以患者为中心的以患者为中心的医院质量与安全管理实践医院质量与安全管理实践浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院戴晓娜戴晓娜浙医二院的品浙医二院的品质之路之路2013年 全球首批JCI学术医疗中心2010年 高分通过浙江省三甲复评2012年 通过ISO15189ISO1702520131989年全国首家综合医院年度评价CAP、FERCAP全国首家三级甲等医院2百年大百年大计品品质为先先全面全面质量提升量提升委员会照片与台湾合作（2009）完善质量组织、实施目标管理（2010）卫生部、JCI标准的植入（2011）JCI模拟评审(2012)3全球首家公示的全球首家公示的JCI学学术医医疗中心中心4新的新的评审理念：以患者理念：以患者为中心中心5患者专科医师清洁人员检验师志愿者护师转运人员药剂师保安管理人员营养师理疗师麻醉医师随访人员工程师The Joint Commission（TJC, 美国医美国医疗机构机构评审联合委合委员会会）1917美国外科医师学会(ACS) 提出了具有划时代意义的医院评价标准1951ACS与美国医院学会、美国内科医师学会、加拿大医学会、美国医学会共同组成美国医院评审联合委员会，1953年出版了相对完善的医院评审标准1987美国医院评审联合委员会更名为美国医疗机构联合评审委员会2000出版第一版国际医院评审标准2013年1月1日学术医学中心评审标准生效2013年9月1日第五版标准获批2014年4月1日第五版标准正式实施6TJCJCRJCI质量与患量与患者安全者安全 改善质量与患者服务安全，在国际社会获得认可70个国家300余个通过评审的医疗机构 TJC的非盈利附属机构 质量与安全资源的创新研发、辅导培训 1986年建立 引领美国评审组织 1951年建立1,5000通过评审的 医疗机构TJC的的组成成NEW！研究转化部7学学术医学中心医学中心评审Academic Healthcare Medical Center2013年1月起执行入选条件实施患者相关研究附属于医学院医学生和住院医师的主要培训基地新增评审标准HRP（人体相关研究）MPE（医学教育）JCI对评审的定的定义为了持续改进医疗机构的结构、过程和结果，政府或非政府机构设置特定的标准，并对符合标准的医疗机构给予认可的过程。第五版第五版JCI标准准以患者为中心以患者为中心可及和连贯的病人服务可及和连贯的病人服务（ACC）病人和家属的权利（病人和家属的权利（PFR）病人评估（病人评估（AOP）病人服务（病人服务（COP）麻醉和手术治疗（麻醉和手术治疗（ASC）药物管理和使用（药物管理和使用（MMU）病人及其家属的教育（病人及其家属的教育（PFE）质量改进与病人安全（质量改进与病人安全（QPS）医院感染的预防和控制医院感染的预防和控制（PCI）主管、领导和指导（主管、领导和指导（GLD)设施管理与安全设施管理与安全（FMS）员工资格和教育（员工资格和教育（SQE）交流和信息管理（交流和信息管理（MOI）国际病人安全目标（国际病人安全目标（IPSG）医学教育（医学教育（MPE）人体研究（人体研究（HRP）10可及和可及和连贯的患者服的患者服务入院优先级设置急诊、无空床情况、无能力收治情况的处理医院应考虑到病人在等待或延迟诊断和治疗期间的临床需要ICU出入标准、入院筛检医院应努力减少病人在接受医疗服务过程中的生理、语言、文化和其它的障碍转科、转院、出院、转运、随访11可及和可及和连贯的患者服的患者服务出院小出院小结入院原因、诊断以及并发症 重要的体检和其他发现 诊断和治疗措施 重要的用药，包括所有的出院带药 病人出院时的情况 随访指导12员工工资格与教育格与教育SQE File ReviewSQE File Review人员岗位职责人员岗位职责评评价价试用期的评价试用期的评价年度年度考核考核教育记录教育记录BLSBLS、ACLSACLS证证书确认书确认证照证照是否验证是否验证? ?如何验证如何验证? ?13病病历审查与管理与管理完整性与质量的审查归档病历及运行病历的审查内容指标住院中病历的格式与排列门诊与急诊病历管理14质量改量改进与患者安全与患者安全（Quality improvement and Patient Safety） 本章强调要持续规划、设计、监控、分析和改进临床和管理流程，需要有精心的组织和领导，才能取得最大效益。 15QPS 2.1运用运用临床床诊疗指南、指南、临床路径和或床路径和或诊疗规范来指范来指导临床治床治疗选择适合医院服务和病人群体的指南 评价其与医院特定病人群体的相关性 必要时作出调整，使其与医院技术、药物和其他资源或者国家专业标准相适应 评估其科学依据 得到医院的正式许可 执行与监测其使用的一致性和有效性 对使用这些指南和临床路径的职工进行培训，并得到他们的支持基于对流程和效果的评价，进行定期更新 16重点：重点：JCI数据数据库的指的指标QPS2：质量和患者安全项目支持全院的指标选择，并协调和整合全院的监测活动测量要素质量与安全项目支持院级、科级的监测指标的选择协调和整合全院监测活动促进事件报告系统、安全文化调查、其他监测的整合追踪监测数据收集计划的执行进度18医院医院质量量监控指控指标数据数据库全院各临床科室质量监控指标浙江省卫生厅质评办直报指标卫生计生委直报指标卫生计生委直报指标（HQMS）2011年9月开始2013年4月开始2010年开始7大类指标首批上报首页对接评级为A门诊核心指标住院核心指标每月直报死亡率重返率合理用药患者安全医院感染11个临床领域患者评估实验室服务9个管理领域员工期望值与满意度风险管理JCI医院重点监控指标医院重点监控指标2012年5月开始2012年医院重点监控领域临床领域患者评估实验室服务放射及影像服务各类外科手术程序（手术安全核查完整率）抗生素及其他药物的使用用药差错及潜在差错的监控（用药差错率）麻醉和镇静剂的使用全血及血制品的使用病历的提供、内容和使用感染的控制、监测及报告临床研究（临床研究严重不良事件发生率）住院医师角色（洗手正确率）管理领域满足患者所需的日常用品和药品的供应法律和法规所要求的活动的上报风险管理（火灾风险值）医疗资源合理使用管理患者及家属的期望值及满意度（患者满意度）员工的期望值及满意度患者群体和临床诊断财务管理预防和控制危机患者、家属和员工安全的事件数据收集人数据验证人数据负责人质量管理办公室质量与安全管理委员会体系每月完成数据收集表计算监控指标值验证数据收集范围采集的数据计算的指标值符合度：90% 由部门负责人/专项小组组长确认质量数据的收集与验证解解释部门监测的可能是高风险流程/治疗，改进患者满意度，或者提高效率每一个监测指标，都要有目标值目标值达到并维持四个监测周期，换一个新的指标22GLD.11.1 部门领导实施本部门的质量和安全监测，有用于医生、护士和其他专业人员进行临床服务的过程评价测量要素测量要素部门领导实施监测将有用于本部门医生所从事临床实践的现状回顾 部门领导实施监测将有用于护士的评价部门领导实施监测将有用于其他专业技术人员的评价23分分组评价价管理组管理组AdministratorAdministrator医疗组医疗组PhysicianPhysician护理组护理组NurseNurse临床组临床组ClinicianClinician独立审查1.设施巡查2.设施安全管理文件审查1.追踪2.医学教育访谈3.医学专业教育管理4.药事系统追踪5.医生档案6.住院医师档案1.追踪2.感控系统追踪3.护士档案1.追踪2.人体临床实验管理访谈3.科研合同审查4.其他卫生专业人员档案联合审查1.听取医院介绍和质量改进简报2.文件审查3.领导访谈4.质量改进系统追踪5.病历审查24JCI的日程安排的日程安排医院模拟评审p 3人7天p 医疗组p 管理组p 护理组学术医学中心正式评审p6人6天p医疗组p管理组p护理组p临床组n根据医院规模、性质安排，以2000床综合医院为例评分方法分方法对每一条测量要素进行打分，010分，即：完全符合、部分符合、不符合编号标 准测 量 要 素解 释AOP1.6 对病人营养和功能康复需求进行筛查，必要时将病人转诊，使其得到进一步评估和治疗。 1.有资质的人员制定筛查标准，判断病人是否需要进一步营养评估。 2.筛查病人的营养风险是初次评估的一部分。 3.对存在营养风险的病人根据标准进行营养评估。 4.有资质的人员制定康复筛查标准，判断病人是否需要进一步的评估。(见IPSG.6MEl跌倒风险的评估) 5.筛查病人是否需要进一步康复评估是 初 次 评 估 的 一 部 分 。 (见IPSG.6ME2) 6.对需要进一步康复评估的病人，通知康复医师进行评估。 通过运用筛查标准，初次医疗和或护理评估收集的信息可能显示病人需要在营养或功能恢复方面作进一步的评估，包括跌倒坠床风险评估。对那些需要营养干预、康复服务、自理能力相关的服务的病人，可能需要更进一步的评估。 判断病人是否需要营养或康复服务最有效的办法是使用筛查标准。例如，在初次护理评估表格中要包含筛查标准。在每个病例中，由有资质的人员制定筛查标准，以便进行进一步的评估，必要时，为病人提供任何所要求的治疗。如：护士与营养师共同制订营养风险标准，并应用该标准来筛选出具有营养风险的病人，营养师能整合病人的需求以提供饮食干预措施。(见COP.5) 通通过评审的条件的条件如果医院全部符合以下情况，通过评审1.1每一条标准得分至少为5分（一条标准零分，则不通过）1.2每一章标准的汇总得分至少为8分1.3所有标准的汇总得分至少为9分1.4所有得分为“不符合”和“部分符合”的ME总数低于平均值（3个标准差），与其它在过去24个月中按照医院评审标准进行的评审的医疗机构相比评审结果果呈报呈报初步报告初步报告JCIJCI评估考察评估考察小组汇集检查小组汇集检查结果结果JCIJCI的原则与的原则与标准委员会标准委员会委员会专家共委员会专家共同审议受评医同审议受评医院是否通过认院是否通过认证证评审结果评审结果评审结论达到通过的条件获得证书医疗机构会被要求制定一个战略改进计划（SIP），定义改进战略或/和方法，使不符合的标准和/或国际安全目标达到基本符合一项或多项未达到评审通过的条件一位或多位评审员再次回访医疗机构进行评审，这个回访被称为后续焦点评审后续焦点评审将在医疗机构收到初步评审报告日开始，90天内进行JCI评审的思维逻辑What is the policy? (政策如何规定?)What is the process ? (流程是什么?)What is the outcome(performance)? (执行成效如何?)What is the risk point ？(风险点是什么?)What do you do to minimize the risks? (做了什么来降低风险)质量管理三部曲质量管理三部曲 朱兰大师朱兰大师质量控制质量计划质量改进31质量改量改进的的实践践一、一、寻找外源，借力找外源，借力发展，展，标杆学杆学习第 32 页20102011201220132009聘请台北医学大学万聘请台北医学大学万芳医院为管理顾问芳医院为管理顾问培培训训持持续续改改进进影子影子计计划划基基线调查线调查、定期、定期评评估估互互访访制、深度合作制、深度合作2013职能科室职能科室 拟定院级制度 质量与安全培训 检查 采集指标监控 具体分管工作的质量改进质量管理办公室质量管理办公室质量评审制度发布分析指标不良事件与近似错误管理科室质量管理活动检查（职能、业务）推动全院质量改进全院性质量与安全培训医院院务会医院质量与安全管理委员会20个质量相关委员会每季度业务科室业务科室 拟定科级制度 定期自查、异常上报 PDCA、品管圈二、内部管理体系的保障二、内部管理体系的保障三三、发挥科室的科室的质量管理基量管理基础作用作用科室质量与安全管理文件夹制度与流程定期会议质量检查PDCA、品管圈质量培训监控指标34四四、质量与安全培量与安全培训新员工的岗前培训必修课全员继续教育质量管理课程：每年至少1个必修学分PLANDOCHECKACT计划执行检查处理352008年前年前2010年年2011年年2012年年CQICQI（持续（持续质量改进）质量改进）QCCQCC（品管（品管圈）圈）目标管理PDCAPDCA5S5SRCARCA（根本原（根本原因分析）因分析）HVAHVA（灾害脆（灾害脆弱性分析）弱性分析）6S6SFMEAFMEA（失效模（失效模式与效应分析）式与效应分析）6 6（六个西（六个西格玛）格玛）品质活动蓬勃发展品管意识不断提升四、多重质量管理方法的应用四、多重质量管理方法的应用2012、2013年每年院科两级共完成质量改进项目500余项37五、广泛开展五、广泛开展FOCUS-PDCAFOCUS-PDCA与品管圈与品管圈六、医院六、医院质量量奖20112011年设立质量奖年设立质量奖20112011年第一届质量奖年第一届质量奖20122012年第二届质量奖年第二届质量奖3820132013年第三届质量奖年第三届质量奖JCI的追踪检查法入院前等待入院评估术前准备手术术后复苏病房药物放射检验患者追踪系统追踪 39追踪追踪法法追踪法（Tracer）的概念-2004年始于TJC，目前在检查中应用的比例达70%以“患者为中心”的理念用患者的视角评价者追踪患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的管理系统评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从度，了解医院实际的服务品质追踪追踪法法医院是复杂的系统，追踪法是一项有效的调研复杂系统的关键评估方法如果我们能识别出系统的薄弱环节，我们就可以找出办法，防范可能造成患者伤害的风险追踪追踪过程程住院患者中，抽选医疗服务横跨多科/多单元者审阅病历，形成追踪路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格卫生部医管司重点访查方法访查方法病历查阅病历查阅病人访谈病人访谈人员访谈人员访谈现场查看现场查看病人评估病人评估(优先级优先级)与其它部门与其它部门(ICU)沟通沟通医护人员训练及资格医护人员训练及资格急救药品及设备配置急救药品及设备配置访查方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控全院感控制度制度康复评估与计划康复评估与计划全院急救全院急救流程流程急急诊放射防护制度放射防护制度放射安全委员会放射安全委员会患者安全目标患者安全目标质量委员会质量委员会全院高危全院高危用药系统用药系统康复康复科科检验科危检验科危险值通报险值通报检验科检验科重点重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会院感委员会访查方法访查方法现场查看人员访谈重点重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室心导管室重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告收治指征病人交接康复治疗CCU药剂科药剂科追踪实例（一）急性心肌梗死追踪实例（一）急性心肌梗死卫生部医管司个案追踪个案追踪用患者的视角，实际了解医院跨团队服务品质的检查方法追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，评估质量操作标准的遵从性系系统追踪追踪药物管理及药物临床应用在各个临床、护理、医技、管理领域中的整个过程在某一特定系统中，检查其中的关键环节和结果质量追踪法追踪法个案追踪系统追踪药物管理感染管理数据管理应用设施安全追踪质量安全追踪方法学追踪方法学应用的意用的意义感感谢谢聆聆听听！浙医二院（原广济医院）第一任院长梅腾庚教授（英国博士）浙医二院（原广济医院）第一任院长梅腾庚教授（英国博士）浙医二院（原广济医院）第一任院长梅腾庚教授（英国博士）浙医二院（原广济医院）第一任院长梅腾庚教授（英国博士）查房时向一位小患者鞠躬互相致敬的老照片查房时向一位小患者鞠躬互相致敬的老照片查房时向一位小患者鞠躬互相致敬的老照片查房时向一位小患者鞠躬互相致敬的老照片48