神经系统定位诊断神经系统定位诊断（一）（一）脊髓与脊神经脊髓与脊神经TopicalDiagnosisofNeurology1PPT学习交流2PPT学习交流神经系统的基本成分神经系统的基本成分神经元神经元脑脑脊髓脊髓颅神经颅神经胞体胞体( (灰质灰质) )突起突起( (白质白质) )脊神经脊神经*中枢神经中枢神经*周围神经周围神经3PPT学习交流 作为一名临床医师，我们尤其需要具备敏锐的观察力。神经科学是一门实践性很强的学科。随时观察和记录病情变化是从见习医生就开始训练的基本功，充分利用我们的眼睛、鼻子、耳朵和双手去认真观察，不放过任何细微的变化，为临床决策提供有价值的信息。 引自赵忠新观察的魅力4PPT学习交流定位诊断的概念定位诊断的概念通过病史和神经系统体检，得出神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖和生理，推断病变的部位。定性诊断5PPT学习交流一、定性诊断一、定性诊断Pathologicalandetiologicaldiagnosis6PPT学习交流诊断依据诊断依据/ /原则原则v病史:（起病形式、病程、进展方式、好发年龄等）v神经系统检查:v辅助检查:（CT、MR、SPECT、PET、CSF、EEG、EMG）7PPT学习交流神经系统损害形式神经系统损害形式局灶性脑出血、肿瘤、单根N炎弥漫性脑炎、多发性N炎、多发性硬化系统性运动神经元病、亚急性联合变性8PPT学习交流NSNS损害出现症状损害出现症状精神运动感觉自主神经反射9PPT学习交流病因病因感染:脑炎、脊髓炎、神经梅毒等血管疾病：脑中风、动脉瘤、AVM肿瘤：胶质瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤代谢疾病：肝豆状核变性、糖尿病变性疾病：MND、PD免疫疾病：重症肌无力、脱髓鞘病外伤：脑外伤、脊髓、周围神经伤遗传性：遗传性共济失调、肌营养不良中毒：药物、重金属、一氧化碳10PPT学习交流NSNS损害出现症状机制损害出现症状机制缺失：功能丧失或减退兴奋：刺激产生异常兴奋释放：低级结构功能异常休克：上下级联系中断，下位神经功能暂时抑制11PPT学习交流二、感觉障碍的定位诊断二、感觉障碍的定位诊断特殊感觉：嗅、视、听、味一般感觉1.浅感觉：痛、温、触（轻）2.深感觉：关节位置觉、振动觉3.复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉12PPT学习交流二、感觉障碍的定位诊断二、感觉障碍的定位诊断特殊感觉：嗅、视、听、味一般感觉1.浅感觉：痛、温、触（轻）2.深感觉：关节位置觉、振动觉3.复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉13PPT学习交流痛、温觉传导路皮肤痛、温觉感受器皮肤痛、温觉感受器Lissauers 束束脊髓后角脊髓后角脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核大脑皮质感觉区大脑皮质感觉区后根节后根节 灰质前连合灰质前连合交叉交叉上升上升13节节14PPT学习交流痛、温觉传导通路痛、温觉传导通路末梢末梢 后根后根 后角后角 灰质前连合灰质前连合 交交 叉叉 中央后回中央后回 丘脑丘脑 脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束15PPT学习交流深深感感觉觉传传导导路路肌腱、关节位置觉、震动觉肌腱、关节位置觉、震动觉精细触压觉精细触压觉薄束（薄束（T7以下）以下）楔束（楔束（T6以上）以上）后根节后根节 薄束核、楔束核薄束核、楔束核内侧丘系内侧丘系丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核大脑皮质感觉区大脑皮质感觉区交叉交叉16PPT学习交流深感觉传导通路深感觉传导通路末梢 后根 后 索 交叉交叉 中央后回 丘脑 薄束核楔束核17PPT学习交流感觉传导通路的特点感觉传导通路的特点共同点：深、浅感觉均为三级神经元、在第二级交叉不同点：深、浅感觉第二级神经元位置不同，在脊髓中排列不同18PPT学习交流感觉障碍的性质感觉障碍的性质减退消失过敏：（轻刺激即很痛）异常：（无外因之觉，如麻木）倒错：（触觉（触觉 痛；痛痛；痛 痒）痒）19PPT学习交流感觉障碍分布形式感觉障碍分布形式v周围型周围型v节段型节段型v传导束型传导束型v脑干型脑干型v内囊型内囊型v皮质型皮质型20PPT学习交流周围神经周围神经颅神经 12 12对脊神经 31 31对内脏神经21PPT学习交流颅颅神神经经22PPT学习交流23PPT学习交流31对脊神经对应对脊神经对应31个节段个节段 颈髓颈髓 C8 胸髓胸髓 T12 腰髓腰髓 L5 骶髓骶髓 S5 尾髓尾髓 Co1颈膨大颈膨大（C5T1）腰膨大腰膨大(L1S2)圆锥圆锥(S35、Co1)马尾马尾（L2Co1共共10对神经根对神经根）24PPT学习交流25PPT学习交流 前根前根 前支前支（颈丛、臂丛、腰丛、骶丛） （运动） 神经干 末梢神经脊髓脊髓 脊神经脊神经 后根后根 （混合神经） （感觉） 后支后支（颈项、背部）26PPT学习交流周围神经损伤感觉障碍形式周围神经损伤感觉障碍形式末梢型：肢体远端、对称、手套、袜套型（糖尿病性周围神经病）神经丛型：广泛、多条神经干受损（前斜角肌综合征）神经干型：局限、单根神经、条块状（腕管综合征、正中N、尺N、腓总N）27PPT学习交流周周围围神神经经的的皮皮肤肤支支配配28PPT学习交流皮节的概念后根传入纤维分布于皮肤的特定节段区后根传入纤维分布于皮肤的特定节段区每个周围神经均由邻近几个节段神经根的纤维组成在周围神经的末端，一个后根的传入纤维重新组合，分布于皮肤的特定节段区节段型感觉障碍节段型感觉障碍29PPT学习交流皮皮肤肤的的节节段段神神经经支支配配30PPT学习交流皮皮肤肤的的节节段段神神经经支支配配31PPT学习交流颈部颈部C3v三角肌区三角肌区C5前臂桡侧、拇指前臂桡侧、拇指C6手内侧缘、小指手内侧缘、小指C8锁骨平面锁骨平面T2v乳头平面乳头平面T4剑突平面剑突平面T6肋弓平面肋弓平面T8v脐平面脐平面T10v腹股沟区腹股沟区L1膝区膝区L3v足背和坶趾足背和坶趾L5v足外侧和小趾足外侧和小趾S1外生殖器和肛周外生殖器和肛周S3-532PPT学习交流节段型感觉障碍形式节段型感觉障碍形式v后根：环形、条带状v后角：浅感觉障碍，深感觉保留v前连合：双侧浅感觉分离33PPT学习交流34PPT学习交流后根损害后根损害35PPT学习交流后角损害后角损害36PPT学习交流前连合损害前连合损害37PPT学习交流问题：后根、后角损害感觉障碍的区别？后角、前连合损害感觉分离的区别？38PPT学习交流传导束型感觉障碍形式传导束型感觉障碍形式v 受损平面以下感觉缺损v 如后索损害：深感觉障碍v 如脊丘束受损：浅感觉障碍39PPT学习交流后索综合征后索综合征40PPT学习交流脑干型感觉障碍形式脑干型感觉障碍形式交叉交叉41PPT学习交流内囊型感觉障碍形式内囊型感觉障碍形式偏身性偏身性42PPT学习交流皮质型感觉障碍形式皮质型感觉障碍形式偏身感觉障碍单肢感觉障碍特点： 深浅感觉损害不一致 皮层觉 深感觉 浅感觉43PPT学习交流44PPT学习交流三、运动系统损害三、运动系统损害v 锥体系v 锥体外系v 小脑系v 下运动神经元45PPT学习交流上、下运动神经元的概念上、下运动神经元的概念上运动神经元（中枢）上运动神经元（中枢）皮质脊髓束锥体束皮质脑干束下运动神经元（周围）下运动神经元（周围）脊髓前角细胞脊神经脑干颅神经运动核颅神经46PPT学习交流 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪n n大脑皮质、皮质脊髓束大脑皮质、皮质脊髓束大脑皮质、皮质脊髓束大脑皮质、皮质脊髓束n n脊髓前角、运动神经根脊髓前角、运动神经根脊髓前角、运动神经根脊髓前角、运动神经根n n痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪n n迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪n n瘫痪范围广瘫痪范围广瘫痪范围广瘫痪范围广n n局限（单个或几块肌肉）局限（单个或几块肌肉）局限（单个或几块肌肉）局限（单个或几块肌肉）n n无明显肌萎缩无明显肌萎缩无明显肌萎缩无明显肌萎缩n n肌萎缩肌萎缩肌萎缩肌萎缩n n反射亢进反射亢进反射亢进反射亢进n n反射减弱、消失反射减弱、消失反射减弱、消失反射减弱、消失n nBabinski sign (+)Babinski sign (+)n nBabinski sign (-)Babinski sign (-)n n无纤颤、束颤无纤颤、束颤无纤颤、束颤无纤颤、束颤n n纤颤、束颤纤颤、束颤纤颤、束颤纤颤、束颤上、下运动神经元瘫痪的比较上、下运动神经元瘫痪的比较47PPT学习交流运动障碍的范围与定位运动障碍的范围与定位瘫痪程度：0-5级瘫痪范围：单瘫截瘫偏瘫四肢瘫交叉瘫瘫痪部位：上/下运动神经元瘫48PPT学习交流单单肢肢瘫瘫49PPT学习交流偏偏瘫瘫50PPT学习交流 截截瘫瘫51PPT学习交流交交叉叉瘫瘫52PPT学习交流四四肢肢瘫瘫53PPT学习交流四、不同部位损害的定位诊断四、不同部位损害的定位诊断v神经末梢神经末梢分布于四肢远端，呈对称性感觉障碍呈手套、袜套型运动障碍呈迟缓性瘫，腱反射低下植物神经功能障碍54PPT学习交流v膈膈N N（C3-5C3-5）：）：支配同侧膈肌刺激：呃逆麻痹：呼吸困难单侧损害：肝脾抬高双侧损害：呼吸困难神经干损伤神经干损伤55PPT学习交流v 桡桡N N（C5-T1C5-T1）支配腕、肘、指所有伸肌“垂腕”手背桡侧两个半手指感觉三头肌、桡骨膜反射神经干损伤神经干损伤56PPT学习交流v正中正中N N（C6-T1C6-T1）：）：支配桡侧腕屈肌、旋前肌、对掌肌不能对掌握拳时3-53-5指可屈曲，食指及拇指不能。“枪形手”大鱼际肌萎缩，“猿手”桡侧3 3个半手指皮肤感觉障碍神经干损伤神经干损伤57PPT学习交流v尺尺N N（C8-T1C8-T1）：）：无名指、小指掌指关节背伸、指间关节半屈曲骨间肌, ,小鱼际萎缩，“爪型手” 尺侧一个半指感觉神经干损伤神经干损伤58PPT学习交流v坐骨坐骨N N（L4-S3L4-S3）：）：屈膝不能足不能跖屈小腿后面、足外侧缘、足底感觉营养障碍、踝跖反射神经干损伤神经干损伤59PPT学习交流v腓总腓总N N（L4-S3L4-S3）：）：v足不能背屈，不能外翻。v马蹄内翻畸形，跨阈步态v足背和小腿外侧感觉神经干损伤神经干损伤60PPT学习交流脊髓损害的特征脊髓损害的特征脑向下的延伸脑向下的延伸中枢神经系统的一部分中枢神经系统的一部分灰质灰质( (神经细胞神经细胞) )白质白质( (上、下传导束上、下传导束) )脊髓的功能：脊髓的功能： 沟通周围器官与脑的联系沟通周围器官与脑的联系神经系统初级反射的中枢神经系统初级反射的中枢61PPT学习交流脊髓的大体解剖脊髓的大体解剖3131对脊神经对应3131个节段 颈髓 C8C8 胸髓 T12T12 腰髓 L5L5 骶髓 S5S5 尾髓 Co1Co1颈膨大（C5T1）腰膨大(L1S2)圆锥(S35、Co1)马尾（L2Co1共10对神经根）62PPT学习交流脊髓节段与锥体节段的关系脊髓节段与锥体节段的关系脊髓生长较脊椎慢脊髓较椎管短成人脊髓全长42424545cmcm，占椎管的2/32/3脊髓节段的位置比相应的脊椎高脊髓节段脊髓节段 锥体序列锥体序列C1C4（上颈段）上颈段）一致一致C5T4（下颈上胸）下颈上胸）减减1T5T8（中胸段）中胸段）减减2T9T12（下胸段）下胸段）减减3L1L5（腰段）腰段）胸胸10、11S1Co（骶、尾段）骶、尾段）胸胸12、腰、腰163PPT学习交流脊髓的内部结构脊髓的内部结构64PPT学习交流前角损害前角损害相应节段骨骼肌下运动神经元瘫痪无感觉障碍肌萎缩、肌束颤动常见于脊髓灰质炎、脊肌萎缩症运动障碍运动障碍65PPT学习交流前角综合征前角综合征66PPT学习交流锥体束损害锥体束损害损害平面以下的上运动神经元瘫痪常见于原发性侧索硬化67PPT学习交流皮质脊髓束综合征皮质脊髓束综合征68PPT学习交流前角前角+ +锥体束损害锥体束损害v上、下神经元同时受损v肌萎缩、肌束颤动、腱反射亢进、病理征（+）v常见于肌萎缩侧索硬化69PPT学习交流前角和锥体束联合病变综合征前角和锥体束联合病变综合征70PPT学习交流感觉障碍感觉障碍后角损害后角损害同侧节段性痛、温觉障碍，深感觉和触觉保留（分离性感觉障碍）疼痛不明显见于脊髓空洞症71PPT学习交流后角综合征后角综合征72PPT学习交流后索损害后索损害损害平面以下同侧深感觉缺失、触觉减退感觉性共济失调、腱反射减低或消失见于脊髓痨73PPT学习交流后索综合征后索综合征74PPT学习交流前连合损害前连合损害两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退，触觉保留（浅感觉分离）见于脊髓空洞症、髓内肿瘤75PPT学习交流中央灰质综合征中央灰质综合征76PPT学习交流后索和皮质脊髓束联合病变综合征后索和皮质脊髓束联合病变综合征77PPT学习交流脊髓半切综合征（脊髓半切综合征（Brown-Brown-SequardSequard）常见于脊髓肿瘤早期、子弹、刀伤损害平面以下同侧上运动神经元瘫痪同侧深感觉缺失对侧痛、温觉障碍同侧肢体血管舒缩功能障碍髓外及髓内压迫感觉障碍的发展顺序鞍区回避78PPT学习交流Brown Sequare Syndrome79PPT学习交流脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害损害平面以下双侧上运动神经元瘫痪深、浅感觉缺失脊髓反射异常（浅反射消失、深反射亢进）大、小便障碍血管舒缩异常、出汗消失脊髓休克期：迟缓性瘫痪、肌张力减低、腱反射减弱或消失、可无病理征、尿潴留（无张力性膀胱）恢复期（34w）：上运动神经元瘫痪：肌张力高、腱反射亢进、病理征阳性、痉挛性膀胱）80PPT学习交流脊髓损害纵定位脊髓损害纵定位高颈段（C14）：四肢上运动瘫损害平面以下深、浅感觉障碍大小便障碍，四肢、躯干无汗隔神经麻痹:C35面部感觉障碍后颅凹症状（眩晕、眼震、共济失调、吞咽困难）高热Lhermitte征颈膨大（C5T1）：上肢下运动瘫下肢上运动瘫病灶平面以下各种感觉障碍括约肌功能障碍Horner征C8T181PPT学习交流HornerHorner征征 上睑下垂上睑下垂瞳孔缩小瞳孔缩小眼球内陷眼球内陷面部潮红、无面部潮红、无汗汗82PPT学习交流脊髓损害纵定位脊髓损害纵定位胸段(T312)：上肢正常,下肢上运动神经元瘫痪束带感病灶平面以下各种感觉障碍腹壁反射消失腰膨大(L1S2)：下肢下运动神经元瘫痪腹股沟区、大腿根痛或感觉减退会阴部感觉减退阳痿、大小便障碍83PPT学习交流脊髓损害纵定位脊髓损害纵定位圆锥(S35、Co1)：不出现双下肢瘫鞍区感觉障碍阳痿，大小便障碍根性痛少见马尾：根痛感觉障碍损害不对称大小便障碍不明显84PPT学习交流85PPT学习交流 小结小结感觉障碍的形式与定位周围型节段型传导束型脑干型内囊型皮质型运动障碍的形式与定位单瘫截瘫偏瘫交叉瘫四肢瘫脊髓损害的横定位脊髓损害的纵定位86PPT学习交流小小结结脊髓损害的横定位灰质后角前角灰质前连合白质后索（薄束、楔束）脊髓丘脑侧束锥体束联合损害后角+后根前角+前根锥体束+后索脊髓半横贯脊髓全横贯脊髓损害的纵定位脊髓损害的纵定位高颈髓高颈髓颈膨大颈膨大胸髓胸髓腰膨大腰膨大圆锥圆锥马尾马尾87PPT学习交流病例（一）男，3434岁，近几个月来双下肢常有刺痛感，走路不知高低，如同踩棉絮状。检查发现：患者步态不稳，两下肢关节运动觉、振动觉、精细触觉消失，其他感觉存在，两下肢腱反射消失，肌力正常，无肌萎缩。病变部位：脊髓腰骶段后根节+后索诊断：脊髓痨（神经梅毒）88PPT学习交流病例（二） 男，4848岁，右手被烧伤而不知到痛和热。检查发现：右手掌、手指皮肤烧伤。两上肢内侧及手掌痛、温觉消失，深感觉正常。运动无异常。病变部位：颈髓灰质前连合病变部位：颈髓灰质前连合诊断：脊髓空洞症诊断：脊髓空洞症89PPT学习交流病例（三）女，3232岁，一年前无诱因出现颈后痛，咳嗽时向头部左侧放散。此后右脚和左脚先后出现麻木，并逐渐向上扩展。右侧上下肢无力，逐渐加重。近两个月来，左侧肢体也无力。咳嗽和大小便费力。检查发现：双侧上下肢腱反射亢进，左侧明显，双侧病理征阳性，左侧C3C3以下痛、温觉减退，精细触觉和深感觉消失；右侧C3C3以下痛温觉消失，深感觉稍差。颅神经无异常。病变部位：左侧颈髓诊断：髓外压迫（神经纤维瘤）90PPT学习交流祝祝同同学学们们学学习习进进步步！91PPT学习交流