定义：定义：液体在液体在组织间隙组织间隙过多积聚时，称为过多积聚时，称为水水肿。肿。 发生于发生于体腔内体腔内称为称为积液积液，如胸腔、腹腔、，如胸腔、腹腔、心包腔。心包腔。 一般，水肿一般，水肿不包括肺水肿、脑水肿不包括肺水肿、脑水肿等等内脏局部水肿。内脏局部水肿。【发生机制】 正常人体组织液量是通过正常人体组织液量是通过正常人体组织液量是通过正常人体组织液量是通过机体内外机体内外机体内外机体内外和和和和血管内外血管内外血管内外血管内外液体交换平衡液体交换平衡液体交换平衡液体交换平衡维持相对稳定。维持相对稳定。维持相对稳定。维持相对稳定。 其中维持体液交换平衡的主要因素是：其中维持体液交换平衡的主要因素是：其中维持体液交换平衡的主要因素是：其中维持体液交换平衡的主要因素是：1.1.1.1.毛细血管静水压毛细血管静水压毛细血管静水压毛细血管静水压 促进血管内液体促进血管内液体促进血管内液体促进血管内液体 血管外血管外血管外血管外 组织间液的生成组织间液的生成组织间液的生成组织间液的生成2.2.2.2.血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 促进血管外液体促进血管外液体促进血管外液体促进血管外液体 血管内血管内血管内血管内 组织间液的吸收组织间液的吸收组织间液的吸收组织间液的吸收3.3.3.3.组织压组织压组织压组织压 促进血管外液体促进血管外液体促进血管外液体促进血管外液体 血管内血管内血管内血管内 组织间液的吸收组织间液的吸收组织间液的吸收组织间液的吸收4.4.4.4.组织液的胶体渗透压组织液的胶体渗透压组织液的胶体渗透压组织液的胶体渗透压 促进血管内液体促进血管内液体促进血管内液体促进血管内液体 血管外血管外血管外血管外 组织间液的生成组织间液的生成组织间液的生成组织间液的生成 当上述因素发生障碍时，导致组织间液的生成大于吸收而产生水肿。当上述因素发生障碍时，导致组织间液的生成大于吸收而产生水肿。当上述因素发生障碍时，导致组织间液的生成大于吸收而产生水肿。当上述因素发生障碍时，导致组织间液的生成大于吸收而产生水肿。1 1 1 1、水钠潴留、水钠潴留、水钠潴留、水钠潴留 如继发性醛固酮增多症。如继发性醛固酮增多症。如继发性醛固酮增多症。如继发性醛固酮增多症。 2 2 2 2、毛细血管通透性增高、毛细血管通透性增高、毛细血管通透性增高、毛细血管通透性增高 如局部炎症、过敏所致的血管神经性水肿。如局部炎症、过敏所致的血管神经性水肿。如局部炎症、过敏所致的血管神经性水肿。如局部炎症、过敏所致的血管神经性水肿。 3 3 3 3、毛细血管静水压增高、毛细血管静水压增高、毛细血管静水压增高、毛细血管静水压增高 如右心衰竭。如右心衰竭。如右心衰竭。如右心衰竭。 4 4 4 4、血浆胶体渗透压降低、血浆胶体渗透压降低、血浆胶体渗透压降低、血浆胶体渗透压降低 通常继发于各种原因所致的低蛋白血症。通常继发于各种原因所致的低蛋白血症。通常继发于各种原因所致的低蛋白血症。通常继发于各种原因所致的低蛋白血症。 5 5 5 5、淋巴液或静脉回流受阻、淋巴液或静脉回流受阻、淋巴液或静脉回流受阻、淋巴液或静脉回流受阻 如丝虫病、血栓性静脉炎。如丝虫病、血栓性静脉炎。如丝虫病、血栓性静脉炎。如丝虫病、血栓性静脉炎。 案例案例 吕吕吕吕 ，男，男，男，男，6868岁，江苏人。因反复双下浮肿岁，江苏人。因反复双下浮肿岁，江苏人。因反复双下浮肿岁，江苏人。因反复双下浮肿9 9年，腹部膨大半个月入院。年，腹部膨大半个月入院。年，腹部膨大半个月入院。年，腹部膨大半个月入院。 患者于患者于患者于患者于9 9年前开始出现双下肢凹陷性水肿，平卧休息后可减轻，伴有年前开始出现双下肢凹陷性水肿，平卧休息后可减轻，伴有年前开始出现双下肢凹陷性水肿，平卧休息后可减轻，伴有年前开始出现双下肢凹陷性水肿，平卧休息后可减轻，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半个月来，体重增加咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半个月来，体重增加咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半个月来，体重增加咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半个月来，体重增加4kg4kg，腹部膨大，腹部膨大，腹部膨大，腹部膨大，颈静脉怒张。无高血压及风心病史。颈静脉怒张。无高血压及风心病史。颈静脉怒张。无高血压及风心病史。颈静脉怒张。无高血压及风心病史。问题：问题：问题：问题： 1. 1.该患者主要症状及特点是什么该患者主要症状及特点是什么该患者主要症状及特点是什么该患者主要症状及特点是什么? ?可能病因是什么可能病因是什么可能病因是什么可能病因是什么? ? 2. 2.该患者问诊中还需要补充什么资料该患者问诊中还需要补充什么资料该患者问诊中还需要补充什么资料该患者问诊中还需要补充什么资料? ? 3. 3.吕先生现存的护理问题有哪些？吕先生现存的护理问题有哪些？吕先生现存的护理问题有哪些？吕先生现存的护理问题有哪些？ 【病因与临床表现病因与临床表现病因与临床表现病因与临床表现】1 1 1 1、全身性水肿、全身性水肿、全身性水肿、全身性水肿（病因分型与表现特点）（病因分型与表现特点）（病因分型与表现特点）（病因分型与表现特点） 心源性水肿心源性水肿心源性水肿心源性水肿 有效血循环量减少有效血循环量减少有效血循环量减少有效血循环量减少- - - -继发醛固酮增多继发醛固酮增多继发醛固酮增多继发醛固酮增多- - - -水钠潴留、静水钠潴留、静水钠潴留、静水钠潴留、静脉淤血脉淤血脉淤血脉淤血。水肿。水肿。水肿。水肿首先发生首先发生首先发生首先发生在身体的在身体的在身体的在身体的下垂部位下垂部位下垂部位下垂部位，严重者可发生全身性水肿，严重者可发生全身性水肿，严重者可发生全身性水肿，严重者可发生全身性水肿并伴有胸腔积液、腹腔积液和心包积液。并伴有胸腔积液、腹腔积液和心包积液。并伴有胸腔积液、腹腔积液和心包积液。并伴有胸腔积液、腹腔积液和心包积液。 肝源性水肿肝源性水肿肝源性水肿肝源性水肿 血浆白蛋白降低、门脉高压、继发醛固酮增多血浆白蛋白降低、门脉高压、继发醛固酮增多血浆白蛋白降低、门脉高压、继发醛固酮增多血浆白蛋白降低、门脉高压、继发醛固酮增多肝肝肝肝淋巴液回流受阻。以淋巴液回流受阻。以淋巴液回流受阻。以淋巴液回流受阻。以腹水腹水腹水腹水为主要表现。为主要表现。为主要表现。为主要表现。 肾源性水肿肾源性水肿肾源性水肿肾源性水肿 肾小球滤过压降低肾小球滤过压降低肾小球滤过压降低肾小球滤过压降低- - - -水钠潴留；大量水钠潴留；大量水钠潴留；大量水钠潴留；大量蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿- - - -低蛋白低蛋白低蛋白低蛋白血症；毛细血管静水压升高。水肿早期出现于眼睑与颜面部，于晨起血症；毛细血管静水压升高。水肿早期出现于眼睑与颜面部，于晨起血症；毛细血管静水压升高。水肿早期出现于眼睑与颜面部，于晨起血症；毛细血管静水压升高。水肿早期出现于眼睑与颜面部，于晨起时明显，以后可发展为全身性水肿。时明显，以后可发展为全身性水肿。时明显，以后可发展为全身性水肿。时明显，以后可发展为全身性水肿。 营养不良性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿 慢性消耗病、胃肠病导致蛋白质丢失。水肿慢性消耗病、胃肠病导致蛋白质丢失。水肿慢性消耗病、胃肠病导致蛋白质丢失。水肿慢性消耗病、胃肠病导致蛋白质丢失。水肿分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。发生水分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。发生水分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。发生水分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。发生水肿前常有消瘦、体重下降等。肿前常有消瘦、体重下降等。肿前常有消瘦、体重下降等。肿前常有消瘦、体重下降等。 其他原因性（黏液性、经前期、药物）其他原因性（黏液性、经前期、药物）其他原因性（黏液性、经前期、药物）其他原因性（黏液性、经前期、药物）2 2 2 2、局部性水肿、局部性水肿、局部性水肿、局部性水肿 可由可由可由可由局部静脉回流受阻局部静脉回流受阻局部静脉回流受阻局部静脉回流受阻、局部淋巴回流受阻而导致水肿，、局部淋巴回流受阻而导致水肿，、局部淋巴回流受阻而导致水肿，、局部淋巴回流受阻而导致水肿，或血管神经性水肿。或血管神经性水肿。或血管神经性水肿。或血管神经性水肿。【护理评估要点护理评估要点护理评估要点护理评估要点】1 1 1 1、询问水肿出现的时间、部位、急缓、程度和相关病、询问水肿出现的时间、部位、急缓、程度和相关病、询问水肿出现的时间、部位、急缓、程度和相关病、询问水肿出现的时间、部位、急缓、程度和相关病史。史。史。史。2 2 2 2、饮食营养状况、饮食营养状况、饮食营养状况、饮食营养状况 每日进食量与食物类型每日进食量与食物类型每日进食量与食物类型每日进食量与食物类型 蛋白质摄蛋白质摄蛋白质摄蛋白质摄入量；入量；入量；入量；3 3 3 3、既往史、既往史、既往史、既往史 既往的健康状况，有关心、肾、肝、内分既往的健康状况，有关心、肾、肝、内分既往的健康状况，有关心、肾、肝、内分既往的健康状况，有关心、肾、肝、内分泌等疾病史和相应的临床表现，日常用药情况等。泌等疾病史和相应的临床表现，日常用药情况等。泌等疾病史和相应的临床表现，日常用药情况等。泌等疾病史和相应的临床表现，日常用药情况等。4 4 4 4、评估每日出入量、钠摄入情况，体重、尿量、腹围、评估每日出入量、钠摄入情况，体重、尿量、腹围、评估每日出入量、钠摄入情况，体重、尿量、腹围、评估每日出入量、钠摄入情况，体重、尿量、腹围变化。变化。变化。变化。【相关护理诊断相关护理诊断】1 1 1 1、体液过多、体液过多、体液过多、体液过多 与右心功能不全、肝肾疾病所致钠水潴与右心功能不全、肝肾疾病所致钠水潴与右心功能不全、肝肾疾病所致钠水潴与右心功能不全、肝肾疾病所致钠水潴留有关留有关留有关留有关2 2 2 2、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 与水肿组织细胞代谢营与水肿组织细胞代谢营与水肿组织细胞代谢营与水肿组织细胞代谢营养不良有关养不良有关养不良有关养不良有关3 3 3 3、活动受限、活动受限、活动受限、活动受限 与胸、腹腔积液及肢体水肿有关与胸、腹腔积液及肢体水肿有关与胸、腹腔积液及肢体水肿有关与胸、腹腔积液及肢体水肿有关4 4 4 4、潜在并发症、潜在并发症、潜在并发症、潜在并发症 急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿问题 女性，女性，女性，女性，36363636岁，农民，于昨日感觉下肢肿胀，并岁，农民，于昨日感觉下肢肿胀，并岁，农民，于昨日感觉下肢肿胀，并岁，农民，于昨日感觉下肢肿胀，并持续加重，腰围增粗，双脚穿不了鞋，并有腰骶持续加重，腰围增粗，双脚穿不了鞋，并有腰骶持续加重，腰围增粗，双脚穿不了鞋，并有腰骶持续加重，腰围增粗，双脚穿不了鞋，并有腰骶部酸痛。排尿后发现尿中有泡沫，化验尿常规蛋部酸痛。排尿后发现尿中有泡沫，化验尿常规蛋部酸痛。排尿后发现尿中有泡沫，化验尿常规蛋部酸痛。排尿后发现尿中有泡沫，化验尿常规蛋白白白白+，查血生化血浆清蛋白降低。对该患者如何，查血生化血浆清蛋白降低。对该患者如何，查血生化血浆清蛋白降低。对该患者如何，查血生化血浆清蛋白降低。对该患者如何进行评估。进行评估。进行评估。进行评估。n n 呼吸困难呼吸困难是指患者主观上感到是指患者主观上感到空气不足空气不足或或呼吸费力呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、，客观上表现为呼吸频率、节节律律与与呼吸深度呼吸深度的变化，严重者出现张口呼的变化，严重者出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、紫绀。呼吸困吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、紫绀。呼吸困难是临床上重要的症状和体征。难是临床上重要的症状和体征。【病因】 1 1 1 1呼吸系统疾呼吸系统疾呼吸系统疾呼吸系统疾病病病病（1 1 1 1）气道阻塞）气道阻塞）气道阻塞）气道阻塞 如气道炎症、水肿；肿瘤或异物及慢性阻塞如气道炎症、水肿；肿瘤或异物及慢性阻塞如气道炎症、水肿；肿瘤或异物及慢性阻塞如气道炎症、水肿；肿瘤或异物及慢性阻塞（2 2 2 2）肺实质病变）肺实质病变）肺实质病变）肺实质病变 肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血等肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血等肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血等肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血等 （3 3 3 3）胸廓及胸膜病变）胸廓及胸膜病变）胸廓及胸膜病变）胸廓及胸膜病变 严重胸廓畸形、肋骨骨折、气胸、胸严重胸廓畸形、肋骨骨折、气胸、胸严重胸廓畸形、肋骨骨折、气胸、胸严重胸廓畸形、肋骨骨折、气胸、胸腔积液等。腔积液等。腔积液等。腔积液等。（4 4 4 4）呼吸肌及神经病变）呼吸肌及神经病变）呼吸肌及神经病变）呼吸肌及神经病变 格林巴综合征、重症肌无力等格林巴综合征、重症肌无力等格林巴综合征、重症肌无力等格林巴综合征、重症肌无力等 2 2 2 2循环系统疾病循环系统疾病循环系统疾病循环系统疾病 各种心脏疾患导致左、右心功能不全各种心脏疾患导致左、右心功能不全各种心脏疾患导致左、右心功能不全各种心脏疾患导致左、右心功能不全3 3 3 3中毒性疾病中毒性疾病中毒性疾病中毒性疾病 4 4 4 4血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病 严重贫血、白血病、异常血红蛋白血症、严重贫血、白血病、异常血红蛋白血症、严重贫血、白血病、异常血红蛋白血症、严重贫血、白血病、异常血红蛋白血症、输血反应等。输血反应等。输血反应等。输血反应等。5 5 5 5中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 脑血管病变、颅脑外伤、脑炎及脑膜脑血管病变、颅脑外伤、脑炎及脑膜脑血管病变、颅脑外伤、脑炎及脑膜脑血管病变、颅脑外伤、脑炎及脑膜炎等。炎等。炎等。炎等。6 6 6 6其他其他其他其他 大量腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠晚期、钩端螺旋体大量腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠晚期、钩端螺旋体大量腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠晚期、钩端螺旋体大量腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠晚期、钩端螺旋体病、系统性红斑狼疮及情绪激动、癔症等。病、系统性红斑狼疮及情绪激动、癔症等。病、系统性红斑狼疮及情绪激动、癔症等。病、系统性红斑狼疮及情绪激动、癔症等。【发生机制与临床表现】( (一一) )发生机制发生机制1.1.气道狭窄所致通气功能障碍气道狭窄所致通气功能障碍2.2.肺组织病变与肺淤血导致换气功能障碍肺组织病变与肺淤血导致换气功能障碍3.3.呼吸膜病变导致气体弥散障碍呼吸膜病变导致气体弥散障碍4.4.肺组织压缩、心脏左右分流引起通气与血肺组织压缩、心脏左右分流引起通气与血流比值失调流比值失调5.5.各种原因导致呼吸肌麻痹各种原因导致呼吸肌麻痹6.6.呼吸中枢调节障碍呼吸中枢调节障碍7.7.血液成分改变血液成分改变【发生机制与临床表现】( (二二) )根据发病机制与临床表现分五种临床类型根据发病机制与临床表现分五种临床类型 1.1.1.1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 通气、换气功能障碍通气、换气功能障碍通气、换气功能障碍通气、换气功能障碍 （1 1 1 1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难 喉炎喉炎喉炎喉炎 喉水肿、气管内异物等导致喉水肿、气管内异物等导致喉水肿、气管内异物等导致喉水肿、气管内异物等导致大气管狭窄与阻塞所致。特点为吸气时间延长，吸气显著大气管狭窄与阻塞所致。特点为吸气时间延长，吸气显著大气管狭窄与阻塞所致。特点为吸气时间延长，吸气显著大气管狭窄与阻塞所致。特点为吸气时间延长，吸气显著困难，严重者出现吸气时困难，严重者出现吸气时困难，严重者出现吸气时困难，严重者出现吸气时“三凹征三凹征三凹征三凹征”（锁骨上窝、胸骨上（锁骨上窝、胸骨上（锁骨上窝、胸骨上（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙凹陷）。窝、肋间隙凹陷）。窝、肋间隙凹陷）。窝、肋间隙凹陷）。 （2 2 2 2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难 因支气管、细支气管狭窄或肺泡弹因支气管、细支气管狭窄或肺泡弹因支气管、细支气管狭窄或肺泡弹因支气管、细支气管狭窄或肺泡弹性减退所致。特点为呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮性减退所致。特点为呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮性减退所致。特点为呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮性减退所致。特点为呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。鸣音。鸣音。鸣音。 （3 3 3 3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难 由于肺部广泛病变使换气面积减由于肺部广泛病变使换气面积减由于肺部广泛病变使换气面积减由于肺部广泛病变使换气面积减少和通气障碍。特点为吸气和呼气均感费力，呼吸频率增少和通气障碍。特点为吸气和呼气均感费力，呼吸频率增少和通气障碍。特点为吸气和呼气均感费力，呼吸频率增少和通气障碍。特点为吸气和呼气均感费力，呼吸频率增快，呼吸变浅。快，呼吸变浅。快，呼吸变浅。快，呼吸变浅。 ( (二二) )根据发病机制与临床表现分五种临床类型根据发病机制与临床表现分五种临床类型2 2 2 2心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难 主要由左心衰竭导致肺淤血所致。主要由左心衰竭导致肺淤血所致。主要由左心衰竭导致肺淤血所致。主要由左心衰竭导致肺淤血所致。 特点：特点：特点：特点： 活动时出现或加重，休息后减轻或缓解活动时出现或加重，休息后减轻或缓解活动时出现或加重，休息后减轻或缓解活动时出现或加重，休息后减轻或缓解劳力性劳力性劳力性劳力性呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难； 呼吸困难发生在夜间睡眠时，病人常因此而憋醒，呼吸困难发生在夜间睡眠时，病人常因此而憋醒，呼吸困难发生在夜间睡眠时，病人常因此而憋醒，呼吸困难发生在夜间睡眠时，病人常因此而憋醒，轻者起床后不久胸闷、气促缓解；轻者起床后不久胸闷、气促缓解；轻者起床后不久胸闷、气促缓解；轻者起床后不久胸闷、气促缓解；严重时病人取端严重时病人取端严重时病人取端严重时病人取端坐位坐位坐位坐位-称称称称夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难； 重者重者重者重者气喘明显气喘明显气喘明显气喘明显，面色青紫，大汗，咳大量粉红色，面色青紫，大汗，咳大量粉红色，面色青紫，大汗，咳大量粉红色，面色青紫，大汗，咳大量粉红色或白色泡沫痰，听诊肺部有广泛湿罗音和哮鸣音，或白色泡沫痰，听诊肺部有广泛湿罗音和哮鸣音，或白色泡沫痰，听诊肺部有广泛湿罗音和哮鸣音，或白色泡沫痰，听诊肺部有广泛湿罗音和哮鸣音，又称又称又称又称“心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘”。【发生机制与临床表现】3 3 3 3中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒时，呼吸深而规代谢性酸中毒时，呼吸深而规代谢性酸中毒时，呼吸深而规代谢性酸中毒时，呼吸深而规则，称为酸中毒大呼吸（则，称为酸中毒大呼吸（则，称为酸中毒大呼吸（则，称为酸中毒大呼吸（KussmaulKussmaulKussmaulKussmaul呼吸）。急性呼吸）。急性呼吸）。急性呼吸）。急性感染时，呼吸加快。吗啡、巴比妥类药物中毒时，感染时，呼吸加快。吗啡、巴比妥类药物中毒时，感染时，呼吸加快。吗啡、巴比妥类药物中毒时，感染时，呼吸加快。吗啡、巴比妥类药物中毒时，呼吸浅慢。呼吸浅慢。呼吸浅慢。呼吸浅慢。4 4 4 4神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 严重颅脑疾病引起的呼吸严重颅脑疾病引起的呼吸严重颅脑疾病引起的呼吸严重颅脑疾病引起的呼吸困难，呼吸深而慢，常有呼吸节律的改变。精神困难，呼吸深而慢，常有呼吸节律的改变。精神困难，呼吸深而慢，常有呼吸节律的改变。精神困难，呼吸深而慢，常有呼吸节律的改变。精神因素引起的呼吸困难，呼吸频速而浅表，常因换因素引起的呼吸困难，呼吸频速而浅表，常因换因素引起的呼吸困难，呼吸频速而浅表，常因换因素引起的呼吸困难，呼吸频速而浅表，常因换气过度而发生呼吸性碱中毒。气过度而发生呼吸性碱中毒。气过度而发生呼吸性碱中毒。气过度而发生呼吸性碱中毒。5 5 5 5血液源性呼吸困难血液源性呼吸困难血液源性呼吸困难血液源性呼吸困难 严重贫血、异常血红蛋白血严重贫血、异常血红蛋白血严重贫血、异常血红蛋白血严重贫血、异常血红蛋白血症、急性大出血或休克时，因缺血缺氧，致呼吸症、急性大出血或休克时，因缺血缺氧，致呼吸症、急性大出血或休克时，因缺血缺氧，致呼吸症、急性大出血或休克时，因缺血缺氧，致呼吸急促、心率加快。急促、心率加快。急促、心率加快。急促、心率加快。【发生机制与临床表现】【护理评估要点】n n呼吸困难的呼吸困难的严重程度严重程度 患者主观感受，观患者主观感受，观察呼吸频率、节律与深度察呼吸频率、节律与深度n n发生的发生的速度与持续时间速度与持续时间n n伴随症状伴随症状n n病人的身心反应病人的身心反应 【护理评估要点】n n评估呼吸困难程度评估呼吸困难程度评估呼吸困难程度评估呼吸困难程度 呼吸频率、节律、深度改变多为呼吸中枢所致。为呼吸频率、节律、深度改变多为呼吸中枢所致。为呼吸频率、节律、深度改变多为呼吸中枢所致。为呼吸频率、节律、深度改变多为呼吸中枢所致。为客观评客观评客观评客观评估指标。估指标。估指标。估指标。 主观指标主观指标主观指标主观指标依据呼吸困难与生活自理能力的关系。分为：依据呼吸困难与生活自理能力的关系。分为：依据呼吸困难与生活自理能力的关系。分为：依据呼吸困难与生活自理能力的关系。分为： 度度度度 日常生活正常，中、重度体力活动有气促。日常生活正常，中、重度体力活动有气促。日常生活正常，中、重度体力活动有气促。日常生活正常，中、重度体力活动有气促。 度度度度 日常生活正常日常生活正常日常生活正常日常生活正常 ，平地行走无气促，登高、上楼有，平地行走无气促，登高、上楼有，平地行走无气促，登高、上楼有，平地行走无气促，登高、上楼有 气促。气促。气促。气促。 度度度度 日常生活可自理，但须停下喘气，与健康同龄人日常生活可自理，但须停下喘气，与健康同龄人日常生活可自理，但须停下喘气，与健康同龄人日常生活可自理，但须停下喘气，与健康同龄人 同速行走时气促。同速行走时气促。同速行走时气促。同速行走时气促。 度度度度 平地行走平地行走平地行走平地行走100M100M100M100M或数分钟气促，日常生活自理能力或数分钟气促，日常生活自理能力或数分钟气促，日常生活自理能力或数分钟气促，日常生活自理能力 下降，需帮助。下降，需帮助。下降，需帮助。下降，需帮助。 度度度度 日常生活不能自理，完全需要帮助。日常生活不能自理，完全需要帮助。日常生活不能自理，完全需要帮助。日常生活不能自理，完全需要帮助。【护理评估要点】n n发生的速度与持续时间发生的速度与持续时间 数分钟、数小时内发生数分钟、数小时内发生数分钟、数小时内发生数分钟、数小时内发生的呼吸困难的呼吸困难的呼吸困难的呼吸困难支气管哮支气管哮支气管哮支气管哮 喘、肺水肿、气胸所致；喘、肺水肿、气胸所致；喘、肺水肿、气胸所致；喘、肺水肿、气胸所致； 数天或数周发生数天或数周发生数天或数周发生数天或数周发生的呼吸困难的呼吸困难的呼吸困难的呼吸困难心功能不全、胸心功能不全、胸心功能不全、胸心功能不全、胸 腔积液腔积液腔积液腔积液 慢性呼吸困难慢性呼吸困难慢性呼吸困难慢性呼吸困难慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化、慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化、慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化、慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化、 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压【护理评估要点】n n伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状 呼吸困难伴胸痛呼吸困难伴胸痛呼吸困难伴胸痛呼吸困难伴胸痛：常见于大叶性肺炎、急性胸：常见于大叶性肺炎、急性胸：常见于大叶性肺炎、急性胸：常见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死等；膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死等；膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死等；膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死等； 呼吸困难伴发热、咳嗽咳痰呼吸困难伴发热、咳嗽咳痰呼吸困难伴发热、咳嗽咳痰呼吸困难伴发热、咳嗽咳痰，常见于呼吸道，常见于呼吸道，常见于呼吸道，常见于呼吸道感染性疾病；感染性疾病；感染性疾病；感染性疾病； 咳大量泡沫咳大量泡沫咳大量泡沫咳大量泡沫痰痰痰痰应考虑急性肺水肿，应考虑急性肺水肿，应考虑急性肺水肿，应考虑急性肺水肿， 咳果酱色痰咳果酱色痰咳果酱色痰咳果酱色痰应想到肺吸虫病、肺阿米巴病；应想到肺吸虫病、肺阿米巴病；应想到肺吸虫病、肺阿米巴病；应想到肺吸虫病、肺阿米巴病； 呼吸困难伴意识障碍或伴严重发绀、大汗、呼吸困难伴意识障碍或伴严重发绀、大汗、呼吸困难伴意识障碍或伴严重发绀、大汗、呼吸困难伴意识障碍或伴严重发绀、大汗、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降面色苍白、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降面色苍白、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降面色苍白、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降等等等等，提示病情严重。提示病情严重。提示病情严重。提示病情严重。【护理评估要点】n n病人的身心反应病人的身心反应病人的身心反应病人的身心反应 身体反应身体反应身体反应身体反应呼吸困难的程度与病人日常生呼吸困难的程度与病人日常生呼吸困难的程度与病人日常生呼吸困难的程度与病人日常生活自理能力的维持有很大的关系，严重呼吸困活自理能力的维持有很大的关系，严重呼吸困活自理能力的维持有很大的关系，严重呼吸困活自理能力的维持有很大的关系，严重呼吸困难时，常使病人部分或完全丧失生活自理能力，难时，常使病人部分或完全丧失生活自理能力，难时，常使病人部分或完全丧失生活自理能力，难时，常使病人部分或完全丧失生活自理能力，需要提供帮助与支持，应加以正确的评估。需要提供帮助与支持，应加以正确的评估。需要提供帮助与支持，应加以正确的评估。需要提供帮助与支持，应加以正确的评估。 呼吸困难与呼吸困难与呼吸困难与呼吸困难与心理反应心理反应心理反应心理反应间可以相互作用、相间可以相互作用、相间可以相互作用、相间可以相互作用、相互影响，焦虑不安、极度紧张等可使呼吸困难互影响，焦虑不安、极度紧张等可使呼吸困难互影响，焦虑不安、极度紧张等可使呼吸困难互影响，焦虑不安、极度紧张等可使呼吸困难加重；严重的呼吸困难，也可使病人紧张、焦加重；严重的呼吸困难，也可使病人紧张、焦加重；严重的呼吸困难，也可使病人紧张、焦加重；严重的呼吸困难，也可使病人紧张、焦虑，甚至产生恐惧、惊慌或濒死感。虑，甚至产生恐惧、惊慌或濒死感。虑，甚至产生恐惧、惊慌或濒死感。虑，甚至产生恐惧、惊慌或濒死感。【相关的护理诊断】n n1.1.1.1.低效性呼吸型态低效性呼吸型态低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与上呼吸道梗阻、心肺功能与上呼吸道梗阻、心肺功能与上呼吸道梗阻、心肺功能与上呼吸道梗阻、心肺功能不良、呼吸肌麻痹等因素有关不良、呼吸肌麻痹等因素有关不良、呼吸肌麻痹等因素有关不良、呼吸肌麻痹等因素有关n n2.2.2.2.活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力, , , ,气促气促气促气促 与呼吸困难有关与呼吸困难有关与呼吸困难有关与呼吸困难有关n n3.3.3.3.语言沟通障碍语言沟通障碍语言沟通障碍语言沟通障碍 与严重喘息及辅助呼吸有关与严重喘息及辅助呼吸有关与严重喘息及辅助呼吸有关与严重喘息及辅助呼吸有关 n n咳嗽： 是机体的一种是机体的一种反射性防御动作反射性防御动作，通过咳，通过咳嗽可清除呼吸道的分泌物与异物。但嗽可清除呼吸道的分泌物与异物。但长期、长期、频繁的咳嗽属于病理现象频繁的咳嗽属于病理现象。n n咳痰： 是气管、支气管的是气管、支气管的炎性渗出物炎性渗出物或肺泡内或肺泡内的的渗出或漏出物渗出或漏出物，借助咳嗽将其排出借助咳嗽将其排出称为称为咳痰。咳痰。【发生机制】n n咳嗽咳嗽n n延髓咳嗽中枢受到刺激引起的延髓咳嗽中枢受到刺激引起的延髓咳嗽中枢受到刺激引起的延髓咳嗽中枢受到刺激引起的神经反射神经反射神经反射神经反射，是一，是一，是一，是一种种种种爆发性的呼气动作爆发性的呼气动作爆发性的呼气动作爆发性的呼气动作n n咳嗽的步骤咳嗽的步骤咳嗽的步骤咳嗽的步骤n n短而深的吸气短而深的吸气短而深的吸气短而深的吸气n n声门关闭声门关闭声门关闭声门关闭, , , ,膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高n n最后声门开放、膈肌快速收缩，肺内高压空最后声门开放、膈肌快速收缩，肺内高压空最后声门开放、膈肌快速收缩，肺内高压空最后声门开放、膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出气喷射而出气喷射而出气喷射而出 炎症炎症 物理因素物理因素 化学因素化学因素 其他其他 刺激刺激 耳耳 鼻鼻 内脏内脏 胸膜胸膜 肺肺 支气管支气管 咽喉咽喉 舌舌 迷走神经迷走神经 舌咽神经舌咽神经 咳嗽中枢咳嗽中枢 （延脑内）（延脑内） 喉下神经喉下神经 膈神经膈神经 脊神经脊神经 声门声门 膈肌膈肌 其他呼吸肌其他呼吸肌 关闭关闭 快速收缩快速收缩 肺内压升高，声门突然开张，高压空气喷出肺内压升高，声门突然开张，高压空气喷出 咳嗽咳嗽 咳嗽发生咳嗽发生机制示意图机制示意图了解了解n n咳痰生物性、物理性生物性、物理性化学性、过敏性化学性、过敏性咽、喉、气管咽、喉、气管支气管、肺支气管、肺组织充血、水肿组织充血、水肿毛细血管壁通透性毛细血管壁通透性 腺体分泌腺体分泌 粘液粘液吸入的尘埃吸入的尘埃组织坏死物组织坏死物痰痰液液+【发生机制】n n呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病n n感染：肺炎、慢支、感染：肺炎、慢支、感染：肺炎、慢支、感染：肺炎、慢支、COPDCOPDCOPDCOPD、支扩、肺、支扩、肺、支扩、肺、支扩、肺TBTBTBTBn n肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤n n支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘n n其他：异物吸入其他：异物吸入其他：异物吸入其他：异物吸入n n胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病n n胸膜炎、气胸胸膜炎、气胸胸膜炎、气胸胸膜炎、气胸n n心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病n n肺淤血、肺水肿：肺淤血、肺水肿：肺淤血、肺水肿：肺淤血、肺水肿：二尖瓣狭窄等二尖瓣狭窄等二尖瓣狭窄等二尖瓣狭窄等 左心衰左心衰左心衰左心衰n n肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞n n中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病n n脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎n n其他其他其他其他n n习惯性咳嗽、癔症、药物因素习惯性咳嗽、癔症、药物因素习惯性咳嗽、癔症、药物因素习惯性咳嗽、癔症、药物因素【病因病因】【临床表现】n n（）咳嗽性质（）咳嗽性质干性咳嗽干性咳嗽湿性咳嗽湿性咳嗽咳嗽无痰或痰量甚少咳嗽无痰或痰量甚少咳嗽有痰液咳嗽有痰液见于急性咽喉炎、急见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核胸膜炎、轻症肺结核等。等。见于肺炎、慢性支气管炎、见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等肺脓肿或空洞型肺结核等【临床表现】n（二）咳嗽的时间（二）咳嗽的时间突然出现的咳嗽突然出现的咳嗽夜间咳嗽夜间咳嗽长期的慢性咳嗽长期的慢性咳嗽常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。多见于左心衰竭及肺结核患者。多见于左心衰竭及肺结核患者。与夜间迷走神经兴奋性增高有关与夜间迷走神经兴奋性增高有关多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等n n咳嗽的音色咳嗽的音色n n声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑n n声带或喉部病变声带或喉部病变声带或喉部病变声带或喉部病变n n伴金属音伴金属音伴金属音伴金属音n n纵膈肿瘤、支气管癌纵膈肿瘤、支气管癌纵膈肿瘤、支气管癌纵膈肿瘤、支气管癌n n阵发性痉挛阵发性痉挛阵发性痉挛阵发性痉挛n n支气管哮喘、百日咳支气管哮喘、百日咳支气管哮喘、百日咳支气管哮喘、百日咳n n犬吠样犬吠样犬吠样犬吠样n n会厌、喉头、气管受压会厌、喉头、气管受压会厌、喉头、气管受压会厌、喉头、气管受压【临床表现】n n痰液的性质、颜色、量、气味痰液的性质、颜色、量、气味n n性质性质性质性质n n粘液性粘液性粘液性粘液性：慢性炎症：慢性炎症：慢性炎症：慢性炎症n n浆液性浆液性浆液性浆液性：渗出：渗出：渗出：渗出n n脓性脓性脓性脓性： 感染感染感染感染n n粘液脓性粘液脓性粘液脓性粘液脓性n n血性：血性：血性：血性： 支气管扩张、肺结核、肺癌支气管扩张、肺结核、肺癌支气管扩张、肺结核、肺癌支气管扩张、肺结核、肺癌临床表现临床表现【临床表现】n n痰液的性质、颜色、量、气味痰液的性质、颜色、量、气味n n颜色颜色颜色颜色n n无色透明痰无色透明痰无色透明痰无色透明痰n n急性支气管炎、支气管哮喘急性支气管炎、支气管哮喘急性支气管炎、支气管哮喘急性支气管炎、支气管哮喘n n黄色或黄绿色黄色或黄绿色黄色或黄绿色黄色或黄绿色n n化脓菌感染化脓菌感染化脓菌感染化脓菌感染n n铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰n n肺炎链球菌肺炎、肺梗死肺炎链球菌肺炎、肺梗死肺炎链球菌肺炎、肺梗死肺炎链球菌肺炎、肺梗死n n血性痰血性痰血性痰血性痰n n支气管扩张、肺癌、肺结核支气管扩张、肺癌、肺结核支气管扩张、肺癌、肺结核支气管扩张、肺癌、肺结核n n粉红色痰粉红色痰粉红色痰粉红色痰n n肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血【临床表现】n n痰液的性质、颜色、量、气味痰液的性质、颜色、量、气味痰液的性质、颜色、量、气味痰液的性质、颜色、量、气味n n量量量量n n痰量少痰量少痰量少痰量少n n呼吸道炎症呼吸道炎症呼吸道炎症呼吸道炎症n n痰量多达数百毫升，静置后分层痰量多达数百毫升，静置后分层痰量多达数百毫升，静置后分层痰量多达数百毫升，静置后分层n n支气管扩张或肺脓肿支气管扩张或肺脓肿支气管扩张或肺脓肿支气管扩张或肺脓肿n n痰量增加痰量增加痰量增加痰量增加n n病情进展病情进展病情进展病情进展n n痰量减少痰量减少痰量减少痰量减少n n病情好转病情好转病情好转病情好转n n痰量减少，但全身毒血症状加重痰量减少，但全身毒血症状加重痰量减少，但全身毒血症状加重痰量减少，但全身毒血症状加重n n支气管引流不畅，痰液潴留支气管引流不畅，痰液潴留支气管引流不畅，痰液潴留支气管引流不畅，痰液潴留【临床表现】n n痰液的性质、颜色、量、气味痰液的性质、颜色、量、气味n n气味气味气味气味n n脓痰伴恶臭脓痰伴恶臭脓痰伴恶臭脓痰伴恶臭n n提示厌氧菌感染提示厌氧菌感染提示厌氧菌感染提示厌氧菌感染n n支气管扩张、肺脓肿支气管扩张、肺脓肿支气管扩张、肺脓肿支气管扩张、肺脓肿【临床表现】n n伴随症状伴随症状 （1 1 1 1）咳嗽伴有胸痛咳嗽伴有胸痛咳嗽伴有胸痛咳嗽伴有胸痛 多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。癌、自发性气胸等。癌、自发性气胸等。癌、自发性气胸等。（2 2 2 2）咳嗽伴有呼吸困难咳嗽伴有呼吸困难咳嗽伴有呼吸困难咳嗽伴有呼吸困难 见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血、肺水肿等。及肺淤血、肺水肿等。及肺淤血、肺水肿等。及肺淤血、肺水肿等。（3 3 3 3）咳嗽伴大量脓痰咳嗽伴大量脓痰咳嗽伴大量脓痰咳嗽伴大量脓痰 见于支气管扩张、肺脓肿。见于支气管扩张、肺脓肿。见于支气管扩张、肺脓肿。见于支气管扩张、肺脓肿。【临床表现】伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状 （4 4 4 4）咳嗽伴咯血，咳嗽伴咯血，咳嗽伴咯血，咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。（5 5 5 5）咳嗽伴发热，咳嗽伴发热，咳嗽伴发热，咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。胸膜炎、肺结核等。胸膜炎、肺结核等。胸膜炎、肺结核等。（6 6 6 6）咳嗽有哮鸣音咳嗽有哮鸣音咳嗽有哮鸣音咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。（7 7 7 7）咳嗽伴杵状指，咳嗽伴杵状指，咳嗽伴杵状指，咳嗽伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等支气管肺癌等支气管肺癌等支气管肺癌等【临床表现】杵状指n n见于支气管见于支气管扩张、肺脓扩张、肺脓肿、脓胸、肿、脓胸、支气管肺癌支气管肺癌等。等。杵状指、趾、匙状指杵状指、趾、匙状指