血管性抑郁血管性抑郁 概念概念 诊断诊断 治疗治疗中国医师学会精神病学分会概概 念念研究历史研究历史p 1896：Kraepelin等提出老年人抑郁症具特定临床特征等提出老年人抑郁症具特定临床特征p 1905：Gaupp等报道了等报道了45例例“动脉硬化性抑郁动脉硬化性抑郁”p 1962：Post提出提出“脑血管病介导的抑郁症脑血管病介导的抑郁症”学说学说p 1997：Alexopoulos等正式提出等正式提出 “血管性抑郁血管性抑郁 ” 有血管性危险因子存在时发生的抑郁有血管性危险因子存在时发生的抑郁,并伴神经心理学缺陷和影像学上局灶性脑并伴神经心理学缺陷和影像学上局灶性脑病理改变。并推测病理改变。并推测,血管性抑郁血管性抑郁(年龄年龄 50岁岁)的发生可能与主管情绪调节和认知的额的发生可能与主管情绪调节和认知的额- 皮层下通路的血管性损害有关皮层下通路的血管性损害有关定定 义义主要特点主要特点晚发晚发/在一次血管性疾病发作之后，原先的早在一次血管性疾病发作之后，原先的早发型抑郁的病程发生改变发型抑郁的病程发生改变具有血管性疾病具有血管性疾病/血管危险因素血管危险因素发病机制发病机制血管性危险因子血管性危险因子血管性疾病缺血性心脏病脑血管病抑郁抑郁共同因子共同因子血小板聚集基本脂肪酸抑郁的神经基础遗传因素231卒中后抑郁，即卒中导致的抑郁卒中后抑郁，即卒中导致的抑郁 分分 型型MRI定义的血管性抑郁，即临床无卒中表现，定义的血管性抑郁，即临床无卒中表现，但但MRI显示脑部白质高信号或无症状梗死的抑郁症显示脑部白质高信号或无症状梗死的抑郁症无卒中病史，无卒中病史，MRI也没有脑实质信号异常，也没有脑实质信号异常，但具有血管危险因素的抑郁症但具有血管危险因素的抑郁症脑卒中与抑郁脑卒中与抑郁u 脑卒中后抑郁在卒中患者中发病率为脑卒中后抑郁在卒中患者中发病率为20%70%u 抑郁是卒中的危险因素抑郁是卒中的危险因素u 神经功能缺损程度与抑郁发病率呈正相关随着缺神经功能缺损程度与抑郁发病率呈正相关随着缺 损神经功能的恢复，抑郁症状也随之好转损神经功能的恢复，抑郁症状也随之好转u 卒中后十年，伴有抑郁患者的累积死亡率是不伴卒中后十年，伴有抑郁患者的累积死亡率是不伴 抑郁的抑郁的3.4倍倍血管性认知功能损害血管性认知功能损害由血管因素导致或与之伴随的认知功能损害，由血管因素导致或与之伴随的认知功能损害，可单独发生或与可单独发生或与Alzheimer病（病（AD）伴发）伴发血管性非痴呆的认知功能损害血管性非痴呆的认知功能损害血管性痴呆血管性痴呆概概念念分分型型相关概念相关概念血管性抑郁与卒中后抑郁血管性抑郁与卒中后抑郁发生在临床症状明显的卒中后的抑郁，是在发生在临床症状明显的卒中后的抑郁，是在急性局灶性脑血管事件之后发生急性局灶性脑血管事件之后发生卒中后抑郁：卒中后抑郁：血管性抑郁：血管性抑郁：具有具有“双向性双向性”:抑郁症状中体现出血管损抑郁症状中体现出血管损害害,血管疾病中表现出情感障碍血管疾病中表现出情感障碍相关概念相关概念血管性抑郁与血管性痴呆血管性抑郁与血管性痴呆 血管性疾病可导致抑郁，抑郁可进一血管性疾病可导致抑郁，抑郁可进一步发展为痴呆步发展为痴呆,以认知功能障碍为主的晚发以认知功能障碍为主的晚发性抑郁与皮层下血管性痴呆临床表现可能性抑郁与皮层下血管性痴呆临床表现可能相同相同诊诊 断断临床特点临床特点n 老年期发病老年期发病n 血管性危险因素多血管性危险因素多n 精神疾病遗传家族史和应激生活事件少精神疾病遗传家族史和应激生活事件少n 表现为精神运动性迟滞和认知功能减退表现为精神运动性迟滞和认知功能减退(包括注意力和包括注意力和 精神运动速度、额叶执行功能、修复操作等精神运动速度、额叶执行功能、修复操作等)n 一般很少有自卑或自杀等经典的情感症状一般很少有自卑或自杀等经典的情感症状n 预后欠佳预后欠佳抑郁、情感障碍与脑血管损伤的定位抑郁、情感障碍与脑血管损伤的定位综合征综合征患病率患病率与定位的关系与定位的关系重性抑郁重性抑郁20%20%左额叶和左侧基底节左额叶和左侧基底节轻性抑郁轻性抑郁10-40%10-40%右侧或左侧顶叶后部，或枕叶右侧或左侧顶叶后部，或枕叶病理性哭泣病理性哭泣20%20%双侧半球损伤双侧半球损伤抑郁相关的情感淡漠抑郁相关的情感淡漠11%11%内囊后部内囊后部没有抑郁的情感淡漠没有抑郁的情感淡漠22%22%内囊后部内囊后部焦虑焦虑27%27%左侧皮质损伤，常是额叶背外侧左侧皮质损伤，常是额叶背外侧诊断标准诊断标准Alexopoulos等提出的诊断标准等提出的诊断标准u 存在脑血管病或脑血管病危险因素存在脑血管病或脑血管病危险因素u 影像学检查见穿支动脉供血区或白质高信号、脑梗死、影像学检查见穿支动脉供血区或白质高信号、脑梗死、 颈内动脉狭窄或闭塞、颈内动脉狭窄或闭塞、Willis环动脉狭窄环动脉狭窄u 65岁以后发生的抑郁或抑郁症状转变为持续性过程岁以后发生的抑郁或抑郁症状转变为持续性过程 u 有认知障碍、精神运动迟缓和自知力差，自罪感轻有认知障碍、精神运动迟缓和自知力差，自罪感轻u 无精神疾病家族史无精神疾病家族史治治 疗疗安全性安全性耐受性耐受性有效性有效性经济性经济性简易性简易性用药原则用药原则用药原则用药原则早期（卒中后1个月内）和晚期（卒中后1个月后）抗抑郁治疗的对比研究(N=92)结论：结论：早期治疗组患者的躯体功能改善程度明显优于优于晚期治疗组，而且在2年的随访中一直持续这种疗效，而晚期治疗组在随访1年左右开始出现恶化。J Nerv and Ment Dis 2003;191:645-652卒中后抑郁需早期干预卒中后抑郁需早期干预传统的抗抑郁药物传统的抗抑郁药物类型 药物 SSRIs 氟西汀，帕罗西汀，舍曲林， 氟伏沙明，西酞普兰SNRI文拉法辛NaSSa 米氮平TCAs阿米替林，米帕明，多塞平， 氯米帕明四环类 马普替林，米安舍林，阿莫沙平NDRIs 安非他酮SARIs 曲唑酮，奈法唑酮MAOIs 吗氯贝胺5-HT 噻奈替汀再摄取增强舍曲林舍曲林舍曲林预防卒中后抑郁（舍曲林预防卒中后抑郁（PSDPSD）的研究）的研究（ Kaplan-Meier分析到达 HAM-D6评分 9的时间） 预防卒中后抑郁预防卒中后抑郁改善认知功能改善认知功能舍曲林舍曲林* CAMCOG评分评分 79为认知功能损害为认知功能损害Rasmussen et al. Psychosomatics, 2003舍曲林舍曲林改善躯体症状改善躯体症状*每组AEs (副反应)人数. 心血管AEs 包括跛行, 心绞痛, 心悸, Rasmussen et al. Psychosomatics, 2003舍曲林舍曲林心血管系统不良反应少心血管系统不良反应少 在在12个月随机双盲的临床研究中，舍曲林与安慰剂对照个月随机双盲的临床研究中，舍曲林与安慰剂对照 两组患者出现与治疗相关的不良反应情况两组患者出现与治疗相关的不良反应情况a 心血管系统不良反应包括心绞心血管系统不良反应包括心绞 痛、心悸、血压增高和心动过痛、心悸、血压增高和心动过 速。两组间有显著性差异速。两组间有显著性差异b 组间显著性差异组间显著性差异c 组间显著性差异组间显著性差异Rasmussen et al. Psychosomatics, 2003舍曲林舍曲林卒中后卒中后“情绪不稳情绪不稳”左洛复左洛复50mg/d对卒中后情绪不稳的非抑郁患者疗效肯定对卒中后情绪不稳的非抑郁患者疗效肯定 尤其是尤其是对患者的对患者的“哭泣哭泣” 症状疗效非常明显症状疗效非常明显 绝大部分患者的这种效果会即刻产生。绝大部分患者的这种效果会即刻产生。可能跟舍曲林直可能跟舍曲林直接作接作 用于富含用于富含5-HT的中缝核有关的中缝核有关 耐受性良好，无严重不良反应发生耐受性良好，无严重不良反应发生