多重耐药菌的预防与控制多重耐药菌的预防与控制医院感染管理科医院感染管理科一、多重耐药菌现状一、多重耐药菌现状三、多重耐药菌的预防与控制措施三、多重耐药菌的预防与控制措施二、多重耐药菌的耐药机制二、多重耐药菌的耐药机制主讲内容：耐药菌问题日益严重耐药菌问题日益严重“目前药物失去作用的速度与科学家发现目前药物失去作用的速度与科学家发现新药物的速度差不多。新药物的速度差不多。” 摘自摘自WHOWHO报告报告抗微生物治疗面临的困境抗微生物治疗面临的困境抗药性问题始终存在抗药性问题始终存在细菌不断获得新的耐药机制细菌不断获得新的耐药机制以往对付耐药性的策略收效不显以往对付耐药性的策略收效不显l l70多年前青霉素的问世宣布了抗生素时代的开始。此后在各种抗生素的选择压力下，细菌形成了不同的耐药机制，以逃避抗生素的攻击。 l l链球菌 葡萄球菌 GNB（革兰阴性杆菌） MRS，VRE，ESBL，AmpC，TB，念珠菌全球多重耐药细菌的出现全球多重耐药细菌的出现l lMRSMRSMRSMRS 耐苯唑西林，对万古霉素敏感性降低耐苯唑西林，对万古霉素敏感性降低l lPRPPRPPRPPRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌l lVREVREVREVRE 耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌l lESBLESBLESBLESBL 产生超广谱产生超广谱-Lac-Lac酶的酶的KPNKPN和和ECOECOl lType I Type I Type I Type I 产生产生Type I Type I （AmpCAmpC）酶的阴沟、产酶的阴沟、产 气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等l lPseudoPseudoPseudoPseudo 多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌2004年年10月月9日日 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则细菌的主要耐药机制细菌的主要耐药机制l l外膜的通透性外膜的通透性l l产生低亲和力的受体产生低亲和力的受体l l产生钝化酶或灭活酶产生钝化酶或灭活酶l l主动外排系统主动外排系统新的耐药细菌新的耐药细菌突变突变XX抗菌药物耐药性的出现敏感细菌耐药细菌耐药细菌耐药基因转移耐药基因转移耐药菌株极少xx耐药菌株为主耐药菌株为主抗生素暴露抗生素暴露xxxxxxxxxx选择抗菌药物耐药菌株选择抗菌药物耐药菌株经验治疗经验治疗 + + 循证治疗循证治疗感染发生基础感染发生基础 感染发生基础感染发生基础 感染病情程度感染病情程度 感染病情程度感染病情程度疑诊细菌感染疑诊细菌感染 肯定细菌感染肯定细菌感染可能病原菌可能病原菌 已知病原菌已知病原菌当前耐药状况当前耐药状况 分离菌耐药情况分离菌耐药情况 临床微生物室的一项重要任务是临床微生物室的一项重要任务是对所分离的病原菌进行抗菌药物敏感对所分离的病原菌进行抗菌药物敏感试验试验 (AST(AST，简称药敏试验，简称药敏试验) )。抗菌药物敏感试验抗菌药物敏感试验检验报告检验报告 临床治疗结果临床治疗结果 评述评述敏感敏感 成功成功 正确的预测正确的预测 耐药耐药 失败失败 正确的预测正确的预测敏感敏感 失败失败 错误的预测（假敏感）错误的预测（假敏感）耐药耐药 成功成功 错误的预测（假耐药）错误的预测（假耐药） 临床微生物学检验的全过程临床微生物学检验的全过程细菌耐药监测的方法细菌耐药监测的方法常规药敏试验常规药敏试验特殊耐药机制的检测特殊耐药机制的检测耐药流行病学分析耐药流行病学分析ASTAST 目的目的目的目的 检出细菌对抗生素的耐药性，检出细菌对抗生素的耐药性，检出细菌对抗生素的耐药性，检出细菌对抗生素的耐药性， 预测临床治疗结果预测临床治疗结果预测临床治疗结果预测临床治疗结果 预测预测预测预测 不是指体外测得的数据，不是指体外测得的数据，不是指体外测得的数据，不是指体外测得的数据， 强调对数据的解释强调对数据的解释强调对数据的解释强调对数据的解释 临床临床临床临床 不是指体外不是指体外不是指体外不是指体外ASTASTASTAST的结果，的结果，的结果，的结果， 强调病人用药后的疗效强调病人用药后的疗效强调病人用药后的疗效强调病人用药后的疗效 治疗结果治疗结果治疗结果治疗结果 用成功或失败衡量，用成功或失败衡量，用成功或失败衡量，用成功或失败衡量， 强调实验室与临床的统一强调实验室与临床的统一强调实验室与临床的统一强调实验室与临床的统一体外体外RR体内体内R R，对，对R R的结果可以相信的结果可以相信体外体外SS体内体内S S，对，对S S的结果应持怀疑态度的结果应持怀疑态度定义：定义：AST AST 是一个检测细菌耐药性的是一个检测细菌耐药性的 体外抑菌试验（体外抑菌试验（ARTART）如果没有细菌耐药性检测如果没有细菌耐药性检测l l治疗过度：用药不当，过度使用抗生素l l治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机l l增加不必要的副作用l l增加不必要的费用l l增加细菌的耐药性l l降低医疗服务的质量基本术语基本术语l l敏敏感感：表表示示检检测测菌菌能能被被测测定定药药物物常常规规剂剂量量给给药药后后在在体体内内达达到到浓浓度度所所抑抑制制或或杀灭。杀灭。l l耐耐药药：表表示示检检测测菌菌不不能能被被测测定定药药物物常常规规剂剂量量给给药药后后在在体体内内达达到到的的浓浓度度所所抑抑制。制。中介中介l l第一、对某药中介的菌株，其第一、对某药中介的菌株，其MICMIC值接近于该值接近于该药的血液浓度或组织液浓度，与敏感的菌株药的血液浓度或组织液浓度，与敏感的菌株相比，用该药治疗效果不好；相比，用该药治疗效果不好；l l第二、对于那些可以在某些部位浓集的药物第二、对于那些可以在某些部位浓集的药物或者可以较大提高使用剂量的药物，中介意或者可以较大提高使用剂量的药物，中介意味着敏感；味着敏感；l l第三、中介作为一个缓冲域，用来防止由微第三、中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验误差可能造成较大的错误结果，此小的试验误差可能造成较大的错误结果，此点对于那些毒性较大的药物尤为重要。点对于那些毒性较大的药物尤为重要。 l lMICMIC：最低抑菌浓度：最低抑菌浓度l lMBCMBC：最小杀菌浓度：最小杀菌浓度l lMIC50MIC50：最低抑菌浓度百分之五：最低抑菌浓度百分之五十位数十位数l lMIC90MIC90：最低抑菌浓度百分之九：最低抑菌浓度百分之九十位数十位数l l多重耐药菌：是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时耐药，而不是同一类三种。l l泛耐菌株：对几乎所有类抗菌药物耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。 l l耐万古霉素的葡萄球菌；l l耐万古霉素和耐高浓度氨基甙类的肠球菌；l l耐青霉素的肺炎链球菌；l l耐头孢曲松的淋病奈瑟菌；l l耐亚胺培南的肠杆菌；l l具ESBL的大肠埃希菌；l l克雷伯杆菌及肠杆菌属中其他细菌。密切监视密切监视药敏统计并反馈的项目药敏统计并反馈的项目l l 1 1、各科室、各感染部位细菌的分布及排位。、各科室、各感染部位细菌的分布及排位。l l 2 2、下述耐药菌分离率：、下述耐药菌分离率：l l (1)(1)耐氧西林的的葡萄球菌耐氧西林的的葡萄球菌(MRSA(MRSA、MRSE)MRSE)；l l (2)(2)对万古霉素敏感性降低的葡萄球菌；对万古霉素敏感性降低的葡萄球菌；l l (3)(3)耐青霉素的肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌(PRP)(PRP)；l l (4)(4)耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE)； l l(5)(5)耐氨苄西林的嗜血流感杆菌；耐氨苄西林的嗜血流感杆菌；l l(6)(6)产超广谱酶的大肠和肺炎克雷伯菌；产超广谱酶的大肠和肺炎克雷伯菌；l l(7)(7)高产高产AmpcAmpc型酶的阴沟杆菌、产气肠杆菌、型酶的阴沟杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸杆菌；柠檬酸杆菌；l l(8)(8)多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。麦芽窄食单胞菌。l l3 3、真菌的分离率。、真菌的分离率。l l4 4、各细菌对各类药物敏感或耐药比例。、各细菌对各类药物敏感或耐药比例。5.5.耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)(VRSA)6.6.耐多种药物的结核分枝杆菌耐多种药物的结核分枝杆菌(MDR-TB)(MDR-TB)7.7.念珠菌念珠菌p如如MRSAMRSA对青霉素类敏感；对青霉素类敏感；p耐庆大霉素的革兰阳性球菌对其他氨基糖耐庆大霉素的革兰阳性球菌对其他氨基糖苷类敏感；苷类敏感；p肠杆菌科耐三代头孢却对氨基、羧基西林肠杆菌科耐三代头孢却对氨基、羧基西林或一代头孢菌素敏感或一代头孢菌素敏感pp此类结果必须找出原因。此类结果必须找出原因。1.1.不可能的结果不可能的结果2.2.需要修正的结果需要修正的结果pp葡萄球菌、嗜血杆菌或淋病奈瑟菌，如-内酰胺酶阳性时应报告对所有青霉素类耐药。pp耐林可霉素的葡萄球菌即使出现对克林霉素敏感的结果也应报耐药。pp耐庆大霉素的革兰阳性球菌即使出现对阿米卡星、奈替米星敏感的结果，因只抑菌而不杀菌，也应报告耐药。同样，托布霉素/阿米卡星也有类似规律。3.3.提示性药物提示性药物 pp细菌对此种药物耐药可提示对同类药物均耐药。细菌对此种药物耐药可提示对同类药物均耐药。pp葡萄球菌对苯唑西林耐药，提示对所有葡萄球菌对苯唑西林耐药，提示对所有-内酰内酰胺类抗生素均耐药，也会对氨基糖苷类耐药。胺类抗生素均耐药，也会对氨基糖苷类耐药。pp耐氨苄西林的肠球菌提示对所有青霉素类及亚胺耐氨苄西林的肠球菌提示对所有青霉素类及亚胺培南耐药。培南耐药。pp耐庆大霉素的革兰阳性球菌对氨基糖苷类均耐药。耐庆大霉素的革兰阳性球菌对氨基糖苷类均耐药。pp大肠埃希菌或克雷伯菌对头孢泊肟、头孢他啶或大肠埃希菌或克雷伯菌对头孢泊肟、头孢他啶或氨曲南耐药提示会产生超广谱氨曲南耐药提示会产生超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（ESBL)ESBL)。pMRS的体外药敏试验可能出现对某种头孢菌素类、碳青霉烯类或-内酰胺酶抑制类抗生素的敏感结果，但用药无效。p具有ESBL的大肠埃希或克雷伯菌即使试验中对某种-内酰胺类敏感也在临床无效，均应向临床解释。4.4.需向临床医师解释的结果需向临床医师解释的结果 耐药性统计和分析耐药性统计和分析 l l建立本院、本地区和本国的细菌耐药性监建立本院、本地区和本国的细菌耐药性监测数据库和网络测数据库和网络控制细菌耐药控制细菌耐药1、合理使用抗菌药物、合理使用抗菌药物l l经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗菌药物菌药物l l按最佳疗程使用按最佳疗程使用2、控制医院感染、控制医院感染控制细菌耐药控制细菌耐药3、循环用药、循环用药4、干预策略、干预策略5、降阶梯治疗、降阶梯治疗6、短程治疗、短程治疗预防细菌耐药性的策略预防细菌耐药性的策略 预防感染预防感染有效地诊断和治疗感染有效地诊断和治疗感染合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物切断传播途径切断传播途径 预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的1212项措施：项措施：1.1. 接种疫苗接种疫苗2.2. 拔除导管拔除导管3.3. 针对性病原治疗针对性病原治疗4.4. 专家会诊专家会诊5.5. 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用6.6. 应用当地资料应用当地资料7.7. 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染8.8. 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖 9.9. 严格掌握万古霉素应用指严格掌握万古霉素应用指证证10.10.及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物 11.11.隔离病原菌隔离病原菌12. 12. 阻断传播链阻断传播链有效地诊断和治疗有效地诊断和治疗感染感染预防感染预防感染合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物预防传播预防传播l ll二、多重耐药菌预防控制方案l l（各临床科学习的重点内容）l l多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本方案。一、加强管理l l有MDRO菌株流行趋势时，感管科应组织调查，临床科室、微生物实验室协作，在全院公布感染发生情况，报告分管院领导、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时进行流行病学调查。如出现耐泰能等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。二、MDRO的监测l l1 1、开展MDRO的目标性监测：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA）等。2、早期检出带菌者、严密监测高危人群：加强微生物室对MDRO的检测，早期检出MDRO感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对MDRO医院感染的控制工作。加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气管切开患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。三、诊断与报告诊断与报告：诊断主要依赖于病原微生物的诊诊断与报告：诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断早期诊断MDROMDRO感染患者和定植患者。同时感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。做好控制措施，以防扩散、流行。1 1、临床微生物实验室发现及时、临床微生物实验室发现及时报告感管科。报告感管科。2.2.各病区医师或护士发现及时各病区医师或护士发现及时报告感管科。报告感管科。3 3、感管科人员目标性监测的及时发现与诊断。、感管科人员目标性监测的及时发现与诊断。4 4、确诊为医院感染的必须在、确诊为医院感染的必须在2424小时内填卡上小时内填卡上报感管科。报感管科。四、预防和控制MDRO的传播措施l l1 1、遵守无菌技术操作规程：在诊疗护理操作过程、遵守无菌技术操作规程：在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。的危险因素。l l2 2、加强医院环境卫生管理：收治、加强医院环境卫生管理：收治MDROMDRO感染患者感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有出现或者疑似有MDROMDRO感染暴发时，应增加清洁感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。和消毒频次。l l3 3、加强抗菌药物合理使用管理：严格按照、加强抗菌药物合理使用管理：严格按照抗菌药物临抗菌药物临床应用指导原则床应用指导原则和和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。致耐药菌的产生。l l4 4、严格遵循手卫生规范：在直接接触、严格遵循手卫生规范：在直接接触MDROMDRO患者前后、患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。消毒剂进行手部消毒。5 5、严格实施消毒隔离措施、严格实施消毒隔离措施必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。l l首选单间隔离（如首选单间隔离（如VREVRE），也可同种病原同室隔离，），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。按照功能抑制患者安置同一房间。按照WS/T311-2009WS/T311-2009医院医院隔离技术规范隔离技术规范的要求，设置隔离病室时，应在门上粘贴的要求，设置隔离病室时，应在门上粘贴隔离标识，隔离标识，MDROMDRO感染为接触隔离，应为蓝色标识。隔离感染为接触隔离，应为蓝色标识。隔离病室须限制、减少人员出入。进行床边隔离时，接触隔离病室须限制、减少人员出入。进行床边隔离时，接触隔离标识可贴在床尾床号牌上。隔离病房确实不足时考虑床边标识可贴在床尾床号牌上。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。l l尽量限制、减少人员出入，如尽量限制、减少人员出入，如VREVRE应严格限制，医护应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。成，包括标本的采集。l l 实施诊疗护理操作中，有可能接触实施诊疗护理操作中，有可能接触MDROMDRO感染感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。标准外科口罩和防护眼镜。l l 完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。l l 执行手卫生规范，如护理前后、脱去手套后及执行手卫生规范，如护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。接触病人前后必须洗手和或手消毒。l l对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（过清洗及消毒处理（1000mg/L1000mg/L含氯消毒剂）。含氯消毒剂）。l l 进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用查完成后用1000mg/L1000mg/L含氯消毒剂擦拭。含氯消毒剂擦拭。l l离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。播预防措施。l l 临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔次间隔2424小时）方可解除隔离。小时）方可解除隔离。l l医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，置入转运箱中，集中收均放置在黄色垃圾袋中，置入转运箱中，集中收集后送大地固废处置中心无害化处理。集后送大地固废处置中心无害化处理。6、培训宣教l l培训宣教l l 医务人员：专题讲座如手卫生、MDRO医院感染的预防与控制知识等。l l 恒禾物业公司职员：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。l l 病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。l l谢谢大家！谢谢大家！