生物参考区间的生物参考区间的建立和验证建立和验证1高校教育精品PPTYour Topic Goes Here一、参考区间的概念一、参考区间的概念正常值正常值参考范围参考范围Expected values参考区间参考区间 （reference intervals）两参考限之间包括两两参考限之间包括两参考限参考限的区间。的区间。注：参考区间是指从参考下限到参考上限的值的区间，通常注：参考区间是指从参考下限到参考上限的值的区间，通常是是参考分布参考分布中间中间95%95%区间，在某些情况下只有一个参考限具有区间，在某些情况下只有一个参考限具有临床意义，通常是参考上限，这时的参考区间可以是临床意义，通常是参考上限，这时的参考区间可以是0 0到参考到参考上限。上限。医学绝对水平医学绝对水平2高校教育精品PPTYour Topic Goes Here一、参考区间的概念一、参考区间的概念 参考个体参考个体 ( reference individuals ) 按明确标准选择的用作检验对象的个体。按明确标准选择的用作检验对象的个体。 注：通常是符合特定标准的健康个体。注：通常是符合特定标准的健康个体。 参考人群参考人群 ( reference population ) 由所有参考个体所组成的群体。由所有参考个体所组成的群体。 注：通常参考人群的个体数是未知的，因此参考人群是一个推注：通常参考人群的个体数是未知的，因此参考人群是一个推 想的实体。想的实体。 参考样本组参考样本组 ( reference sample group ) 从参考人群中选择的用以代表参考人群的足够数量的个体。从参考人群中选择的用以代表参考人群的足够数量的个体。 参考值参考值 ( reference values )通过对参考个体某一特定量进行观察或测量而得到的值（检验结果）。通过对参考个体某一特定量进行观察或测量而得到的值（检验结果）。注：参考值从参考样本组中获得。注：参考值从参考样本组中获得。3高校教育精品PPTYour Topic Goes Here一、参考区间的概念一、参考区间的概念 参考分布参考分布 ( reference distribution ) 参考值的分布。参考值的分布。 注：参考人群的推想分布可用参考样本组的参考分布及合适的统计注：参考人群的推想分布可用参考样本组的参考分布及合适的统计方法进行试验；参考人群推想分布的参数可用参考样本组的参考分方法进行试验；参考人群推想分布的参数可用参考样本组的参考分布及合适的统计方法来估计。布及合适的统计方法来估计。 参考限参考限 ( reference limit ) 一个来自参考分布用于分类目的的值。一个来自参考分布用于分类目的的值。 注：参考限通常是使规定部分的参考值分别小于等于或大于等于的注：参考限通常是使规定部分的参考值分别小于等于或大于等于的下侧或上侧限值，参考限将参考值分类；参考值可能与其他类型的下侧或上侧限值，参考限将参考值分类；参考值可能与其他类型的决定限不同。决定限不同。4高校教育精品PPTYour Topic Goes Here一、参考区间的概念一、参考区间的概念参考个体参考个体参考人群参考人群参考样本组参考样本组参考值参考值参考分布参考分布参考限参考限参考区间参考区间Comprise aFrom which is selected aOn which are determinedOn which is observed aFrom which are calculatedThat may define5高校教育精品PPTYour Topic Goes Here二、参考区间建立的意义二、参考区间建立的意义 参参考考区区间间是是临临床床检检验验结结果果的的评评价价标标准准，可可帮帮助助临临床床医医师师做做出正确的诊断和治疗决策出正确的诊断和治疗决策 参参照照体体外外诊诊断断试试剂剂厂厂家家提提供供的的数数据据或或文文献献报报道道，而而这这些些数数据据多多来来源源于于其其他他国国家家二二三三十十年年前前参参考考区区间间或或小小样样本本局局部部地地区人群或数据库参考区间的研究结果区人群或数据库参考区间的研究结果 不不同同国国家家、地地区区、民民族族，生生活活环环境境、饮饮食食、遗遗传传背背景景、经经济济存存在在差差异异，生生物物学学变变异异等等存存在在决决定定不不同同国国家家和和地地区区需需建建立符合本地人群特征的参考区间立符合本地人群特征的参考区间 方方法法学学和和检检测测技技术术不不断断更更新新，人人民民生生活活水水平平提提高高，许许多多项项目参考区间不再适用目参考区间不再适用6高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法2008 CLIS C28-A3文件文件How to define and determine reference intervals in the clinical laboratory Approved guidelines2012 我国常用生化、血液项目参考区间建立和验证相关行我国常用生化、血液项目参考区间建立和验证相关行业标准起草业标准起草7高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法参考人群募集参考人群募集募集人群来源分布募集人群来源分布知情同意：告知、自愿知情同意：告知、自愿参考人群选择参考人群选择筛选标准：问卷、体检、实验室筛选标准：问卷、体检、实验室标本采集标本采集分析前质量控制，影响因素，标本类型分析前质量控制，影响因素，标本类型标本检测标本检测性能验证、分析中质量控制性能验证、分析中质量控制统计分析统计分析离群值、建立参考区间、判断分组离群值、建立参考区间、判断分组参考区间验证参考区间验证临床可接受临床可接受8高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法参考人群募集参考人群募集 参考人群来源：参考人群来源：城市、农村、体检中心；性别比例；年龄分布城市、农村、体检中心；性别比例；年龄分布 样本量：样本量：每个组别至少每个组别至少120120人，人，2 2倍于目标人群倍于目标人群 抽样方法：多级随机整群抽样原则抽样方法：多级随机整群抽样原则 城市、农村社区：城市、农村社区：分层（经济状况和卫生条件）分层（经济状况和卫生条件） 逐级随机抽取下一级（区、县）逐级随机抽取下一级（区、县）街道、乡街道、乡社区、村社区、村个体（性别个体（性别/ /年龄比例）年龄比例）体检中心：体检中心：分层（职业）分层（职业）单位单位9高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法参考人群选择参考人群选择 何谓健康？相对、难定义何谓健康？相对、难定义 主观感觉？主观感觉？ 潜在潜在/ /亚临床疾病亚临床疾病 界定方法：疾病？健康生活方式？自界定方法：疾病？健康生活方式？自我感觉（农村）？影像学（脂肪肝）？我感觉（农村）？影像学（脂肪肝）？对参考个体健康状况评估进行详细记录就显得尤为重要，对参考个体健康状况评估进行详细记录就显得尤为重要，可便于他人再次评估，且为其他实验室进行参考区间的转可便于他人再次评估，且为其他实验室进行参考区间的转移和验证时提供参考依据移和验证时提供参考依据10高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法参考人群选择参考人群选择调查问卷调查问卷年龄年龄吸烟、饮酒吸烟、饮酒性别性别药物使用情况药物使用情况民族民族维生素摄入情况维生素摄入情况联系方式联系方式近期住院、手术近期住院、手术职业环境职业环境近期输血、献血近期输血、献血睡眠睡眠病史、家族史病史、家族史锻炼锻炼过敏史过敏史饮食饮食针对女性的特殊问题针对女性的特殊问题11高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法参考人群选择参考人群选择体格检查体格检查BMI、腰围、臀围、腰围、臀围血压血压全身全系统体格检查：全身全系统体格检查：一般情况，心肺腹查体，口一般情况，心肺腹查体，口腔、甲状腺、淋巴结、四肢、脊柱、关节等腔、甲状腺、淋巴结、四肢、脊柱、关节等问诊：症状、病史问诊：症状、病史12高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法参考人群选择参考人群选择排除标准排除标准n急慢性感染急慢性感染n动脉粥样硬化、血管病动脉粥样硬化、血管病n烧伤和肌肉创伤烧伤和肌肉创伤n心脏病、高血压心脏病、高血压n慢性肾病慢性肾病n糖尿病糖尿病n肝胆管疾病肝胆管疾病n自身免疫性疾病自身免疫性疾病n过敏性疾病过敏性疾病n甲亢或甲减疾病甲亢或甲减疾病n血液系统疾病血液系统疾病n 呼吸系统疾病呼吸系统疾病n 吸烟量饮酒量吸烟量饮酒量n 2 2周内服用药物周内服用药物n 肥胖：肥胖：BMIBMI28 28 n 怀孕或产后不足怀孕或产后不足1 1年年n 6 6个月内做过手术个月内做过手术n 4 4个月内献血或输血个月内献血或输血13高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法参考人群选择参考人群选择实验室检查实验室检查尿检：正常尿检：正常免疫学排除：免疫学排除：HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab生化学排除：血糖、血脂等生化学排除：血糖、血脂等14高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法标本采集标本采集分析前质量控制分析前质量控制个体准备个体准备标本采集标本采集标本处理标本处理饮食饮食环境环境运输运输空腹时间空腹时间时间时间凝块凝块药物、烟、酒药物、烟、酒体位体位血清血清/ /血浆分离血浆分离运动运动标本类型标本类型储存储存应激应激技术技术据检测时间据检测时间15高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法标本检测标本检测生化项目质量保证生化项目质量保证精密度：使用高低浓度质控品，重复测定精密度：使用高低浓度质控品，重复测定4次次/天，测定天，测定5天；天；计算计算CV值，小于试剂说明书的标称指标（值，小于试剂说明书的标称指标（CLSI EP-15）正确度：使用新鲜冰冻血清及正确度：使用新鲜冰冻血清及NIST标物，重复测定标物，重复测定5次，连次，连续续2天；计算偏倚天；计算偏倚(bias)与与1/2TEa比较，超出，查找原因比较，超出，查找原因（试剂、校准、参数、仪器等）（试剂、校准、参数、仪器等）室内质控：每天不同时段分析质控品室内质控：每天不同时段分析质控品5次，连续次，连续4天，计算质天，计算质控品的均值和标准差，质控图，符合质控规则控品的均值和标准差，质控图，符合质控规则16高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法标本检测标本检测血液项目质量保证血液项目质量保证精密度：使用精密度：使用3个浓度全血质控品，重复测定个浓度全血质控品，重复测定4次次/天，测定天，测定5天；计算天；计算CV值（值（CLSI EP-15）正确度：正确度：5支新鲜血标本（支新鲜血标本（8h内），每份新鲜血标本测定内），每份新鲜血标本测定2次，计算次，计算bias室内质控：室内质控：3个浓度，连续个浓度，连续3天不同时间段测定，计算天不同时间段测定，计算10-20次检验结果均值，至少用次检验结果均值，至少用13s，22s规则规则机器报警，涂片镜检机器报警，涂片镜检17高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法统计分析统计分析离群值处理离群值处理Dixon法则即法则即1/3规则：疑似离群值与其相邻值的规则：疑似离群值与其相邻值的差值差值D和数据全距和数据全距R相除，相除，D/R1/3则为离群值则为离群值Horn法则：四分位值法则：四分位值 P25（Q1） P50（Q2） P75（Q3) 四分位间距四分位间距Q=Q3-Q1 （Q1-1.5 Q，Q3+1.5Q） 18高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法统计分析统计分析参考区间计算参考区间计算建立参考区间：分布判断建立参考区间：分布判断 参考值参考值95%的分布范围的分布范围 x-1.96s，x+1.96s P2.5P97.5 19高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法统计分析统计分析分组判断分组判断Z=Z*=3(naverage/120)1/2=3(n1+n2)/2401/2Z检验（正态分布，或接近正态分布）检验（正态分布，或接近正态分布）判断标准：如果判断标准：如果Z值大于值大于Z*值，或者较大值，或者较大SD大于大于较小的较小的1.5倍，建议分组，临床可接受倍，建议分组，临床可接受20高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法特殊人群参考区间的建立特殊人群参考区间的建立特殊人群：儿童、妊娠、少数民族特殊人群：儿童、妊娠、少数民族必要性：不适用性（必要性：不适用性（HbA1c 妊娠妇女妊娠妇女4-5.5%，非妊娠妇，非妊娠妇女女4.8-6.2%；D-D妊娠妇女高；甲状腺激素不同孕期参妊娠妇女高；甲状腺激素不同孕期参考区间）考区间）困难更大：人群募集、标本采集、情绪饮食控制困难更大：人群募集、标本采集、情绪饮食控制21高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法多中心实验室联合建立参考区间的趋势多中心实验室联合建立参考区间的趋势工程浩大：数量、质量工程浩大：数量、质量各医院参考区间不同：各医院参考区间不同： 医生、患者、医疗资源医生、患者、医疗资源CLSI：相同项目不用试剂仪器厂家、实验室参照相同标：相同项目不用试剂仪器厂家、实验室参照相同标准，检测值可互换准，检测值可互换多中心共同参考区间成为可能多中心共同参考区间成为可能通用参考区间：人群、可比通用参考区间：人群、可比室间质评、检验标准化、医改检验结果一致性工作推进，室间质评、检验标准化、医改检验结果一致性工作推进，提供良好基础和技术保障提供良好基础和技术保障22高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法多中心实验室联合建立参考区间的趋势多中心实验室联合建立参考区间的趋势序号序号地理区域地理区域承担单位承担单位1东北地区东北地区中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院2华北地区华北地区北京大学第三医院北京大学第三医院3华东地区华东地区复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院4西北地区西北地区第四军医大学第一附属医院第四军医大学第一附属医院5西南地区西南地区四川大学华西医院四川大学华西医院6华南地区华南地区广东省中医医院广东省中医医院本标准参考区间基于中国人群多中心研究结果，检验结果可溯源至国际公认参考方法。基于中国人群多中心研究结果，可溯源至国际公认参考方法基于中国人群多中心研究结果，可溯源至国际公认参考方法，广泛征，广泛征求临床意见求临床意见23高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法中国成人肝脏功能项目和电解质项目的参考区间中国成人肝脏功能项目和电解质项目的参考区间项目项目单位单位性别性别参考区间参考区间血血清清丙丙氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶（酶（ALT）U/L男男950女女740血血清清天天门门冬冬氨氨酸酸氨氨基基转移酶转移酶(AST)U/L男男1540女女1335血血清清-谷谷氨氨酰酰转转移移酶酶(GGT)U/L男男1060女女745血血 清清 碱碱 性性 磷磷 酸酸 酶酶(ALP)U/L男男45125女女20-49岁：岁：3510050-79岁：岁：50135血清总蛋白血清总蛋白(TP)g/L男男/女女6585血清白蛋白血清白蛋白 (ALB)g/L男男/女女4055血清球血清球蛋白蛋白(GLB)g/L男男/女女2040白蛋白白蛋白/球蛋白球蛋白(A/G)男男/女女1.22.4血清钾离子血清钾离子(K)mmol/L男男/女女3.55.3血清钠离子血清钠离子(Na)mmol/L男男/女女137147血清氯离子血清氯离子(Cl)mmol/L男男/女女9911024高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法中国成人中国成人血细胞分析血细胞分析项目的参考区间项目的参考区间（仪器法）（仪器法）项目项目单位单位性别性别参考区间参考区间白细胞白细胞(WBC)109/L男男/女女3.59.5中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值(Neut#)109/L男男/女女1.86.3淋巴细胞绝对值淋巴细胞绝对值(Lymph#)109/L男男/女女1.13.2嗜酸性粒细胞绝对值嗜酸性粒细胞绝对值(Eos#)109/L男男/女女0.020.52 嗜碱性粒细胞绝对值嗜碱性粒细胞绝对值(Baso#)109/L男男/女女00.06 单核细胞绝对值单核细胞绝对值(Mono#)109/L男男/女女0.10.6中性粒细胞百分数中性粒细胞百分数(Neut%)男男/女女4075淋巴细胞百分数淋巴细胞百分数(Lymph%)男男/女女2050嗜酸性粒细胞百分数嗜酸性粒细胞百分数(Eos%)男男/女女0.48.0嗜碱性粒细胞百分数嗜碱性粒细胞百分数(Baso%)男男/女女01单核细胞百分数单核细胞百分数(Mono%)男男/女女310红细胞红细胞(RBC)1012/L男男4.35.8女女3.85.1血红蛋白血红蛋白(Hb)g/L男男130175女女115150红细胞比容红细胞比容(Hct)L/L男男0.400.50女女0.350.45平均红细胞容积平均红细胞容积(MCV)fl男男/女女82100平均红细胞血红蛋白量平均红细胞血红蛋白量(MCH)pg男男/女女2734平均红细胞血红蛋白浓度平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)g/L男男/女女316354血小板血小板(PLT)109/L男男/女女12535025高校教育精品PPTYour Topic Goes Here三、参考区间的建立方法三、参考区间的建立方法参考区间转移与验证参考区间转移与验证前提：人群特征一致，室间质评前提：人群特征一致，室间质评结果可比结果可比采集采集20名（不分组）健康个体新鲜血，使用现用检测系名（不分组）健康个体新鲜血，使用现用检测系统进行参考区间验证统进行参考区间验证如果每个亚组如果每个亚组20参考个体中只有参考个体中只有2例，则通过验证。若例，则通过验证。若有有2例超出参考限，则没有通过验证，应再选例超出参考限，则没有通过验证，应再选20个参考个参考个体进行验证个体进行验证26高校教育精品PPTThanks！27高校教育精品PPT谢谢您的聆听