分析前质量保证分析前质量保证第六师奇台医院检验科第六师奇台医院检验科1996年2006年分析前分析前68.2%61.9%分析中分析中13.3%15.0%分析后分析后18.5%23.1%+检验误差检验误差分析前阶段质量保证工作分析前阶段质量保证工作 的内容及重要性的内容及重要性“分析前分析前”定义定义：F按时间顺序，该阶段始于来自临床医师的申请，包括检验要求、患者准备、原始样本采集、运送到实验室并在实验室内部的传递，至检验分析过程开始时结束。工作内容工作内容：F申请科学合理性F患 者 准 备F标本采集运送重要性重要性：l保证所提供的检验信息对临床医师用于患者诊断、治疗时的有效性、可靠性。如溶血标本、脂血标本l检验信息的不正确、不可靠不仅会造成人力、物力的浪费，还可能对临床诊治产生误导，延误对患者的及时诊治。 患者准备标本的运送标本的正确采集拒收经典案例分析一、患者准备一、患者准备“标本流”的概念患者自身因素对结果的影响检验科检验科采集采集F标本标本流：流：保存保存运送运送前处理前处理分析分析保存留验保存留验销毁处理销毁处理脂血脂血体位体位运动运动情绪情绪生理生理药物药物溶血溶血可变因素固定因素年龄年龄民族民族性别性别止血带止血带捆捆 扎扎F患者状态患者状态 情情 绪绪 激动、兴奋、恐惧 WBC Hb 生生 理：理：峰值峰值谷值谷值变化范围变化范围% %K K14-1623-15-10HbHb6-1822-248-15TSHTSH20-27-135-15醛固酮醛固酮2-412-1460-80生长激素生长激素21-231-21300-400 HbHb4%ALTALT7%HCTHCT6%ASTAST9%ALPALP9%K K1%TGTG6%CaCa4%T4T411% 体体 位：位：ALT、AST、LDH、CKGLU、K、Na、Ca、ALB等变化 运动：运动：劳累或冷热空气刺激WBC K、Na、Cl、Mg GLU PT 、血细胞分析假凝集血细胞分析假凝集 ALT、AST、BUN WBC、Hb、PLT PH 药药 物：物：输输 液液电解质电解质糖糖右旋糖酐右旋糖酐青霉素青霉素血血 溶血溶血 ：正常正常离子类K2.0Na0.8Cl1.1Ca1.0酶类ALT2.2AST3.6LDH8.0CK14肾功GLU1BUN1.1Cr2.0UA0.5 溶溶 血：血：1被分析物分布不均分布不均1血清或血浆中水分被取代水分被取代1干扰干扰吸光度 脂脂 血：血： 空腹或进食12h后 避免脂肪乳输注后立即采血 饮饮 食：食： 标准餐标准餐TG50%、GLU15% 高蛋白、高蛋白、 高核酸食物高核酸食物BUN、UA高脂肪食物高脂肪食物TG餐后乳糜血影响多个项目准确性F解决解决： 空腹、进食后空腹、进食后12h12h（注意：空腹过长，GLU、蛋白质、胆红素）F急诊项目、影响较少项目不受限制急诊项目、影响较少项目不受限制三、标本的正确采集三、标本的正确采集1、必须满足检测结果正确性正确性的客观要求2、检测结果必须能真实客观反映患者当前病情真实客观反映患者当前病情尽可能避免一切干扰因素！“用不符合质量要求的标本进行检验，用不符合质量要求的标本进行检验， 不如不进行这项检验！不如不进行这项检验！”F原原 则则推荐采血次序：推荐采血次序：几点问题：几点问题：一、为什么抗凝血管严格要求标本量？一、为什么抗凝血管严格要求标本量？ 血液比例过高由于抗凝剂相对不足，血浆中出现微血凝块。 血液比例过低抗凝剂相对过剩，对很多检验会造成严重影响。二、为什么凝血标本常常拒收？二、为什么凝血标本常常拒收？ 凝血因子含量甚微。 血量少 PT延长；血量多 FIB增高。二、为何要使用凝胶管？二、为何要使用凝胶管？ 含分离胶，离心后可使红细胞、血清隔开，延长标本稳定性（如血糖3天内稳定） 血培养血培养凝血凝血免疫免疫生化生化血型血型血流变血流变血常规血常规F采集注意事项采集注意事项 严格控制采样时间。 采集最具代表性的标本。 采集的标本要合乎要求。 标本标示要准确。 努力做好患者配合工作。v采样时间控制采样时间控制 最佳采样时间的选择最佳采样时间的选择 1 1、最具最具“代表性代表性”的时间的时间： 基本原则 晨起空腹 2 2、阳性率最高的时间、阳性率最高的时间： 尿常规：晨尿（浓缩） 培 养：用药前（血培养在寒战或高热开始前1h） 3 3、对诊断最有价值的时间、对诊断最有价值的时间： 病毒感染抗体：急性期及恢复期取双份血清v采取最具代表性的标本采取最具代表性的标本 大 便 黏液、血液 痰 液 防止唾液混入防止唾液混入 末梢血 防止组织液混入 骨髓、脑脊液穿刺 防止外伤性血液渗入 输液患者 输液后输液后1h1h采样采样 静脉采血时患者应坐位或卧位，止血带止血带1min1min内采血，回血后立即松开 昼夜节律影响 饮食影响 平静、休息状态时降低运动影响 参考区间多以空腹血标本确定、v采取最合乎要求的标本采取最合乎要求的标本 抗凝剂抗凝剂、防腐剂的正确使用 防溶血防溶血、防污染 容器洁净度或无菌度洁净度或无菌度： 24h尿中某些成分需加防腐剂、细菌培养绝不能有防腐剂、微量元素对洁净度要求最高 防止过失性采样过失性采样：采错部位、用错真空管 防止边输液边采血边输液边采血 采集标本运送运送间隔时间及运送条件v唯一性标识唯一性标识 防止贴错标签！防止贴错标签！ v努力做好患者配合工作努力做好患者配合工作 解释工作:检验目的及注意事项；消除患者恐惧心理 避免饮食、药物影响避免饮食、药物影响 由患者自行留取标本时，告之告之留取方法、注意事项四、标本的运送四、标本的运送F 专人运输专人运输 医护人员、经培训护工F 保证标本输送途中的安全性保证标本输送途中的安全性 过度震荡、容器破损、标本污染、标本及唯一标示丢失、标 本对环境的污染、水分蒸发等F 保证输送的及时性保证输送的及时性 采集后及时送检及时送检五、标本的验收五、标本的验收l 唯一性标识唯一性标识：错误、模糊不清、脱落、丢失l 用错容器、容器破损难以补救l 溶血、脂血严重溶血、脂血严重l 抗凝血中有凝块凝块、该抗凝未加抗凝剂未加抗凝剂、抗凝比例不正确抗凝比例不正确（ESR、PT）l 标本量不足标本量不足者l 输血、输液中采集输血、输液中采集的标本l 采集标本离送检时间过长送检时间过长l 细菌培养被污染细菌培养被污染l 该加防腐剂未加防腐剂导致标本腐败l 不应接触空气的接触了空气注：拒收如有困难，检验科将与医生及时沟通，提出意见。如仍继续检测，则在报告注：拒收如有困难，检验科将与医生及时沟通，提出意见。如仍继续检测，则在报告单上对验收不合格的情况进行描述，并提醒可能对结果产生的影响。单上对验收不合格的情况进行描述，并提醒可能对结果产生的影响。六、案例分析六、案例分析一、高血钾的谜底一、高血钾的谜底 案例案例1 1：某日，一患者生化结果：K：8.35、Na：138.4、Cl：102.5、Ca：1.82（前一天结果均正常）。核对标本，无溶血等异常外观。 遂报告危机值，并询问临床医生，医生告知该患者无任何不适，结果与临床不符。 笔者询问护士，护士表示采血过程无异常，既没在输液同侧抽血，也及时由护工送检了。经笔者提醒，护士说：“患者血管不好抽，最后发现生化管标本少，血常规反正需血量不多，我就将血常规管里的血倒了点到生化管里血常规管里的血倒了点到生化管里。” 经重新抽取标本复查，患者离子结果完全正常。结论：结论： 血常规使用的抗凝剂是血常规使用的抗凝剂是EDTA-KEDTA-K2 2, ,少量少量K K由血常规管进入生化管中，导致由血常规管进入生化管中，导致K K ，而，而EDTAEDTA同时又螯合了部分同时又螯合了部分CaCa，导致，导致CaCa案例案例2 2：血K：10、GLU：3.0，患者无高血钾、低糖症状。经了解，标本为前一天采集护工忘记送检。 结论：结论：标本久置，胞内标本久置，胞内K K释放使释放使K K 上升上升 ，而糖被酵解，使，而糖被酵解，使GLUGLU下降下降 案例案例3 3：血K：9.8、TP：36、ALB：22，GLU：28,患者无高钾、低蛋白、高糖症状，采血时患者正在输液。经了解，护士嫌患者抽血困难，擅自违规在输液一侧拔掉输液管，回放血入采血管内。 结论：结论：患者在补钾、补葡萄糖可使标本被稀释。患者在补钾、补葡萄糖可使标本被稀释。二、偷梁换柱二、偷梁换柱某医院泌尿外科，查看一个泌尿系统感染患者尿常规时发现所有项目均正常，但是前日结果是WBC3+，与检验科联系后检验科对原标本复查未发现异常，重新留取尿标本检测发现WBC2+。后来真相传出，护工送检时，路上跌了一跤，把一个试管里的尿液洒了，怕出事情，于是接了一点自己的尿送检接了一点自己的尿送检。四、全面延长的凝血指标四、全面延长的凝血指标某急诊患者初步判断支气管急性发作，为排除肺栓塞，加查了凝血。可结果令医生吃惊：APTT100秒、PT50秒、TT60秒，患者并无出血症状。经复查，患者血凝各项指标均正常。经了解，护士错用EDTA管（紫）抽血，发现错了，把血倒入枸橼酸管（蓝）送检。结论：结论：Ca离子是凝血的IV因子，是参与凝血的关键部分。 EDTAEDTA将血浆中将血浆中CaCa离子完全拮抗（离子完全拮抗（枸橼酸盐只是部分结合枸橼酸盐只是部分结合CaCa离子离子），使得），使得凝血凝血IVIV因子大量缺乏，导致凝血时间延长。因子大量缺乏，导致凝血时间延长。