第十章第十章 护理诊断的思维方法护理诊断的思维方法这个护理诊断这个护理诊断该如何确定呢？该如何确定呢？护理诊断护理诊断学习目标学习目标n n1.掌握护理诊断的组成和陈述方式；合作性问题与护理诊断的区别及其陈述方式n n2.熟悉护理诊断与医疗诊断的区别；护理诊断的步骤与思维方法n n3.了解护理诊断的分类系统和常见的护理诊断n n4.能够根据健康资料提出准确的护理诊断 第一节第一节 护理诊断护理诊断护理诊断的发展简介护理诊断的发展简介n n20世纪50年代，美国McManus：护理诊断n n1973年，ANA将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用n nNANDA每2年召开一次会议，对原有的护理诊断进行修订，同时发展新的护理诊断n n NANDA-I护理诊断手册20122014中共收录了216个护理诊断NANDA 北美护理诊断协会North American Nursing Diagnosis Association护理诊断的发展简介护理诊断的发展简介一、护理诊断与医疗诊断的区别一、护理诊断与医疗诊断的区别二、护理诊断分类法二、护理诊断分类法n n人类反应型态分类n n功能性健康型态分类n n多轴系健康型态分类：NANDA护理诊断分类NANDA护理诊断分类护理诊断分类（4级结构）级结构）n n第1级为领域，相当于原来的型态，共有13个n n第2级为类别，每一范畴含2个及以上的类别n n第3级为诊断性概念，每个诊断性概念包含1个或若干个护理诊断n n第4级为护理诊断三、护理诊断的构成三、护理诊断的构成n类型n n现存性护理诊断n n危险性护理诊断n n健康促进护理诊断n n综合征n类型不同，构成亦不同1、现存性护理诊断现存性护理诊断n n概念：是护士对个体、家庭或社区已出现的对健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。一般应具有诊断依据。 n n构成：名称、定义、诊断依据及相关因素四部分。现存的护理诊断现存的护理诊断的构成的构成【名称名称】【定义定义】【诊断依据诊断依据】【相关因素相关因素】 诊断依据诊断依据是作出该诊是作出该诊断时的临床判断标准，断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。可能出现的危险因素。 现存的护理诊断现存的护理诊断的构成的构成【名称名称】【定义定义】【诊断依据诊断依据】【相关因素相关因素】病理生理因素病理生理因素治疗因素治疗因素情境因素情境因素成熟因素成熟因素相关因素指会造成健康状况改变或引起相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素问题产生的内外因素 n n病理生理方面的因素：疾病引起的各种改变 n n治疗方面的因素：如用药、检查、手术等。 n n情境方面的因素：指环境、情境等方面改变:如陌生环境、压力、住院等。 n n成熟方面因素：成长过程中的因素:如同伴的压力、青春期、更年期、初当父母等 。n n李某，男，李某，男，5050岁，行胃大部分切除岁，行胃大部分切除术后术后8 8小时未解尿，情绪紧张，主诉小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。可触及一囊性包块。n n护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关关 例例1 1现存的诊断现存的诊断生理方面的反应生理方面的反应n n李某，男，李某，男，8 8岁，学生。因诊断岁，学生。因诊断“大叶性肺炎大叶性肺炎”收住院治疗。其父母收住院治疗。其父母均在国外，由均在国外，由7272岁外祖母照顾，家岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。感到力不从心。n n护理诊断：照顾者角色困难：与年护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关龄大，被照顾者需照顾时间长有关例例2 2现存的诊断现存的诊断家庭方面的反应家庭方面的反应n n张某，男，张某，男，张某，男，张某，男，70707070岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第除术后第除术后第除术后第6 6 6 6天，被告之天，被告之天，被告之天，被告之2 2 2 2天后拆线，病人不时天后拆线，病人不时天后拆线，病人不时天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。 n n护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。 现存的诊断现存的诊断心理方面的反应心理方面的反应例例3 32、危险、危险性护理诊断性护理诊断n n概念：是对一些易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应所作出的临床判断。n n构成：名称、定义、危险因素三部分。n n危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。2、危险、危险性护理诊断性护理诊断n n罗某，女，罗某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。处于深昏迷状态，出现大小便失禁。 n n护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关与昏迷、大小便失禁、肥胖有关 危险的诊断危险的诊断生理方面的反应生理方面的反应例例1 13、健康促进、健康促进护理诊断护理诊断n n概念：是护士对个体、家庭或社区具有达到更高健康水平潜能的临床判断。n n构成：是护士在为健康人群提供护理时可以采用的护理诊断，仅包含名称一个部分4、综合症、综合症n n概念：是一组特定的、且同时发生的、最好采用相似措施进行干预的现存的或有危险的护理诊断n n构成：仅包含名称。四、护理诊断的陈述方式四、护理诊断的陈述方式n三部分陈述：多用于现存问题的护理诊断。n两部分陈述：常用于危险性护理诊断和可能的护理诊断。n一部分陈述：健康促进护理诊断、综合症1、三部分陈述法、三部分陈述法(PSE公式）公式）1、三部分陈述法、三部分陈述法(PSE公式）公式）用三段式陈述，即PES或PSE表述方法: 诊断名称：症状体征：与有关举例:语言沟通障碍: 不能说话: 与气管插管有关。2、两部分陈述法、两部分陈述法(PE公式）公式）n只包含“诊断名称和相关因素”。即PE。n两部分陈述常用于危险性护理诊断和可能的护理诊断。n n危险的护理诊断 有的危险:与有关n n例：有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关 n n可能的护理诊断 有的可能:与有关n n例：有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引起右臂功能障碍有关3、一部分陈述法、一部分陈述法n健康促进护理诊断和综合征仅由诊断名称构成。即P。n表述方法:有增强的潜力 举例: 有母乳喂养增强的潜力4、陈述护理诊断的注意事项、陈述护理诊断的注意事项n1.规范。n2.陈述相关因素应使用“与有关”的方式。n3.知识缺乏的诊断。五、合作性问题五、合作性问题n n合作性问题是需要护士监测，以及时发现其发生或变化的某些疾病过程中的并发症。n n合作性问题的陈述方式均以“潜在并发症”开始，其后为潜在并发症的名称。临床护理临床护理临床护理临床护理工作工作工作工作护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断合作性问合作性问合作性问合作性问题题题题护士不能预防和独立处理的并发症护士不能预防和独立处理的并发症护士不能预防和独立处理的并发症护士不能预防和独立处理的并发症才属于合作性问题才属于合作性问题才属于合作性问题才属于合作性问题第二节第二节 护理诊断步骤与思维方法护理诊断步骤与思维方法概述概述n n护理诊断的过程需要经过采集资料、整理分析资料和形成假设、验证和修订诊断及护理诊断排序4个步骤。一、采集资料一、采集资料n n是做出护理诊断的基础。n n利用健康评估的方法。n n全面、准确。二、整理分析资料和形成假设二、整理分析资料和形成假设n n发现异常，即诊断依据。n n寻找相关因素或危险因素。n n形成假设性诊断。三、验证和修订诊断三、验证和修订诊断n n在实践中进一步验证。n n在病情变化中，随时不断验证和修改护理诊断。四、护理诊断的排序四、护理诊断的排序n n优先诊断n n次优诊断n n其他诊断n n排序的可变性n n原则：优先处理、重要性、紧迫性护理诊断的排序护理诊断的排序第三节第三节 常用的护理诊断常用的护理诊断一、活动无耐力一、活动无耐力是指个体处于在生理上和心理上是指个体处于在生理上和心理上都无足够的能量来耐受或完成必都无足够的能量来耐受或完成必须或希望进行日常活动的状态。须或希望进行日常活动的状态。诊断依据诊断依据n n主要依据：活动后出现心慌气短。n n次要依据：虚弱疲乏，活动后出现异常心电图改变。相关因素相关因素n n病理生理因素：各种心肺疾病、贫血等n n治疗因素：放化疗、手术等。n n情境因素：情绪、辅助行走器具等。n n成熟因素：老年人肌肉力弱。二、体像紊乱二、体像紊乱是指个体在躯体的自我精神形象是指个体在躯体的自我精神形象方面出现混乱方面出现混乱。诊断依据诊断依据n n主要依据：如羞怯、窘迫、厌恶；对身体变化消极反应。n n次要依据：n n客观依据：实际存在的变化n n主观依据：患者诉说的对变化的感觉。相关因素相关因素n n病理生理因素：疾病、外伤导致的外表或功能改变。n n社会因素：情绪、精神导致的对外表的不现实感；文化、教育导致的对身体形象看法的改变。n n情景因素：疾病、外伤、手术引起的外表改变，肥胖、妊娠等对外表的影响。三、低效性呼吸型态三、低效性呼吸型态是指个体的吸气和（或）呼气型是指个体的吸气和（或）呼气型态不能提供足够的通气态不能提供足够的通气。诊断依据诊断依据n n主要依据：呼吸发生改变；脉搏发生改变。n n次要依据：n n端坐呼吸、三凹征、呼气延长n n呼吸急促、过度换气n n呼吸不均匀，不敢有呼吸动作n n动脉血气分析异常。相关因素相关因素n n病理生理因素：胸廓活动受限，肺顺应性下降，气道狭窄、阻塞等。n n治疗因素：麻醉、镇静药物等。n n情境因素：认知障碍，大哭、大笑致过度换气。四、气体交换障碍四、气体交换障碍指肺泡与肺毛细血管间的氧合不指肺泡与肺毛细血管间的氧合不足或过多，和（或）足或过多，和（或）CO2排出不排出不足或过多足或过多。诊断依据诊断依据n n主要依据：用力时、静息状态下出现呼吸困难。n n次要依据：呼吸困难的临床表现。相关因素相关因素n n病理生理因素：肺泡-毛细血管膜改变，气体交换障碍。五、皮肤完整性受损五、皮肤完整性受损是指表皮和（或）真皮状态改变是指表皮和（或）真皮状态改变。诊断依据诊断依据n n主要依据：表皮和真皮组织破损。n n次要依据：表皮剥脱、局部发红、皮肤损坏、皮肤瘙痒、原发继发皮肤受损等。相关因素相关因素n n病理生理因素：肥胖、水肿、循环改变。n n治疗因素：放疗、化疗、石膏压迫等。n n情境因素：潮湿、精神、感觉、活动障碍等。n n成熟因素：年龄过大、过小。六、组织完整性受损六、组织完整性受损是指个体处于黏膜、角膜、皮肤是指个体处于黏膜、角膜、皮肤或皮下组织受损伤的状态或皮下组织受损伤的状态。诊断依据诊断依据n n有受伤或被破坏的组织（切口、口腔溃疡、角膜溃疡、皮肤溃疡等）相关因素相关因素n n病理生理因素：炎症：脓疱病、手足癣、SLE等；组织血供障碍n n治疗因素：机械损伤、放疗、约束带等n n情景因素：环境如日灼、蚊虫叮咬等；个人卫生习惯；排泄物、分泌物刺激七、营养失调：低于机体需要量七、营养失调：低于机体需要量是指个体处于营养素摄入量不能是指个体处于营养素摄入量不能满足身体需要量的状态满足身体需要量的状态。诊断依据诊断依据n n主要依据：按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降20%或更多。n n次要依据：n n存在摄入不足的因素。n n可出现营养不良的某些临床表现。n n实验室异常检查结果。相关因素相关因素n n病理生理因素：如发热、感染、外伤等。n n治疗因素：放疗、药物副作用等。n n情境因素：知识缺乏、精神、经济、宗教信仰等。n n成熟因素：婴幼儿唇裂、青少年节食、老年人牙齿问题等。八、体液不足八、体液不足是指个体处于血管内、细胞间隙是指个体处于血管内、细胞间隙和（或）细胞内脱水的状态和（或）细胞内脱水的状态。诊断依据诊断依据n n主要依据：未禁饮情况下经口摄入液体量不足， 摄入与排出呈负平衡， 皮肤/粘膜干燥，体重下降。n n次要依据：尿量增加或减少， 尿浓缩。 皮肤弹性差。相关因素相关因素n n病理生理因素：与排尿过多有关，如糖尿病；与水分丧失增多有关，如发热、腹泻。n n情境因素：与环境过热有关。n n成熟因素：婴幼儿及老年人水调节能力差有关。九、身体活动障碍九、身体活动障碍是指个体处于身体活动受限的状是指个体处于身体活动受限的状态，但并非不能活动态，但并非不能活动。诊断依据诊断依据n n主要依据：在特定环境中，有目的的活动受损；关节活动受限。n n次要依据：活动被约束；不愿意活动。相关因素相关因素n n病理生理因素：与降低的肌力和耐力有关n n治疗因素：固定器械、静脉插管等n n情境因素：疲劳、疼痛有关n n成熟因素：老年人运动敏捷性下降有关十、有失用综合征的危险十、有失用综合征的危险指由于医嘱或无法避免的身体不指由于医嘱或无法避免的身体不活动，使躯体各系统退化或功能活动，使躯体各系统退化或功能发生改变。发生改变。诊断依据诊断依据n n出现一组与不活动有关的现存的或潜在的护理诊断n n例：有皮肤完整性受损的危险；有便秘的危险；有组织灌注不足的危险；有身体活动障碍的危险等。危险因素危险因素n n瘫痪、剧痛、意识障碍、医嘱性不能活动等。十一、焦虑十一、焦虑指个体或群体处于对模糊的、不指个体或群体处于对模糊的、不具体的威胁感到不安、忧虑及自具体的威胁感到不安、忧虑及自主神经受到刺激的状态主神经受到刺激的状态。诊断依据诊断依据n n生理方面：交感神经兴奋表现、身体疼痛（尤其是颈肩背痛）n n情绪方面：恐惧、担心、无法放松等；易怒、自责、畏缩等。n n认知方面：无法集中注意力，健忘、沉默、不考虑现在或未来、学习能力降低。相关因素相关因素n n病生理因素：干扰个体对食物、空气、水、舒适、安全等基本需要的任何因素。n n情境因素：n n主观感知或现存的对自我概念威胁有关，如地位、权利、事业等；n n丧失或将要失去重要人物：离婚、死亡等；n n环境改变如住院、退休等；n n现存或感知的对身体威胁如手术等。n n成熟因素：婴幼儿；青春期；成年期；老年期。十二、照顾者角色紧张十二、照顾者角色紧张指个体在为他人提供照顾的过程指个体在为他人提供照顾的过程中所经受的身体、情感、社会和中所经受的身体、情感、社会和经济负担状态经济负担状态。诊断依据诊断依据n n照顾者自感时间、体力不足；对照顾活动感到困难；担心被照顾者今后的健康及自己的照顾能力；情绪改变；健康状况改变。相关因素相关因素n n与照顾的长期性复杂性有关；与照顾者能力有关。 案例分析案例分析n n一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳，来我院就诊。病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。3个子女均体健， 家庭关系融洽。过去在某公司任经理，公费医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关知识。案例分析案例分析n n二、身体评估 体温38.6，脉搏102次分，呼吸26次分，血压13070mmHg，身高172cm，体重68kg。神志清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音，胸膜摩擦音(一)。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm，心率101次分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。案例分析案例分析三、实验室及其他检查 血常规：白细胞12.2109L，中性粒细胞85，血红蛋白134gL，血小板102109L。血气分析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白细胞12.2109L，中性粒细胞85，案案例分析例分析问题：1、请问该患者的医疗诊断是什么？2、请列出患者住院期间存在的护理诊断 1、医疗诊断： （1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿； （3）呼吸衰竭。2、护理诊断、护理诊断清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、痰清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、痰不易排出有关。不易排出有关。低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。气体交换受损：与肺气肿导致的通气气体交换受损：与肺气肿导致的通气/ /血流比例失调有血流比例失调有关。关。体温过高：与肺部感染有关。体温过高：与肺部感染有关。活动无耐力：与慢支、肺气肿导致低氧血症有关。活动无耐力：与慢支、肺气肿导致低氧血症有关。睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。潜在并发症：自发性气胸。潜在并发症：自发性气胸。1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出有关。 诊断依据主要依据：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。次要依据：疲乏，呼吸困难，肺底散在湿啰音 2、低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。诊断依据 主要依据：胸闷、气促、痰不易咳出。次要依据：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析PaCO27.35KPa。3、气体交换受损： 与肺气肿导致的通气/血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。 诊断依据 主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。 4、活动无耐力 与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。 诊断依据 主观资料：活动减少、易疲劳。客观资料：呼吸困难、紫绀。 5、体温过高：与肺部感染有关。 诊断依据 主观资料：发热1周。 客观资料：体温38.6 ，白细胞12.2109L，中性粒细胞85， 。 6、睡眠形态紊乱：与呼吸困难，咳嗽有关。 诊断依据 主要资料：咳嗽，气喘。 客观资料：呼吸急促，两肺干湿啰音和哮鸣音 7、潜在并发症：自发性气胸。 诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。 客观资料：桶状胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。 谢谢！谢谢！