月之嬰兒年紀小於十二個月之嬰兒 v嬰兒有膿皰且經醫師診斷 v醫師據以給予適當之抗微生物治療者 新生兒包皮環割部位感染小於30天之新生兒 v新生兒包皮之環割部膿樣分泌者 v新生兒包皮環割部位有下列任一項：紅、腫或壓痛,且該部位分離出致病菌者 v新生兒皮環割部位有下列任一項：紅、腫或壓痛,且該部位分離出皮膚上之常見污染菌時,則須經醫師診斷或據以給予適當之抗微生物治療者 腸胃系統感染(Gastrointestinal System Infection)v腸胃炎v肝炎v壞死性腸炎v腸胃道感染染v其它未予定義之腹腔內感染 腸胃炎（Gastroenteritis） v急性發生之腹瀉(水便超過十二小時),無論是否併發嘔吐或發燒,且不似其他非感染之因素所引起者(例如：診斷性檢查、治療性措施、慢性病之急劇惡化、心理壓力等) v非其它可認知之原因所引起之噁心、嘔吐、腹部疼痛或頭痛等臨床症狀任兩項,且有下列條件任一項者 1.糞便培養或直腸抹拭(rectal swab)檢查分離出腸道致病菌者 2.一般或電子顯微鏡檢查,顯示有腸道致病菌者 3.糞便或血液之抗原或抗體檢查,顯示有腸道致病者 4.偵測組織培養之細胞病變(毒素分析),顯示有腸道致病者5.血清學檢查測得陽性IgM抗體或者四倍效價上升之IgG抗體 肝炎 (Hepatitis)v臨床狀任兩項具有非其它已認知之原因所引起之發燒、食慾不振、噁心、嘔吐、腹部疼痛、黃疸,或過去三個月內曾經輸過血等,且 v任一項 1. A型肝炎、B型肝炎、Delta肝炎、C型肝炎之抗原或抗體反應為陽性者2.肝功能檢驗不正常3.尿液或口咽分泌物發現巨細胞病毒(CMV) vBONE骨髓炎（osteomyelitis）vBRST 乳房膿瘍或乳腺炎（breast abscess of mastitis）vCARD 心肌炎或心包膜炎（myocarditis or pericarditis）vDISC 椎間盤間隙感染（disc space）vEAR 耳朵、乳突部感染（ear, mastoid）vENET 子官內膜炎（endcarditis）vENDO心內膜炎（endcarditis）vEYE眼部感染（eye, other than conjuctivitis）vGIT胃腸道感染（GI tract）vIAB腹腔內感染,未特別註明部位者（intraabdominal, not specified elsewhere）vIC顱內,腦膿瘍或硬腦膜感染（intracranial, brain abscess or dura）vJNT關節或黏液囊感染（joint or bursa）vLUNG 其他呼吸道感染（other infections of the lower respiratory tract）vMED縱隔炎（mediastinitis）vMEN腦膜炎或腦室炎（meningitis or ventriculitis）vORAL 口腔(口、唇或牙齦)部位感染（oral cavity 【mouth, thongue, or gums】）vOREP其他之男性或女性生殖部位系統感染（other infections ofthe urinary tract）vOUTI 其他之泌尿道感染（other infections of the urinary tract）vSA脊椎膿瘍,未併發腦膜炎（spinal abscess without meningitis）vSINU 鼻竇炎（sinusitis）vUR上呼吸道感染（upper respiratory tract, pharyngitis）vVASO 動脈或靜脈感染（arterial or venous infection）vVOUF 子官頸陰道穹隆（vaginal cuff） 實例介紹實例介紹v75歲男性病患於12/11入院，入院診斷為糖尿病。v住院期間未曾on Foley，於12/17尿液培養為E. coli，103 CFU/ml v病患無發燒及UTI臨床症狀，於12/21經醫師診察予辦理MBD。案例解析案例解析v病患使否有UTI之臨床症狀？v病患是否曾on Foley？vU/C長E. coli 103 CFU/ml代表何意義？實例介紹實例介紹v31歲男性病患於11/21入院，入院診斷為Lt ieg osteomeylisitis。v11/23 pus/C：Staphylococcus epidermidis v10月曾於外院作THR，11/23於本院OR進行Debridement。實例介紹實例介紹v65歲男性病患於11/20入院，入院診斷為HTN、ICH。v11/20曾於本院作craniotomyv12/2 始發燒、痰液黃濃v12/2 Broncoscope Dx：Pneumoniav12/4 S/C：Ps. aeruginosaGrams stain WBC25 EP25實例介紹實例介紹v41歲男性病患於12/7入院，入院診斷為Old fracture of Rt humerus 。v12/10本院OR行ORIF and DCPauto bone graft於12/17MBD。v12/23因左腸骨脊取骨區有Pus。v12/23 PUS/C：Ps. aeruginosa