牙周病的治疗计划与基础治疗牙周病的危险因素评估和预后遗传因素 老龄 种族某些牙体和牙周组织的发育异常或解剖缺陷不可改变不可改变不可改变不可改变可可可可以以以以改改改改变变变变菌斑生物膜 牙石 咬合创伤 食物嵌塞局部解剖因素 其他局部解剖因素糖尿病 骨质疏松症 艾滋病吸烟 心理压力与精神紧张 患者依从性差局部局部全身全身行为与心理行为与心理牙周病的预后预后佳预后佳无骨吸收，局部因素可消除，口腔卫生好，牙龈可恢复健康状态，患者配合良好，无全身和环境危险因素预后较好预后较好轻度骨吸收，I度根分叉病变或松动，可疑致病因素可控制，能较好地维护局部口腔卫生，患者配合较好，不吸烟，无全身危险因素预后较差预后较差中、重度骨吸收，II-III度根分叉病变，II度松动，器械难以达到病变处以有效清楚菌斑和牙石，或患者不合作，吸烟，有全身健康问题预后无望预后无望重度骨吸收，牙松动明显，病变处无法有效处理和清除菌斑和牙石，吸烟，全身健康问题明显或未控制，属拔牙指征牙龈病的预后不伴有系统性疾病的牙龈病预后取决于引起炎症的原因能否消除预后佳伴有系统性疾病的牙龈病妊娠期/青春期预后佳药物性菌斑控制与全身病情白血病及其他血液病全身病情急性坏死性溃疡性牙龈炎预后佳或较好牙周炎的预后牙周炎的类型牙周组织破坏的程度局部因素的消除情况牙松动情况余留牙的数量患者的依从性环境因素年龄危险因素评估 牙列整体的预后牙列整体的预后探诊深度牙槽骨的吸收程度和类型牙的松动度牙的解剖形态个别患牙的预后个别患牙的预后牙周病的治疗计划牙周病治疗的总体目标（一）控制菌斑和消除炎症（二）恢复牙周组织的功能1. 恢复或提高自然牙的咀嚼功能2. 修复缺牙3. 调整咬合关系4. 纠正不良咬合习惯（三）恢复牙周组织的生理形态（四）维持长期疗效、防止复发牙周系统治疗的程序 第一阶段 基础治疗第二阶段 牙周手术治疗第三阶段 正畸、修复治疗第四阶段 牙周支持治疗 每一名患者必经的治疗基础治疗教会患者自我菌斑控制的方法施行洁治术、根面平整术消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素拔除无保留价值或预后极差的患牙咬合调整，建立平衡的咬合关系药物治疗纠正全身和环境因素第一阶段治疗结束后第一阶段治疗结束后4-64-6周进行再评价周进行再评价牙周手术治疗时机：基础治疗后1-3个月时再评价之后适应症：5mm以上的牙周袋，且探诊仍有出血，或牙龈及牙槽骨形态不良，膜龈关系不正常目的：在直视下进行根面平整术和清除感染组织，纠正牙龈及骨外形，植入材料获得牙周组织再生牙周手术的类型翻瓣术（flap surgery）在直视下进行根面及软组织清创，并使牙周袋变浅或消除，可同时进行植骨或牙槽骨成形术植骨术（bone graft）在根分叉病变或垂直型骨吸收处植入骨材料修复骨缺损引导性组织再生术（guided tissue regeneration，GTR）翻瓣术中植入生物屏障膜，促进新附着的形成，可同时进行植骨膜龈手术牙种植术修复治疗修复治疗时机：牙周手术后2-3个月目的：修复缺牙及固定松动牙牙周支持治疗牙周支持治疗长期保持牙周疗效的先决条件，内容包括每3-6个月定期复查复查内容：菌斑控制情况及软垢、牙石量，牙龈炎症及牙周袋深度，附着水平，牙槽骨高度，咬合情况，牙松动度，危险因素的控制情况复治牙周系统治疗的流程急症期治疗急症期治疗急症期治疗急症期治疗 基础治疗（病因学治疗）基础治疗（病因学治疗）基础治疗（病因学治疗）基础治疗（病因学治疗） 疗效评价疗效评价疗效评价疗效评价 维护治疗维护治疗维护治疗维护治疗 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗正畸、正畸、正畸、正畸、修复治疗修复治疗修复治疗修复治疗 每一名患者必经的治疗每一名患者必经的治疗基础治疗教会患者自我菌斑控制的方法施行洁治术、根面平整术消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素拔除无保留价值或预后极差的患牙咬合调整，建立平衡的咬合关系药物治疗纠正全身和环境因素第一阶段治疗结束后第一阶段治疗结束后4-64-6周进行再评价周进行再评价牙周基础治疗牙周基础治疗是每位牙周病患者都必需的最基本治疗；牙周病疗效的好坏主要取决于基础治疗的规范化和有效性；牙周病能否长期有效控制、患牙能否长期或终身保存也主要取决于定期的基础性维护治疗。目的：消除局部及系统性致病因素，消除危险因素，使炎症减轻到最低程度，打好下一阶段治疗的基础。内涵：口腔卫生知识宣教及自我口腔保健技术指导；去除龈上下菌斑；去除牙周病的致病因素。菌斑控制菌斑控制（plaque control）是预防和治疗牙周病的必需措施，是牙周基础治疗的重点；坚持每天彻底清除菌斑才能预防牙周病的发生和复发。菌斑控制贯穿在牙周治疗过程的始终，而且在治疗后也要终身实施，才能保证牙周治疗的顺利进行并保持长期的疗效。显示菌斑的方法菌斑显示剂：樱桃红或碱性品红溶液或片剂有菌斑的牙面数有菌斑的牙面数 100菌斑百分率菌斑百分率 4总牙数总牙数菌斑控制的方法龈沟刷牙法，又称水平颤动法水平颤动法，Bass刷牙法注重清洁龈缘下区域，应选择软毛牙刷要点：刷毛与牙面成45，部分进入龈沟，水平颤动4-5次，颤动距离1mm，重叠进行可去除龈下近1mm的菌斑竖转动法竖转动法适用于有牙龈退缩的患者，选用中等硬毛或软毛牙刷要点：刷毛与牙长轴平行，加压转动到45，再使刷毛由龈缘刷向牙合面，上牙由上向下，下牙由下向上，每个部位重复5-6次电动牙刷可增强菌斑清除的效果和患者的积极性从模拟横、竖刷牙法到旋转、摆动、脉冲、高频振动及声波振动牙膏的效用：其中的摩擦剂和洁净剂增加机械清洁作用，其他药物成分仅为辅助作用。邻面清洁措施牙线邻面清洁措施牙签适用于龈乳头退缩或牙间隙较大的患者牙间隙刷适用于牙龈退缩及根分叉贯通处锥形橡皮尖清洁邻面与按摩龈乳头家用冲牙器帮助清除软垢和食物残渣化学药物控制菌斑氯己定（chlorhexidine），又称洗必泰，是广谱抗菌剂，常用0.12%-0.2%的溶液含漱1分钟，每天2次，可抑制菌斑形成。氯己定是牙周病防治的标准含漱液，是评价新型含漱剂的金标准。缺点：牙面着色，苦味，味觉改变和粘膜刺激。需配合机械去除牙石菌斑，辅助抑制菌斑形成。牙周基础治疗牙周基础治疗牙周基础治疗牙周基础治疗Initial Therapy牙周基础治疗是每位牙周病患者都适用的最基本的治疗，目的是消除致病因素，从而控制炎症、停止疾病的进展，并为下一阶段的治疗做准备。菌斑控制 plaque control 龈上洁治术 supragingival scaling龈下刮治术 subgingival scaling根面平整术 root planing2024/9/2326龈上洁治术龈上洁治术用洁治器械去除龈上牙石、菌斑和色素，并磨光牙面，以延迟菌斑和牙石再沉积。牙周炎只有经过洁治术后才能进入下一步的龈牙周炎只有经过洁治术后才能进入下一步的龈下刮治等治疗。下刮治等治疗。适应证：l牙龈炎、牙周炎 洁治术是牙龈炎的主要治疗方法，是牙周炎治疗的第一步。洁治术是各型牙周病最基本的治疗方法。l预防性洁治 洁治术是维持牙周健康、预防牙龈炎和牙周炎发生或复发的重要措施。l其他口腔治疗前的准备 在其他口腔治疗前进行洁治（如修复、正畸、口腔外科手术前），可在一定程度上保证其治疗效果。牙周治疗龈上洁治的临床效果龈上洁治的临床效果初诊洁治后l 手工龈上洁治手工龈上洁治 l 超声龈上洁治超声龈上洁治 l 其它方法其它方法洁治的方法手工龈上洁治重要性重要性 1. 某些患者，不宜超声治疗某些患者，不宜超声治疗 2. 手工洁治的操作训练是手工刮治和根面平手工洁治的操作训练是手工刮治和根面平整整 的技术基础的技术基础工作端的形状各异 镰形、锄形等手工洁治器的构造和种类sickles hoes镰形洁治器（sickle) 去除大块牙结石锄形洁治器（hoe） 去除细小牙石及色素基本特征 工作端的横断面为等腰三角形，有两个切割刃。镰形洁治器的工作刃为工作端的尖端处的1-2毫米。镰形洁治器(sickle scalers)切割刃工作面工作刃前牙镰形器l直角形和大弯镰刀形l工作端、颈和柄在同一平面上镰形洁治器(sickle scalers)后牙镰形器后牙镰形器l左右成对，方向相反左右成对，方向相反l颈部形成一定角度，使工颈部形成一定角度，使工作端适应后牙的外形，状作端适应后牙的外形，状似牛角似牛角镰形洁治器(sickle scalers)l左右成对左右成对l线性单侧刃，一端为锐角，一线性单侧刃，一端为锐角，一端为钝角端为钝角l锐角端可伸入龈沟内洁治锐角端可伸入龈沟内洁治l多用于去除多用于去除细小牙石和色素锄形洁治器（hoe scalers）手工器械洁治的基本操作要点：手工器械洁治的基本操作要点：（1）选择器械）选择器械（2 2）器械握持）器械握持（3 3）支点支点（4 4）器械的放置和角度）器械的放置和角度（5 5）用力方法及方向）用力方法及方向（6 6）体位体位（7 7）洁治的顺序洁治的顺序（1 1）选择器械）选择器械手工器械洁治的基本操作要点选择方法工作刃的尖端指向要洁治的牙面工作面朝向咬合面洁治器的柄部向前方指向口外前牙直角形和大弯形后牙牛角形（左右成对，方向相反）（2）器械握持：改良握笔法（3）支点常规口内支点：l以中指加无名指做支点l支点位置尽量靠近被洁治的部位l随着洁治部位的变化而移动器械放置器械放置工作刃紧贴牙面工作刃紧贴牙面放于牙石的根方放于牙石的根方（4）器械的放置和角度器械角度以60-80左右为宜用力方法：用力方法：向牙面施加向牙面施加侧向压力侧向压力腕部腕部-前臂前臂转动发力转动发力爆发力爆发力，避免层层刮削牙石，避免层层刮削牙石（5）用力方法及方向用力方向：冠方斜向水平向（6）体位操作体位l位于患者的右前方、右后方、正后方或左后方l常用7点到1点位l根据所洁治牙的区段、牙面的不同，移动到合适的位置l全口牙分为六个区段，按顺序进行洁治全口牙分为六个区段，按顺序进行洁治l避免频繁更换器械和医师体位避免频繁更换器械和医师体位l避免遗漏避免遗漏（7）洁治的顺序l 超声治疗的原理：超声治疗的原理： 电能通过换能器转换为高频震动（2-4.5万赫兹）l 超声洁牙机工作尖水流的作用超声洁牙机工作尖水流的作用冷却冲洗空穴作用超声洁治术超声洁牙机种类和结构压电陶瓷式：EMS、赛特力等磁致伸缩式：Dentsply、上海品瑞等2024/9/2350一：最早的镍基合金所制件的换能器，也叫磁伸缩，是由十多片镍片叠加而成，换能率低，频率低（25K-32K)发热量大，不锈钢的工作尖，8字型运动轨迹。但是力量大。易造成患者牙齿第二次伤害。最有代表性的为美国登士柏的山猫洁牙机。2024/9/2351二：压电陶瓷所制作的换能器，是由压电陶瓷把电能转换产生出来的超声波，换能器是内置于手柄内，稍有水汽进入手柄，则会引起换能减弱。换能率低，发热量大，直线型运动轨迹，不锈钢工作尖，有效工作距离为2-3mm，为了达到治疗牙周病的目的，制作出了非常多的（有40多种）工作尖，因为不能深入到龈下足够的深度进行根面平整，根分叉平整。所以改变多种工作尖的形状以达到治疗目的。但是工作尖力量非常大，效率非常高，病人难受，易产生第二次伤害。治疗效果不彻底，易复发。目前用的最广的是法国的赛特力与瑞士的EMS，还有广西生产的啄木鸟。2024/9/2352三：用软件磁换铁氧体作换能器，这是目前最新是原丹麦生产的奥丹牙科超声综合治疗机，还有就是上海品瑞生产的迈格磁致伸缩牙科综合治疗仪，软件磁换能频率率高(42K)，发热量小(手柄不升温），震动幅度小(0.02mm)，工作头为医用钛合金手工制作而成。老款新款迈格磁致伸缩牙科综合治疗仪体位体位握持方式握持方式支点支点器械的放置和角度器械的放置和角度 工作头的前段与牙面平行或小于15角用力方法及方向用力方法及方向 动作要短而轻超声波洁牙操作要点注意事项注意事项l禁止将工作头的顶端停留在一点上振动，这样会损伤牙面禁止将工作头的顶端停留在一点上振动，这样会损伤牙面l禁用于安装心脏起搏器者或患有乙肝、结核等慢性传染病禁用于安装心脏起搏器者或患有乙肝、结核等慢性传染病者者l金属超声工作头禁用于钛种植体或瓷修复体金属超声工作头禁用于钛种植体或瓷修复体l注意喷雾污染，洁治前使用抗菌漱口水注意喷雾污染，洁治前使用抗菌漱口水Listgarden 1985菌斑控制+洁治牙龈炎症明显减轻，牙周探诊深度明显减少；ListgartenMA,SchifterCC,LasterL.3-yearlongitudinalstudyoftheperiodontalstatusofanadultpopulationwithgingivitis.J Clin Periodontol. 1985Mar;12(3):225-38 龈上洁治的效果在牙龈炎症较轻或基本控制后，用于去除较重的外源性色素，特别是烟斑、细小牙石。原理：喷砂粉+水在高速气流携带下作用于牙面喷喷 砂砂较重的色素清除效果好能够到达邻面区域和托槽间等不易达到的地方对某些患者可节省去除细小牙石及色素所使用的洁治时间某些喷砂剂可用于种植体等不易使用金属头的修复体上细小牙石和菌斑色素的清除，并起到抛光作用 喷砂的优势喷砂操作要点操作操作前前 排除超声治疗的禁忌征 漱口以减少气雾中菌落数量 医师与患者的防护 根据目的选择砂的种类操作中操作中 手柄的位置和角度 水量与砂量的调节 强吸配合 患者软组织的保护 顺序性操作后操作后 抛光 No contact lenses (Wilkins, 1994)Protective glasses(Wilkins, 1994)Mask喷砂治疗的注意事项喷砂治疗的注意事项 Saliva ejector (does not reduce a lotthe amount of bacteria) (Worral SF et al, 1987; Barnes CM, 1991; Bercy P, Glorieux Th, 1994)High-speed evacuator(efficient to reduce aerosol) (Worral SF et al, 1987; Barnes CM, 1991; Bercy P, Glorieux Th, 1994)Prerinsing with CHX (reduction of bacteria : 98%)(Barnes 1991, Bay NL et al, 1993, Worral SF et al, 1987) 喷砂治疗的注意事项喷砂治疗的注意事项 Vaseline (Wilkins, 1994)Cotton rolls软组织的保护喷砂治疗的注意事项喷砂治疗的注意事项 喷砂治疗的注意事项喷砂治疗的注意事项器械的正确使用治疗过程中软组织保护 喷砂治疗的注意事项喷砂治疗的注意事项术后医嘱 理想的解决方法: AIR-FLOW去除菌斑和色素的完美方法 AIR-FLOW 去除菌斑的效率: 98.25%之前之后临床应用目的：除去残留的细碎牙石和色素，并目的：除去残留的细碎牙石和色素，并抛光牙面抛光牙面全口牙洁治或刮治完成后应常规进行抛光。抛 光广义的洁治术概念中包括抛光。磨光器和抛光膏磨光器和抛光膏打磨抛光牙面，延缓菌斑再附着临床操作要点临床操作要点l将橡皮抛光杯安置在弯机头上，蘸将橡皮抛光杯安置在弯机头上，蘸湿润湿润的抛的抛光糊剂，稍施压力使边缘光糊剂，稍施压力使边缘稍进入龈下稍进入龈下，低速低速旋转旋转，抛光牙面；，抛光牙面；l按顺序抛光。按顺序抛光。l抛光中注意保护软组织。抛光中注意保护软组织。左：轻加压，杯缘伸入龈沟少许 右：转动抛光杯，使杯缘始终接触牙面龈下刮治术及根面平整术龈下刮治术及根面平整术（subgingival scaling and root planing, SRP）龈下刮治术：用比较精细的龈下刮治器刮除位于牙周袋内根面上的牙石和菌斑。根面平整术：龈下刮治时，必须同时刮除牙根表面感染的病变牙骨质，并使部分嵌入牙骨质内的牙石也能得以清除，使刮治后的根面光滑而平整。牙周炎治疗的有效措施，一般分区多次完成。牙周炎治疗的有效措施，一般分区多次完成。l 龈下刮治术和根面平整术难以截然分开，只是程度不同，在临床上往往是在同一过程中连续完成的；l 毒性物质只是附着于根面牙骨质浅表处，易于清除，所以不用为了去除根面内毒素而过度去除牙骨质和牙本质；l 适应证：洁治后PD 4mm、探诊出血或/和有龈下牙石的部位。初诊洁刮治后 临床表现为：临床表现为： 牙龈的炎症和肿胀消退，牙龈的炎症和肿胀消退， 牙龈出血、溢脓停止，牙龈出血、溢脓停止， 牙周袋变浅牙周袋变浅牙龈退缩牙龈退缩 袋壁结缔组织中的胶原袋壁结缔组织中的胶原纤维纤维 新生使牙龈变得致密新生使牙龈变得致密 新的结缔组织或长结合新的结缔组织或长结合上皮附着于根面上皮附着于根面SRP的效果的效果影响影响SRP疗效的因素疗效的因素1.1.根解剖形态根解剖形态2.2.操作者的技能操作者的技能3.治疗的时间治疗的时间 单个牙平均单个牙平均6-10分钟分钟4.器械的锐利度器械的锐利度有经验者 无经验者 89% 74% 91% 69%4-6mm 6mm根面凹陷根分叉区畸形舌侧沟，单根与多根无牙石残留根面PDSRP的治疗安排的治疗安排分区龈下刮治分区龈下刮治：分分6个区段或分个区段或分4个象限治疗个象限治疗一次性全口龈下刮治（一次性全口龈下刮治（FMT）： 1次性或次性或24小时内分次完成全口治疗，常辅助局部用氯己定小时内分次完成全口治疗，常辅助局部用氯己定 两种方法如何选择？两种方法如何选择？ FMTFMT的优势：细菌减少量、就诊次数、花费较低的优势：细菌减少量、就诊次数、花费较低 FMTFMT的缺点：全身反应高发如菌血症，单次治疗时间长，的缺点：全身反应高发如菌血症，单次治疗时间长， 易引起患者不适易引起患者不适, ,监督口腔卫生状况不足监督口腔卫生状况不足 与传统分区段方法比较：短期疗效报道不一，长期疗效相似与传统分区段方法比较：短期疗效报道不一，长期疗效相似（W. Teughels et al，Periodontology 2000，2009） SRPSRP治疗次数的安排应综合考虑治疗次数的安排应综合考虑 操作者的技能操作者的技能 患者牙周炎病情（程度和范围）患者牙周炎病情（程度和范围） 局部刺激因素多少与处理的难易局部刺激因素多少与处理的难易 是否有牙周炎系统治疗史是否有牙周炎系统治疗史 机体的状态和对不适的耐受情况机体的状态和对不适的耐受情况 口腔卫生控制的能力口腔卫生控制的能力 主观能动性和对疾病的认知能力主观能动性和对疾病的认知能力 龈下刮治和根面平整术的分类龈下刮治和根面平整术的分类手工龈下刮治和根面平整术手工龈下刮治和根面平整术超声龈下刮治超声龈下刮治匙形刮治器(curettes) 以Gracey刮治器为例介绍锄形刮治器(hoe)根面锉(files)基本手工器械分类手工刮治+根面平整术Gracey刮治器的结构刮治器的结构工作端工作端:匙形匙形工作刃工作刃:一侧一侧顶端顶端:圆形圆形断面断面:半圆形半圆形底部底部:圆滑的凸面圆滑的凸面底部侧边与工作面相交形成底部侧边与工作面相交形成工作刃工作刃基本手工器械颈部工作刃区域专用刮治器- Gracey刮治器基本手工器械7/811/1213/145/6Gracey刮治器的使用部位刮治器的使用部位龈下刮治和根面平整术操作要点龈下刮治和根面平整术操作要点探查选择刮治器械握持与支点工作角度用力方式与方向移动幅度动作连续性根面平整检查体位（同洁治体位） 1.探探 查查牙周探针探查牙周袋位置、深度与形态牙周探针探查牙周袋位置、深度与形态尖探针检查根面情况：刮治前尖探针检查根面情况：刮治前探查探查龈下牙石的形状、龈下牙石的形状、大小和部位大小和部位 2. 正确选择刮治器械正确选择刮治器械5/6号：前牙号：前牙7/8号：后牙的颊面和舌面号：后牙的颊面和舌面11/12号：后牙的近中面号：后牙的近中面13/14号：后牙的远中面号：后牙的远中面Gracey刮治器为例：（1）正确选择刮治器 （2 2）正确选择工作刃正确选择工作刃当lower shank与地面垂直时, 弧度大，相对低或长的刃为工作刃工作刃3. 握持握持改良握笔法改良握笔法支点建立稳固的支点：中指作支点中指与无名指贴紧 一起做支点支点位置尽量靠近被刮治的部位4. 工作工作角度角度刮治器工作面与根面的角度刮治器工作面与根面的角度 5. 用力方式与方向用力方式与方向侧向加压紧贴根面，借助腕前臂的转动产生爆发侧向加压紧贴根面，借助腕前臂的转动产生爆发力，将牙石整体刮除，可斜向或水平方向运动。力，将牙石整体刮除，可斜向或水平方向运动。冠向水平向斜向每一动作的刮除范围要与前次部分有重叠，每一动作的刮除范围要与前次部分有重叠， 连续不间断连续不间断有一定次序，不遗漏有一定次序，不遗漏7. 动作连续性6.移动幅度宜小，由袋底向冠方移动，工作端不要超出龈缘残留牙石残留牙石根面光洁度根面光洁度9. 检查 尖探针8. 根面平整刮除牙石后，继续刮除腐败软化的牙骨质表层，将根面平整，直到根面光滑坚硬为止。牙周袋壁肉芽组织的刮除：刮除龈下牙石的同时，手指轻压牙周袋壁，工作端的另一侧刃可将袋内壁炎症肉芽组织刮掉 （动作轻柔，注意止血） 超声龈下刮治器械与龈上器械比较，工作头更长更细，也称细线器（slimline)超声龈下刮治术龈下超声刮治的禁忌证及注意事项（同超声洁治）龈下超声刮治的禁忌证及注意事项（同超声洁治）超声龈下刮治术的操作方法超声龈下刮治术的操作方法探查牙周袋深度、根分叉病变与龈下牙石探查牙周袋深度、根分叉病变与龈下牙石选择细线器，磨牙区也可选择有弯曲度的工作头选择细线器，磨牙区也可选择有弯曲度的工作头调节适宜功率（中、低档）调节适宜功率（中、低档）调节适宜水量（调节适宜水量（ 14-23ml/min ），不能呈喷雾状，不能呈喷雾状，改良握笔法握持改良握笔法握持稳固支点稳固支点器械的放置和角度器械的放置和角度刮治头与根面平行或小于刮治头与根面平行或小于15度角度角轻触牙石，侧向压力宜小1N超声刮治动作及方向，从冠向向根方持续喷水冷却检查评价清洁性手工器械根面平整3% H2O2冲洗 由于超声治疗对肉芽组织的清除不足，由于超声治疗对肉芽组织的清除不足，因此不能完全代替手工根面平整！因此不能完全代替手工根面平整！ AIR-FLOW MASTERPERIO-FLOW HANDY龈下喷砂系列喷砂粉 甘氨酸 颗粒直径 25 m 非常细腻 种植体洁治 菌斑清洁(龈上和龈下） 牙周袋内菌斑清洁Handpiece AIR-FLOW and AIR-FLOW handy Handpiece PERIO-FLOW with PERIO nozzle AIR-FLOW 喷砂龈下喷砂粉Up to 5 mm牙周袋内喷砂技术 牙周病维护治疗 深达10mm牙周袋提前选择工作模式 Air-Flow 模式应用于龈上可达到设备的最大气压 Perio-Flow 模式应用于龈下自动切换到Perio模式自动降低20%的气压Root surface before treatmentRoot surface after treatmentPictures from upcoming study: Measurements of Sub gingival plaque removal using a new air-polishing device (Prof. Mombelli Geneva, Switzerland)喷砂治疗前后龈下刮治与根面平整的效果Barderten 仔细的洁治和根面平整能有效的消除牙龈炎症和减少牙周探诊深度；Badersten A, Nilvus R, Egelberg J. Scores of plaque, bleeding, suppuration and probing depth to predict probing attachment loss. 5 years of observation following nonsurgical periodontal therapy. J Clin Periodontol. 1990 Feb;17(2):102-7. Listgarden 龈下刮治可有效减少龈下细菌、螺旋体和G-杆菌比例显著降低，球菌比例明显上升；Listgarten MA. Monitoring the periodontal microbiota as an adjunct to periodontal therapy: rationale, interpretation of test results and application to patient management. Alpha Omegan. 1992;85(4):49-53.Lindhe 牙周治疗关键在于彻底的根面清创和患者有效的口腔卫生措施，认真而细致的根面治疗是保证牙周治疗成功的必备条件。 Lindhe J, Westfelt E, Nyman S, Socransky SS, Haffajee AD. Long-term effect of surgical/non-surgical treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol. 1984 Aug;11(7):448-58.菌斑控制菌斑控制治疗和预防牙周病的必须措施牙周基础治疗的重要组成部分贯穿于牙周治疗的始终机械清除菌斑刷牙邻面清洁：牙线、牙间隙刷、牙签化学药物控制菌斑-漱口水牙周系统治疗程序龈上洁治术龈下刮治术&根面平整术复诊调牙合 松牙固定术维护期定期复诊（全面检查记录）菌斑控制（调牙合） 1w1w x (46)次1m3m基线检查（记录全面的牙周检查数据） 再评估 (全面检查记录)修复、种植、正畸治疗牙周外科手术治疗36m牙周病的药物治疗牙周病药物治疗的种类针对病原微生物针对病原微生物抗菌疗法抗菌疗法依据：作为基础治疗的补充某些感染部位器械不易到达微生物可侵入牙周组织口腔其他部位的微生物牙周急性感染伴有某些全身性疾病的患者巩固疗效防止复发暂时不能行口腔卫生措施者 调节宿主防御功能调节宿主防御功能阻断疗法阻断疗法宿主的免疫和炎症反应基质金属蛋白酶的产生花生四烯酸的代谢产物牙槽骨的吸收机械的方法是去除牙菌斑最根本、最有效的方法，药物治疗只能是基础治疗的辅助辅助手段手段。用药方法：全身用药 局部用药牙周病药物治疗的原则遵循循征医学的原则，合理使用药物 牙龈炎、轻、中度牙周炎不适用抗生素牙龈炎、轻、中度牙周炎不适用抗生素用药前应清除菌斑牙石 搅乱菌斑生物膜，对牙周常规治疗不佳者搅乱菌斑生物膜，对牙周常规治疗不佳者针对性用药 细菌检测、药敏试验、窄谱细菌检测、药敏试验、窄谱尽量采用局部给药 避免或减少耐药菌株和毒副作用避免或减少耐药菌株和毒副作用优点：通过血液达到深袋底部及根分叉区有助于消灭入侵袋上皮和结缔组织中的微生物消除口腔黏膜等非牙部位的微生物延迟牙菌斑的重新定植抗生素的全身应用弊端：产生耐药菌株副作用及过敏与其他药物的交叉反应重复感染常用的抗菌药物硝基咪唑类药物甲硝唑（metronidazole）、替硝唑、奥硝唑 目前治疗专性厌氧菌专性厌氧菌感染的首选首选药物 杀菌剂：对牙周袋内多种微生物具有杀菌作用；高效廉价； 不易引起菌群失调； 不易产生耐药菌株； 与大多数抗生素无配伍禁忌； 无明显的毒副作用，可引起胃肠反应； 致畸、致癌：孕妇及哺乳期妇女禁用； 肾功能不全者慎用； 服药期间忌酒； 用法：200mg tid 饭后用替硝唑(tinidazole) 疗效更高、半衰期更长、疗程更短 胃肠道不适； 用法：0.5g bid 34天，首剂加倍奥硝唑（ornidazole) 第三代硝基咪唑衍生物 抗菌活性更强 不良反应率更低； 用法：500mg bid 3天四环素族药物 广谱抑菌剂：G、G-菌及螺旋体 抑制胶原酶、抑制基质金属蛋白酶的活性抑制胶原酶、抑制基质金属蛋白酶的活性 对骨组织的高亲和力，弱酸性，使根面轻对骨组织的高亲和力，弱酸性，使根面轻度脱矿，利于牙周膜细胞的附作与生长；度脱矿，利于牙周膜细胞的附作与生长；盐酸四环素（tetracycline-HCl）多西环素（doxycycline）抗胶原酶活性最强 小剂量，长疗程的使用咪诺环素（minocycline）半合成的四环素， 抑菌谱广且强 副作用胃肠道反应长期服用产生耐药菌株，或菌群失调牙齿作色：孕妇、哺乳期妇女，7岁以前儿童禁用青霉素类药物广谱杀菌剂： G、部分G-杆菌常与甲硝唑配伍使用可以增强疗效用法：0.5g tid 7天大环内酯类： 螺旋霉素（spiromycin）、红霉素、罗红霉素 抑菌剂：对对G、部分、部分G-杆菌，龈沟中的浓度时杆菌，龈沟中的浓度时血液中的血液中的10倍，在唾液中和骨组织中储存时间长倍，在唾液中和骨组织中储存时间长达达3-4周，缓慢释放，对牙周病治疗很有利周，缓慢释放，对牙周病治疗很有利 副作用小 用法：0.2g qid 75天全身抗菌药物治疗指征： 基础治疗效果不佳； 急性感染； 病情较重者； 侵袭性牙周炎患者；调节宿主防御功能阻断治疗(调节治疗很多仍处于实验阶段)对宿主免疫和炎症反应的调节 细胞因子受体拮抗剂：IL-1、TNF 抗炎的细胞因子：IL-11 抗菌疫苗小剂量多西霉素 抑制胶原酶、基质金属蛋白酶活性 剂量：10mg，20mg 小剂量，长疗程 安全性即长期有效性尚待进一步研究非甾体类抗炎药（non-steroid-anti-inflammatory drugs, NSAIDs）机制：花生四稀酸 前列腺素 环氧化酶 脂氧化酶 NSADIs抑制抑制炎症细胞释放前列腺素；减弱IL-1、TNF-等细胞因子对前列腺素合成的诱导，减少前列腺素的产生；目前常用的药有：芬必得、布洛芬、吲哚美辛、氟比洛芬；对其长期应用的安全性还需进一步确定防治骨质疏松的药物 牙周炎的骨质破坏与骨质疏松有关，预防和控制骨质疏松可能对牙周炎骨质丧失有抑制作用。目前仍处于研究阶段。 双磷酸盐类中药 补肾固齿丸 “肾虚则齿衰，肾固则齿坚”中药调节免疫疗效较肯定牙周病的局部药物治疗优点:减少全身用药的不良反应局部高浓度药物并直接作用于病变部位牙周袋内缓控释制剂牙周袋内缓控释制剂盐酸米诺环素软膏盐酸米诺环素软膏、多西环素凝胶多西环素凝胶牙周袋用药牙周袋用药牙周袋用药牙周袋用药过氧化氢溶液、碘甘油过氧化氢溶液、碘甘油 含漱剂含漱剂氯己定溶液、甲硝唑溶液含漱药物（mouth rinse)抑制龈上菌斑的堆积对牙周袋内的菌群没有显著影响口腔内停留时间较短氯己定（氯己定（chlorhexidine）/洗必泰（洗必泰（hibitane）双胍类化合物，属广谱抗菌剂，对G、G-菌、真菌；最有效的抗菌剂可吸附于牙石和粘膜，缓慢释放；安全，副作用少；不易产生耐药菌株；浓度：0.120.2含漱剂的金标准3过氧化氢 抑制厌氧菌 清洁、止血、除臭、灭菌 破坏袋内厌氧环境 提高氧含量，产生热，促进血循环西吡氯烷 阳离子季胺化合物 杀菌剂 作用较洗必泰弱涂布消炎收敛药物碘制剂 消毒防腐，凝固蛋白，腐蚀袋壁坏死组织，具有灭菌、除脓、止痛、收敛作用；碘复 低毒安全刺激性小 碘甘油碘酚 腐蚀性较强冲洗用药物机械清洗的作用作用短暂药物浓度较低龈上冲洗龈下冲洗 v龈上冲洗 不能除去已形成的菌斑和减轻牙龈炎症，只是抑制和减缓新菌斑的形成，不能代替刷牙。v龈下冲洗 可减少袋内的细菌，缓解炎症，但作用短暂 常用冲洗药水常用冲洗药水3%过氧化氢0.12%0.2%洗必泰碘伏缓释及控释抗菌药物 概念缓释剂（slow-release preparation） 指活性药物缓慢、有控制的从制剂中释放出来，直接作用于病变组织，使病变局部能长时间维持有效药物浓度的特定药物剂型。药物控释系统（controlled release drug delivery system，CRDDS） 指通过物理、化学等方法改变制剂结构，使药物在预定时间内自动按某一速度从剂型中恒速（零级速度）释放于特定的靶组织或器官，使药物浓度较长时间恒定的维持在有效浓度范围内。其特点是药物以恒定速度释放。牙周控缓释药物是辅助牙周治疗最有前途的一种形式-用药量小-副作用小-靶向作用于病变部位-长时间保持药物局部高浓度当龈下致病菌对机械治疗不敏感，使用抗生素可以抑制其生长，有助于增强宿主的防御能力，改善机械治疗的疗效（VanWinkelhoff等1996） 缺点：对组织深部及上药其他部位的致病菌无效；多个位点放药，较费时；可能诱导袋内耐药菌株的产生；牙周缓释剂抗菌药物的适应症龈下刮治后，深牙周袋顽固性或复发性牙周炎急性牙周脓肿、或牙龈脓肿引流后牙周瘘道冠周炎不宜全身用药的牙周炎患者牙周缓释剂的类型根据载体的不同： 可吸收型 不可吸收型根据药物在载体中的形态不同： 液态 ？ 固态 （药膜、药条） 半固态 （凝胶、膏状）牙周控缓释药物产品常用的局部缓释剂 甲硝唑药棒（牙康）成分：22甲硝唑淀粉羟甲基纤维素钠载体长约3cm，宽约1.50cm，厚约0.70cm，白色扁形棒条属缓释剂使用：取12mm放入牙周袋内甲硝唑凝胶（ELYZOL ）含25甲硝唑苯甲酸盐 由40甲硝唑苯甲酸盐与甘油单油酸盐和甘油三脂混合而成属缓释剂龈沟中浓度1g/ml ，高于抑菌浓度90倍咪诺环素派丽奥牙科用软膏 Periocline 含2盐酸米诺环素置于专用注射器中，每支注射器含有0.5g高效灭杀细菌不存在处于本药作用范围的耐药性细菌或不敏感的细菌主要不良反应为施药时胀痛每周上药一次 属于缓释剂四环素纤维四环素纤维（ Actisite）控释剂）控释剂不可吸收，不可吸收，10天后取出天后取出ArestinPeriochip存在急性感染时，可先进行抗生素治疗，待感染控制或减轻后再进行机械治疗。（5）抗生素治疗牙周炎的疗效评价抗生素辅助治疗牙周炎，多数情况下有效，但单独治疗牙周炎效果有限，原因如下：抗生素的抗菌谱有限，特异性不强难以在感染位点达到适宜的抗菌浓度生物膜自身特性影响了药物的有效性目前认为辅助治疗牙周炎最有效的抗生素阿莫西林甲硝唑牙周炎只吃药是治不好的！刮治和根面平整联合抗生素治疗与刮治和根面平整相比较，阿莫西林（375mg，tid，7d）甲硝唑（250mg，tid，7d）刮治和根面平整联合治疗能获得更好的临床和微生物学疗效。P.g检测阳性的患者对抗生素治疗的反应尤为良好（Winkel等2001）