自发性脑出血颅内压监测与血压控制 江荣才2011年7月天津医科大学总医院神经外科NICU自发性脑出血新进展发病率 全世界自发性脑出血年发病200万，我国则达100万人之众，而高血压脑出血占5070万左右 卒中患者中约20%属于脑出血结果 30天死亡率为35%52% 6个月后仅20%患者具备独立生活能力花费 美国脑出血患者花费平均12.9亿美元/年； 我国脑出血患者在三级甲等医院平均住院费约3万元/人 高血压：多发深部血肿；50%70%发展成ICH 大脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy, CAA)：多发脑叶血肿 抗凝药、阿司匹林应用（华法令使用者ICH率是非使用者9倍） 年龄：大于50岁者，每增加10岁，发病率增加1倍 高脂血症 酒精、吸烟 其他脑血管病l易感因素自发性脑出血三个阶段原发出血*血肿扩大（再出血）*：血肿量增加12.5ml或者扩大33%血肿周围水肿*死者中50%死于出血后24小时内。*影响预后最主要因素： 约30%患者24小时内，其中2/3发生于出血后14小时内；发生血肿扩大者，死亡率增加5倍。影响预后的临床相关指标血肿量入院时GCS 脑积水入院时体温持续大于37.5入院时INR（国际标准化比值）血肿接近皮层低纤维蛋白原水平l治疗手段 开颅血肿清除术 微创手术治疗 立体定向血肿穿刺钻孔血肿碎吸+引流术 内窥镜手术 脑室穿刺外引流 保守治疗 促凝血治疗 抗纤溶治疗自发性脑出血新进展治疗 年轻患者，无ICH高危因素或脑室内出血者应行脑血管造影或CTA检查，排除血管病钻孔血肿碎吸+引流术血肿穿刺+溶血外引流保守药物治疗与血肿穿刺+溶血外引流疗法相比较，死亡率无显著差异，但是，第二种疗法可使更多患者具备独立生存能力（Int. J. Stroke 2009，4: 1116 .). 也有单中心研究认为血肿穿刺+外引流疗法可改善患者预后和减少残疾，内窥镜疗法有助于减少死亡率早期清除血肿，有利于减少死亡率，但同时又增加了再出血风险（Neurology 2001，56：12941299 ；Neurology 2004，63：461467.)开颅血肿清除术 早期开颅清除血肿治疗结果可降低死亡率，但患者神经功能结果并不优于对照组( Lancet2005， 365： 38797).l保守治疗促凝血治疗 早期iv重组第7因子（recombinant factor VIIa, rFVIIa),降低再发血肿比例1半以上，明显减少死亡率和改善预后（N. Engl. J. Med. 2005,352：777785 ）. 但可明显增加动脉血栓形成发生率抗纤溶治疗 华法令对抗：冰冻血浆，冷凝集等 血小板对抗：目前无特殊方法，可以补充血小板 血肿量： 30ml者死亡率呈指数倍增加； 60ml者，死亡率90%； 血肿位置：1年死亡率深部出血51%，脑叶出血57%，后颅窝小血肿42%，脑干出血65%；而40%患者并发脑室出血，加重病情 血肿周围水肿：除外巨大血肿，通常血肿周围水肿多数因炎性反应、细胞毒性反应导致 血压控制：90%入院时血压160/100mmHg 血糖控制 l预后相关因素血压与脑出血 高血压与再出血（约30%）J Neurosurg,1994,80:51-57.5小时后2007版我国脑血管防治指南l 慎重降压：标准为180 /105mmHg 左右,即收缩压在( 170 200 ) mmHg或舒张压在(100110)mmHg；l 不需要降压：收缩压 165mmHg或舒张压 95mmHg者,不需要降血压治疗。l 需要升压：血压过低者还应当升压治疗,以保持脑灌注压。国际上关于控制血压观点24小时持续高血压和24小时内快速降血压，后果均不佳。（Lancet Neurol 2008，7：391399）早期持续降血压并没有改善预后正方：积极控制血压 ICH急性期控制收缩压140110mmHg是安全的，可减少血肿增加、神经症状体征恶化以及住院死亡率（Neurocrit Care 2007,6:5666）反方：温和控制血压American Heart Association/American StrokeAssociation推荐标准收缩压200 mm Hg （或MAP150 mm Hg）, 平均每5分钟监测血压情况下积极降压 收缩压180 mmHg （或MAP130 mm Hg）且有证据显示高颅压，则保障颅内灌注压6080mmHg条件下静脉用药降压收缩压180 mmHg （或MAP130 mm Hg）且没有证据表明高颅压，温和降血压到160/90 mmHg （或MAP110 mm Hg），每15分钟监测一次血压EuropeanUnion Stroke Initiative (EUSI) 推荐标准主张根据患者病前情况选择降压策略 有高血压病史或慢性高血压病者： 推荐降压起始值为180 /105mm Hg ；目标降压值：160/100 mm Hg (或 MAP120 mm Hg). 没有高血压病史者 推荐降压起始值为160/95 mm Hg ,目标降压值： 150/90 mm Hg (或 MAP 110 mm Hg).降压不能超过基础值的20%综合观点 同意控制血压，但是，血压控制过低，对患者预后有不良影响血压控制的安全范围是多少？总医院NICU脑出血BP/ICP控制初步探讨l病例数17例 3374岁，平均54.116.0岁，男：女=14:3l均诊断为高血压脑出血 有高血压病史10例，无高血压病史7例l均外科治疗 开颅血肿清除术7例，立体定向血肿穿刺4例，脑室外引流6例l均放置脑实质内颅内压探头 使用甘露醇控制颅内压 使用硝酸甘油或硝普钠静脉应用控制血压治疗结果入院时GCS311入院时GCS34 58 912 1315例数4930出院时GCS34 58 9121315例数528出院时GCS315死亡率23.5%，其中恢复良好率70.6%再出血1例p0.05脑出血患者的入院GCS决定了出院GCSICP与GCS脑出血患者的ICP与出院时GCS关系p=0.026MAP与GCS脑出血患者的MAP与出院时GCS关系p=0.009ICP、MAP与GCS24小时内BP/ICP关系压力mmHg血压较高组MAP血压较低组MAP血压较低组ICP血压较高组ICP149121458912131617202124小时出院时：血压控制较高组GCS35分1例，912分1例，1315分5例 血压控制较低组GCS35分4例，912分1例，1315分3例p0.01GCS 8者 24小时ICP与BP24小时收缩压目标160180mmHg的病例1458912131617202124压力mmHg小时结果: 入院时2例GCS=5，1例GCS=6, 出院时1例GCS=5者进展为15分，其他2例12分 平均住院日:22天，平均血肿量67mlGCS8者 24小时ICP与BP1458912131617202124压力mmHg小时24小时收缩压目标140160mmHg的病例结果：入院时2例GCS=5，1例GCS=8, 出院时2例GCS=5者分别进展为12和13分， GCS8者进展为13分 平均住院日：34天，平均血肿量37mlGCS8者 24小时ICP与BP1458912131617202124压力mmHg小时1例24小时血压难以维持大于160mmHg的病例结果：入院时GCS=5,出院时GCS=324小时收缩压目标160180mmHg的病例GCS8者，7天ICP与BP关系压力mmHg天数1234567020406080100120140160180收缩压舒张压平均动脉压颅内压颅内灌注压GCS8者，7天ICP与BP关系24小时收缩压目标140160mmHg的病例GCS8者 7天ICP与BP1例24小时血压难以维持大于160mmHg的病例，持续6天后死亡ICP监护及其对BP调控作用减少了CT复查次数减少了甘露醇用量及时在ICP升高时检查CT 有效防止BP调节过低或过高，充分保证脑灌注压NICU调控血压与ICP的优势连续监控，可保证调控到分钟等级设备齐全，可保证调控的精确性NICU调控血压与ICP的优势设备齐全，可保证调控安全性和有效性NICU调控血压与ICP的优势颅内压控制的基本架构颅内压（颅内压（mmHg)mmHg)术后时间（小时）术后时间（小时）*黑线代表应用甘露醇脱水黑线代表应用甘露醇脱水红线代表间断甘露醇应用同时加用速尿脱水红线代表间断甘露醇应用同时加用速尿脱水绿色代表甘露醇用量改为绿色代表甘露醇用量改为Q8h结论控制血压是自发性脑出血治疗中的关键环节，颅内压监控可保证治疗中的血压调节安全和恰当第1个24小时内控制血压在恰当范围,对全病程均有显著影响对于GCS小等于8分者，保持血压略高(收缩压160180mmHg），对患者治疗更有利NICU是脑出血急性期治疗的最佳场所Thanks for your attention