本次课重点内容掌握心包疾病的影像诊断及鉴别诊断。熟悉主动脉瘤及主动脉夹层的影像诊断。了解各种心肌病及大动脉炎的影像表现。一一. . 扩张型心肌病扩张型心肌病病理：心脏球形增大，心肌松弛无力。主要 侵犯左室。心腔扩大，室壁变薄及与 扩张不相称的心肌肥厚。可见附壁血栓。血液动力学：心肌泵血功能减低，舒张期血 量及压力增高，排血量降低。临床：充血性心衰，各种心律紊乱，栓塞。 ECG 多样性或多变性为其特点。扩张性心肌病扩张性心肌病的影像学征象的影像学征象X线：1. 心脏中、高度增大，左室大为主 2. 心脏搏动普遍减弱，右心可正常； 心缘搏动慢而有力传导阻滞，过缓 3. 肺纹理：1/2左心功能不全征象。CT及MRI： 1. 心腔扩张，以左室大为主 2. 左室整体收缩功能减弱或消失 3. 左室附壁血栓及瓣膜关闭不全血管造影： 1. 左室扩张，不同心动周期心室腔变化不大； 2. 冠状动脉及其分支正常。* 鉴别诊断： 1. 冠心病的心肌缺血： 1）冠心病为局部心壁搏动减弱； 2）99mTC静态显像为坏死心肌吸收。 2. 风心病MI： 1）风心病左房大的明显； 2）肺淤血相对较重。 3. 大量心包积液。扩张型心肌病左心室段圆隆、饱满，心脏横径增大 扩张型心肌病平片及平片及CT扩张性心肌病的扩张性心肌病的影像学诊断的评价影像学诊断的评价1. X线平片不具特征，属“排除性”诊断。2. MRI、CT可提供重要诊断信息。3. 核素、血管造影对鉴别心肌缺血有意义。心包疾病 1. 急性：心包积液为主。 见于非特异性、结核性、化脓性以及风湿性。 2. 慢性：继发心包缩窄。 为急性心包炎迁延所致。分型：干性心包炎；湿性心包炎。血液动力学：引起心包内压力升高，导致心室舒张受限，心房及静脉压升高，心排血量减少。一、心包积液（Pericarditis Effusion， PE）病理：视积液量及增长速度而不同。 1. 少量积液或缓慢增长的大量积液 心包腔压力轻度升高。 2. 短时内迅速增长的少量积液或超 过心包代偿的大量积液心包压急速升高。临床：乏力、发热、心前区痛，呼吸困难不能平卧等。查体：心界大、心音远、颈静脉怒张，脉压差加大。X线：250ml300ml，心影形态及大小才出现异常。典型征象： 1. 心影向两侧增大，呈“烧瓶”或“球”形； 2. 心缘搏动减弱或消失； 3. 主动脉影短缩，卧位时上纵隔影增宽； 4. 部分可有上腔静脉影增宽； 5. 肺纹理正常或为大心脏所遮盖而减少。心包积液心包积液的影像学征象的影像学征象CT与MRI：可对积液的量及性质作出判定。 1. 少量积液：100ml，舒张期心包厚度515mm， 位于左室后壁及右房侧壁； 2. 中量积液：100500ml，心包厚度1524mm， 位于右室前及心尖下外方； 3. 大量积液：500ml，心包厚度25mm。 4. MR信号（T1WI） ： 漏 出 液：均匀低信号 炎性渗出含蛋白成分高：不均匀高信号； 血性积液：中等或高信号； 肿 瘤：不均匀的混杂信号。不同的心包积液大量心包积液肺癌的心包转移 心包积液CT 心 包 积 液 MRIT1WIT2WI心包积液前一病人前一病人 矢状重建矢状重建1. X线对少量积液不敏感，中大量时才具 特征2. CT与MRI：虽然检出率高，图像清晰度 高于超声，但价格较昂贵心包积液心包积液影像学检查的评价影像学检查的评价二. 缩窄性心包炎Constrictive Pericarditis病理： 心包粘连，增厚、钙化，使心脏舒缩受限，导致静脉回流受阻，心排血减少，心肌变性，心衰。临床： 除心包积液症状外，肝大腹水，心音低钝，心界不大。X线： 1. 1/2心影不大或1/4轻度增大，心房增大 2. 心缘变直，呈“三角形”，“怪异状” 3. 心包“蛋壳样”钙化 4. 心缘搏动减弱或消失 5. 上腔静脉扩张，肺淤血，胸膜粘连缩窄性心包炎缩窄性心包炎的影像学征象的影像学征象CT与MRI：CT对显示心包钙化敏感。 1. 心包不规则增厚（4mm） 2. 心腔缩小，室间隔僵直，心室舒张受限 3. 腔静脉及心房扩大，可有肺淤血 4. MR及CT电影可显示心脏舒缩受限，但室间隔摆动幅度增强血管造影：心室舒张期充盈受限、容量减少鉴别诊断：右室限制型心肌病心包缩窄、钙化心 包 缩 窄心包钙化心包填塞1. X线所见结合临床仍为首选，特别对心 脏搏动异常的判断简便、易行2. CT对钙化的检出率最敏感，但对心内结构的观察需做增强3. MRI显示心腔结构及组织特性较好，对 限制型心肌病的鉴别有帮助。缩窄性心包缩窄性心包的影像学检查评价的影像学检查评价主 动 脉 夹 层Aortic Dissection病理：主动脉壁中膜血肿或出血。 由于中膜弹力纤维和平滑肌病损，发育缺欠，引起动脉壁局部薄弱；腔内高压血灌入中膜形成血肿，并在壁内延展。临床：1.急性：剧烈胸痛，放散。 2.慢性：无症状，影像检查而发现。DeBaker 分型 型型型型型型型型型型型型X线： 1.两上纵隔或主动脉增宽；急性病变边缘较模糊，短期复查进行性加重 2.升主动脉高度扩张，应注意继发于Marfan综合征的主动脉瘤或夹层 3.主动脉壁（内膜）钙化内移，壁厚4mm 4.心影增大以左室大为主，胸腔及心包积液主动脉夹层主动脉夹层的影像学征象的影像学征象MRI与CT： 1.显示主动脉真、假腔、内膜片及内膜破口 2.观察主动脉夹层的全貌及范围，主动脉瓣功能 3.MR信号： 假腔内缓慢血流中等或高信号 血 栓中等或高信号，不同心动周期和体位 信号强度恒定 血管造影： 1.可看到双腔主动脉，假腔显影可以延迟 2.可显示内膜片及内膜破口；注意再破口 3.假腔内血栓：假腔内部分不充盈； 4.若发现造影剂外溢，提示夹层破裂或假性动脉瘤 5.显示主动脉各分支与真假腔的关系及主动脉瓣功能。主动脉增宽、迂曲主动脉明显增宽内膜片钙化的内移位CT- CT+ 增强扫描 需注意观察1、内膜片；2、真假腔；3、内膜破口部位；4、主动脉分支情况主动脉的大分支与真假腔的关系主动脉夹层的全程情况主动脉增宽、迂曲主动脉增宽、迂曲Debakerb 型主动脉双腔, 形成不同密度,主动脉壁钙化并见内移前一病人的增强CT前一病人CT重建 真腔 假腔 钙化MRIMRI LAO LAO 造影 内膜破口主动 脉 夹 层血管造影1.X线平片：有一定的征象，作为初步筛 选方法2. MRI与CT：对显示病变解剖变化具有确 诊作用，后者显示病变范围更好3.血管造影：仍为诊断的金标准，但是有 创性检查，应注意适应症主动脉夹层主动脉夹层影像学检查的评价影像学检查的评价本次课总结：心肌病：心包疾病：心包积液心影向两侧增大，各心弓界限不清；心缘搏动减弱或消失；主动脉影短缩，卧位时上纵隔影增宽；肺纹理正常或减少。心包缩窄右心房增大，心缘变直“怪异状” 心缘搏动减弱或消失，可见“蛋壳样”钙化， 上腔静脉扩张，肺淤血，胸膜粘连主动脉夹层：主动脉普遍扩张，病变处搏动减弱或消失；主动脉壁（内膜）钙化内移，CT及MRI显示 主动脉呈“双腔” 改变，主动脉真、假腔之间的内 膜片影。假腔内血流缓慢。