主动脉夹层的改良分型主动脉夹层的改良分型及治疗策略及治疗策略 阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院 血管外科中心血管外科中心血管外科中心血管外科中心 孙立忠孙立忠孙立忠孙立忠2005年6月19日n n18191819年年Laennec Laennec 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 n n19341934年年Shennan Shennan 系统描述形态学特点系统描述形态学特点n n19651965年年DeBakey DeBakey 提出分型提出分型 n n19701970年年Daily Daily 提出提出StanfordStanford分型分型 历史历史2005619主动脉夹层的传统分型主动脉夹层的传统分型2005619我国主动脉夹层的特点我国主动脉夹层的特点n n总体发病率高总体发病率高 青壮年发病多青壮年发病多n n高血压病发病率高高血压病发病率高高血压病发病率高高血压病发病率高 知晓率、控制率低知晓率、控制率低知晓率、控制率低知晓率、控制率低n n经济水平有限经济水平有限 卫生资源的分布不合理卫生资源的分布不合理n n慢性主动脉夹层慢性主动脉夹层慢性主动脉夹层慢性主动脉夹层n n合并巨大和广泛的主动脉瘤合并巨大和广泛的主动脉瘤合并巨大和广泛的主动脉瘤合并巨大和广泛的主动脉瘤n n预期寿命长于西方国家预期寿命长于西方国家 2005619传统分型的几点不足传统分型的几点不足只简单描述了病变部位只简单描述了病变部位不能精确反映病变程度不能精确反映病变程度只能粗略指导治疗只能粗略指导治疗不能精确指导手术方式的选择不能精确指导手术方式的选择不能精确判断预后不能精确判断预后不完全符合我国国情不完全符合我国国情2005619研究目的研究目的n n探索符合我国国情的夹层分型诊断标准探索符合我国国情的夹层分型诊断标准n n初步制定国人主动脉夹层的治疗策略初步制定国人主动脉夹层的治疗策略n n选择治疗手段选择治疗手段选择治疗手段选择治疗手段n n确定手术时机和手术方法确定手术时机和手术方法确定手术时机和手术方法确定手术时机和手术方法n n判断预后判断预后判断预后判断预后2005619n n根据主动脉根部、弓部病变细化根据主动脉根部、弓部病变细化Stanford A型夹层分型型夹层分型n n根据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张根据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张范围细化范围细化Stanford B型夹层分型型夹层分型n n结合该分型的临床应用探讨改良分型的可结合该分型的临床应用探讨改良分型的可行性和优缺点行性和优缺点研究方法研究方法2005619Stanford A型型主动脉夹层主动脉夹层2005619发病率发病率 5 53030例例/ /百万人百万人 台湾为台湾为4242例例/ /百万人百万人死亡率死亡率 Stanford A Stanford A型夹层型夹层研究背景研究背景2005619n n主动脉疾病中常见的主动脉疾病中常见的灾难性灾难性病变病变n n手术效果较前明显改善手术效果较前明显改善n n预凝人工血管预凝人工血管预凝人工血管预凝人工血管n n脑保护方法脑保护方法脑保护方法脑保护方法n n深低温停循环深低温停循环深低温停循环深低温停循环n n手术死亡率高（手术死亡率高（IRAD 统计）统计） n n总围手术期总围手术期总围手术期总围手术期 25.1%25.1%n n非稳定病例非稳定病例非稳定病例非稳定病例 31.4%31.4%n n稳定病例稳定病例稳定病例稳定病例 16.7%16.7%Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619n n升主动脉替换术升主动脉替换术n n主动脉窦部、主动脉瓣成形术主动脉窦部、主动脉瓣成形术n n保留主动脉瓣的根部替换术保留主动脉瓣的根部替换术(David术）术）n n主动脉根部替换术（主动脉根部替换术（Bentall术）术）Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型主动脉根部手术术式主动脉根部手术术式2005619n nA A型夹层采用最简单的术式（型夹层采用最简单的术式（型夹层采用最简单的术式（型夹层采用最简单的术式（BentallBentall术）术）术）术）n n英国牛津的英国牛津的英国牛津的英国牛津的Stephen Westaby Stephen Westaby n nDavidDavid术的结果与术的结果与术的结果与术的结果与BentallBentall术相似术相似术相似术相似n nMatthias Matthias KarckKarckn nBentall 74Bentall 74例例例例 David 45David 45例（例（例（例（AD 4AD 4例）例）例）例）n nKlaus Klaus KallenbachKallenbachn nBentall 64Bentall 64例例例例 David 48David 48例（均为例（均为例（均为例（均为ADAD）主动脉根部手术术式争论焦点主动脉根部手术术式争论焦点Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619n n部分主动脉弓部替换术部分主动脉弓部替换术n n操作简单操作简单操作简单操作简单 手术时间短手术时间短手术时间短手术时间短n n再手术率高再手术率高再手术率高再手术率高 二次手术难度大二次手术难度大二次手术难度大二次手术难度大n n全主动脉弓部替换象鼻技术全主动脉弓部替换象鼻技术n n操作复杂操作复杂操作复杂操作复杂 手术时间长手术时间长手术时间长手术时间长n n再手术率低再手术率低再手术率低再手术率低n n二次手术难度相对小二次手术难度相对小二次手术难度相对小二次手术难度相对小Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型主动脉弓部手术术式和争论焦点主动脉弓部手术术式和争论焦点2005619分型依据分型依据根部病变的程度根部病变的程度Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619分型依据分型依据弓部病变弓部病变 C 型型Complex Type（符合下列任意一项者）（符合下列任意一项者）（符合下列任意一项者）（符合下列任意一项者） 1 1、原发内膜破口在弓部或其远端、原发内膜破口在弓部或其远端、原发内膜破口在弓部或其远端、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离夹层逆行剥离夹层逆行剥离夹层逆行剥离2 2、弓部或其远端有动脉瘤形成、弓部或其远端有动脉瘤形成、弓部或其远端有动脉瘤形成、弓部或其远端有动脉瘤形成3 3、头臂动脉有夹层剥离、头臂动脉有夹层剥离、头臂动脉有夹层剥离、头臂动脉有夹层剥离4 4、病因为马凡综合征、病因为马凡综合征、病因为马凡综合征、病因为马凡综合征 S 型型Simple Type内膜破口在升主动脉内膜破口在升主动脉内膜破口在升主动脉内膜破口在升主动脉 不合并以上情况不合并以上情况不合并以上情况不合并以上情况Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619A1型型 窦部正常型窦部正常型 n n病理改变病理改变n n窦管交界和其近端正常窦管交界和其近端正常窦管交界和其近端正常窦管交界和其近端正常n n无主动脉瓣关闭不全无主动脉瓣关闭不全无主动脉瓣关闭不全无主动脉瓣关闭不全n n手术时机手术时机 病情较缓病情较缓 n n手术方式手术方式 升主动脉及其远端的替换升主动脉及其远端的替换n n预后预后 n n方法简单容易操作方法简单容易操作方法简单容易操作方法简单容易操作 围术期风险较小围术期风险较小围术期风险较小围术期风险较小n n不用抗凝不用抗凝不用抗凝不用抗凝 长期效果好长期效果好长期效果好长期效果好Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619A1型型：升主动脉及其远端的替换：升主动脉及其远端的替换 近端吻近端吻合口位于窦管交界上方合口位于窦管交界上方Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619A2型型 根部中度受累型根部中度受累型 n n病理改变病理改变n n主动脉窦部直径小于主动脉窦部直径小于厘米厘米n n夹夹层层累累及及右右冠冠状状动动脉脉导导致致其其开开口口处处内内膜部分剥离或全部撕脱膜部分剥离或全部撕脱n n有有1个个或或2个个主主动动脉脉瓣瓣交交界界撕撕脱脱导导致致轻轻中度主动脉瓣关闭不全中度主动脉瓣关闭不全Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619n n手术时机手术时机手术时机手术时机 出现并发症需急诊手术出现并发症需急诊手术出现并发症需急诊手术出现并发症需急诊手术 心包积血心包积血心包积血心包积血 心脏压塞心脏压塞心脏压塞心脏压塞低心排低心排低心排低心排 冠状动脉受累冠状动脉受累冠状动脉受累冠状动脉受累急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭n n手术方式手术方式手术方式手术方式 主动脉窦或瓣成形主动脉窦或瓣成形主动脉窦或瓣成形主动脉窦或瓣成形 David David David David手术手术手术手术n n预后预后预后预后 手术难度大手术难度大手术难度大手术难度大 技术操作复杂技术操作复杂技术操作复杂技术操作复杂 手术风险较大手术风险较大手术风险较大手术风险较大 不用抗凝不用抗凝不用抗凝不用抗凝 生存质量较高生存质量较高生存质量较高生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型型 根部中度受累型根部中度受累型 Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619A2型型 根部成形根部成形Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型DavidDavid手术手术（A2A2型）型）2005619n病理改变病理改变n n窦部直径大于窦部直径大于5厘米厘米n n或或3.55厘米但窦管交界结构破坏厘米但窦管交界结构破坏n n有严重主动脉瓣关闭不全有严重主动脉瓣关闭不全A3型型 根部重度受累型根部重度受累型 Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619n n手术时机手术时机 大多需急诊手术大多需急诊手术心包积血心包积血心包积血心包积血 心脏压塞心脏压塞心脏压塞心脏压塞低心排低心排低心排低心排冠状动脉受累冠状动脉受累冠状动脉受累冠状动脉受累急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭n n手术方式手术方式 Bentall Bentall手术手术n n预后预后手术风险相对较小手术风险相对较小手术风险相对较小手术风险相对较小需长期抗凝需长期抗凝需长期抗凝需长期抗凝 生存质量相对较差生存质量相对较差生存质量相对较差生存质量相对较差A3型型 根部重度受累型根部重度受累型 Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619A3型型主动脉根部替换术主动脉根部替换术Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型S 型型部分弓部替换部分弓部替换2005619C型型传统象鼻手术传统象鼻手术Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619C型支架象鼻手术型支架象鼻手术Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型C型支架象鼻手术型支架象鼻手术2005619n n自膨胀特性自膨胀特性 封闭内膜破口封闭内膜破口n n扩大真腔扩大真腔 挤压挤压 消灭假腔消灭假腔 促进血栓形成促进血栓形成n n容易置入容易置入n n中期随访中期随访 胸降主动脉重塑胸降主动脉重塑 支撑型人工血管支撑型人工血管“象鼻象鼻”的优点的优点 Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619C 型型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术术术 前前术术 后后2005619Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术术术 前前术术 后后2005619临床应用临床应用n n1994199419941994年年年年1 1 1 1月至月至月至月至2004200420042004年年年年12121212月月月月n nStanford AStanford AStanford AStanford A型夹层手术型夹层手术型夹层手术型夹层手术477477477477例例例例Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型升主动脉替换术升主动脉替换术升主动脉替换术升主动脉替换术212212212212主动脉瓣或窦成形主动脉瓣或窦成形主动脉瓣或窦成形主动脉瓣或窦成形63636363DavidDavidDavidDavid手术手术手术手术9 9 9 9BentallBentallBentallBentall手术手术手术手术193193193193部分弓部替换术部分弓部替换术部分弓部替换术部分弓部替换术399399399399全主动脉弓部替换象鼻手术全主动脉弓部替换象鼻手术全主动脉弓部替换象鼻手术全主动脉弓部替换象鼻手术787878782005619结果结果Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型体外循环时间132.8846.94分钟心肌阻断时间77.7746.94分钟深低温停循环时间14.3215.03分钟住院死亡率4.61%并发症发生率14.47%2005619结论结论n nStanford AStanford A型夹层的改良分型有助于型夹层的改良分型有助于n n选择手术时机和适应证选择手术时机和适应证n n指导制定手术方案指导制定手术方案n n对判断预后亦有指导意义对判断预后亦有指导意义 Stanford A型夹层改良分型型夹层改良分型2005619Stanford B型型主动脉夹层主动脉夹层2005619Stanford BStanford B型夹层型夹层 保守治疗保守治疗 生存率生存率研究背景研究背景Umana JP, Lai DT, Mitchell RS, et al. Is medical therapy still the optimal treatment strategy for patients with acute type B aortic dissections? J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:896 910.2005619n n传统治疗策略传统治疗策略n n内科保守治疗内科保守治疗内科保守治疗内科保守治疗n n出现并发症出现并发症出现并发症出现并发症 外科手术外科手术外科手术外科手术n n存在问题存在问题n n外科手术外科手术外科手术外科手术 死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高 32.1% 32.1% 32.1% 32.1% n n内科保守内科保守内科保守内科保守 长期随访结果不理想长期随访结果不理想长期随访结果不理想长期随访结果不理想n n15151515年生存率年生存率年生存率年生存率 20% 20% 20% 20%n n新技术应用改变治疗策略新技术应用改变治疗策略n n介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗Stanford B型夹层研究背景型夹层研究背景2005619如何改善如何改善B型夹层预后型夹层预后n n积极的干预治疗积极的干预治疗n n急性期治疗策略急性期治疗策略n n内科保守内科保守内科保守内科保守n n介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗n n外科手术外科手术外科手术外科手术n n介入治疗指征介入治疗指征n n外科手术指征外科手术指征 方法方法Stanford B型夹层研究背景型夹层研究背景2005619n n降主动脉的扩张部位降主动脉的扩张部位降主动脉的扩张部位降主动脉的扩张部位n n主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累Stanford B型夹层改良分型型夹层改良分型分型依据分型依据2005619根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B B1 1型型（降主动脉近端型）（降主动脉近端型）降主动脉近端扩张降主动脉近端扩张降主动脉近端扩张降主动脉近端扩张 中中中中远端直径接近正常远端直径接近正常远端直径接近正常远端直径接近正常B B2 2型型（全胸降主动脉型）（全胸降主动脉型）整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常B B3 3型型（全胸降主动脉、腹主动脉型）（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩张胸降主动脉和腹主动脉都扩张胸降主动脉和腹主动脉都扩张胸降主动脉和腹主动脉都扩张Stanford B型夹层改良分型型夹层改良分型2005619分型依据分型依据弓部有无受累弓部有无受累 C C 型型Complex Type夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部 S S 型型Simple Type远端主动脉弓部未受累远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端夹层位于左锁骨下动脉开口远端Stanford B型夹层改良分型型夹层改良分型2005619临床意义（临床意义（1 1）确定治疗手段确定治疗手段n nB1S型 介入治疗n n其余 手术治疗Stanford B型夹层改良分型型夹层改良分型术前术后2005619临床意义（临床意义（2 2）选择手术方法选择手术方法n nB1C型 部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 n nB2（C）型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术n nB3（C）型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术Stanford B型夹层改良分型型夹层改良分型2005619部分胸降主动脉替换术Stanford B型夹层改良分型型夹层改良分型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术B1型 2005619Stanford B型夹层改良分型型夹层改良分型B1型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术术前术后2005619Stanford B型夹层改良分型型夹层改良分型B2型全胸降主动脉替换术2005619B3型胸腹主动脉替换术Stanford B型夹层改良分型型夹层改良分型2005619临床意义（临床意义（3 3）选择体外循环方法选择体外循环方法所有所有BCBC型型和部分和部分B3SB3S型型深低温停循环深低温停循环 左股（髂）动、静脉插管左股（髂）动、静脉插管 鼻咽温降到鼻咽温降到18201820 股动脉和人工血管双头灌注股动脉和人工血管双头灌注Stanford B型夹层改良分型型夹层改良分型2005619B1SB1S、B2SB2S型型常温单纯阻断加常温单纯阻断加“血泵法血液回收动血泵法血液回收动/ /静脉输入技术静脉输入技术”静脉肝素化静脉肝素化 左股动左股动/ /静脉插入动脉灌注管静脉插入动脉灌注管动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器术野出血吸入储血器备用术野出血吸入储血器备用随时快速输血随时快速输血 使阻断段远端得到灌注使阻断段远端得到灌注股股转流技术股股转流技术Stanford B型夹层改良分型型夹层改良分型临床意义（临床意义（3 3）选择体外循环方法选择体外循环方法2005619临床应用临床应用1994199419941994年年年年1 1 1 1月至月至月至月至2004200420042004年年年年12121212月月月月 B B B B型夹层型夹层型夹层型夹层 231 231 231 231例例例例Stanford B型夹层改良分型型夹层改良分型介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗103103103103部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术44444444部分胸降主动脉替换术成形术部分胸降主动脉替换术成形术部分胸降主动脉替换术成形术部分胸降主动脉替换术成形术32323232胸降主动脉替换术胸降主动脉替换术胸降主动脉替换术胸降主动脉替换术21212121胸腹主动脉替换术胸腹主动脉替换术胸腹主动脉替换术胸腹主动脉替换术31313131常温阻断常温阻断常温阻断常温阻断60606060股股转流股股转流股股转流股股转流24242424深低温停循环深低温停循环深低温停循环深低温停循环444444442005619Stanford B型夹层改良分型型夹层改良分型结果结果介入治疗介入治疗死亡率死亡率1.94%1.94%并发症发生率并发症发生率2.91%2.91%轻度内漏发生率轻度内漏发生率9.71%9.71%外科手术外科手术常温阻断时间常温阻断时间39.821.6439.821.64分钟分钟 股股转流时间股股转流时间 37.043.5737.043.57分钟分钟 体外循环时间体外循环时间（DHCA)DHCA)186.207.87186.207.87分钟分钟深低温停循环时间深低温停循环时间20.931.8320.931.83分钟分钟住院死亡率住院死亡率3.13% 3.13% 并发症发生率并发症发生率18.75 %18.75 %神经系统并发症神经系统并发症10.94%10.94%2005619结论结论nStanford B型夹层应积极干预治疗 nStanford B型夹层的改良分型n n指导治疗方法的选择介入？手术？n n决定手术方式和体外循环方法Stanford B型夹层改良分型型夹层改良分型2005619Stanford A型夹层型夹层根部病变的程度根部病变的程度 A1、A2、A3弓部病变弓部病变 C型、型、S型型根据实际情况排列组合根据实际情况排列组合 如如 A1CStanford B型夹层型夹层降主动脉的扩张部位降主动脉的扩张部位 B B1 1、B B2 2、B B3 3主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累 C型、型、S型型根据实际情况排列组合根据实际情况排列组合 如如B1C小结小结2005619谢谢谢谢2005619